剖腹產(chǎn)

現(xiàn)在很多人在談?wù)摳鼓ね馄蕦m產(chǎn)，連我的一些產(chǎn)檢病人也在問我腹膜外剖宮產(chǎn)的事情，現(xiàn)在搞得好像你不做腹膜外剖宮產(chǎn)就是顯得水平比較低似的，有些滑稽，有些夸張。其實(shí)腹膜外剖宮產(chǎn)并不是什么高精尖的技術(shù)，只是幾十年前曾經(jīng)流行過一陣子，后來又被擱置在一邊的一種剖宮產(chǎn)手術(shù)方式而已。腹膜外剖宮產(chǎn)和普通剖宮產(chǎn)的區(qū)別我們先看一下腹膜外剖宮產(chǎn)與普通剖宮產(chǎn)的區(qū)別，其實(shí)最主要的區(qū)別在于做剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)是否打開腹膜。腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)是指手術(shù)時(shí)打開腹壁后不繼續(xù)打開腹膜，而是直接找到膀胱腹膜反折部位，將其進(jìn)行分離上推以后找到子宮下段，不用進(jìn)腹膜，直接切開子宮下段取出胎兒及胎盤。腹膜外剖宮產(chǎn)操作比常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)更為復(fù)雜，花費(fèi)時(shí)間會(huì)更長一些，由于需要分離膀胱，在手術(shù)時(shí)會(huì)更容易損傷膀胱和輸尿管。在膀胱與子宮之間都是軟組織，血管豐富，手術(shù)過程中很容易形成血腫，血腫部位還有可能會(huì)引發(fā)繼發(fā)感染。腹膜外剖宮產(chǎn)的手術(shù)操作視野也不如普通剖宮產(chǎn)手術(shù)，子宮下段通常暴露不夠充分，胎兒娩出也會(huì)比較困難，另外因?yàn)椴贿M(jìn)腹腔，在術(shù)中無法探查盆腹腔，無法了解子宮和雙側(cè)卵巢輸卵管，以及盆腹腔的其他器官和腹膜情況。腹膜外剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)是可以減少感染，以及避免術(shù)后盆腹腔粘連的情況。為什么大多數(shù)情況下我們不去做腹膜外剖宮產(chǎn)呢？主要是弊大于利，腹膜外剖宮產(chǎn)誕生于抗生素還不普及的年代，如果是有盆腹腔和宮腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，做普通剖宮產(chǎn)進(jìn)宮腔，又沒有抗生素可以用，那就會(huì)增加感染的概率，在這種情況下，腹膜外剖宮產(chǎn)的價(jià)值就體現(xiàn)出來了?，F(xiàn)在普通剖宮產(chǎn)時(shí)會(huì)常規(guī)使用抗生素，術(shù)后發(fā)生感染和粘連的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，所以就沒必要去做腹膜外剖宮產(chǎn)了，因?yàn)楫吘垢鼓ね馄蕦m產(chǎn)還是有前面提到的各種缺點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)。所以現(xiàn)在基本上是以普通剖宮產(chǎn)為主了，只有少數(shù)情況下，例如有盆腹腔粘連，如果做普通剖宮產(chǎn)進(jìn)腹腔的話，手術(shù)操作就會(huì)比較困難，而且還有可能會(huì)因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)不清楚而導(dǎo)致盆腔臟器的損傷。結(jié)論是：腹膜外剖宮產(chǎn)并不是什么高大上的技術(shù)，和普通剖宮產(chǎn)相比較時(shí)弊大于利，只是在少數(shù)情況下去使用。

前幾天，有客服問我，岑主任，現(xiàn)在網(wǎng)上都在傳：在美國，香港都在流行做腹膜外剖宮產(chǎn)，腹膜外剖宮產(chǎn)比腹膜內(nèi)的剖宮產(chǎn)要好很多。有個(gè)孕婦說，如果我們醫(yī)院也做腹膜外剖宮產(chǎn)，她就過來。我聽后愣了一下，我?guī)缀跆焯炜磳I(yè)的文獻(xiàn)或者科普，怎么沒有看到哪篇文章推薦說現(xiàn)在要做腹膜外剖宮產(chǎn)了呢？中國剖宮產(chǎn)率那么高，如果腹膜外剖宮產(chǎn)，真像網(wǎng)上說的，損傷小，恢復(fù)快，疼痛少，我們醫(yī)生為何不去學(xué)習(xí)呢？難道這門技術(shù)很難嗎？中國醫(yī)生的手難道都很笨,學(xué)不會(huì)嗎?絕對(duì)不是,腹膜外剖宮產(chǎn)也僅僅是需要推開膀胱而已，雖然可能會(huì)增加出血，損傷膀胱的可能，但實(shí)際上手術(shù)操作，一點(diǎn)也不難啊。那為何主流的剖宮產(chǎn)術(shù)還是腹膜內(nèi)而不是腹膜外呢？其實(shí)，這種手術(shù)國外早已摒棄。早在2011年出版的第3版《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》上已經(jīng)寫得非常明確了。腹膜外剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)是：沒有進(jìn)腹，僅此而已。有的孕婦說，腹膜外剖宮產(chǎn)，不用壓肚子，這真是瞎扯。它的缺點(diǎn)有很多：1.條件受限，很多情況下是做不了的，比如胎兒過大，胎位不正，有胎兒窘迫需要快速娩出、既往剖宮產(chǎn)史，既往產(chǎn)后出血史等等。2.手術(shù)視野受限：它不能同時(shí)探查子宮和雙附件，如果有子宮肌瘤、卵巢囊腫是不能同時(shí)挖除的。3.技術(shù)受限：如果術(shù)中出現(xiàn)大出血，很難進(jìn)行止血，只能再進(jìn)腹進(jìn)行止血操作。腹膜外剖宮產(chǎn)，是在缺醫(yī)少藥的時(shí)代，打開腹腔意味著離上帝更進(jìn)一步，為了把孩子娩出而不至于讓產(chǎn)婦感染而死，或者已經(jīng)有盆腹腔感染的情況下期望感染不要擴(kuò)散而進(jìn)行的手術(shù)。但是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)完美的解決了這些問題。1、我們現(xiàn)在所實(shí)行的術(shù)后快速康復(fù)措施，患者術(shù)后2小時(shí)進(jìn)流食，6小時(shí)進(jìn)半流食，排氣后就完全正常了，這已經(jīng)完全和腹膜外剖宮產(chǎn)一樣了。2、現(xiàn)在的鎮(zhèn)痛技術(shù)，痛感與過去相比已經(jīng)好很多了。3、抗生素的研究，已經(jīng)到了前所未有的進(jìn)步。在同樣的損傷及操作下，能夠安全的越快做完，恢復(fù)就越好。剖宮產(chǎn)雖然傳統(tǒng)觀念只是“生孩子”，但是對(duì)我們醫(yī)生來說，是需要精進(jìn)一輩子的事業(yè)。在中國這個(gè)泱泱大國，純手工的方法，如果很好卻沒有推廣，那一定那個(gè)方法的問題。不會(huì)做~~手不夠巧~~這絕對(duì)是不存在的~~不知道大家看了上面的分析，還想吵著去做腹膜外剖宮產(chǎn)嗎？

1、?腹膜外剖宮產(chǎn)和常規(guī)剖宮產(chǎn)有啥區(qū)別？腹膜外剖宮產(chǎn)與常規(guī)剖宮產(chǎn)（也就是腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)）主要的不同在于，打不打開腹膜？腹膜外術(shù)式不會(huì)將腹膜打開，而是找到膀胱腹膜反折處進(jìn)行分離，進(jìn)而找到子宮下段，切開子宮取出胎兒。而常規(guī)剖宮產(chǎn)，是要打開腹膜的，其他步驟都大差不差。腹膜外剖宮產(chǎn)誕生于沒有抗生素的1907年，其實(shí)是早就存在的技術(shù)，旨在降低腹膜內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，但現(xiàn)如今抗生素的標(biāo)準(zhǔn)使用，讓兩種術(shù)式的圍術(shù)期感染率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)式也五花八門，1908年經(jīng)Latzko、Norton等醫(yī)生的改良，形成由膀胱側(cè)窩進(jìn)入的側(cè)入式，1940年經(jīng)Waters改良，形成經(jīng)由膀胱頂進(jìn)入的頂入式。姐妹們要想了，不打開腹膜，不就少一層損傷嗎？2、?腹膜外剖宮產(chǎn)真的損傷更小嗎？腹膜外剖宮產(chǎn)：腹膜腔不暴露于血液、羊水、胎兒皮脂和機(jī)械刺激，可能減少惡心和嘔吐、術(shù)后疼痛、排尿障礙等。但是！腹膜外剖宮產(chǎn)更復(fù)雜，花費(fèi)的時(shí)間更長，且容易在分離膀胱腹膜時(shí)，損傷膀胱、雙側(cè)輸尿管及周圍鄰近血管。胎兒如果太大、情況危急、腹膜與子宮前壁粘連致密，不利于術(shù)式開展。對(duì)比下來就是弊大于利，所以，在更新迭代的術(shù)式選擇中，現(xiàn)代產(chǎn)科更多選擇更高效的常規(guī)剖宮產(chǎn)。3、腹膜外剖宮產(chǎn)感受就更好嗎？剖宮產(chǎn)術(shù)式在不斷的改良和優(yōu)化中，最終形成現(xiàn)有的常規(guī)術(shù)式。并根據(jù)肥胖患者、重度粘連患者、緊急情況等，在腹壁和子宮切口選擇、縫線和縫合技術(shù)選擇、預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)后避孕多角度進(jìn)行改良和調(diào)整，主打一個(gè)安全高效！如果說換術(shù)式的目的是為了減少術(shù)后惡心嘔吐、疼痛、排尿障礙等并發(fā)癥，那么其實(shí)現(xiàn)代產(chǎn)房中，加速康復(fù)外科參與的手術(shù)全程管理，可以很好解決上述并發(fā)癥，降低術(shù)后疼痛評(píng)分和減少阿片類藥物的使用，以及縮短住院時(shí)間，同時(shí)不影響再入院率。剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇，是為了更好地保障母嬰安全，更好地應(yīng)對(duì)危急情況。目前的常規(guī)術(shù)式是經(jīng)多年經(jīng)驗(yàn)和不斷改良下的最優(yōu)選，同時(shí)手術(shù)團(tuán)隊(duì)也會(huì)因?yàn)榫唧w情況進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。

作者：李瑤、魏琳娜、唐英杰、李秀泉、漆洪波單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院）、重慶市圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心一背景剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式?jīng)Q策復(fù)雜，取決于患者的意愿、剖宮產(chǎn)后陰道分娩（VBAC）成功的可能性、剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（TOLAC）風(fēng)險(xiǎn)和益處的評(píng)估，以及分娩機(jī)構(gòu)是否具備保障TOLAC安全實(shí)施的資源條件。剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)最可怕并發(fā)癥是子宮破裂，會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難性后果，是導(dǎo)致母兒發(fā)病率和死亡率增加的最主要因素。盡管子宮破裂的整體風(fēng)險(xiǎn)較低，但目前無破裂風(fēng)險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測模型，與孕婦本人、病史、產(chǎn)科和產(chǎn)時(shí)因素有關(guān)。因此，對(duì)于臨床產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員來說，了解風(fēng)險(xiǎn)因素至關(guān)重要，以恰當(dāng)選擇TOLAC，最大限度提高其安全性，降低風(fēng)險(xiǎn)。2022年美國婦產(chǎn)科雜志對(duì)TOLAC、VBAC風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了綜述，主要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素分類（歷史風(fēng)險(xiǎn)因素、患者和妊娠期風(fēng)險(xiǎn)因素、產(chǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素）進(jìn)行回顧分析。二風(fēng)險(xiǎn)因素（一）歷史性風(fēng)險(xiǎn)因素1、既往子宮破裂史回顧性研究數(shù)據(jù)表明，既往子宮破裂患者復(fù)發(fā)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，在0%至42%之間。一項(xiàng)針對(duì)447名患者的病例對(duì)照研究顯示，既往剖宮產(chǎn)史有子宮破裂者，在TOLAC期間復(fù)發(fā)性子宮破裂概率為?8.6%?(6/70)；相比之下，既往剖宮產(chǎn)史無子宮破裂者，復(fù)發(fā)子宮破裂比例為?0.8%?(1/126)。因此對(duì)于既往剖宮產(chǎn)史有子宮破裂者，再次妊娠禁用TOLAC，建議在妊娠36至37周臨產(chǎn)前擇期剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。值得注意的是，即使在早期階段，也可能發(fā)生子宮破裂。因此，產(chǎn)科醫(yī)生在處理此類患者時(shí)，如出現(xiàn)早期宮縮、陰道流血、腹痛、胎兒窘迫或其他復(fù)發(fā)子宮破裂征象時(shí)需保持警惕。2、既往子宮切口部位子宮破裂發(fā)生率因既往剖宮產(chǎn)子宮切口類型而異，破裂最常發(fā)生在既往古典、宮底、倒T形或J形切口，而子宮下段橫切口發(fā)生率最低。有研究顯示：古典、倒T形或J形切口患者，在TOLAC期間子宮破裂發(fā)生率為1.9%，子宮下段橫切口患者發(fā)生率為0.7%，而在臨產(chǎn)前選擇擇期再次剖宮產(chǎn)（PRCD）的患者，比例為?0.5%。而子宮下段縱切口相比下段橫切口患者，相關(guān)研究顯示并未增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)有研究顯示部分剖宮產(chǎn)史的患者，不能確認(rèn)前次子宮切口具體情況，其VBAC成功率及子宮破裂發(fā)生率，均與前次子宮下段橫切口TOLAC相近，究其原因，子宮下段橫切口是20年來主流術(shù)式，絕大多數(shù)剖宮產(chǎn)都采取此方式；其次，從病史采集、前次剖宮產(chǎn)指征、術(shù)中術(shù)后情況等信息，有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生可篩選出懷疑為子宮體部剖宮產(chǎn)患者，例如中央性前置胎盤等。此外，即使前次剖宮產(chǎn)為子宮下段縱切口，也并非TOLAC的絕對(duì)禁忌，在救治條件允許的情況下仍可嘗試陰道試產(chǎn)，但對(duì)于高度懷疑前次為子宮體部剖宮產(chǎn)的孕婦，如子宮下段尚未形成的中孕期剖宮產(chǎn)，則不推薦TOLAC。因此，子宮下段橫切、下段縱切可安全地考慮TOLAC，切口類型不明應(yīng)詳細(xì)了解既往剖宮產(chǎn)病史結(jié)合本次妊娠風(fēng)險(xiǎn)情況選擇TOLAC，但均需注意子宮下段瘢痕超聲顯示連續(xù)性和肌層厚度等問題。3、既往子宮肌瘤切除術(shù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，既往子宮肌瘤切除術(shù)后子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)與既往低橫位剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析顯示，既往子宮肌瘤切除術(shù)后未臨產(chǎn)患者比已臨產(chǎn)者，子宮破裂發(fā)生率更高，7個(gè)中有5個(gè)子宮破裂發(fā)生在≤妊娠36周。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議，在妊娠37+0-38+6周，對(duì)既往子宮肌瘤切除術(shù)穿透宮腔的患者進(jìn)行有計(jì)劃的剖宮產(chǎn)，而對(duì)于既往未穿透宮腔者可實(shí)施陰道試產(chǎn)，同時(shí)需考慮既往子宮肌瘤切除術(shù)的手術(shù)方式、肌瘤大小及部位。既往肌瘤切除術(shù)進(jìn)入或幾乎進(jìn)入宮腔，或切除了較多肌瘤，則子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，而帶蒂的漿膜下肌瘤術(shù)后完全可以陰道分娩，類同正常孕婦處理。此綜述未提及既往腹腔鏡和開腹手術(shù)的比較情況。4、子宮縫合術(shù)多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)單層和雙層子宮縫合術(shù)之間無差異，一大型系統(tǒng)回顧和meta分析顯示，單層鎖邊縫合與子宮破裂率增加最密切相關(guān)，這可能與導(dǎo)致組織血管斷裂，傷口愈合不良和瘢痕脆弱有關(guān)。同時(shí)一項(xiàng)多中心病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，將子宮內(nèi)膜和蛻膜縫合入子宮肌層，可能將導(dǎo)致子宮疤痕愈合受損，因此，單層鎖邊縫合和子宮內(nèi)膜合并可能是子宮疤痕缺損的危險(xiǎn)因素，但因各研究結(jié)論不一致，還需更多的數(shù)據(jù)驗(yàn)證。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，既往單次下段橫切剖宮產(chǎn)史患者無論采用單層或雙層、連續(xù)或鎖邊子宮縫合術(shù)，均可安全實(shí)施TOLAC。5、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)支持，經(jīng)充分評(píng)估咨詢后，對(duì)既往2次低橫位切口且自然發(fā)作者可考慮實(shí)施TOLAC，但應(yīng)盡可能避免使用催引產(chǎn)。關(guān)于既往>2次剖宮產(chǎn)患者實(shí)施TOLAC的安全性和風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)有限；因此，目前不推薦對(duì)該人群進(jìn)行TOLAC，但針對(duì)未能及時(shí)擇期再次剖宮產(chǎn)（PRCD）的自然臨產(chǎn)患者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下實(shí)施TOLAC。6、既往早產(chǎn)剖宮產(chǎn)既往早產(chǎn)剖宮產(chǎn)史為子宮破裂的可能危險(xiǎn)因素，已發(fā)表的相關(guān)研究受混雜因素和選擇偏倚的限制，研究結(jié)論尚存在一定分歧。未來還需更多的研究確定既往早產(chǎn)剖宮產(chǎn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。但該綜述認(rèn)為，此人群子宮破裂的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)仍然很低，對(duì)于既往1次低橫位早產(chǎn)剖宮產(chǎn)史患者，可實(shí)施TOLAC。（二）患者和妊娠期風(fēng)險(xiǎn)因素1、高齡產(chǎn)婦現(xiàn)有證據(jù)表明，高齡產(chǎn)婦（≥35歲）可能是TOLAC期間子宮破裂的危險(xiǎn)因素。然而，這些情況在普通產(chǎn)婦中也是造成難產(chǎn)的高危因素，對(duì)于TOLAC來講，也同樣會(huì)降低VBAC成功率。至于是否增加子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)有的研究結(jié)果眾說紛紜。從現(xiàn)有的資料分析結(jié)果來看，此因素不是TOLAC的絕對(duì)禁忌，該部分孕婦仍有選擇TOLAC的機(jī)會(huì)。2、孕婦身高瑞典一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究顯示，孕婦身高≤160cm（2.0%?(32/1595)）是TOLAC期間子宮破裂的危險(xiǎn)因素。孕婦身材矮小與VBAC成功率降低和初次剖宮產(chǎn)率增加有關(guān)。母胎醫(yī)學(xué)單位（maternal-fetalmedicineunit，MFMU）指出身高每增加一厘米，VBAC成功的概率增加。盡管有關(guān)TOLAC的臨床決策不應(yīng)僅基于孕婦身高，但在向患者提供TOLAC風(fēng)險(xiǎn)和VBAC成功機(jī)會(huì)咨詢時(shí)應(yīng)考慮到這一因素。3、孕周>40-41周在TOLAC期間，孕周≥40周是子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素（0.3%-1.1%）。一項(xiàng)針對(duì)1620名的隊(duì)列研究顯示，即使控制胎兒體重和孕婦BMI后，＞40周子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是≤40周的2倍，這可能與隨著胎齡的增長，子宮過度擴(kuò)張和子宮下段變薄有關(guān)，疤痕在分娩時(shí)更容易破裂。而另一回顧性隊(duì)列研究未發(fā)現(xiàn)孕齡和子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，因此，不應(yīng)僅為了避免孕40周后的TOLAC而在孕39周實(shí)施引產(chǎn)。一項(xiàng)大型研究納入了12,600多例患者，盡管孕齡39周引產(chǎn)的VBAC率高于期待治療(74%vs61%)，但子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)也升高(1.4%vs0.5%)。鑒于現(xiàn)研究結(jié)論尚存在分歧，此綜述建議產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)此類患者妊娠晚期子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，需保持警惕，關(guān)于分娩時(shí)間的決策應(yīng)基于常規(guī)產(chǎn)科指征和對(duì)子宮瘢痕的綜合評(píng)估來確定。4、孕周＜37周一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在TOLAC期間，＜37周與37-42周相比，TOLAC失敗的幾率增加，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)沒有差異。而另一研究顯示，早產(chǎn)較足月產(chǎn)TOLAC成功率相近及子宮破裂率更低(0.34%vs0.74%;P=0.03)。一大型多中心回顧性隊(duì)列研究顯示，早產(chǎn)較足月產(chǎn)VBAC成功率更高(82%vs74%;P<.001)。因此，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的早產(chǎn)患者，在沒有其他分娩禁忌癥的情況下可考慮TOLAC。5、巨大胎齡新生兒研究報(bào)道，TOLAC期間，出生體重≥4000-4500g與正常體重新生兒相比，子宮破裂的幾率增加。但其他研究未發(fā)現(xiàn)這一相關(guān)性。出生體重≥4000g，TOLAC期間發(fā)生子宮破裂的概率，各研究結(jié)論尚存在差異。然而，這些研究使用的是實(shí)際出生體重而不是估計(jì)胎兒體重，限制了這些數(shù)據(jù)在產(chǎn)前決定分娩方式的適用性，新生兒出生體重越大，超聲預(yù)測胎兒體重準(zhǔn)確性越低。在進(jìn)行決策前，應(yīng)考慮患者前次分娩的出生體重及此次妊娠胎兒的估計(jì)體重，但單純疑似巨大兒(估計(jì)胎兒體重≥4000g)可選擇TOLAC。中國的《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理專家共識(shí)(2016)》以估計(jì)胎兒體質(zhì)量不足4000g為TOLAC的適應(yīng)證。6、剖宮產(chǎn)后分娩間隔時(shí)間在TOLAC期間，分娩間隔＜16-18個(gè)月，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。一項(xiàng)針對(duì)125名患者的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，分娩間隔＜18月比≥24月子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加了10倍。這與分娩間隔較短導(dǎo)致傷口愈合時(shí)間不足有關(guān)。而另一研究發(fā)現(xiàn)分娩間隔在18-24個(gè)月之間子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)未增加，由于以上研究多來自回顧性的數(shù)據(jù)，樣本量較小，此綜述認(rèn)為分娩間隔時(shí)間短（＜16-18個(gè)月）不是TOLAC的禁忌癥，但應(yīng)告知具有此風(fēng)險(xiǎn)因素的患者子宮破裂的可能性增加?，F(xiàn)有研究顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后12個(gè)月可以再次妊娠，應(yīng)注意妊娠間隔期＜6個(gè)月時(shí)，TOLAC期間發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)升高。中國的《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)(2016)》，建議2次分娩間隔>18個(gè)月是TOLAC的適應(yīng)證。7、產(chǎn)后出血史產(chǎn)后出血史不視為TOLAC的禁忌癥，但應(yīng)考慮在分娩期間有復(fù)發(fā)性出血和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)了解既往產(chǎn)后出血的原因和具體干預(yù)措施，是否對(duì)子宮瘢痕的愈合產(chǎn)生影響。同時(shí)此類患者應(yīng)在具有管理產(chǎn)后出血相應(yīng)資源（包括血庫）的機(jī)構(gòu)中分娩。8、雙胎妊娠臨床病例研究結(jié)果顯示，有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的雙胎TOLAC成功率、子宮破裂發(fā)生率、母兒結(jié)局與單胎妊娠并無差別。與單胎妊娠相比，雙胎妊娠分娩時(shí)往往胎齡偏小，胎兒更容易通過產(chǎn)道，這是雙胎陰道分娩的有利條件。因此，雙胎TOLAC的禁忌取決于雙胎本身的情況，而不應(yīng)單純的瘢痕子宮一概選擇擇期再次剖宮產(chǎn)（PRCD）。9、羊水過多由于子宮擴(kuò)張?jiān)黾?，羊水過多被認(rèn)為是子宮破裂的可能風(fēng)險(xiǎn)因素，但尚未在大型研究中得到證實(shí)。因此，僅羊水過多不是TOLAC的禁忌癥。10、既往流產(chǎn)史針對(duì)反復(fù)流產(chǎn)史，尤其在流產(chǎn)治療時(shí)反復(fù)刮宮可能是陰道試產(chǎn)期間子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)對(duì)此類患者保持警惕。11、胎兒宮內(nèi)死亡胎兒宮內(nèi)死亡(IUFD)被認(rèn)為是TOLAC期間子宮破裂的危險(xiǎn)因素。但有研究報(bào)道，引產(chǎn)和分娩時(shí)長是子宮破裂主要風(fēng)險(xiǎn)因素，而不是IUFD本身。此綜述建議應(yīng)向此類患者提供TOLAC，以避免重復(fù)剖宮產(chǎn)帶來的額外孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)。然而在IUFD情況下，缺乏胎心率變化作為子宮破裂的指標(biāo)，使識(shí)別子宮破裂變得更加困難。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇引產(chǎn)措施，并密切觀察患者是否有子宮破裂的其他臨床體征和癥狀。（三）產(chǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素1、引產(chǎn)?引產(chǎn)期間子宮破裂的概率與所采用的具體引產(chǎn)方法及劑量相關(guān)。1.1前列腺素類TOLAC期間的活胎患者避免使用前列腺素促宮頸成熟，首選機(jī)械宮頸成熟和催產(chǎn)素。但對(duì)于妊娠28周前因死胎、致死性畸形等各種原因需終止妊娠的瘢痕子宮孕婦，用前列腺素制劑（包括米索前列醇）相對(duì)安全，并不會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。1.2機(jī)械性促宮頸成熟基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，此綜述建議，在TOLAC期間需促宮頸成熟者，建議在住院期間使用單球囊或雙球囊經(jīng)宮頸導(dǎo)管，但需更多的研究了解其風(fēng)險(xiǎn)。1.3催產(chǎn)素一項(xiàng)研究表明子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)與催產(chǎn)素劑量成正比，與1-5mU/min劑量催產(chǎn)素相比，21-30mU/min催產(chǎn)素劑量風(fēng)險(xiǎn)比(HR)接近4（HR，3.92；95%?CI，1.06-14.52）。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)和總體較低的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，此綜述建議對(duì)既往1次低橫位切口剖宮產(chǎn)史患者可使用最低有效劑量催產(chǎn)素。2、羊膜腔灌注關(guān)于TOLAC期間羊膜腔輸注發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)有限，安全性尚無明確結(jié)論。此綜述建議選擇合適患者可提供羊膜腔輸注，以最大程度提高VBAC機(jī)會(huì)。液體滴注量應(yīng)≤500mL，以減少子宮腔過度膨脹。輸注期間如沒有液體從陰道排出，或排出血性液體，或胎心率減速未緩解，則應(yīng)立即停止灌注。在羊膜腔輸注期間，應(yīng)密切監(jiān)測胎心率、子宮靜息張力和母體生命體征，及任何提示子宮破裂的臨床癥狀。但目前國內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道較少，其可操作性尚不明確，應(yīng)慎重選擇。3、自然分娩在沒有醫(yī)學(xué)或產(chǎn)科指征的情況下建議自然分娩。4、產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間＞2小時(shí)，可能是子宮破裂的警告信號(hào)。另一項(xiàng)針對(duì)4579名實(shí)施TOLAC的隊(duì)列研究也顯示，子宮破裂或裂開與產(chǎn)程延長有關(guān)，第二產(chǎn)程＜1小時(shí)，子宮破裂率為0.7%，第二產(chǎn)程≥3小時(shí)，子宮破裂率為3.1%（P＜0.001）。因此，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員需密切監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，在出現(xiàn)難產(chǎn)時(shí)，需結(jié)合其他相關(guān)的臨床體征或癥狀，高度警惕子宮破裂的發(fā)生。5、人工破膜TOLAC期間人工破膜安全可行。在既往無剖宮產(chǎn)史的引產(chǎn)研究中，早期人工破膜與晚期人工破膜或自發(fā)性胎膜破裂患者相比，可減少引產(chǎn)到分娩的時(shí)間。子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)隨分娩時(shí)間延長而增加，因此TOLAC期間，可提供人工破膜術(shù)。6、硬膜外鎮(zhèn)痛現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明硬膜外鎮(zhèn)痛不會(huì)增加TOLAC期間子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛能顯著提高VBAC的成功率，建議將硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛作為TOLAC必選的常規(guī)實(shí)施步驟之一。適度的鎮(zhèn)痛能夠增加產(chǎn)婦選擇TOLAC的意愿和信心，并不需要過于擔(dān)心硬膜外鎮(zhèn)痛掩蓋子宮破裂的臨床癥狀與體征，TOLAC和正常分娩過程子宮破裂最大的區(qū)別是腹痛等癥狀并不明顯，往往是以胎心率改變?yōu)槭滓憩F(xiàn)。另外，常規(guī)實(shí)施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，有利于TOLAC中縮短決定緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間（DDI）。但需注意硬膜外給藥的頻率和劑量，硬膜外給藥頻率增加的患者可能面臨更高子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，分娩最后90分鐘硬膜外給藥劑量與子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)之間存在量效關(guān)系，1劑量的HR為2.8，≥4劑量的HR為8.1。硬膜外劑量增加可能是子宮即將破裂時(shí)疼痛加劇的臨床征兆。因此，此綜述建議TOLAC?患者應(yīng)接受硬膜外鎮(zhèn)痛，但產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)時(shí)常與麻醉醫(yī)師共同評(píng)估硬膜外鎮(zhèn)痛的使用情況。7、陰道助產(chǎn)術(shù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，對(duì)于經(jīng)過適當(dāng)選擇的TOLAC患者，胎吸和產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)術(shù)可安全實(shí)施，不會(huì)增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。8、外倒轉(zhuǎn)現(xiàn)有資料一致顯示，對(duì)有1次子宮下段橫切口的孕婦實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)不增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。外旋轉(zhuǎn)操作的成功率與是否存在瘢痕子宮無明確相關(guān)。掌握好外倒轉(zhuǎn)術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證即可。9、既往陰道分娩史一項(xiàng)對(duì)近4000名患者的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，與既往無陰道分娩的患者相比，有陰道分娩史患者子宮破裂率降低80%。另一項(xiàng)針對(duì)超過11,000名患者的回顧性隊(duì)列研究和美國的兩項(xiàng)大型多中心研究也報(bào)告了類似的發(fā)現(xiàn)。陰道分娩史可縮短產(chǎn)程時(shí)間和減少促宮頸成熟劑的使用或助產(chǎn)的需要?？杉{入對(duì)既往成功陰道分娩VBAC患者的咨詢中。三關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)因素的證據(jù)等級(jí)匯總（一）歷史性風(fēng)險(xiǎn)因素證據(jù)等級(jí)（二）患者和妊娠期風(fēng)險(xiǎn)因素（說明：中國剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)(2016)提及估計(jì)胎兒體質(zhì)量為4000g或以上是TOLAC的禁忌癥，而妊娠不足39周的自然臨產(chǎn)、本次分娩距前次剖宮產(chǎn)>18個(gè)月、孕婦年齡<35歲是提高VBAC成功率的重要因素）。（三）產(chǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素四TOLAC中子宮破裂的診斷特征五未來研究方向（1）TOLAC期間子宮破裂的危險(xiǎn)因素：此綜述雖回顧分析總結(jié)了TOLAC期間歷史風(fēng)險(xiǎn)因素、患者和妊娠期風(fēng)險(xiǎn)因素、產(chǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素，但大部分風(fēng)險(xiǎn)因素證據(jù)僅限于小型回顧性研究，無法控制混雜因素，且研究結(jié)論存在分歧，未來需較大規(guī)模的前瞻性研究，提高證據(jù)等級(jí)，發(fā)現(xiàn)TOLAC期間子宮破裂的危險(xiǎn)因素。（2）TOLAC患者引產(chǎn)的最佳方法：文獻(xiàn)報(bào)道自然臨產(chǎn)的VBAC率更高，但總有相當(dāng)一部分病例需要利用藥物或其他干預(yù)措施誘發(fā)產(chǎn)程啟動(dòng)或加速產(chǎn)程進(jìn)展，前列腺素類制劑禁止用于TOLAC促宮頸成熟，首選機(jī)械促宮頸成熟（球囊引產(chǎn)）或小劑量縮宮素引產(chǎn)，但關(guān)于機(jī)械性促宮頸成熟的相關(guān)研究得出子宮破裂相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論不一致，尚不能確定風(fēng)險(xiǎn)升高究竟是因?yàn)閷m頸不成熟本身還是促宮頸成熟的措施引起，同時(shí)縮宮素加強(qiáng)宮縮與子宮破裂相關(guān)性研究結(jié)論不一致，其最大使用量仍未確定，未來仍需大型多中心研究明確TOLAC期間引產(chǎn)的最佳安全方法。（3）子宮破裂的產(chǎn)前預(yù)測和診斷的工具：目前已開發(fā)的預(yù)測TOLAC期間子宮破裂和VBAC成功率的預(yù)測模型缺乏足夠的敏感性或特異性，缺乏統(tǒng)一的預(yù)測模型，不足以指導(dǎo)臨床。目前較常用的是母胎醫(yī)學(xué)單位（maternal-fetalmedicineunit，MFMU）等提供的首次產(chǎn)前檢查計(jì)算器，但該計(jì)算器僅有助于識(shí)別非常適合或非常不適合TOLAC的人選，沒有考慮妊娠后期出現(xiàn)、已知會(huì)影響VBAC概率的因素。因此，未來需要更多前瞻性驗(yàn)證，來確定是否能真正減少產(chǎn)婦并發(fā)癥，尤其在多胎妊娠患者中得到驗(yàn)證。（4）潛在的預(yù)防策略，如初次剖宮產(chǎn)的手術(shù)技術(shù)和孕前子宮瘢痕缺損的修復(fù)是否會(huì)降低TOLAC期間子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)尚未得到驗(yàn)證。（5）對(duì)于既往有兩次剖宮產(chǎn)史的胎兒宮內(nèi)死亡（IUFD）患者，在TOLAC期間，引產(chǎn)的方法及風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。（6）先天性子宮異常有或沒有手術(shù)修復(fù)的特殊人群的TOLAC缺乏研究報(bào)道。六總結(jié)TOLAC更強(qiáng)調(diào)指征和進(jìn)程，VBAC更強(qiáng)調(diào)進(jìn)程和結(jié)果，順利的TOLAC就是VBAC成功。TOLAC期間子宮破裂可能會(huì)產(chǎn)生潛在的災(zāi)難性后果，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率增加。然而，子宮破裂的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)于選擇適當(dāng)?shù)幕颊?，TOLAC和成功VBAC的潛在好處相當(dāng)可觀。因此，了解與子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)因素，最大限度地提高TOLAC安全性和益處，同時(shí)最小化風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。足月自然分娩和既往有陰道分娩史的患者在TOLAC期間子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)最低，其次在藥物使用方面避免使用前列腺素，并在需要誘導(dǎo)劑時(shí)選擇最小治療劑量催產(chǎn)素。根據(jù)醫(yī)院已建立完善的制度管理、規(guī)范的診療行為、高效的應(yīng)急預(yù)案以及充分的醫(yī)患溝通基礎(chǔ)上，要求密切監(jiān)測，保證TOLAC安全實(shí)施，切忌盲目冒進(jìn)，“兒童優(yōu)先，母親安全”是產(chǎn)科工作者永遠(yuǎn)的第一目標(biāo)。參考文獻(xiàn)（略）