神經(jīng)內(nèi)科

正常的情況下，血液在心臟及血管中通暢地、不停地流動(dòng)著，血液接觸到的地方都被一層血管內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋，不存在血液與血管外組織的直接接觸，不存在血液與異物的直接接觸，也不存在血流受阻或停滯。當(dāng)這三個(gè)“不存在”中的任何一個(gè)出現(xiàn)時(shí)，凝血過(guò)程被激活，血栓形成。心血管手術(shù)后，外來(lái)的異物直接接觸血液，受到創(chuàng)傷、失去血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋的組織暴露于血管腔內(nèi)或心腔內(nèi)，房顫或室壁瘤導(dǎo)致局部血流緩慢甚至停滯，這些都會(huì)導(dǎo)致心臟或血管內(nèi)血栓形成。另外，體質(zhì)的原因（長(zhǎng)期臥床等）或外科手術(shù)的刺激導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)也可以導(dǎo)致血栓形成。華法林抗凝治療是一把雙刃劍，用好了，可以有效地防止血栓形成；用得不足，可能血栓依然形成；用的過(guò)量，可能引發(fā)致命性的出血。下列因素使華法林相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)增加：年齡大于75歲、貧血、嚴(yán)重腎臟疾患、既往出血病史（腦出血、消化道出血等）、高血壓等。您存在血栓危險(xiǎn)因素，需要及時(shí)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度，以便及時(shí)調(diào)整華法林的劑量。檢測(cè)華法林的抗凝強(qiáng)度的指標(biāo)有凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)。華法林抗凝治療建議如下：使用華法林的病人，要求凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)1倍左右，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)保持在2.0~2.5。我們建議您每天固定在晚上服藥。這樣做有兩個(gè)好處。一是去醫(yī)院檢查PT、INR都是在上午，拿到結(jié)果可能就到中午了，有問(wèn)題的話可能還要找醫(yī)生咨詢，有可能最后決定服藥劑量已經(jīng)到下午了。如果早晨或上午服藥，劑量不合適，但已經(jīng)服用，只能第二天再調(diào)整了，不方便。二是固定時(shí)間服藥，長(zhǎng)此以往，養(yǎng)成習(xí)慣，不會(huì)漏服。特別提醒：1.服藥初期一般需要3~7天化驗(yàn)一次，如果經(jīng)過(guò)一個(gè)月，化驗(yàn)值穩(wěn)定，華法林劑量也不需太大變化，就可以每?jī)尚瞧诨?yàn)一次。如果延長(zhǎng)化驗(yàn)間隔時(shí)間后，PT、INR值和華法林劑量仍然穩(wěn)定，就可以每月化驗(yàn)一次。我們鄭重建議病人至少每月化驗(yàn)一次，對(duì)那些半年甚至一年才化驗(yàn)一次的病人持強(qiáng)烈的批評(píng)態(tài)度，那樣做是對(duì)生命不負(fù)責(zé)任。2.食物、藥物可以對(duì)華法林抗凝治療效果產(chǎn)生影響。人參、利巴韋林、利福平、消膽胺、卡馬西平、巴比妥類、美沙拉嗪、雌激素和避孕藥等，可以減弱華法林的抗凝作用。在降低華法林抗凝作用方面，食物主要通過(guò)其中含有的維生素K發(fā)生作用。大量食用肝臟、酸奶酪、紫花苜蓿、蛋黃、大豆油、魚(yú)肝油、紫菜、鱷梨及許多綠色蔬菜會(huì)減弱華法林的抗凝效果。臨床工作中，我們最常遇到的不是因?yàn)槭澄锍龅膯?wèn)題，而是使用做為補(bǔ)品的含有維生素K的復(fù)合維生素制劑（善存、施爾康等）導(dǎo)致的問(wèn)題。芒果、葡萄柚、蔓越橘（小紅莓）、可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。廣譜抗生素（頭孢霉素、紅霉素、磺胺類）、氟康唑（大扶康）、甲硝唑、地爾硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）、苯磺唑酮、奧美拉唑、非甾體類抗炎藥（消炎痛、阿司匹林等）、他汀類降脂藥和中藥丹參、龜苓膏、葫蘆巴籽會(huì)增強(qiáng)華法林的抗凝效果。肝功能異常、甲亢等疾病時(shí)華法林作用增強(qiáng)。由于諸多因素的影響，我們提醒您，要及時(shí)監(jiān)測(cè)PT、INR的變化，盡可能防止治療藥物產(chǎn)生的副作用。

1.保證充足睡眠、注意休息，避免過(guò)度勞累；飲食忌食辛辣油膩寒涼，盡量避免腹瀉；平時(shí)注意保暖，預(yù)防感冒；女生月經(jīng)期如果癥狀加重需要及時(shí)就醫(yī)調(diào)整用藥方案。2.注意各種感染，生活保持有規(guī)律，飲食方面應(yīng)多食富含高蛋白的食物如：雞、鴨、魚(yú)、瘦肉、蛋類、豆制品及新鮮蔬菜水果，營(yíng)養(yǎng)搭配對(duì)病人來(lái)講非常重要。同時(shí)應(yīng)該注意食物的易消化性。3、重癥肌無(wú)力患者用藥須知：1.加重或誘發(fā)重癥肌無(wú)力的藥物包括：1)嗎啡類止痛藥。(2)麻醉藥，如氯胺酮、普爾胺、利多卡因、普魯卡因等。?（3)肌肉松弛劑，如箭毒和D﹣同箭毒堿、三甲季膠及十甲季胺等。(4)抗風(fēng)濕藥，如D﹣青酶胺。(5)腎上腺素能阻滯劑，如心得安、心得平、心得寧等。(6)去極化藥物和膜穩(wěn)定劑如奎寧、奎尼6丁、普魯卡因酰胺。（7)抗癲癇藥，如苯妥英鈉、三甲雙酮和卡馬西平等。(8抗精神病藥，如氯丙嗪、苯乙肼和丙咪嗪等。（9）鎮(zhèn)靜安眠藥，如水合氯醛、巴比妥類安眠藥和安定類鎮(zhèn)靜藥?，F(xiàn)在我們還發(fā)現(xiàn)含撲爾敏的感冒藥也可引起重癥肌無(wú)力癥狀的加重。(10)蛇毒制劑。(11)肉毒素。(12）其他，如催產(chǎn)素、抑肽酶、破傷風(fēng)抗毒素和磺胺類藥物。2加重或誘發(fā)重癥肌無(wú)力的抗生素：(1)多粘菌素類，包括多粘菌素A、B和粘菌素2，四環(huán)素族抗生素，包括四環(huán)素、金霉素、土霉素和強(qiáng)力霉素等。(3)氨基糖武類抗生素，包括慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、巴龍霉素、妥布霉素、福提霉素A、乙基紫蘇霉素和艮他霉素。4)其他，有紫霉素、林可霉素、克林霉素、萬(wàn)古霉素和桿菌肽。3.重癥肌無(wú)力患者應(yīng)可選用抗生素：(1)青霉素類抗生素，如青霉氨芐青霉素、羧芐青霉素。(2)頭孢菌素類抗生素，如先鋒必，頭孢三嗪、頭孢噻肟鈉。(3)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、白霉素、阿奇霉素、交沙霉素等。（4）氯霉素

1生活方式建議：吸煙患者建議盡快戒煙，并避免二手煙危害；嗜酒患者建議盡快限酒。適度鍛煉，規(guī)律作息，避免受涼，保持良好情緒狀態(tài)。低鹽低脂低嘌呤糖尿病飲食，避免暴飲暴食。2監(jiān)測(cè)血壓，遵醫(yī)囑血壓控制在正常范圍。定期復(fù)查血脂，LDL控制在1.8mmol/l以下，定期監(jiān)測(cè)血糖，保持在正常范圍內(nèi)。3按醫(yī)囑規(guī)律服藥，停藥或更改藥物使用前需咨詢醫(yī)生。服用阿司匹林或者氯吡格雷需注意，注意消化道反應(yīng)，注意有無(wú)黑便，腹痛、皮膚黏膜出血，如有不適，及時(shí)復(fù)診；服用他汀需注意：定期復(fù)查肝腎功能、血脂及肌酸激酶，觀察有無(wú)肌痛及黏膜皮膚發(fā)黃情況，如有不適，及時(shí)復(fù)診。