由于牽拉骨膜上的足底筋膜引起的跟骨下區(qū)域的足跟痛,在X線上有或無(wú)骨刺表現(xiàn). 骨刺是由于足底筋膜在跟骨的附著處過度牽拉骨膜所致.過度牽拉引起足底筋膜內(nèi)緣的疼痛(足底筋膜炎).導(dǎo)致跖筋膜緊張的病變有平足及跟腱攣縮.癥狀,體征和診斷 由于牽拉骨膜上的足底筋膜,跟骨下骨刺在早期形成階段可引起疼痛,雖然此時(shí)骨刺很小,甚至X線檢查也不能發(fā)現(xiàn).隨著骨刺增大,疼痛常消失,這或許與足的適應(yīng)性變化有關(guān).因此X線上可見典型的骨刺可以沒有癥狀.反過來,經(jīng)過一段無(wú)癥狀期以后,或由于局部外傷,骨刺可自發(fā)地產(chǎn)生疼痛.偶爾在局部形成外生滑囊,并引起炎癥(跟骨下滑囊炎),引起足跟底部鼻腔鼻竇癌1跳痛. 體格檢查時(shí)用拇指用力壓迫足跟中央可使疼痛加重.在踝背屈時(shí),手指用力按壓整個(gè)筋膜內(nèi)緣,有壓痛則證明存在筋膜炎. 盡管X線上發(fā)現(xiàn)有骨刺可作出診斷,但早期跟骨骨刺X線檢查可呈陰性結(jié)果.不常見的是,跟骨骨刺在X線上不典型,表現(xiàn)為絨毛狀新骨形成影像.見到此變化應(yīng)考慮血清陰性或HLA-B27關(guān)節(jié)病(如強(qiáng)直性脊柱炎,賴特爾綜合征)的可能.心肌病4和痛風(fēng)是足跟痛的其他原因.這些關(guān)節(jié)痛常有中度到重度的鼻腔鼻竇癌1和腫脹,這一點(diǎn)可與局部原因所致的足跟痛相區(qū)別.治療 腓腸肌彈性伸縮練習(xí)和夜晚夾板,通常能有效去除疼痛,應(yīng)被鼓勵(lì).貼橡皮膏(類似于矯正器)可減輕足底筋膜張力和骨膜牽拉性疼痛,口服非類固醇抗炎藥為首選.足跟內(nèi)注射局部麻醉藥通常有效.當(dāng)伴有炎癥癥狀和體征,如輕度鼻腔鼻竇癌1,腫脹,繼往跳痛史(跟骨下滑囊炎)時(shí),注射不溶性及可溶性固醇混合液能控制癥狀,注射針頭由足跟內(nèi)側(cè)垂直刺入,然后再轉(zhuǎn)向足跟中心部的痛點(diǎn).跟骨骺炎(Sever病) 一種兒童發(fā)生的疼痛性足跟疾病. 跟骨由2個(gè)骨化中心發(fā)育而成.一個(gè)在出生時(shí)開始,另一個(gè)則通常于8歲以后才形成.發(fā)生完全骨化前(通常至16歲),這兩部分骨或肌腱附著骨骺的纖維由軟骨連結(jié)在一起.劇烈活動(dòng)可致軟骨斷裂.診斷和治療 診斷根據(jù)病人的年齡,體育運(yùn)動(dòng)中的發(fā)病史及典型的疼痛部位,即沿著生長(zhǎng)中心邊緣的疼痛.偶伴有局部鼻腔鼻竇癌1及腫脹.X線無(wú)助于診斷. 鞋內(nèi)放置跟墊.可減輕跟腱對(duì)足跟的牽拉.足的石膏固定有時(shí)有效.重要的是解除病人及其父母的顧慮,因?yàn)榘Y狀可持續(xù)數(shù)月.跟腱后滑囊炎(Haglund畸形) 發(fā)生在跟腱上方的滑囊炎癥,是足跟位置與功能異常的結(jié)果. 跟腱后滑囊炎最多見于青年女性,但男性也可發(fā)生.由于足跟在整個(gè)步伐周期中容易以內(nèi)翻的位置活動(dòng),過度壓迫跟骨外后側(cè)面與鞋幫之間的軟組織(形成跟部硬繭).跟骨的這一面變得隆起,易于觸及,常被誤認(rèn)為外生骨疣.癥狀和體征 早期在足跟的后上方只見到一個(gè)小的輕度,變硬有壓痛的紅斑,病人常在此處貼上膠布以減輕鞋的壓迫.當(dāng)發(fā)炎的滑囊增大時(shí),在跟腱上就出現(xiàn)一個(gè)疼痛的紅色腫塊.根據(jù)病人所穿鞋型,有時(shí)腫脹擴(kuò)展到跟腱的兩側(cè).慢性病例的滑囊形成永久性纖維化.治療 用泡沫橡膠墊或氈墊抬高足跟,除去鞋幫的壓迫.為了控制異常的足跟活動(dòng)需用鞋矯形器.在小部分病人,把鞋幫拉長(zhǎng)或拆開鞋的后跟縫線可減輕炎癥,把墊子放在滑囊周圍可減輕壓迫.口服非類固醇抗炎藥可暫時(shí)減輕癥狀.浸潤(rùn)注射可溶性皮質(zhì)類固醇與局部麻醉劑可減輕炎癥.保守治療無(wú)效時(shí),可能需要作跟骨后外側(cè)手術(shù)切除.距骨后外結(jié)節(jié)骨折 此處骨折是跖屈損傷的結(jié)果,壓力從脛骨后下唇作用于距骨結(jié)節(jié). 這個(gè)軟骨接合部骨折的發(fā)生,通常是在籃球,網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)時(shí)突然以跖骨或腳趾起跳的后果.類似地,用力向后踩空椅子也能發(fā)生.芭蕾舞演員的距骨外側(cè)結(jié)節(jié)伸長(zhǎng)(Stieda突)更易于發(fā)生這種損傷.癥狀,體征和診斷 常有踝后部疼痛與腫脹,步行下山或下樓困難.也可有持續(xù)的腫脹而沒有明顯的創(chuàng)傷史.表面可鼻腔鼻竇癌1,但程度較輕.將足向小腿跖屈時(shí),病人疼痛加重.據(jù)說有時(shí)背屈踇趾也如此.但后一手法尚屬可疑.踝部側(cè)位X線片對(duì)肯定診斷是必需的.應(yīng)作雙側(cè)X線檢查以排除三角骨.治療 需石膏固定4~6周.如疼痛持續(xù)存在且有軟組織炎癥,以皮質(zhì)類固醇和局部麻醉劑聯(lián)合浸潤(rùn)注射可能有效.可能需手術(shù)切除距骨外側(cè)結(jié)節(jié).跟腱前囊炎(Albert病) 跟腱附著跟骨處下方滑囊的炎癥. 與創(chuàng)傷和炎癥性關(guān)節(jié)炎(如為心肌病4)有關(guān).任何增加跟腱勞損的情況都可為本病原因,如堅(jiān)硬或高鞋幫也可成為致病因素.癥狀,體征和診斷 創(chuàng)傷引起的滑囊炎發(fā)病迅速,全身疾病引起者通常為逐漸發(fā)病.常見癥狀為跟骨后間隙疼痛,腫脹,鼻腔鼻竇癌1,行走不便與穿鞋困難.開始時(shí)腫脹僅限于跟腱的前面,但很快擴(kuò)展到內(nèi)側(cè)與外側(cè).跟腱附近的腫脹,鼻腔鼻竇癌1和疼痛原發(fā)于軟組織內(nèi),這兩點(diǎn)可與距骨后結(jié)節(jié)骨折相鑒別.應(yīng)作X線檢查以排除骨折或類風(fēng)濕侵蝕性跟骨變化.治療 滑囊內(nèi)注射可溶性皮質(zhì)類固醇與麻醉劑,必須小心避免藥物直接注入跟腱.熱敷和休息也可以減輕疼痛.脛后神經(jīng)痛 指疼痛沿著脛后神經(jīng)分布擴(kuò)展(神經(jīng)痛). 脛后神經(jīng)在踝的平面穿過傘狀韌帶內(nèi)的纖維骨管,在出口處分內(nèi)側(cè)與外側(cè)足底神經(jīng).跗骨管綜合征是指神經(jīng)在這個(gè)纖維骨管內(nèi)受壓迫,但此診斷已被不嚴(yán)格地用于不同原因引起的脛后神經(jīng)痛.由于足功能異?;蜓仔躁P(guān)節(jié)炎引起的踝部屈肌腱滑膜炎有時(shí)可引起脛后神經(jīng)繼發(fā)壓迫性神經(jīng)痛.偶爾,靜脈淤滯水腫也可引起脛后神經(jīng)痛.癥狀,體征和診斷 踝內(nèi)與踝周圍(往往擴(kuò)展到足趾)燒灼或針刺樣疼痛.活動(dòng)時(shí)疼痛加劇,休息時(shí)減輕.站立,行走或穿鞋時(shí)疼痛出現(xiàn). 輕叩或觸診脛后神經(jīng)在內(nèi)踝下側(cè)受壓或外傷的部位常產(chǎn)生遠(yuǎn)端的刺麻感(Tinel征).電生理檢查有助于明確診斷,對(duì)所有準(zhǔn)備進(jìn)行足部手術(shù)的病人都應(yīng)作此檢查.當(dāng)神經(jīng)區(qū)域有腫脹時(shí),應(yīng)尋找其原因(如風(fēng)濕病,靜脈炎或骨折).治療 用膠布將足固定于自然位置或輕度內(nèi)翻,或在鞋上裝上矯正器以保持足在內(nèi)翻位置以減少脛后神經(jīng)的張力.脛后神經(jīng)在纖維骨管內(nèi)沒有真正受壓時(shí),不溶性皮質(zhì)類固醇與局部麻醉藥作局部浸潤(rùn)治療可能有效.外科手術(shù)只用于那些保守治療無(wú)效的病例。
1.麻醉醫(yī)生是做什么的? 麻醉醫(yī)生在手術(shù)中的位置非常重要,除了在手術(shù)開始前為病人作麻醉前評(píng)估及施行麻醉外,在外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)的同時(shí),還必須負(fù)責(zé)處理病人因?yàn)榻邮苈樽砑笆中g(shù)而引起的生理反應(yīng),維持病人在麻醉狀態(tài)中的基本生命功能,像心跳、呼吸、血液循環(huán)及氧氣輸送等重要功能的維持;另外,還必須注意病人的麻醉深度是否適中、預(yù)防及緊急處理麻醉中可能出現(xiàn)的異常,以免發(fā)生并發(fā)癥及嚴(yán)重的后遺癥。手術(shù)結(jié)束,病人安全地完全脫離麻醉狀態(tài),麻醉醫(yī)師還會(huì)根據(jù)病情對(duì)病人進(jìn)行數(shù)次的回訪觀察,對(duì)需要的病人進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,讓患者無(wú)疼,舒適,安全地恢復(fù). 麻醉醫(yī)生具有在危急時(shí)搶救病人生命的能力,他們不但是手術(shù)室的重要人物,也是緊急救護(hù)及許多重癥病房、加護(hù)病房的加護(hù)照顧及急救主力。另一方面,由于麻醉醫(yī)生十分清楚人體的神經(jīng)系統(tǒng)的運(yùn)作模式,因此,也是處理各種疼痛的個(gè)中高手。從產(chǎn)痛、手術(shù)產(chǎn)生的急性疼痛,到身體各項(xiàng)慢性疼痛,從幕后功臣到幕前治療,麻醉醫(yī)生這個(gè)止痛專家的角色,真可以說是"一路走來,始終如一"。 "好的手術(shù)功勞一半該歸麻醉醫(yī)生",正是因?yàn)橛辛寺樽磲t(yī)生的保駕護(hù)航,外科手術(shù)在近一個(gè)世紀(jì)以來才得以突飛猛進(jìn)地發(fā)展,外科醫(yī)生才得以在手術(shù)臺(tái)上從容不迫地進(jìn)行各種操作,病人才得以平穩(wěn)度過手術(shù)最危險(xiǎn)的階段;正是因?yàn)槁樽磲t(yī)生對(duì)鎮(zhèn)痛工作的積極參與,無(wú)疼人流,介入,無(wú)疼胃鏡等操作檢查才得以廣泛開展,無(wú)數(shù)病人在診療過程中的巨大痛苦才得以緩解。2.怎樣配合麻醉和手術(shù)? 麻醉與手術(shù)能否順利進(jìn)行,除了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作精神外,您配合也十分重要,可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行配合。 1、要樹立信心,相信醫(yī)生,全身放松,消除緊張情緒。過份緊張,睡眠不好,可使手術(shù)當(dāng)天血壓波動(dòng),進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)程。 2、要嚴(yán)格按照醫(yī)生的囑咐進(jìn)行準(zhǔn)備,對(duì)醫(yī)生要講老實(shí)話。尤其是全身麻醉手術(shù)前,是否吃了東西,是否發(fā)熱,女性是否月經(jīng)來潮,都應(yīng)先告訴醫(yī)生,讓醫(yī)生考慮是否暫停手術(shù),以免術(shù)后增加痛苦。 3、進(jìn)手術(shù)室前,要排空大小便,戴有活動(dòng)假牙的病人,要取下假牙,以防麻醉插管時(shí)脫落,誤入食管或呼吸道。有貴重物品,在進(jìn)手術(shù)室前,交給病房護(hù)士長(zhǎng)或親屬保管,不要帶到手術(shù)室去;進(jìn)入手術(shù)室時(shí),要按規(guī)定更換鞋子,戴上手術(shù)帽。 4、不同的手術(shù),不同的麻醉,所采取的體位不同。腰麻和硬脊膜外麻醉,是采取坐位或側(cè)臥位進(jìn)行操作的,手術(shù)時(shí)的體位應(yīng)充分暴露手術(shù)區(qū)域,方便手術(shù)者操作。當(dāng)醫(yī)生和護(hù)士為您擺好體位后,不能隨意移動(dòng)或改變,如有不適或疼痛,可告訴醫(yī)生。亂動(dòng)會(huì)影響手術(shù)操作。 5、有的手術(shù)要插導(dǎo)尿管或胃管,這些導(dǎo)管都會(huì)給您帶來一些不適或痛苦,但要忍受,千萬(wàn)不能隨意將導(dǎo)管拔出。 6、非全身麻醉手術(shù),病人在手術(shù)臺(tái)上處于清醒狀態(tài),應(yīng)安靜閉目接受手術(shù),不要隨意和醫(yī)護(hù)人員談話,更不要胡亂猜疑醫(yī)護(hù)人員的某些話,以免引起誤會(huì)或枉背包袱。3.麻醉方法主要有哪些? 主要有三種麻醉方法: 1.全身麻醉 2.區(qū)域阻滯麻醉 3.局部麻醉 每一種都有很多形式和用途。4.病人可以要求采用何種麻醉嗎? 可以,一些手術(shù)可以采用多種麻醉方法,麻醉醫(yī)生在了解情況之后,將會(huì)告知采取何種麻醉方法,如何麻醉、對(duì)你有何影響,如果你對(duì)某種麻醉有自己的看法,可以和醫(yī)生討論,雖然醫(yī)生的看法是專業(yè)性的,他還是會(huì)考慮病人的意見,以便制定有效的計(jì)劃。5.全身麻醉到底怎么回事? 全麻分三個(gè)過程,分誘導(dǎo)、維持、恢復(fù)階段。麻醉前先建立靜脈通路,相應(yīng)監(jiān)測(cè)儀的連接。作出麻醉前生命體征的評(píng)價(jià)。 誘導(dǎo)期 麻醉誘導(dǎo)的目的是使病人從清醒的狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槁樽頎顟B(tài)的過程。通常使用靜脈全麻藥,鎮(zhèn)痛藥、肌松藥等,病人在幾分鐘之內(nèi)發(fā)生如下變化:由意識(shí)清醒狀態(tài)到意識(shí)消失;呼吸16-20次/分到呼吸停止,此過程需要?dú)夤懿骞埽ㄊ褂靡环N氣管導(dǎo)管插入肺內(nèi),用呼吸機(jī)代替病人的呼吸);痛覺存在到消失等。這期間病人生命功能發(fā)生較大變化,需嚴(yán)密監(jiān)測(cè),隨時(shí)準(zhǔn)備處理發(fā)生的情況。 維持期 誘導(dǎo)期過后,外科醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù),誘導(dǎo)期麻醉藥只能維持較短的時(shí)間,在手術(shù)中要不斷應(yīng)用麻醉藥物以維持一定的麻醉深度。通常有靜脈全麻藥、吸入全麻藥等,并根據(jù)麻醉深度和藥物對(duì)病人的影響調(diào)整用藥。在維持期進(jìn)行監(jiān)測(cè),隨時(shí)觀察手術(shù)操作對(duì)病人生命的影響,必要時(shí)進(jìn)行治療,以確保病人的生命安全。 恢復(fù)期 當(dāng)手術(shù)結(jié)束后,病人進(jìn)入恢復(fù)期。麻醉藥物將被停止使用,一些藥物將被用來逆轉(zhuǎn)麻醉藥物的作用。在麻醉恢復(fù)室你的意識(shí)將逐漸恢復(fù),病人的生命癥狀仍被持續(xù)監(jiān)護(hù),一些藥物用來減少你的不適,當(dāng)病人的呼吸功能恢復(fù)較好時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。病人感受到疼痛時(shí),進(jìn)行術(shù)后疼痛治療。整個(gè)過程由麻醉醫(yī)生、護(hù)士來管理,病人意識(shí)恢復(fù)后,對(duì)手術(shù)過程并不知曉。6.麻醉醫(yī)生為什么要問許多問題? 因?yàn)槭中g(shù)和麻醉將很大程度上影響人體,所以麻醉醫(yī)生要盡可能多的了解他的病人。 麻醉醫(yī)生除在手術(shù)中使你解除疼痛、舒適外,對(duì)重要生命功能的維持負(fù)絕大部分的責(zé)任,所以了解病人的醫(yī)療狀況是非常重要的,其中包括以往疾病史、近期用藥、過敏史、以往麻醉史等。 麻醉醫(yī)生必須非常熟悉你的健康情況,以便在手術(shù)過程中提供最好的麻醉治療。 對(duì)病案情的詳盡了解將幫助醫(yī)生對(duì)發(fā)生的情況作出快速、準(zhǔn)確的判斷和治療。 有一些病人在接受手術(shù)時(shí)伴有其他疾病如糖尿病、哮喘、氣管炎、心臟病其他疾病。 在麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視病人時(shí),你應(yīng)告知醫(yī)生你的以往病史,使麻醉醫(yī)生有所準(zhǔn)備,對(duì)一些疾病在麻醉過程中進(jìn)行治療,以免影響到生命安全。7.為什么病人在手術(shù)前不應(yīng)進(jìn)飲食? 禁食在大多數(shù)麻醉病人是非常重要的,使嘔吐、誤吸的幾率大大降低。因?yàn)橐恍┞樽硭幬餃p弱人體正常的保護(hù)性反射。例如,肺對(duì)外來物體有保護(hù)性反射,如胃內(nèi)的食物,防止它們進(jìn)入肺內(nèi)。但是,麻醉以后,這些反射消失了。而胃酸對(duì)肺的刺激非常大,常引發(fā)吸入性肺炎, 可導(dǎo)致呼吸衰竭,影響生命。所以為了你的安全,應(yīng)遵循醫(yī)生的囑咐,術(shù)前應(yīng)禁食。8.麻醉醫(yī)師如何保證病人安全? 血壓計(jì)、血氧儀、呼吸監(jiān)測(cè)儀、血?dú)獗O(jiān)測(cè)儀、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肌松監(jiān)測(cè)儀、溫度、心電、SWANGANZ導(dǎo)管等儀器常被用于麻醉中的監(jiān)測(cè),分分秒秒地提供病人的變化信息,醫(yī)生可以更有效地評(píng)價(jià)病人的情況,進(jìn)行治療。監(jiān)護(hù)儀——麻醉醫(yī)生的有利武器。9.為什么要簽麻醉同意書? 由于個(gè)體差異及合并疾病的不同,每個(gè)人對(duì)麻醉的耐受和反應(yīng)都不一樣,麻醉過程中可能會(huì)出現(xiàn)意外和并發(fā)癥。任何麻醉都伴隨著一定的風(fēng)險(xiǎn),作為患者及家人,有必要也有權(quán)利充分了解麻醉存在的風(fēng)險(xiǎn),這就是為什么手術(shù)患者都要進(jìn)行麻醉前談話并簽字的原因。10.為什么麻醉了還有感覺? 麻醉后,很多病友都會(huì)問麻醉醫(yī)生這一問題。 其實(shí)除了全身麻醉,多數(shù)麻醉方法本身并不會(huì)影響意識(shí),患者保持清醒,神經(jīng)阻滯區(qū)域(已被麻醉部位)也并非沒有了所有的感覺,觸覺、壓力及本體感覺等仍然存在,只是溫度覺、痛覺等已消失。 由于進(jìn)入手術(shù)室后大多數(shù)患者都會(huì)有不同程度的緊張,麻醉醫(yī)生一般會(huì)給予適當(dāng)藥物使患者鎮(zhèn)靜入睡,因此大家根本不需要擔(dān)心。11.為什么術(shù)后要進(jìn)麻醉恢復(fù)室? 手術(shù)與麻醉都會(huì)在一定程度上擾亂人體的正常生理,特別是對(duì)那些術(shù)前一般情況較差、經(jīng)受了全身麻醉或大型手術(shù)的患者。術(shù)后患者如存在麻醉未醒、呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)定等需要持續(xù)監(jiān)護(hù)的情況,將被送入麻醉恢復(fù)室。 麻醉恢復(fù)室內(nèi)配備有專職醫(yī)務(wù)人員及齊全的設(shè)備,能實(shí)施及時(shí)有效的監(jiān)測(cè)及搶救,使患者順利度過術(shù)后、麻醉后的不穩(wěn)定時(shí)期,進(jìn)一步保障患者的安全。12.術(shù)后鎮(zhèn)痛會(huì)影響傷口愈合嗎? 術(shù)后,麻醉醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者不同的情況采用不同的鎮(zhèn)痛方式,這些鎮(zhèn)痛方法均不會(huì)增加傷口的感染率及影響切口邊緣組織的生長(zhǎng)。有效的鎮(zhèn)痛還可以改善睡眠、增強(qiáng)術(shù)后免疫功能、利于患者咳嗽排痰、提前下床活動(dòng)等,從而加快術(shù)后康復(fù),有效減少了肺部感染、下肢靜脈栓塞等術(shù)后并發(fā)癥。13.為什么會(huì)術(shù)后寒戰(zhàn)? 術(shù)后寒戰(zhàn)是指手術(shù)后出現(xiàn)不能自主的肌肉收縮抽動(dòng),其具體原因尚不清楚,局麻藥、吸入性麻醉氣體、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、術(shù)中大量輸血輸液及術(shù)野暴露等都會(huì)使寒戰(zhàn)的發(fā)生率增高。 保暖、吸氧都能使寒戰(zhàn)得到緩解,必要時(shí)醫(yī)生會(huì)給予一定的藥物治療。14.術(shù)后躁動(dòng)怎么辦? 由于藥物的殘余作用,全麻術(shù)后的 患者可能出現(xiàn)情感波動(dòng)、躁動(dòng)不安,這時(shí)家屬應(yīng)該配合醫(yī)務(wù)人員做好患者的固定工作,以防跌落或碰傷,同時(shí)盡量安撫患者,注意觀察異常情況,并陪伴患者直到完全清醒。15.全身麻醉會(huì)對(duì)智力有影響嗎? 現(xiàn)代麻醉采用的全身麻醉藥均為對(duì)人體影響極小、作用可逆的藥物,手術(shù)后可經(jīng)人體代謝完全排出,每年世界范圍內(nèi)有數(shù)百萬(wàn)人次使用全身麻醉進(jìn)行手術(shù),實(shí)踐證明,在專業(yè)人士的正確使用下,全身麻醉藥不會(huì)對(duì)智力有任何的影響。16.喝酒影響麻醉嗎? 這是麻醉醫(yī)師做麻醉前訪視時(shí),常常聽到杯中之友的疑問。 到底酒精與麻醉之間有甚么影響?誠(chéng)如一般大眾所想,長(zhǎng)期酗酒者在接受麻醉過程的確須要比一般人更大的劑量,不過這也不完全是不變的法則,對(duì)于麻醉醫(yī)師而言,手術(shù)之中劑量的變動(dòng)可以隨時(shí)依病人的情況做調(diào)整。 17.老年患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大嗎? 是的!與年輕病患相異之處,年老患者常并有糖尿病、高血壓、心血管疾病、腦血管病變等全身性疾病。這些高危險(xiǎn)因素增加手術(shù)及麻醉的困難度,有時(shí)手術(shù)成功,但最終病人還是因其它因素死亡。 所以麻醉前的評(píng)估要審慎,以生命安全為第一,除非須緊急手術(shù)才得以救命,否則寧愿暫緩手術(shù)。因其生理及體能狀況較差選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?,術(shù)中各項(xiàng)心血管、肺呼吸、腎臟功能的監(jiān)視,術(shù)后的照護(hù)及止痛,體溫的維持則更重要。 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥如呼吸衰竭、心肌缺氧、心絞痛、心肌梗塞、中風(fēng)等。甚至比術(shù)前及術(shù)中來的高。 麻醉藥物也因老年人病患的組織器官衰老而代謝減緩。故要注意劑量的減少及藥物的延緩作用。18.麻醉前為什么要禁食? 患者可能會(huì)問,我上半身麻醉也需要禁食嗎?是的,不論你上全身或半身麻醉都需要禁食。 那為什么要禁食呢?因?yàn)樵诼樽懋?dāng)中意識(shí)的喪失或意識(shí)不清時(shí),都可能因病人發(fā)生嘔吐而把嘔吐物吸入肺中引起吸入性肺炎。而吸入性肺炎是一種可能危及生命的麻醉合并癥。為了減少這種合并癥,麻醉前的禁食是必須的。 半身麻醉的病人不是意識(shí)清醒嗎?原則上是的,但在手術(shù)當(dāng)中可能因?yàn)槭中g(shù)的需要或因半身麻醉的止痛程度或麻醉高度不夠等等原因,而改上全身麻醉。為了避免前述情形發(fā)生時(shí),因?yàn)楦纳先砺樽矶~外增加病人的危險(xiǎn)性,所以即使半身麻醉的病人也同樣要求禁食。19.需要禁食多久的時(shí)間呢? 傳統(tǒng)的方式就是從手術(shù)當(dāng)日的午夜起,停止進(jìn)食一切的固體或流體食物。但是這并沒有考慮到固體食物和清澈液體在胃內(nèi)排空速率的不同。同時(shí)若是病人手術(shù)延遲到下午時(shí)分,很可能因饑餓難耐及口干舌燥而顯得焦躁不安,而一些小孩或是年輕女性還可能發(fā)生低血糖的情形。所以目前已改成比較人性且合乎安全的方法。一般說來原則上成人或小孩應(yīng)在麻醉前6-8小時(shí),停止固體食物,包括牛奶或有果粒的果汁。而距離麻醉兩個(gè)小時(shí)之前,則可喝一些清澈的液體如白開水或不含果?;蚬墓@樣做不但可減少病人的不適,同時(shí)因?yàn)橄癜组_水之類的飲料,在胃內(nèi)停留的時(shí)間很短,并不會(huì)因此增加病人發(fā)生嘔吐而引起吸入性肺炎的危險(xiǎn)。而只哺育牛乳或母乳的嬰兒則應(yīng)禁食4-6小時(shí),但同樣在兩小時(shí)前可喂予一些開水或糖水,這樣可減少嬰兒的哭鬧。20.平時(shí)服用的藥物需要停止嗎? 一般說來,除了心血管的藥物如抗高血壓藥之外,其余在禁食期間都停止服用。當(dāng)然服用時(shí)可以配白開水吞服。另外糖尿病的病人尤須注意,禁食期間不要服用降血糖的藥物或施打胰島素,以免在禁食期間或麻醉當(dāng)中發(fā)生低血糖的情況。 誠(chéng)實(shí)且清楚的告訴你的麻醉醫(yī)師你的病史及服藥的紀(jì)錄,同時(shí)在手術(shù)麻醉前遵守禁食的規(guī)定,那你就能很愉快且安全的渡過這次的手術(shù)而恢復(fù)原來的健康。
在癌癥疼痛治療臨床工作中,常存在一些誤區(qū)。這些誤區(qū)可能對(duì)合理使用止痛藥產(chǎn)生影響。癌癥疼痛治療的誤區(qū)大多集中在對(duì)阿片類藥的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。誤區(qū)一:使用非阿片類藥更安全 事實(shí)上,對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人,使用阿片類藥更安全,長(zhǎng)期用藥無(wú)肝、腎等器官毒性作用。然而,對(duì)于長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的危險(xiǎn)性也隨之增加。醫(yī)生就該熟悉非甾體類抗類藥的限制性用藥劑量。根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn),一般將非甾體抗炎藥的上限劑量限定為標(biāo)準(zhǔn)推薦用藥劑量的1.5-2.0倍。當(dāng)非甾體類抗炎藥用藥劑量達(dá)到限制性劑量時(shí),如果仍然不能滿意控制疼痛,應(yīng)該只增加阿片類藥物的用 劑量。中度或重度癌癥疼痛治療,應(yīng)首選阿片類止痛藥。 WHO在2000年提出:“盡管癌癥疼痛的藥物治療及非藥物治療方法多種多樣,但是在所有止痛治療方法中,阿片類止痛藥是癌癥疼痛治療中必不可少的藥物。對(duì)于中度及重度的癌癥疼痛病人,阿片類止痛藥具有無(wú)可取代的地位。因此,國(guó)際麻醉藥品管制局(INCB)強(qiáng)調(diào)必須保證止痛治療中阿片類藥品的供應(yīng)?!闭`區(qū)二:疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥 事實(shí)上,及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效,而且所需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低。長(zhǎng)期得不到有效止痛治療的癌癥疼痛病人,容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂,表現(xiàn)為痛覺過敏的異常疼痛等難治性疼痛。誤區(qū)三:止痛治療能使疼痛部分緩解即可 事實(shí)上,止痛治療的目的是緩解疼痛、改善病人的生活質(zhì)量。無(wú)痛睡眠是止痛治療的最低要求,理想的止痛治療除達(dá)到此目標(biāo)外,還應(yīng)爭(zhēng)取病人達(dá)到無(wú)痛休息和無(wú)痛活動(dòng)的目標(biāo),以實(shí)現(xiàn)真正意義上提高病人生活質(zhì)量的目的。誤區(qū)四:用阿片類藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng),應(yīng)立即停用阿片類藥 事實(shí)上,除便秘副作用外,阿片類藥物的不良反映大多是暫時(shí)性或可耐受的。阿片類藥物的嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)一般僅出現(xiàn)在用藥的最初幾天,數(shù)日后癥狀多自行消失。對(duì)阿片類藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行積極預(yù)防性治療,可以減輕或者避免不良反應(yīng)的發(fā)生。誤區(qū)五:使用度冷丁是最安全有效的止痛藥 事實(shí)上,WHO已將度冷丁列為癌癥疼痛治療不推薦的藥物。度冷丁的止痛作用強(qiáng)度只為嗎啡的1/10。代謝產(chǎn)物去甲度冷丁的消除半衰期長(zhǎng),而且具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性作用。此外,因度冷丁口服吸收利用率差,多采用肌肉注射給藥。肌肉注射本身會(huì)產(chǎn)生疼痛,不宜用于癌痛等慢性疼痛治療。誤區(qū)六:終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥 事實(shí)上,阿片類止痛藥的用藥劑量有較大的個(gè)體差異,少數(shù)病人止痛治療需要?jiǎng)┝堪⑵愃帯0⑵愔雇此師o(wú)封頂效應(yīng),如果病情惡化及疼痛加劇,可以通過增加阿片藥物的用藥劑量提高止痛治療的效果。對(duì)于任何重度疼痛病人,無(wú)論腫瘤臨床分期及預(yù)計(jì)生存時(shí)間長(zhǎng)短,只要止痛治療需要,都可以使用大耐受量阿片類止痛藥,以達(dá)到理想的疼痛緩解。誤區(qū)七:長(zhǎng)期用阿片類止痛藥不可避免會(huì)成癮 事實(shí)上,癌癥疼痛病人長(zhǎng)期用阿片類藥治療,尤其是口服或透皮貼劑按時(shí)給藥,發(fā)生成癮(精神依賴性)的危險(xiǎn)性極微。孫燕教授在長(zhǎng)期從事晚期腫瘤病人診治的過程中,40余年只遇到過4例發(fā)生精神依。平均每10年才有1次,而從1990年開展WHO癌癥止痛以來一例也沒有發(fā)生。國(guó)外Porter報(bào)告用阿片類藥發(fā)生精神依賴性的危險(xiǎn)性低于萬(wàn)分之四(4/11882例)以上事實(shí)均說明癌癥病人阿片類成癮非常罕見。對(duì)阿片類藥物產(chǎn)生耐受性或身體依賴性,并非意味已成癮,也不影響繼續(xù)安全使用阿片類藥物止痛。阿片類控緩釋劑型或透皮給藥的方式,按時(shí)用藥可以避免出現(xiàn)過高的峰值血藥濃度,從而減少發(fā)生成癮的危險(xiǎn)。 盡管如此,但廣大公眾,甚至部分醫(yī)務(wù)人員、藥物供應(yīng)及管理人員依然為阿片類藥的使用存有戒心,甚至恐懼。全國(guó)癌癥疼痛治療現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示,公眾、醫(yī)務(wù)人員及藥物供應(yīng)及管理人員對(duì)阿片類藥物的“成癮性”感到恐懼。同時(shí),近幾十年的全國(guó)禁毒宣傳深入人心,對(duì)麻醉類藥物實(shí)行了嚴(yán)格的管理政策,強(qiáng)調(diào)了關(guān)于阿片類藥物不正確使用及濫用的后果。然后,在強(qiáng)調(diào)阿片類藥的負(fù)面影響的同時(shí),也使人們對(duì)正確使用阿片類藥物治療癌癥疼痛產(chǎn)生顧慮,甚至恐懼。誤將阿片類藥物耐受性等同于“成癮性”等錯(cuò)誤觀念,也是導(dǎo)致人們對(duì)阿片類止痛藥恐懼的重要原因。對(duì)阿片類藥物產(chǎn)生耐受性,臨床表現(xiàn)為隨著阿片類止痛時(shí)間的延長(zhǎng),對(duì)藥物的不良反應(yīng)產(chǎn)生耐受,并且可能需要在一定程度上增加阿片類藥物的用藥劑量。對(duì)藥物耐受性在癌癥治療中普遍存在,不影響癌痛病人繼續(xù)使用阿片類止痛藥。 WHO已經(jīng)不再使用“成癮性”這一術(shù)誤。替代的術(shù)語(yǔ)是“藥物依賴性”。而藥物依賴性又分為軀體依賴性和精神依賴性兩大類,軀體依賴性不等于“成癮性”,而精神依賴性才是人們常說的“成癮性”。軀體依賴性常發(fā)生于癌癥疼痛治療中,表現(xiàn)為長(zhǎng)期用阿片類藥物后對(duì)藥物產(chǎn)生一定的軀體依賴性,突然中斷用藥時(shí)出現(xiàn)戒斷癥狀。軀體依賴性和精神依賴性在癌癥疼痛治療中是相互獨(dú)立出現(xiàn)的。癌癥疼痛病人因止痛治療的需要,對(duì)阿片類藥物產(chǎn)生的軀體依賴性不影響繼續(xù)合理使用阿片類止痛藥。臨床上,癌痛病人需要長(zhǎng)期用阿片類止痛藥,或需要增加用藥劑量的主要原因是癌癥止痛治療的需要,而并非“成癮”所致。癌癥疼痛病人對(duì)阿片類藥產(chǎn)生耐受性及軀體依賴性,并非以為已成癮,不影響繼續(xù)安全用阿片類止痛藥。 阿片類藥物濫用是指阿片類藥物的非醫(yī)療目的的使用。而醫(yī)源性成癮則是由于醫(yī)療目的用藥不合理所致病人產(chǎn)生的精神依賴性。 此外,阿片類藥物“成癮”的發(fā)生率與藥物劑型、給藥途徑及給藥方式有關(guān)。靜脈直接注射使血藥濃度突然增高,容易出現(xiàn)欣快感及毒性反應(yīng),從而易于導(dǎo)致成癮。在慢性疼痛治療中,采用控、緩釋制劑,口服或透皮給藥,按時(shí)用藥等方法,可以避免出現(xiàn)過高的峰值血藥濃度,并且使血液中的活性藥物在一定程度上保持恒定。這種規(guī)范化的用藥方法,可以在保證理想止痛治療的同時(shí),顯著降低發(fā)生成癮的風(fēng)險(xiǎn)。誤區(qū)八:阿片類藥物如果廣泛使用,必然造成濫用 積極推行WHO癌癥三階梯止痛治療原則,開展合理用阿片類止痛藥的宣傳教育工作,不僅將使廣大癌痛病人得到理想的止痛治療,同時(shí)也可避免或減少阿片類藥物濫用的危險(xiǎn)。 WHO自1992年發(fā)布癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則以來,全球嗎啡醫(yī)療消耗呈上升趨勢(shì)。20世紀(jì)80年代全球嗎啡醫(yī)療消耗量在2.2噸左右,而進(jìn)入90年代全球嗎啡醫(yī)療消耗量達(dá)22噸左右。然而,在全球阿片類藥物消耗量明顯增加的同時(shí),并未增加阿片類藥物濫用的危險(xiǎn)。誤區(qū)九:一旦使用阿片類藥,就可能終身需要用藥 事實(shí)上,癌癥疼痛因疾病控制及疼痛的消失后,隨時(shí)可以安全停用阿片類止痛藥。嗎啡日用藥劑量在30-60mg時(shí),突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外。長(zhǎng)期大劑量用藥者,突然停藥可能出現(xiàn)戒斷終合癥。建議對(duì)長(zhǎng)期大量用藥的病人逐漸減量停藥。在最初的兩天內(nèi)減量25%-50%,繼后每2天減量25%,直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥。減量時(shí)觀察病人的疼痛情況,及有無(wú)腹瀉等激動(dòng)癥狀,如果疼痛評(píng)分>3-4,或有戒斷癥狀時(shí),應(yīng)緩慢減量。誤區(qū)十:用阿片類藥止痛治療就是給予安樂死用阿片類止痛藥治療不是進(jìn)行安樂死,相反,根據(jù)癌痛病情使用阿片類止痛藥,不僅能有效控制疼痛,而且能降低因劇烈疼導(dǎo)至死亡的危險(xiǎn),提高生活質(zhì)量,有效延長(zhǎng)病人的生存期。據(jù)調(diào)查,身體的廣泛疼痛可能與癌癥死亡危險(xiǎn)相關(guān)。Maefartane報(bào)告,1991-1992年對(duì)英國(guó)西北地區(qū)6569例癌癥病人進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)8年隨訪的前瞻性疼痛調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),患有局部疼痛及廣泛疼痛病人的死亡率比率為1.55,全身廣泛疼痛病人則為2.07。有全身廣泛疼痛的非疾病以外原因(如車禍、自殺、他殺等)造成的死亡也較多(死亡率比率為5.21)。研究者認(rèn)為,癌癥病人主訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關(guān)。據(jù)此結(jié)果推算,全身廣泛性疼痛持續(xù)一天就可能使癌癥死亡的危險(xiǎn)至少增加20%,因此積極地進(jìn)行止痛治療,與減少因疼痛而致死的危險(xiǎn)性,起到間接延長(zhǎng)生命的作用。誤區(qū)十一:肺癌病人不能用阿片類藥物 事實(shí)上,肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片類止痛藥。人們對(duì)肺癌病人使用阿片類止痛藥疑慮的癥結(jié)在于對(duì)阿片類藥物呼吸抑制作用的擔(dān)心。人們擔(dān)心肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌病人可能因肺功能不良,對(duì)阿片類止痛藥的耐受性低。肺疾病所引起的呼吸困難是外周性病變,即肺部病變所致,而阿片類藥物引起的呼吸抑制是藥物的中樞性作用,即對(duì)呼吸中樞抑制的副作用,一般僅發(fā)生在過量用藥,尤其是血藥峰濃度值極劇快速上升的情況下,如靜脈大劑量用藥時(shí),或藥物蓄積中毒,如腎功能不全時(shí)。癌癥疼痛病人合理用阿片類藥物,出現(xiàn)呼吸抑制不良反應(yīng)是極少發(fā)生的。其主要原因:一是因?yàn)樘弁词前⑵愃幬锖粑种撇涣挤磻?yīng)的天然拮抗物,劇烈疼痛病人合理用阿片類止痛藥極少出現(xiàn)呼吸抑制;二是因?yàn)榘┌Y疼痛病人長(zhǎng)期用阿片類藥很快會(huì)對(duì)藥物的呼吸抑制副反應(yīng)產(chǎn)生耐受。誤區(qū)十二:麻醉藥品管理麻煩,品種越少越好 事實(shí)上,阿片類藥是癌癥疼痛治療必不可少的藥物,其種類、劑型及規(guī)格的多樣化有利于臨床個(gè)體化給藥。WHO(2000)提出:“盡管癌癥疼痛的藥物治療及非藥物治療方法多種多樣,但是在所有止痛治療方法中,阿片類止痛藥是癌癥疼痛治療中必不可少的藥物。對(duì)于中度及重度的癌癥疼痛病人,阿片類止痛藥具有無(wú)可取代的地位。因此,國(guó)際麻醉藥品管制局強(qiáng)調(diào)必須保證止痛治療的阿片類藥品供應(yīng)”。目前多數(shù)醫(yī)院可供臨床使用止痛藥的種類及劑型還不能滿足所有病人,尤其是有特殊病情病人的需要。例如,誤認(rèn)為有阿片控、緩制劑即可。事實(shí)上,對(duì)于大多數(shù)癌癥病人來說,在使用阿片類控、緩制劑的同時(shí)還需要備用即釋劑。在止痛治療初期,使用阿片即釋制劑有利于迅速滴定到個(gè)體化用藥的最佳劑量。在止痛治療過程中,備用阿片類即釋劑有助于控制突發(fā)性或爆發(fā)性疼痛。
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