脊柱外科

西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院 脊柱科2017/10/21 Saturday 這是一臺脊柱科最難的手術(shù)，8個小時不吃飯、不喝水、不上廁所，全程必須聚精會神、小心謹慎，任何一個不當操作，可能導致患者癱瘓甚至死亡。這是一臺曾被認為是脊柱科手術(shù)禁區(qū)的超高難度手術(shù)，全世界能夠完成這種手術(shù)的醫(yī)生已經(jīng)屈指可數(shù)，最后能夠達到滿意效果的更是寥寥無幾。盡管術(shù)前已經(jīng)作了非常充分的準備，盡管已經(jīng)向患者家屬反復交代了手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥，但我們?nèi)匀黄诖昝赖慕Y(jié)局…… 磨難患者是一位21歲的年輕小伙，如果不把上衣撩起來，可能都不會發(fā)覺他有什么異樣得地方，只覺得個頭較小。 但當他把上衣脫掉的時候，在場的人都沉默了。原來他患的是“重度脊柱側(cè)凸畸形”。早在他讀小學的時候，父母就發(fā)現(xiàn)到他的“異樣”了，立即到成都某醫(yī)院就診，予以矯形支具佩戴，但因出現(xiàn)胸背部疼痛無法堅持，僅僅佩戴了2年便放棄。此后患者胸背部畸形越發(fā)嚴重，曾想過手術(shù)治療，可昂貴的手術(shù)費用和極高的手術(shù)風險卻讓患者和他的父母望而生畏了。 巧遇正在西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院實習的他一次偶然機會看到了李森教授的簡介，重新點燃了他要治病的希望。 李森教授接下來的一番話讓他興奮不已。原來，國內(nèi)做脊柱畸形手術(shù)最牛的專家、2016“感動中國十大人物”梁益建教授前不久被聘為西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院脊柱科兼職教授，協(xié)助我科開展重度、極重度脊柱畸形的治療！ 更為欣喜的是，2016年12月22日，為救助貧困脊柱側(cè)彎患者的“愛的支撐-白求恩?康盛脊柱畸形矯正愛心捐助公益項目”在北京舉行新聞發(fā)布會，宣布“愛的支撐”項目正式啟動，李森教授代表西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院加入全國共55家醫(yī)院的這項愛心公益行動，獲牌“白求恩骨科公益基金指定醫(yī)院”，救助貧困患者進行手術(shù)治療。 這無疑是黑暗之中一盞明燈，照亮了前方的道路。重度、極重度脊柱畸形，不僅影響美觀，影響身高，而且影響胸廓發(fā)育和心肺功能，甚至無法從事日?；顒?，無法生育，喪失勞動力，有的甚至只能勉強活到40歲左右就因為呼吸衰竭而失去生命。而一些出現(xiàn)了心肺功能衰竭的重度、極重度脊柱畸形患者往往因為身體狀況差、無法耐受手術(shù)、手術(shù)風險極高而被各大醫(yī)院拒之門外。 國際公認的極度重癥脊柱畸形手術(shù)有三大禁區(qū)，即：極重度脊柱畸形、合并脊髓畸形和合并心肺功能衰竭?！敖麉^(qū)”，意味著很多醫(yī)生不敢觸及，這也是病人跑遍北京、上海、廣州等一線城市醫(yī)院仍被拒絕的原因。 目前，梁益建治療過的病例已經(jīng)囊括極重度脊柱畸形的所有類型，達到國際先進水平，突破了國際上公認的極重度脊柱畸形的手術(shù)三大禁區(qū)，從2008年至今，他主刀的脊柱畸形手術(shù)每年300余例，總量遠超1000例，建造了一座同行難以翻越的‘珠穆朗瑪峰’”。 重生2017年10月21日，星期六上午9點，患者被推入手術(shù)室。脊柱科、麻醉科為這臺手術(shù)做了充分的準備。自體血回收機、術(shù)中C臂X光機、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測儀、麻醉深度監(jiān)測儀、保溫毯、以及專為患者量身定制的體位墊，等等…… 時間一分一秒的過去，在連續(xù)動脈壓監(jiān)測、麻醉深度監(jiān)測、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測、血氣分析等各項監(jiān)測下，患者生命體征平穩(wěn)，主刀醫(yī)師梁益建先后完成了多個節(jié)段脊柱松解、脊柱側(cè)凸截骨矯形、植入脊柱釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)等步驟，患者的脊柱活動度明顯改善。 口渴、饑餓、疲憊并沒有讓梁益建教授、李森教授有一絲松懈，他們?nèi)匀痪劬珪瘛⒂袟l不紊的進行著手術(shù)。當最后一步脊柱畸形的矯形完成后，麻醉醫(yī)生立即對患者進行了術(shù)中喚醒，在麻醉醫(yī)生和主刀醫(yī)生的呼喚中，患者的雙下肢運動感覺正常，患者脊柱畸形的矯形也取得了非常滿意的效果！手術(shù)順利完成了！ 目前，患者各項生命體征正常，沒有神經(jīng)、脊髓損傷，四肢活動自如，堅持在病床上進行肺功能和四肢功能鍛煉，飲食良好，已經(jīng)可以下地活動了，原來跟媽媽一樣高的他，足足長高了12cm（術(shù)前158cm，術(shù)后170cm）！再過幾天，就準備出院了。 白求恩公益基金簡介 “愛的支撐-白求恩·康盛脊柱畸形矯正愛心捐助公益項目”由白求恩公益基金會與山東康盛醫(yī)療器械有限公司在國際骨科與創(chuàng)傷學會(SICOT)中國部的協(xié)調(diào)下共同發(fā)起設(shè)立。該項目是國際骨科與創(chuàng)傷學會(SICOT)2016-2017“讓我承諾與給予”項目的重要組成部分。 “愛的支撐”首先由山東康盛醫(yī)療器械有限公司向白求恩公益基金會捐贈側(cè)彎矯形手術(shù)內(nèi)固定植入物，專為受助人群免費提供手術(shù)使用，旨在對于側(cè)彎矯形患者家庭減輕手術(shù)的經(jīng)濟負擔;然后由SICOT的醫(yī)師會員提供專業(yè)技術(shù)支持，為符合條件的脊柱側(cè)彎患者進行手術(shù)，幫助接受手術(shù)治療的側(cè)彎矯形患者恢復健康。 醫(yī)學條件 患者首先要在項目指定醫(yī)院接受正規(guī)的醫(yī)學檢查，經(jīng)醫(yī)生確診為脊柱畸形，包括特發(fā)性脊柱側(cè)凸、先天性脊柱畸形、神經(jīng)纖維瘤病脊柱側(cè)凸、神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸、退變性脊柱側(cè)凸、強制性脊柱炎性脊柱后凸等患者; 患者年齡不限; 患者無手術(shù)禁忌，經(jīng)醫(yī)生做出專業(yè)醫(yī)學判斷，屬于可以接受手術(shù)的患者; 凡經(jīng)醫(yī)生確認不能接受手術(shù)的患者，將不能申請接受救助。 救助條件 本項目救助對象為中國大陸居民，符合上述醫(yī)學條件的患者; 自愿申請手術(shù)，自愿簽訂《愛的支撐-手術(shù)捐助協(xié)議書》《患者知情同意書》的患者; 在項目開展地域內(nèi)的患者，且同意在項目指定醫(yī)院進行手術(shù); 全家全年經(jīng)濟收入在10萬元以下(含10萬元); 持有低保證明或農(nóng)村特困戶證明一年以上(含1年)的患者、家庭經(jīng)濟困難的患者能提供居民最低生活保障證明(低保證復印件)及其他國家頒發(fā)特殊困難證明復印件的患者優(yōu)先。 人物簡介 梁益建 梁益建，骨科碩士、神經(jīng)學博士、教授、主任醫(yī)師、碩士生導師、成都市第三人民醫(yī)院骨科主任，西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科兼職教授。先后在新疆脊柱外科研究所師從田慧中教授，在北京大學醫(yī)學部第三臨床醫(yī)學院骨科做國內(nèi)訪問學者，在美國紐約州立大學上州醫(yī)科大學脊柱外科做一年半的Fellow，師從國際脊柱專家漢森教授。專攻重度脊柱畸形的截骨矯形手術(shù)。留學回國后一直從事強直性脊柱炎脊柱后凸、先天性脊柱后凸、僵硬性脊柱側(cè)彎的研究及手術(shù)矯正工作。經(jīng)手術(shù)治療完全矯正的脊柱畸形最重者為180度。在核心期刊發(fā)表論文30余篇。獲國家適用新型專利1項。主編《脊柱畸形手術(shù)學》，參編脊柱外科專著4部。主持多項國家、省、市級科研課題的研究。已培養(yǎng)出多名研究生。2008年獲“全國抗震救災模范”、2016年獲 “中國醫(yī)師獎”、“大美醫(yī)生” 、“四川好醫(yī)生”及“感動中國十大人物之一”榮譽稱號。 人物簡介 李森 李森，教授，主任醫(yī)師，第一軍醫(yī)大學骨外科學博士，美國哈佛大學麻省總院博士后，西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科主任，西南醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合研究中心副主任，第十二批四川省衛(wèi)生廳學科帶頭人后備人才，第五批四川省中管局學科帶頭人后備人才，第一屆美國哈佛大學長木青年科學家學會委員，第六、七屆中國數(shù)字骨科全國委員，第二屆SICOT中國部全國委員，第一屆中國研究型醫(yī)院骨科創(chuàng)新及轉(zhuǎn)化醫(yī)學骨科分會數(shù)字骨科全國委員，中國中醫(yī)藥促進會骨腫瘤全國常委，瀘州市中西醫(yī)結(jié)合學會脊柱、脊髓專委會主任委員，瀘州市中西醫(yī)結(jié)合學會骨質(zhì)疏松專委會副主任委員，瀘州市運動醫(yī)學專委會委員，美國哈佛大學長木轉(zhuǎn)化醫(yī)學會員，第三批美國霍普金斯大學FJO成員。在中核心期刊及SCI收錄雜志上發(fā)表專業(yè)論著30余篇，其中SCI收錄8篇（單篇IF≥3）,主持及參與國家、省、廳、院級課題八項。擅長脊柱創(chuàng)傷，退變，畸形，腫瘤等的手術(shù)及保守治療。

骨質(zhì)疏松癥：是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導致骨的脆性增加，骨強度下降，骨折風險性增高為特征的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。骨 質(zhì) 疏 松 性 椎 體 壓 縮 骨 折 （ Osteoporoticvertebral compression fracture，OVCF）是指由于（原發(fā)性）骨質(zhì)疏松癥導致脊柱椎體骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強度減低，使椎體在輕微外傷甚至沒有明顯外傷的情況下即發(fā)生壓縮骨折，以胸/腰背部疼痛為主，伴或不伴下肢神經(jīng)癥狀為臨床表現(xiàn)的一種疾病。OVCF是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥，約占所有骨質(zhì)疏松性骨折的40%。OVCF 不僅導致患者疼痛、殘疾和生活質(zhì)量下降，并且由于疼痛以及對跌倒的畏懼，患者長期臥床，不愿活動，與社會隔離，容易患上老年抑郁癥。同時，隨著身體機能的整體下降，患者失去生活自理能力，需要家庭成員或社會機構(gòu)照顧。這些不僅增加疾病治療的費用，還增加護理方面的負擔。由于診斷設(shè)備相對缺乏和人們的認識不足，在我國只有約1/5 的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者得到了相應的治療。OVCF 不僅給患者本人帶來痛苦，也增加了家庭及社會的負擔，還耗費了大量的醫(yī)療資源。2005年美國因 OVCF 產(chǎn)生的直接的治療費用高達 11 億美元，預計到 2025 年這個數(shù)字將增長 50%。OCVF主要表現(xiàn)為：1、腰背部、胸背部壓痛、叩擊痛。2、胸椎或/和腰椎后凸、側(cè)凸畸形，并可進行性加重。胸腰部活動受限。3、一般無下肢感覺、肌力減退及反射改變等神經(jīng)損害表現(xiàn)，但如椎體壓縮程度和脊柱畸形嚴重，也可出現(xiàn)神經(jīng)功能損害表現(xiàn)，嚴重時引起癱瘓。OVCF診斷主要依靠X線、CT和MRI（核磁共振）檢查明確。椎體壓縮骨折時，X線片有楔形或“雙凹征”改變，伴骨小梁稀疏。部分可表現(xiàn)為椎體內(nèi)“真空征”，有假關(guān)節(jié)形成。X線片CT檢查能夠明確椎體壓縮程度，椎體周壁是否完整，椎體后緣是否有骨塊突入椎管，以及椎管受侵害的程度。CT平掃CT三維重建MRI 是鑒別 OVCF 是否愈合的重要方法之一。陳舊性椎體骨折可見椎體壓縮，不伴椎體信號改變。未愈合的椎體骨折存在水腫，在 T1WI 表現(xiàn)為低信號，T2WI 為高信號或等信號，脂肪抑制序列呈高信號。MRI目前針對 OVCF 主要采取包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療在內(nèi)的綜合治療。非手術(shù)治療包括藥物鎮(zhèn)痛、支具保護、臥床休息和抗骨質(zhì)疏松治療等。但非手術(shù)治療需要長期臥床，容易發(fā)生褥瘡、肺部感染、血栓形成等嚴重并發(fā)癥，甚至導致死亡。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneouskyphoplasty,PKP）和經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty, PVP）成為治療 OVCF安全、有效的微創(chuàng)治療技術(shù)，能夠迅速緩解疼痛，使患者早期下床活動，恢復日常生活。目前在全球PKP/PVP 的手術(shù)已經(jīng)成為首選的 OVCF 治療方案，2015 年美國AAOS 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PKP/PVP手術(shù)效果的患者滿意度最高。在我國，PKP/PVP手術(shù)開展也日益普及。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（ Percutaneous kyphoplasty, PKP）是在影像引導下經(jīng)皮穿刺球囊擴張后將骨水泥注入骨折椎體內(nèi)，使病椎即刻得到強化和穩(wěn)定，恢復其負重功能，從而使病人疼痛癥狀迅速得到緩解。PKP手術(shù)示意圖手術(shù)案例骨質(zhì)疏松性骨折一旦發(fā)生，往往意味著骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)十分嚴重。由于大多OVCF患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多、全身情況差，積極規(guī)范的外科微創(chuàng)治療有助于患者，且利大于弊。但是，手術(shù)只針對骨折局部病變，而全身骨骼發(fā)生再骨折的風險并未改變。因此，我們不但要積極治療骨折，還需要評估全身骨骼的健康程度，進行系統(tǒng)地抗骨質(zhì)疏松治療，防止再骨折發(fā)生。更多資訊，歡迎關(guān)注西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院脊柱科微信公眾號 ↓

一、 概述 腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一，主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。 二、病因 1、腰椎間盤的退行性改變是基本因素 2、損傷 3、椎間盤自身解剖因素的弱點 4、遺傳因素 5、腰骶先天異常 6、誘發(fā)因素 三、好發(fā)人群 年齡 本病多發(fā)于25-50歲的人群，占整體患者數(shù)的75%以上。雖然這個年齡段是人的青壯年時期，但是椎間盤的退化已經(jīng)開始了。 性別 腰椎間盤突出癥多見于男性 體型 一般過于肥胖或過于瘦弱的人易導致腰椎間盤突出。 職業(yè) 腰椎間盤突出癥可見于各行各業(yè)，體力勞動者和腦力勞動者的發(fā)病率無明顯差別。重體力勞動者的發(fā)病率比輕體力勞動者高，純腦力勞動者比體力、腦力混合型的勞動者高。這與工作過程中腰肌的緊張度有關(guān)。 發(fā)育 有發(fā)育異常的患者，如腰椎骶化、骶椎腰化、骶椎隱裂、椎弓崩解等，都會影響到腰椎的正常功能，給腰部肌群增加額外的負荷，易誘發(fā)腰椎間盤突出癥。 環(huán)境 長期居住或工作于潮濕及寒冷環(huán)境中的人，比較容易發(fā)生腰椎間盤突出癥。 四、常見癥狀 1、腰部疼痛：以持續(xù)性腰部鈍痛多見，腰痛程度輕重不一，嚴重者可影響翻身和坐立，一般休息平臥后癥狀減輕，端坐、站立或向前彎腰則加??；咳嗽、噴嚏或大便用力時均可使疼痛加重。 2、下肢放射痛：腰部與腿部疼痛兩者可同時并見。腿痛一般會一側(cè)或兩側(cè)都可以有，疼痛性質(zhì)多為麻痛、脹痛、燒灼痛等。 3、活動受限：腰部活動在各方面均受影響，尤其以后伸障礙為明顯。 4、肢體麻木：患病時間較長后，常有主觀麻木感，少部分患者可僅有麻木而沒有腰痛。 5、間歇性跛行：間歇性跛行就是病人在不走路的時候沒有明顯的不適，但一走路患病下肢就會出現(xiàn)酸脹不適感，以致不得不停下來休息，休息一段時間后這種不適感消失，又可以繼續(xù)走路。隨著病情的加重，行走的距離會越來越短。 五、治療方法 1、一般治療：初次發(fā)病或者病程較短的患者，可以絕對臥床休息，使突出的髓核和神經(jīng)根的炎癥水腫減輕或消退，從而減輕疼痛。 2、藥物治療、物理治療、中醫(yī)藥傳統(tǒng)治療 3、微創(chuàng)治療：選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)，椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)等。 4、手術(shù)治療：（1）微創(chuàng)治療：選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)，椎間盤鏡或椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)，quandrant通道系統(tǒng)下椎間盤髓核摘除術(shù)等，（2）小切口下髓核摘除椎管減壓＋植骨融合＋釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。 六、日常注意事項 1、忌長期彎腰； 　　長期彎腰工作的腰背痛的發(fā)病率是很高的，長期彎腰對于腰椎間盤壓力很大，十分不利腰椎間盤的康復。 2、忌用力超負荷 1）腰椎間盤組織在兩個腰椎之間，承受著腰椎的壓力以及運動。如果突然的承受超負荷爆發(fā)力，就很容易使椎間盤損傷，加重病情。 2）搬提重物會單側(cè)身體用力，不利于腰椎間盤，所以一定要避免，揀東西時候應該先蹲下，然后緩緩地提起重物。 3、忌睡軟床 　　枕頭過高、睡覺姿勢不好、床墊過軟，都很不利于脊柱生理彎曲度，會使腰肌緊張，僵硬以及血液循環(huán)不暢，不利于腰椎間盤突出的康復。 4、忌食刺激性食物 　　腰椎間盤突出后對于神經(jīng)壓迫刺激，使神經(jīng)對于外界刺激的敏感性的加強，對食物中生冷、煙酒等刺激性一樣的敏感，對緩解腰椎間盤突出引起的疼痛很不利，要盡量避免。 5、忌久坐久站 　　久坐久站會造成腰椎間盤的退變，容易在外力的作用下使椎間盤纖維環(huán)的破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)。如果腰肌以及腰部韌帶的長期的緊張，就會出現(xiàn)慢性勞損，對腰部穩(wěn)定性以及保護性下降。 6、忌著涼 　　冷空氣刺激很不利于腰部的血液流通，刺激神經(jīng)會加重腰椎間盤突出的癥狀，使疼痛加重。 7、平時加強腰背肌鍛煉，可保持脊柱的穩(wěn)定性 七、 腰椎間盤突出癥的功能鍛煉 方法一：5點支撐法（圖1）。兩腿并攏曲屈，雙肘撐于床面，使勁將腰部、臀部往前拱動、擠壓，直到極限，保持3-5秒，然后收回，如此反復30次。 　　 方法二：飛燕點水法（圖2）。取俯臥位，雙手背于腰部，雙腿閉攏，膝蓋伸直抬高，同時頭向后仰，呈一反弓狀態(tài)，保持3-5秒，然后放松，如此反復30次。 方法三：退步行走。挺胸倒走，雙手自然前后擺動，步子宜大些，默數(shù)５００步。晴天在戶外平地上走，雨天時可在室內(nèi)走。