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- 前列腺及前列腺炎
前列腺炎,前列腺增生肥大前列腺炎這種男性常見病與多發(fā)病,由于目前對它發(fā)病的原因還了解的不是十分清楚,再加上它比較特殊的解剖結(jié)構(gòu)以及多發(fā)生于性活動頻繁的人群等多方面的 原因,使得對它的治療不是很容易。生活中常常可以見到前列腺炎的患者多次醫(yī)治,都不能根治的局面。事實上,隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展,許多方法在治療前列腺炎出都取得了明顯的治療效果,只要患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心,與醫(yī)生密切配合,是可以治愈前列腺炎,開始新生活的。
鐘智波? 主治醫(yī)師? 東莞市松山湖中心醫(yī)院? 超聲科1815人已讀 - 顱內(nèi)外血管搭橋術的研究現(xiàn)狀
顱內(nèi)外血管搭橋術的研究現(xiàn)狀頡奎[1] 曾而明 綜述 洪濤審校關鍵詞:顱內(nèi)外血管搭橋 缺血性腦血管病 動脈瘤 顱底腫瘤自從Yasargil完成了第一例顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術起,腦血管重建術取得了飛速發(fā)展。顱內(nèi)外血管搭橋術在復雜動脈瘤,顱底腫瘤,及煙霧病中的治療作用已得到肯定;在慢性缺血性腦血管病中的治療作用正在重新評估。本文就顱內(nèi)外血管搭橋術在顱底腫瘤、動脈瘤及缺血性腦血管病的應用作一綜述。1. 理論依據(jù)(即為什么要施行血管搭橋術)1.1增加腦血流量顱外一顱內(nèi)(extracranial—intracranial,EC—IC)旁路移植術,是將顱外動脈系統(tǒng)的血液直接引向缺血腦組織,提高局部腦血流量(regional cerebral blood flow, rCBF),恢復其正常功能,同時也增加了側(cè)支循環(huán)不良區(qū)域的腦組織供血,提高腦血管儲備能力(cerebrovascular reserve capacity,CRC)和對再次腦梗死的耐受力。[1]1.2延長血管臨時阻斷時間為了降低腦動脈瘤和某些顱底腫瘤手術中破裂出血的可能性以及方便手術操作,通常需要施行臨時阻斷術。通過旁路血管代償腦組織血供,可明顯延長臨時阻斷時間,降低術后腦缺血等并發(fā)癥。[2]1.3 減輕原負荷血管的血流壓力出血型煙霧病被認為是豆紋動脈和丘腦穿支動脈異常擴張和扭曲,導致血管壁纖維化和脆性增加,并誘發(fā)形成微小動脈瘤破裂所致。直接血運重建能減少脈絡膜前動脈(anterior choroidal artery,AChA)和后交通動脈(posterior communicating artery, PCoA)的血流量,從而減輕負荷血管的血流壓力。[3]2.手術適應征和禁忌癥 2.1適應癥: (1)間歇性缺血性腦卒中(TIA和RIND);(2)輕型或中型完全型缺血性腦卒中;(3)腦血管造影發(fā)現(xiàn)下列病變:①頸部手術(頸內(nèi)動脈剝脫術)不可及的頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞,并側(cè)支循環(huán)供血不良;②大腦中動脈,大腦前動脈或椎動脈狹窄或閉塞,并側(cè)支循環(huán)供血不良;③腦底異常血管網(wǎng)?。熿F?。?;(4)顱內(nèi)復雜性動脈瘤或復雜性顱底腫瘤,手術需阻斷腦部主要供血動脈。2.2禁忌癥:(1)合并嚴重心、肝、腎、肺疾病或糖尿?。唬?)重度完全型腦卒中;(3)腦血流量測定正?;驈V泛重度或中度缺血;(4)腦栓塞患者。3.手術方式根據(jù)重建血運方式的不同,分為直接搭橋術和間接搭橋術。3.1直接搭橋術3.1.1低流量搭橋低流量旁路移植術是指將頸外動脈分支與顱內(nèi)血管直接行端側(cè)吻合,或在供血與受血動脈之間移植一段自體血管(大隱靜脈、橈動脈等),血流量在20-40ml/min左右;如顳淺動脈-大腦中動脈搭橋(STA-MCA)、顳淺動脈-大腦后動脈(STA-PCA)吻合術、顳淺動脈-小腦上動脈(STA-SCA)吻合術、枕動脈-小腦后下動脈(OA-PICA)吻合術、枕動脈-小腦前下動脈(OA-AICA)吻合術、顳淺動脈-移植靜脈-大腦中動脈(STA-V-MCA)吻合術、枕動脈-移植靜脈-大腦中動脈(OA-V-MCA)吻合術、顳淺動脈-移植靜脈-小腦上動脈(STA-V-SCA)吻合術。3.1.2高流量搭橋高流量搭橋是指通過選擇增加供血動脈或受血動脈血管直徑以增加腦血供,其間經(jīng)移植血管吻合,血流量在80-90ml/min左右或以上。搭橋方式有:頸外動脈-橈動脈-大腦中動脈搭橋(ECA-RA-MCA)、鎖骨下動脈-移植靜脈-大腦中動脈搭橋術(SA-V-MCA)、頸總動脈-移植靜脈-大腦中動脈吻合術(CCA-V-MCA)、鎖骨下動脈-移植靜脈-大腦中動脈(SA-V-MCA)吻合術、鎖骨下動脈-移植靜脈-頸內(nèi)動脈吻合術(SA-V-ICA)、椎動脈-移植動脈-大腦中動脈吻合術(VA一A-MCA)、頸外動脈-移植靜脈-大腦中動脈或大腦后動脈(ECA一V-MCA或PCA)吻合術等。3.1.3 原位搭橋 Lawton首先報道了對動脈瘤治療進行原位吻合的技術。原位搭橋[4]是指通過側(cè)-側(cè)吻合,將顱內(nèi)2條動脈連接在一起(其中一支作為供血動脈,另一支作為受血動脈)或通過端-端吻合,將切除動脈瘤后的載瘤動脈吻合在一起而實現(xiàn)腦血管重建。原位搭橋完全位于顱內(nèi),不需要顱外血管作為受體血管,也不需移植物,只需一次吻合即可完成;但對術者的顯微操作技術要求較高。常用的吻合方式有:大腦前動脈第3段-大腦前動脈第3段(ACA-ACA)吻合術、小腦后下動脈-小腦后下動脈(PICA-PICA)吻合術、小腦前下動脈-小腦前下動脈(AICA-AICA)吻合術等。3.2間接搭橋術間接搭橋術是利用大網(wǎng)膜、頭皮動脈、硬腦膜動脈或顳肌與大腦皮層粘連形成血管。主要術式有:腦-硬腦膜-動脈融合術(EDAS)、腦-硬腦膜-動脈-顳肌融合術(EDAMS)、腦-顳肌-血管融合術(EMS)、帶蒂和帶血管游離大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植術及顱骨多處鉆孔術。4.移植血管的選擇移植血管的選擇取決于以下4個因素:1、受血血管的大小是主要決定性因素,2、可利用的供體血管,3、移植血管材料的可利用性,4、所需血流量的大小。4.1自體動脈Ausman等首先提出利用橈動脈作為搭橋移植血管。主要優(yōu)點:1.內(nèi)膜完整,管壁厚,易于縫合;2.流量為70-100ml/min,適合腦代謝;3.與顱內(nèi)受血血管管徑匹配好;4.通暢率高,取材方便。缺點:易發(fā)生血管痙攣和吻合口狹窄。4.2自體靜脈1971年,加拿大多倫多市William Lougheed首先使用大隱靜脈進行顱內(nèi)外血管搭橋術(頸總動脈—頸內(nèi)動脈)。隨后,許多人對這項技術進行了改進和應用。主要優(yōu)點:1.管徑大,流量高,最高可達250ml/min;2.移植血管長,取材方便。缺點:1.易受局部組織壓迫;2.管徑大,與受血血管匹配性差;因靜脈瓣的存在而具有方向性,閉塞率高。4.3低溫儲藏的尸源性大隱靜脈對于在沒有可利用的或沒有合適的自體大隱靜脈或橈動脈的情況下,低溫儲藏的尸源性大隱靜脈可能是一個選擇。Francisco J. Mery等[5]報道了10例病人使用低溫儲藏的尸源性大隱靜脈腦血管重建,7例巨大動脈瘤病人(4例前循環(huán),3例后循環(huán)),難治性缺血性腦血管病2例,顱底腫瘤1例,術后腦血管造影證實所有病人移植通暢;但長期隨訪和長期通暢率還需要觀察評估。4.4人工血管 隨著生物組織工程技術的發(fā)展,人工血管作為移植物應用于臨床已成為現(xiàn)實,但在顱內(nèi)外血管搭橋術中的應用尚未見報道。5.手術時機 由于搭橋手術可能加重腦水腫或誘發(fā)腦出血,故在腦卒中急性期一般不主張手術。對間歇性缺血發(fā)作者,在無癥狀期進行手術;對完全性腦卒中者應在發(fā)病7周后,病情穩(wěn)定時再考慮手術。顱內(nèi)復雜性動脈瘤或復雜性顱底腫瘤手術,需要阻斷主要動脈血供,采取顱內(nèi)外血管吻合替代供血者,手術可分期或同期進行。6.術前評估根據(jù)術前常規(guī)檢查及特殊檢查結(jié)果,綜合考慮是否進行外科手術干預。6.1缺血性腦血管病: 對于缺血性腦血管病人(包括煙霧病),需要分析至少顱內(nèi)3條血管(雙側(cè)頸內(nèi)動脈和優(yōu)勢椎動脈)和雙側(cè)頸外動脈的腦血管造影數(shù)據(jù)。在使用和不用乙酰唑胺增減腦血流量的情況下進行SPECT掃描,使用和不用CO2的狀態(tài)下應用經(jīng)顱多普勒血流測速儀監(jiān)測血流量;如果情況許可,可行氙CT血流動力學檢查或PET掃描。這些檢查可以確定顱內(nèi)血流量,側(cè)支循環(huán)狀態(tài),側(cè)支血流儲備等情況。直接增加血流量僅僅在側(cè)支循環(huán)儲備遭到損害和標準內(nèi)科治療治療無效的情況下應用。6.2顱內(nèi)動脈瘤術前的頭顱CTA及DSA檢查對搭橋術是必要的檢查。DSA檢查可了解側(cè)支循環(huán)狀態(tài),CTA檢查可了解骨質(zhì)及動脈瘤的鈣化情況。與動脈瘤有關的因素也需要考慮:瘤頸鈣化或粥樣硬化,瘤內(nèi)大量血栓形成,主要分支起源于瘤頸或瘤頂,動脈瘤頂頸比超過1.5,水泡樣動脈瘤,梭型動脈瘤。側(cè)支循環(huán)匱乏表明:在分離和夾閉動脈瘤時有必要使用橈動脈建立一個臨時旁路血供,幫助延長臨時阻斷血供的時間。身體的一般情況也非常重要,身體狀況比較差的患者建議行支架輔助的介入栓塞治療或者干脆放棄治療。6.3顱底腫瘤:是否需要搭橋,取決于腫瘤是否能從顱內(nèi)主要動脈安全分離。術前MRI可以顯示頸內(nèi)動脈局部或完全包裹,或包裹狹窄;后者更有進行供血血管改道的必要。術前做過放射治療或有過顱內(nèi)手術史的患者有嚴重的瘢痕粘連,也有必要將供血血管改道。腫瘤的病理學特點也非常重要;幾乎所有的神經(jīng)鞘瘤均可以從血管上剝離;大多數(shù)脊索瘤和軟骨肉瘤也可以從血管上剝離,但部分需要搭橋;腦膜瘤則存在著較多的變數(shù);假如海綿竇段頸內(nèi)動脈被腫瘤包裹并有狹窄時,通常并不能從海綿竇段頸內(nèi)動脈上剝離(III級海綿竇腦膜瘤)。對于海綿竇以外的腦膜瘤,通常有一個蛛網(wǎng)膜面,可以將腫瘤從血管上分離對;于其他惡性腫瘤譬如腺樣囊性癌或成骨性肉瘤,當頸內(nèi)動脈被包裹時,由于腫瘤學上的原因,需要切除血管。6.4側(cè)支循環(huán)的評估:如果要考慮用移植血管搭橋術代替頸內(nèi)動脈供血,那么應該做同側(cè)頸內(nèi)動脈壓迫和對側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈灌注試驗。這有助于評估臨時阻斷血流時側(cè)支循環(huán)血流量。對于椎動脈血管重建術,需通過腦血管造影評估兩側(cè)椎動脈的大小;對于基底動脈的血管重建術,需通過腦血管造影驗證后交通動脈的存在及其血管口徑的大??;必要情況下,需利用Allcock’s試驗進行分析。6.5受血血管、移植血管和供血血管的評估6.5.1受血血管:合適的受血血管,它必須和所需要的血流量及移植血管相匹配。通常是大腦中動脈的分支(M2或M3段),頸內(nèi)動脈床突上段(A2或A3段),大腦后動脈(P2段),小腦上動脈(SCA),或小腦后下動脈(PICA);應在腦血管造影或CTA片上謹慎評估。盡可能使用較大的動脈,但這又限制來了臨時阻斷血流的時間。6.5.2移植血管:移植動脈或靜脈的大小和健康狀態(tài)必須評估且須與受血動脈相匹配;顳淺動脈口徑至少需要1mm以上,橈動脈至少2.4mm,大隱靜脈近端口徑至少3mm。顳淺動脈可以通過腦血管造影測量;對于橈動脈,可通過超聲波評估前臂橈動脈和尺動脈的大小。采用大隱靜脈時,靜脈的大小和它的位置可以通過多普勒超聲成像評估;假如打算采用橈動脈,術前要做Allen試驗。6.5.3 供血血管:供血動脈可以是顱內(nèi)動脈如大腦中動脈M2段,或者顱外動脈如頸外動脈,頸內(nèi)動脈,或椎動脈。頸部的頸內(nèi)動脈和頸外動脈和它們的位置涉及頸椎,應該評估。選擇供血血管的決定性因素是血管段無病變,能迅速的接近和到達受血血管,距離最近,缺少臨界性的穿支。6.5.4全身狀況的評價患者全身狀況綜合性的評價也非常重要;特別是患者有否高血壓,糖尿病,高膽固醇血癥,及心肺功能狀態(tài),所有這些對術后病人的轉(zhuǎn)歸和麻醉都有重要影響。7.并發(fā)癥7.1移植血管閉塞移植血管閉塞是顱內(nèi)外血管搭橋術最常見的并發(fā)癥;常常發(fā)生于手術后早期。多為移植血管內(nèi)皮受損、血液高凝狀態(tài)、搭橋血管流量低、移植血管與受體血管不匹配吻合后形成渦流、移植路徑不當導致移植血管受壓扭曲、血管吻合狹窄成角等引起。一些學者認為,術中及術后抗凝、抗血小板聚集治療、保持術中血壓穩(wěn)定及嫻熟的顯微外科吻合技術,是預防或減少移植血管閉塞的關鍵。對已發(fā)生的移植血管閉塞,Sen等認為唯一的處理方法是重新搭橋,任何藥物溶栓或外科方法取栓均是徒勞。因此,高流量搭橋術后要嚴密觀察患者病情變化,及時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙,并做血管超聲或DSA檢查。一旦發(fā)現(xiàn)搭橋血管閉塞,應立即再次手術,重新搭橋。7.2其他并發(fā)癥顱內(nèi)出血、腦缺血和腦梗死、動脈瘤破裂、吻合口狹窄等屢見報道。顱內(nèi)出血多見于患者術前就有高血壓動脈硬化或抗凝、抗血小板聚集治療及術后灌注過度;發(fā)生腦缺血和腦梗死多為吻合時受血動脈夾閉時間過長或BOT血管阻斷時間過長所致。動脈瘤破裂的原因可能是閉塞載瘤動脈后,盡管動脈瘤內(nèi)壓力降低,但由于血液返流,動脈瘤仍有增大甚至出血的危險;吻合口狹窄多由于技術操作原因或移植血管痙攣等引起。再灌注損傷癥狀可能在病人進行頸動脈搭橋術后,而未出現(xiàn)新的缺血性梗死或者典型的高灌注癥狀時伴隨著短暫的精神系統(tǒng)缺陷而出現(xiàn)。8.療效的評價1985年國際顱內(nèi)外搭橋協(xié)作組《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表顱內(nèi)外血管搭橋并不能減少缺血性腦卒中發(fā)作的危險的結(jié)論;然而,不少著名神經(jīng)外科專家卻對這項研究的合理性、嚴密性、和統(tǒng)計方法提出質(zhì)疑。隨后,相關研究顯示搭橋手術對距造型腦血流降低病人是有效的;St Louis 頸內(nèi)動脈閉塞研究協(xié)會[6]認為整個頸動脈閉塞的大腦半球遠端Ⅱ期血流動力學障礙(增加OEF)的有癥狀的病人,腦卒中和同側(cè)缺血性卒中的風險比正常人氧攝取分數(shù)(OEF)要顯著增高(P = 0.005 and P =0.004,)。Yamauchi H等[7]也證實了OEF是預測后續(xù)卒中的唯一的有效獨立預測因子。北美頸動脈閉塞外科研究試驗[8]認為STA—MCA搭橋術結(jié)合最好的內(nèi)科治療能減少40%有癥狀頸動脈閉塞病人和發(fā)生在120天內(nèi)的Ⅱ期血流動力學障礙病人2年內(nèi)的后續(xù)同側(cè)缺血性腦卒中。日本顱內(nèi)外搭橋術試驗[9, 10]認為對顯著腦缺血病人、匱乏的腦血管儲備病人和標準化治療無效的病人提供腦血管重建術是可行的。日本成人煙霧病試驗[11]認為顱內(nèi)外血管搭橋術改變了危險因素,改善預后,減少腦出血的發(fā)生率。Starke 等[12]對43例北美煙霧病人實施EDAS并隨訪(時間4-126個月,平均41個月)后發(fā)現(xiàn),術后大部分病人神經(jīng)功能狀態(tài)得到保護或提高,且術側(cè)大腦半球腦缺血事件比對側(cè)下降89%。一般來說,兒童首選間接腦血管成形術,成人首選STA-MCA搭橋術,建議在對腦血管造影和明顯的腦血流研究上明顯的缺血性改變的基礎上治療。9.搭橋技術的改進隨著科學技術的進步,神經(jīng)外科醫(yī)師對搭橋技術也進行了改進和創(chuàng)新。Spetzler等發(fā)展了包括從頭顱的一側(cè)到另一側(cè)的閥門式搭橋,對復雜的大腦中動脈瘤進行多重吻合搭橋,對血管進行臨時阻斷時使用巴比妥類藥物進行腦代謝保護,血管阻斷期間使用肝素化等技術。Lawton報道了對動脈瘤治療進行原位吻合的技術[4]。Sekhar報道了多樣創(chuàng)新和發(fā)展[13, 14]。包括將大隱靜脈與M1或M2分叉的吻合技術;使用頸內(nèi)動脈或頸外動脈在側(cè)支循環(huán)的基礎上進行近端吻合;術中載瘤動脈阻斷的監(jiān)測和造影;使用術中腦血管造影來觀察移植血管通暢情況;頸外端頸外動脈—巖骨部頸內(nèi)動脈的搭橋術;頸外動脈—大腦中動脈搭橋術;頸外動脈—頸內(nèi)動脈搭橋術;巨大基底動脈動脈瘤低溫循環(huán)狀態(tài)搭橋術[15]。Sekher[13, 14]介紹了橈動脈擴張壓力的技術,在大多數(shù)病例中明顯的防止了腦血管痙攣,現(xiàn)在已經(jīng)被許多杰出的腦血管外科醫(yī)師所采納。還有其他作者報道使用顳下窩內(nèi)上頜動脈作為供血血管,應有內(nèi)鏡取大隱靜脈[16],機器人輔助腦血管重建術[17]和準分子激光吻合(ELANA)[18]等技術,通過使用非侵入性的最佳血管分析(NOVA);術中定量血流監(jiān)測[19],術中使用吲哚菁綠[20]等監(jiān)測技術。10.展望 腦血管重建術在復雜動脈瘤,顱底腫瘤,及煙霧病中的治療作用已得到肯定;腦血管重建術在慢性缺血性腦血管病中的治療作用正在重新評估。評估血管內(nèi)血流量和移植血管血流量的定量檢測方法可能對病人和移植搭橋的選擇及術中決策有益。類似于ELANA技術的非封閉移植搭橋技術有待于進一步發(fā)展和應用;機器人輔助腦血管重建術可能減少了移植搭橋手術時間,增加了精確度,容許我們在一個相對狹小的手術空間進行血管吻合術。但這些技術仍需進一步提高和通過遠期隨訪研究進行評估。參考文獻1. 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Woitzik J, Horn P, Vajkoczy P, et al. Intraoperative control of extracranial-intracranial bypass patency by near-infrared indocyanine green videoangiography. Journal of Neurosurgery 2005;102(4):692-698.課題項目:江西省衛(wèi)生廳科研項目作者單位:江西南昌,南昌大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 330006通訊作者:曾而明
頡奎? 主任醫(yī)師? 撫州市第一人民醫(yī)院? 神經(jīng)外科6932人已讀 - 精選 多形性腺瘤、肌上皮瘤診斷治療
多形性腺瘤及肌上皮瘤【概述】多形性腺瘤又稱混合瘤。因含有腫瘤性上皮、黏液及軟骨等多樣組織而得名。肌上皮瘤是完全或幾乎完全由上皮細胞組成的唾液腺良性腫瘤。二者臨床 表現(xiàn)及治療均相似,故一并提出。【臨床表現(xiàn)】1.無痛性腫塊,生長緩慢,常無自覺癥狀,病史較長。2.發(fā)生于腮腺深葉者,當體積較大時,可見咽側(cè)或軟腭膨隆,出現(xiàn)咽部異物 感或吞咽障礙。腫瘤向外生長,可造成面部畸形,但一般不引起功能障礙。3.當腫瘤在緩慢生長一段時間后,突然出現(xiàn)生長加速、疼痛或出現(xiàn)面神 經(jīng)麻痹現(xiàn)象,提示可能出現(xiàn)惡變。但有的腫瘤生長速度快慢不均,可突然生長 加快。因此,不能單純根據(jù)生長速度來判斷有無惡變,應結(jié)合其他表現(xiàn)綜合考慮?!驹\斷要點】1.腫瘤呈球狀,分葉狀或不規(guī)則狀,周界清楚,質(zhì)地中等,一般可活動,但位 于頜后區(qū)及硬腭者,腫瘤活動度較差,不應視為惡性征象。2.位于腮腺深部的腫瘤,作腮腺區(qū)動態(tài)增強丁掃描或磁共振顯像,可明 確腫瘤的位置、腫瘤與頸內(nèi)動靜脈的關系?!局委熢瓌t及方案】1.手術切除,在腫瘤包膜外正常組織處切除。2.腮腺腫瘤作腫瘤連同腮腺淺葉或全腮腺切除,保留面神經(jīng)。位于腮腺淺 葉的小腫瘤(直徑<1.5cm)可采用包括腫瘤以及周圍部分正常腺體的腮腺部分切除術。3.下頜下腺腫瘤包括下頜下腺一并切除。4小唾液腺腫瘤距腫瘤邊緣0.5cm以上正常組織內(nèi)切除腫瘤,腭部者自骨膜掀起而不保留骨膜。如果骨膜受累,還應切除一層鄰近骨組織。5.體積較大的腮腺深葉腫瘤,必要時截斷下頜骨,以利腫瘤摘除。摘出腫 瘤后,下頜骨復位固定。6.復發(fā)性腮腺腫瘤的手術方式酌情而定。對于單個復發(fā)性腫瘤結(jié)節(jié),可考慮單純腫瘤摘除術。因瘢痕粘連,面神經(jīng)損傷機會明顯增多,必要時犧牲面神經(jīng)作即刻面神經(jīng)缺損修復術。
姜剛勇? 主任醫(yī)師? 東莞市松山湖中心醫(yī)院? 口腔科1698人已讀
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