胸外科

隨著健康體檢的普及，尤其是自新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，門(mén)診及住院患者的CT篩查逐漸成為了常規(guī)流程，肺結(jié)節(jié)的檢出率也因此增高。其實(shí)近10年，我國(guó)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的人群急劇增長(zhǎng)，特別在40歲以上的體檢人群中，更容易發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。如今，低劑量高分辨螺旋CT技術(shù)越來(lái)越普及，人工智能AI技術(shù)可以幫助影像學(xué)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)單純依靠肉眼無(wú)法看到的1-2mm的微小結(jié)節(jié)。體檢患者拿到體檢報(bào)告后，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，首先百度一番，意外地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)竟然可能是肺部腫瘤，唯恐患了肺癌，于是惴惴不安，甚至盲目就醫(yī)。實(shí)際上，肺結(jié)節(jié)并不是一種疾病的診斷，而是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一種術(shù)語(yǔ)。在CT或者胸片上發(fā)現(xiàn)類圓形的直徑小于3cm的病灶通常稱為結(jié)節(jié)灶。報(bào)告上的肺結(jié)節(jié)只是一種客觀描述。并不是一種疾病的診斷，更不能代表就是肺癌。根據(jù)肺結(jié)節(jié)大小不同：?直徑＜5mm稱為微小結(jié)節(jié)；?直徑5mm-10mm稱為肺小結(jié)節(jié)；?直徑11mm-30mm稱為肺結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)根據(jù)其直徑大小可指導(dǎo)其良惡性的判斷：?直徑小于5mm的小結(jié)節(jié)：其惡性的可能性小于1%，不用過(guò)于緊張和擔(dān)心，定期做CT檢查觀察它的變化情況即可。?5-8mm的肺結(jié)節(jié)：惡性概率在2-6%之間。?8-20mm的肺結(jié)節(jié)：惡性概率在18%左右。?超過(guò)20mm即2cm以上的肺結(jié)節(jié)：惡性概率會(huì)明顯增高，可高于50%。根據(jù)胸部CT判斷是否存在磨玻璃密度成分，可將肺結(jié)節(jié)分為：?純磨玻璃結(jié)節(jié)（PGGN）?實(shí)性結(jié)節(jié)?部分實(shí)性結(jié)節(jié)（PSN）實(shí)際上，在檢查出有肺結(jié)節(jié)的患者中，真正患肺癌的只有3.7-5.5%。肺癌僅占偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)病因的1%。什么是肺部高危結(jié)節(jié)？肺部高危結(jié)節(jié)是可能為肺癌或可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉伟╋L(fēng)險(xiǎn)較高的肺結(jié)節(jié)。如同時(shí)有長(zhǎng)期吸煙史、肺癌家族史、身體別的器官有明確惡性腫瘤等多個(gè)危險(xiǎn)因素，腫瘤直徑≥1.5厘米或者直徑介于0.8-1.5厘米之間但表現(xiàn)出分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和空泡征、偏心厚壁空洞等惡性CT征象的結(jié)節(jié)，以及直徑大于0.8厘米的部分實(shí)性結(jié)節(jié)為高危結(jié)節(jié)。高危結(jié)節(jié)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生或胸外科醫(yī)生綜合判斷。結(jié)節(jié)越多肺癌可能性越高？答案是否定的，肺結(jié)節(jié)的個(gè)數(shù)與肺癌可能性沒(méi)有相關(guān)性，反而如肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)提示慢性炎癥的可能性更高，但如果是多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)該引起重視。肺結(jié)節(jié)雖然不一定是肺癌。但肺癌早期在胸片或者CT上也表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，正因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)并不確定良惡性，所以人們才會(huì)擔(dān)心。所以，一旦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，首先應(yīng)該明確其性質(zhì)。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后如何應(yīng)對(duì)？1、面對(duì)肺結(jié)節(jié)，應(yīng)冷靜理性、科學(xué)對(duì)待首先要明確的是肺結(jié)節(jié)不等于肺癌或早期肺癌，不必過(guò)度焦慮，過(guò)度驚慌不可取但置之不理也不可取。過(guò)度驚慌會(huì)影響生理和免疫功能，誘發(fā)疾?。恢弥焕頃?huì)延誤病情而失去最佳治療時(shí)機(jī)。切不可在網(wǎng)絡(luò)上盲目搜索，對(duì)號(hào)入座，先入為主。2、盡早就診發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)了應(yīng)該帶上詳細(xì)的影像資料及病史到醫(yī)院就診，可以進(jìn)一步做一些檢查，如詳細(xì)的體格檢查、血里面的腫瘤標(biāo)志物、痰里面找腫瘤細(xì)胞等，如經(jīng)濟(jì)條件好的患者還可以做PET/CT檢查，如高危患者，可經(jīng)纖維支氣管鏡、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢組織以明確診斷。3、口服抗生素后短期復(fù)查肺炎或不典型肺炎表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)的很多，很多患者經(jīng)過(guò)短期口服抗生素治療后肺結(jié)節(jié)就消失或明顯變小。特別是首次發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，抗生素治療尤為重要。4、密切隨訪密切隨訪猶如警察盯嫌疑人，得通過(guò)長(zhǎng)期的觀察最后確定對(duì)方的好壞，CT檢查就是那個(gè)警察，而肺結(jié)節(jié)就是那個(gè)嫌疑人。判斷的方法就是在一段時(shí)間內(nèi)再次做CT檢查（最好是薄層CT），與之前的CT進(jìn)行對(duì)比，判斷大小、密度、位置等是否出現(xiàn)變化，良性結(jié)節(jié)一般在長(zhǎng)期隨訪中均不會(huì)出現(xiàn)變化，而惡性結(jié)節(jié)可以在短期內(nèi)顯著生長(zhǎng)。具體隨訪間隔的時(shí)長(zhǎng)應(yīng)由經(jīng)診醫(yī)生根據(jù)病史及檢查結(jié)果綜合判斷，肺癌高危結(jié)節(jié)應(yīng)該縮短隨訪時(shí)間。大多數(shù)結(jié)節(jié)在兩年內(nèi)未長(zhǎng)大的話，考慮為良性結(jié)節(jié)或低度惡性，但部分結(jié)節(jié)如磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)該增加隨訪年限。5、手術(shù)切除手術(shù)切除是惡性肺結(jié)節(jié)目前最好的根治手段。對(duì)于不能明確診斷且高度懷疑肺惡性腫瘤患者可考慮手術(shù)治療，目前常用的術(shù)式為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、愈合快、對(duì)生活影響小?；颊咭环矫娌灰^(guò)度擔(dān)心手術(shù)治療，另一方面仍需謹(jǐn)記，大部分肺結(jié)節(jié)是良性的，切勿因過(guò)度焦慮而造成過(guò)度治療。6、消融治療肺小結(jié)節(jié)診治的另一利器是電磁導(dǎo)航氣管鏡，其原理跟我們開(kāi)車的導(dǎo)航系統(tǒng)類似，在復(fù)雜的肺部支氣管網(wǎng)絡(luò)中精準(zhǔn)的尋找到分布在各個(gè)角落的小結(jié)節(jié)，除了診斷，亦可作為手術(shù)前的精準(zhǔn)定位從而減少手術(shù)切除范圍，更令人欣喜的是還能直接在精準(zhǔn)導(dǎo)航的基礎(chǔ)上對(duì)高危結(jié)節(jié)進(jìn)行消融治療，讓很多不能手術(shù)的患者能夠得到有效治療的機(jī)會(huì)。相對(duì)于手術(shù)治療，消融治療更加微創(chuàng)，可在一次操作中完成診斷和治療，消融僅僅針對(duì)于肺結(jié)節(jié)進(jìn)行殺滅，幾乎不影響正常肺功能，同時(shí)可以一次性處理位于不同肺葉的多個(gè)肺結(jié)節(jié)。消融治療可以在電磁導(dǎo)航氣管鏡引導(dǎo)下完成，也可以在CT引導(dǎo)下完成，同樣可以達(dá)到早期肺癌的治愈效果，但目前手術(shù)切除仍是大部分惡性肺結(jié)節(jié)的首選治療方法。如何看待隨訪？前文提到，大部分結(jié)節(jié)是良性的，因此對(duì)于大部分發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的朋友在醫(yī)院就診后得到的答案都是隨訪。當(dāng)醫(yī)生做出隨訪的決定時(shí)說(shuō)明目前對(duì)這個(gè)結(jié)節(jié)是放心的，但臨床中我們發(fā)現(xiàn)隨訪給很多患者朋友帶來(lái)了很大的心理負(fù)擔(dān)，很多人在惴惴不安中等待著下一次復(fù)查時(shí)的宣判，甚至有些朋友每天數(shù)著復(fù)查的日子或者迫切將復(fù)查提前。其實(shí)，這種心理是不可取的，患者朋友們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到肺結(jié)節(jié)最后被證明是良性仍是大概率事件，隨訪時(shí)間亦是醫(yī)生根據(jù)臨床、影像特點(diǎn)綜合判斷所制定的，是科學(xué)診治的一部分，在隨訪的間歇中需要做的就是忘掉結(jié)節(jié)正常生活。對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，隨訪可以使40%的患者免除不必要的手術(shù)。肺結(jié)節(jié)的預(yù)防?保持良好的生活習(xí)慣，戒煙，作息規(guī)律。?佩戴口罩和防護(hù)面具，避免高危職業(yè)環(huán)境，做好防護(hù)。?適當(dāng)參加戶外運(yùn)動(dòng)，積極的鍛煉身體，保持良好心態(tài)。?肺癌高危人群需定期到醫(yī)院檢查肺部CT，以達(dá)到早診斷早治療。能反復(fù)做CT嗎？隨訪是目前肺結(jié)節(jié)的主要防治手段，但門(mén)診經(jīng)常有病人對(duì)做CT檢查心存顧忌，主要原因是CT的輻射。CT和X線都存在X線輻射，CT比X線輻射略大，所以備孕期、孕婦和嬰幼兒應(yīng)該盡量避免CT或X線檢查。但成人一般一年做幾次檢查（10次以內(nèi)）都是沒(méi)有問(wèn)題，患者朋友應(yīng)該調(diào)整好心態(tài)，配合檢查。

目的：探討肺結(jié)核合并支氣管擴(kuò)張的外科治療。方法：對(duì)我科2008年1月—2010年12月收治的29例肺結(jié)核合并支氣管擴(kuò)張患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：29例患者均獲手術(shù)切除病灶。術(shù)后病理證實(shí)均為肺結(jié)核合并支氣管擴(kuò)張，其肺部均有結(jié)核病灶，其中合并空洞12例，合并曲霉菌感染9例；術(shù)后再發(fā)痰中帶血1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.4%，本組無(wú)死亡病例。結(jié)論：外科手術(shù)切除病灶是治療肺結(jié)核合并支氣管擴(kuò)張最有效的方法。

一、科室發(fā)展歷程我院胸外科成立于2007年，率先由學(xué)科創(chuàng)始人蔣良雙副院長(zhǎng)在四川省內(nèi)為傳染胸外科疾病患者開(kāi)展規(guī)范化手術(shù)治療，填補(bǔ)了省內(nèi)空白。經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展奮斗，我院胸外科在難治性肺結(jié)核等胸部結(jié)核手術(shù)方面已達(dá)到省內(nèi)領(lǐng)先、國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。近年來(lái)，在蔣良雙副院長(zhǎng)的總體指引及姚曉軍主任的具體帶領(lǐng)下，胸外科學(xué)科建設(shè)與綜合診療水平得到了進(jìn)一步提升。胸外科積極開(kāi)創(chuàng)了新的手術(shù)方式及技術(shù)理念，在胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)方面得到了高質(zhì)量的發(fā)展，單孔胸腔鏡肺葉/肺段切除術(shù)、胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)、熒光胸腔鏡輔助下精準(zhǔn)肺段切除術(shù)的開(kāi)展，填補(bǔ)了院內(nèi)技術(shù)空白。同時(shí)，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在肺結(jié)核外科的應(yīng)用領(lǐng)域也得到了進(jìn)一步的拓展，形成了具有鮮明技術(shù)特色的慢性結(jié)核性膿胸微創(chuàng)手術(shù)理念。在患者構(gòu)成方面，普通胸外科患者及合并HIV/AIDS等感染性疾病的胸部腫瘤（肺癌、食管癌等）患者明顯增多，除常規(guī)手術(shù)之外，胸外科開(kāi)創(chuàng)性的開(kāi)展了肺結(jié)核及HIV/AIDS合并肺癌、食管癌患者的靶向治療、抗血管生成治療及免疫治療等多種腫瘤前沿治療手段，促使該部分患者能夠得到積極有效的救治。此外，科室在科教研綜合能力方面也得到了進(jìn)一步的提升?？剖夷壳坝袃擅T士生導(dǎo)師，并招收了成都醫(yī)學(xué)院碩士研究生。科室先后與四川大學(xué)華西醫(yī)院國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及四川大學(xué)計(jì)算機(jī)學(xué)院學(xué)科帶頭人簽訂了合作協(xié)議，通過(guò)醫(yī)教結(jié)合及醫(yī)工結(jié)合，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及人工智能領(lǐng)域進(jìn)行深度合作，科室成立了專門(mén)的科研團(tuán)隊(duì)，在科研項(xiàng)目的申報(bào)及開(kāi)展方面逐步步入正軌，目前已承擔(dān)并參與國(guó)家、省、市級(jí)科研項(xiàng)目十余項(xiàng)。目前，胸外科為四川省衛(wèi)計(jì)委（甲級(jí)）在建重點(diǎn)專科、中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核分會(huì)胸外科專委會(huì)副主委單位、四川省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)外科與感染性疾病防控分會(huì)主委單位、四川省快速康復(fù)病房示范基地、四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科?？坡?lián)盟科室及成都市胸外科質(zhì)控中心副主委單位。已初步形成以普通胸外科（肺結(jié)節(jié)、肺癌、食管癌、縱隔腫瘤、胸壁腫瘤等）、胸部結(jié)核外科（難治性肺結(jié)核、結(jié)核性膿胸及胸壁結(jié)核等）、合并肺結(jié)核及HIV/AIDS等感染性疾病的胸部腫瘤綜合治療等為專業(yè)特色的胸外科中心?？剖覔碛邢冗M(jìn)的史賽克熒光腔鏡系統(tǒng)、STORZ胸腔鏡系統(tǒng)、美敦力無(wú)繩超聲刀、強(qiáng)生超聲刀及柯惠高頻手術(shù)系統(tǒng)等設(shè)備，能為手術(shù)操作提供有力保障?？剖页Ｄ暝诖沧≡夯颊呔S持在50人以上，年手術(shù)臺(tái)次700臺(tái)左右，胸腔內(nèi)手術(shù)操作微創(chuàng)率逐年升高，目前已達(dá)到70%。2023年，市公衛(wèi)中心三期住院大樓將投入使用，屆時(shí)，胸外科將擁有兩個(gè)病區(qū)102張床位，科室的發(fā)展將迎來(lái)新的機(jī)遇！二、科室團(tuán)隊(duì)科室現(xiàn)有各級(jí)胸外科?？漆t(yī)師14名，其中主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師3名，住院醫(yī)師7名。其中碩士生導(dǎo)師2人，博士1人，碩士6人。成都市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人2人，中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核分會(huì)胸外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員1人、委員1人、秘書(shū)1人。全國(guó)學(xué)術(shù)委員、省市學(xué)術(shù)委員及青年委員數(shù)名。三、專科特色及優(yōu)勢(shì)技術(shù)1.難治性肺結(jié)核的外科治療：結(jié)核性肺空洞、肺曲霉菌、結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核伴反復(fù)咯血、耐藥肺結(jié)核、結(jié)核性膿胸及結(jié)核性毀損肺等；2.胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)：胸腔鏡肺癌食管癌根治手術(shù)、熒光胸腔鏡輔助精準(zhǔn)肺段切除術(shù)（早期肺癌、結(jié)核球、肺空洞、局限性毀損肺等）、胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)、I-III期結(jié)核性膿胸清除術(shù)、單孔胸腔鏡手術(shù)等；3.肺結(jié)節(jié)綜合診治：依托多學(xué)科優(yōu)勢(shì)，根據(jù)肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合患者年齡、吸煙史、肺部基礎(chǔ)疾病史、腫瘤家族史等高危因素和臨床癥狀，進(jìn)行綜合評(píng)估，為患者制定最佳的、個(gè)體化、連續(xù)性的隨訪與治療方案，以達(dá)到及早發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷、及時(shí)治療的目的。4.復(fù)雜性胸壁結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)，頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除及局部淋巴結(jié)清掃術(shù)：針對(duì)其難治性及高復(fù)發(fā)性，依托?？萍夹g(shù)特色及豐富診治經(jīng)驗(yàn)，極大提升該類疾病治療效果并降低復(fù)發(fā)率；5.合并肺結(jié)核及HIV/AIDS等感染性疾病的胸部腫瘤（肺癌、食管癌等）外科治療：專業(yè)的管理流程與圍手術(shù)期處理規(guī)范，最大限度降低醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)并保障患者手術(shù)安全；6.感染性胸外科多學(xué)科協(xié)作體系及全程管理體系：結(jié)合患者個(gè)體情況，于外科、結(jié)核科、感染科、肝病科、麻醉科、影像科及內(nèi)科等多學(xué)科協(xié)作下，在治療期間制定規(guī)范化、個(gè)體化的綜合治療方案，從而在提升臨床療效的同時(shí)最大限度降低治療毒副作用。并做好全程管理，確保遠(yuǎn)期療效。