脊柱骨折

年齡70歲以上的老年人自身的各項(xiàng)機(jī)能處在低位運(yùn)行狀態(tài)，心、肝、腎功能也明顯下降大部分伴有多種基礎(chǔ)性疾病，如果遇上外傷不及時(shí)治療，會(huì)產(chǎn)生許多并發(fā)癥，很可能成為老年人生命的終點(diǎn)。??老年人常見的外傷：1，?椎體壓縮性骨折2，?股骨頸骨折??一個(gè)醫(yī)生的職責(zé)所在；就是開辟綠色通道，盡早，盡快解除外傷給老年人帶來(lái)的痛苦。??2024年6月24日周一下午1:00準(zhǔn)時(shí)打開診室大門，見一位男性患者坐在輪椅上被推進(jìn)診室，患者進(jìn)門第一句話；“童醫(yī)生，你救救我，”????我習(xí)慣性看了一眼電腦掛號(hào)記錄，男。78歲，我再定睛一看，患者是一位認(rèn)識(shí)十多年的老熟人，身材魁偉的老朱，老朱平時(shí)說(shuō)話聲音洪亮，也是一個(gè)非常好心和熱心腸人，時(shí)常無(wú)私的幫助他人，目前自己還在自家的模具工作室工作，平時(shí)根本看不出已經(jīng)是78歲高齡。我觀察到患者臉上流露出非常痛苦的表情，原本魁梧的身體卷縮在輪椅上一動(dòng)也不敢動(dòng)，。我立刻問到；“老朱，你怎么不好，哪里疼痛？”，老朱回答；“我摔了一跤，現(xiàn)在腰部非常疼痛，身體輕微移動(dòng)疼痛會(huì)更加厲害，一動(dòng)我的腰就像斷裂一樣，”我追問到；“你是上腰痛還是下腰痛，是否有下肢放射性疼痛，”老朱回答說(shuō)；“整個(gè)腰部疼痛，雙側(cè)屁股疼痛，沒有雙側(cè)下肢放射性疼痛，腰部疼痛好像有兩根帶子從背部向兩側(cè)腹部放射”通過(guò)簡(jiǎn)單的詢問，我抓住病史的關(guān)鍵點(diǎn)：1，?????????外傷，2，?????????束帶狀腰痛，3，?????????雙側(cè)環(huán)跳疼痛，；我初步判斷外傷造成患者上腰椎壓縮性骨折和下腰部椎間盤纖維環(huán)撕裂，軟組織損傷。當(dāng)今診斷脊柱外傷的首選檢查方法，是腰椎MR檢查。在征得患者同意后，為了盡快明確診斷，我立即電話聯(lián)系放射科，開通綠色通道，讓患者插隊(duì)做腰椎MR檢查。半個(gè)小時(shí)后，腰椎MR檢查結(jié)束，果然和我初步診斷完全吻合；1，第二腰椎壓縮性骨折2，下腰部椎間盤纖維環(huán)撕裂伴軟組織損傷。我如實(shí)把診斷意見告訴患者，提出我的治療方案；抓住主要，暫緩次要。治療分二步走；1，?????????先治療腰椎壓縮性骨折，然后回家絕對(duì)臥床休息二周，如果腰痛癥狀明顯緩解就繼續(xù)臥床休息，2，?????????如果腰痛癥狀緩解不明顯再用童氏精準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)介入治療下腰部椎間盤纖維環(huán)撕裂，軟組織水腫。我告訴患者目前國(guó)內(nèi)治療腰椎壓縮性骨折的三種治療方法；1，?????????手術(shù)治療+打鋼釘2，?????????保守治療；回家絕對(duì)臥床休息三個(gè)月3，?????????微創(chuàng)介入治療-患者明智的選擇第3種微創(chuàng)介入治療（PVP），這是當(dāng)今國(guó)內(nèi)外治療椎體壓縮性骨折的首選治療方法。我們開展的PVP微創(chuàng)介入治療方法是國(guó)內(nèi)獨(dú)家CT+C臂X光機(jī)3維引導(dǎo)技術(shù)，1998年開展自今零風(fēng)險(xiǎn)。我問患者為什么不選擇1或2，患者說(shuō)；保守治療，我忍受不了三個(gè)月腰部劇烈的疼痛，而且年紀(jì)大了還不一定養(yǎng)的好。手術(shù)治療，我更不考慮，手術(shù)治療必須過(guò)三關(guān)，麻醉關(guān)，手術(shù)關(guān)，康復(fù)關(guān)，而且需要打鋼釘，我年紀(jì)大了椎體骨質(zhì)已經(jīng)疏松了，鋼釘打進(jìn)骨質(zhì)疏松的椎體里還有用嗎？讓我更驚呀的是患者說(shuō)不手術(shù)的真正的理由；他有一個(gè)朋友和他年齡差不多，幾年前患了腰椎間盤突出，為了得到更好的治療，他的朋友通過(guò)多方打聽，并且找門路，通關(guān)系掛上了平時(shí)根本預(yù)約不上的上海某個(gè)三甲醫(yī)院骨科主任，博士生導(dǎo)師的門診號(hào)，因?yàn)榛颊哂腥私榻B，主任醫(yī)師也盡快的將患者收入醫(yī)院手術(shù)治療，出院結(jié)賬花了十幾萬(wàn)，意想不到的是術(shù)后不到三個(gè)月患者去世了。我聽后無(wú)語(yǔ)，心里默默為逝者默哀我們開展的PVP微創(chuàng)介入治療方法是國(guó)內(nèi)獨(dú)家利用CT?+?移動(dòng)C臂X光機(jī)3維可視引導(dǎo)技術(shù)，治療過(guò)程中患者無(wú)疼痛感，安全性極高，1998年開展自今零風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)并發(fā)癥。CT?+?移動(dòng)C臂X光機(jī)3維可視引導(dǎo)技術(shù)明顯優(yōu)于國(guó)內(nèi)普遍使用DSA或者移動(dòng)C臂X光機(jī)平面透視引導(dǎo)技術(shù)，平面透視引導(dǎo)穿刺角度難以掌控，穿刺角度不足，往往需要雙側(cè)椎弓根二次穿刺，穿刺次數(shù)每增加一次，出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)機(jī)率增大一倍。平面透視引導(dǎo)出現(xiàn)過(guò)骨水泥滲漏到椎管內(nèi)造成患者下肢癱瘓，平面透視引導(dǎo)出現(xiàn)過(guò)穿刺針穿破椎體前方造成腹主動(dòng)脈破裂，腹主動(dòng)脈旁血腫的人為的次生損傷。老朱住院做了椎體壓縮性（PVP），治療，術(shù)后二周上腰痛有所緩解，下腰痛緩解不明顯，征得患者同意，采取童氏精準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)介入治療下腰痛；椎間盤纖維環(huán)撕裂和腰部軟組織水腫，二個(gè)療程后，患者打電話來(lái)說(shuō)；童醫(yī)師，非常感謝你的治療，幫助我這么快的恢復(fù)健康，我現(xiàn)在又可以上班了。我對(duì)他說(shuō)；也要感謝你，對(duì)我的信任和支持。任何疾病的治療需要醫(yī)患雙方的信任和支持，在我32年的脊柱介入行醫(yī)經(jīng)歷中，我也遇到不少前來(lái)面診的腰椎間盤突出和腰椎骨折患者，在明確診斷后，我也盡力、詳細(xì)為患者和家屬介紹，解釋患者的病情嚴(yán)重程度和我的治療方法，但是這些患者還是拂袖而去，有的可能選擇放棄治療、有的可能選擇手術(shù)治療。對(duì)于一種疾病會(huì)有多種治療方法，醫(yī)師無(wú)權(quán)干涉患者的選擇權(quán)，選擇權(quán)在患者和家屬這里，人各有志，不能勉強(qiáng)有一句話說(shuō)的好；“人生就是選擇，然后承受相應(yīng)的后果?！被颊咴谧龀鲞x擇任何一種治療方法之前，盡量對(duì)這個(gè)疾病和治療方法多做了解，避免踩坑。讓你的親人，尤其患有多種基礎(chǔ)疾病的老年患者盡快從痛苦中脫離出來(lái)，遠(yuǎn)離死亡的危險(xiǎn)。有一句忠告；要選擇有責(zé)任心，仁心，尤其是要有同情心的醫(yī)師，不一定要迷信那些頭戴各種光環(huán)的專家，一個(gè)人的精力和能力是有限的，當(dāng)你把大量的時(shí)間和精力在放在外出開會(huì)，講課，應(yīng)酬上，那么放在臨床專業(yè)研究上的精力和時(shí)間、與患者溝通交流的機(jī)會(huì)就所剩無(wú)幾。作為一個(gè)稱職的醫(yī)師可以救死扶傷，挽救生命，解除患者痛苦。作為一個(gè)不稱職的醫(yī)師可能就是一位具有行醫(yī)資格證書的職業(yè)殺手。

關(guān)注骨質(zhì)疏松，我國(guó)骨質(zhì)疏松和椎體骨折的患病率是多少？《JAMANetworkOpen》雜志2021年8月發(fā)表中國(guó)疾病預(yù)防控制中心牽頭完成的流行性病學(xué)研究《中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨折的患病率；PrevalenceofOsteoporosisandFractureinChina》（doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.21106）

脊柱的惡性腫瘤70%以上是轉(zhuǎn)移性腫瘤，中老年人所患的椎體腫瘤幾乎都是轉(zhuǎn)移性腫瘤。其原發(fā)灶大多是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肝癌等，胃癌、子官頸癌、子宮體癌、胰腺癌也較多見。MRI影像一般常見骨破壞性溶骨性腫塊的形成，也可見由于原發(fā)病灶所引起的骨硬化性改變。轉(zhuǎn)移性病變的MRI檢查與原發(fā)病灶的所見相似，T1加權(quán)像多呈低信號(hào)的多發(fā)性病灶；T2加權(quán)像上，發(fā)生單純?nèi)芄切赞D(zhuǎn)移時(shí)呈高信號(hào)，以前列腺癌為代表的骨硬化性轉(zhuǎn)移時(shí)呈低信號(hào)，或各種混雜信號(hào)。增強(qiáng)后可見增強(qiáng)效應(yīng)。若有既往史，且病灶多發(fā)，則可考慮轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，但僅有單一病灶時(shí)，與原發(fā)性骨腫瘤的鑒別困難。非外傷性、急性發(fā)生的椎體壓縮性骨折需要進(jìn)行鑒別，要點(diǎn)如下：CT檢查若出現(xiàn)無(wú)骨皮質(zhì)破壞的椎體前側(cè)面的骨折線、骨折碎片向椎管內(nèi)突出、松質(zhì)骨內(nèi)界線清楚的骨折線時(shí)，則良性的可能性較大。椎體周圍的軟組織腫塊多為良性，此時(shí)可見椎體前側(cè)面由10mm以下的薄層軟組織均勻彌漫地包裹。另一方面，惡性壓縮性骨折的CT所見為皮質(zhì)及松質(zhì)骨的破壞像，椎弓可見破壞。這種所見特異性較高，但不是所有的病例都有這樣改變。惡性者脊椎旁腫塊比較局限，厚度多在10mm以上，向椎管內(nèi)突出。良性的CT所見有時(shí)也可見于惡性病變，另一方面，惡性的CT所見并不都有惡性的壓縮性骨折。盡管如此，CT仍是脊柱壓縮性骨折良、惡性鑒別的重要依據(jù)。MRI對(duì)于骨髓的變化很敏感，可用于檢測(cè)早期壓縮性骨折；然而伴有骨質(zhì)疏松的急性壓縮性骨折與轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的椎體壓縮性骨折很難鑒別。即良性壓縮性骨折由于水腫、凹陷的骨小梁或者是周圍的血腫，在T1加權(quán)像呈不均勻的低信號(hào)，T2加權(quán)像也呈不均勻的高信號(hào)，增強(qiáng)后可見增強(qiáng)效應(yīng)，所以僅靠常規(guī)的MRI二者無(wú)法鑒別。轉(zhuǎn)移性腫瘤的椎體壓縮性骨折MRI表現(xiàn)：①邊緣極不整齊，邊界不清。②椎弓根處有腫塊形成。③從椎體內(nèi)向椎體周圍進(jìn)展的巨大軟組織腫塊。④增強(qiáng)效應(yīng)極不均勻。當(dāng)出現(xiàn)向椎體周圍、硬膜外腔、椎弓根進(jìn)展的巨大軟組織腫塊時(shí)易診斷為轉(zhuǎn)移瘤。但是，當(dāng)出現(xiàn)均勻薄層軟組織包裹在椎體周圍時(shí)，除壓縮性骨折外，惡性轉(zhuǎn)移瘤也不能完全除外，因此必須留意加以區(qū)分。良性嚴(yán)重壓縮性骨折在椎弓根處也可見異常信號(hào)，但是當(dāng)椎弓根處有異常信號(hào)的同時(shí)伴有軟組織腫塊時(shí)，應(yīng)高度懷疑是惡性轉(zhuǎn)移瘤。最近有報(bào)告稱彌散加權(quán)對(duì)椎體壓縮性骨折的鑒別比較有效。其鑒別要點(diǎn)是骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折與其他的正常椎體相比，彌散加權(quán)呈等信號(hào)或低信號(hào)，而惡性轉(zhuǎn)移瘤壓縮性骨折時(shí)呈高信號(hào)。

骨水泥滲漏在椎體成形術(shù)中十分常見。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道滲漏在椎體惡性轉(zhuǎn)移瘤的患者中發(fā)生率高達(dá)38％-72.5％，在骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的患者中發(fā)生率也達(dá)到30％-65％，骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)后臨床并發(fā)癥的主要原因。（一）骨水泥滲漏的判斷術(shù)后X線平片顯示有任何椎體之外位置的骨水泥存在，即判定為骨水泥滲漏。結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)骨水泥滲漏的位置骨水泥滲漏可以分為6型，?1）Ⅰ型：骨水泥滲漏入椎旁靜脈叢；2）Ⅱ型：骨水泥滲漏到椎旁軟組織；3）Ⅲ型：骨水泥滲漏入椎管；4）Ⅳ型：骨水泥滲漏入椎間孔；5）Ⅴ型：骨水泥滲漏入椎間隙；6）Ⅵ型：骨水泥經(jīng)穿刺針道滲漏。（二）骨水泥滲漏可能的原因有（1）術(shù)中定位不準(zhǔn)確，反復(fù)多次的穿刺；（2）骨質(zhì)疏松，椎體骨皮質(zhì)破壞，骨水泥從皮質(zhì)破壞處漏出；（3）骨水泥從椎旁靜脈滲出；（4）coｌ>ｂ角相對(duì)較大，導(dǎo)致穿刺針和導(dǎo)管較易刺入終板，很難將穿刺針放置在椎體中的理想位置；?（5）椎體的高度丟失過(guò)多：一般來(lái)說(shuō)，塌陷程度較高的椎體其骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)較塌陷程度低的椎體高。（三）骨水泥滲漏的預(yù)防和處理（1）可有效防止骨水泥滲漏的技術(shù)：1）穿刺過(guò)程中，應(yīng)全程采用錘擊步進(jìn)進(jìn)針技術(shù)，以使工作通道與周圍骨質(zhì)緊密接觸，防止灌注過(guò)程中骨水泥反向滲漏；2）灌注的骨水泥應(yīng)為拉絲后期或團(tuán)狀早期，既可防止過(guò)早注射導(dǎo)致骨水泥滲漏，又避免了注射太晚而使骨水泥推注困難，或骨水泥局限于球囊擴(kuò)張的空腔內(nèi)，不與周緣松質(zhì)骨形成牢固錨合；3）灌注過(guò)程要全程保持低壓、緩慢灌注，如果灌注壓力過(guò)高、灌注速度過(guò)快，會(huì)使得骨水泥在椎體內(nèi)流動(dòng)速率過(guò)快、流動(dòng)強(qiáng)度過(guò)高，容易發(fā)生滲漏。（2）骨水泥滲漏的處理：1）骨水泥椎管內(nèi)滲漏無(wú)明顯神經(jīng)癥狀時(shí)，可予以觀察，不需特殊處理；2）若出現(xiàn)骨水泥壓迫脊髓癥狀，盡早使用激素、脫水藥物，減輕脊髓水腫，防止繼發(fā)性損傷，同時(shí)行CT或MRI檢查明確壓迫位置和程度，并急診行椎管內(nèi)減壓術(shù)；3）骨水泥滲漏出現(xiàn)神經(jīng)根受壓表現(xiàn)時(shí)，根據(jù)壓迫癥狀的嚴(yán)重程度，選擇藥物治療或神經(jīng)根減壓術(shù)；4）對(duì)于骨水泥椎旁軟組織內(nèi)、椎間盤內(nèi)滲漏，一般均不引起特殊臨床癥狀，不需特殊處理，若有軟組織酸痛等不適，可予以非甾體抗炎藥對(duì)癥處理。

壓縮性骨折一般是由于外傷、骨質(zhì)疏松或者腫瘤生長(zhǎng)等導(dǎo)致，需要根據(jù)具體的嚴(yán)重程度針對(duì)性的選擇治療方案，防止產(chǎn)生后遺癥。1、外傷：如果脊柱的部位受到外傷，比如車禍傷或者高處墜落傷，容易導(dǎo)致椎體骨骼結(jié)構(gòu)的改變，從而產(chǎn)生壓縮性骨折的問題。2、骨質(zhì)疏松：如果存在身體缺鈣的現(xiàn)象，情況比較嚴(yán)重時(shí)容易引發(fā)骨質(zhì)疏松的問題，當(dāng)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松時(shí)，容易引發(fā)脊柱壓縮性骨折的現(xiàn)象，比如腰骶部壓縮性骨折等。3、腫瘤生長(zhǎng)：如果脊柱的部位出現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)，比如脊柱腫瘤，腫瘤有可能破壞椎體骨質(zhì)，從而產(chǎn)生結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致壓縮性骨折的問題。確診壓縮性骨折之后，如果壓縮的程度小于椎體高度的1/3，可以保守治療，比如早期臥床休息，服用補(bǔ)鈣片或者骨化三醇等藥物促進(jìn)骨折恢復(fù)，后期再進(jìn)行功能鍛煉。如果壓縮的程度大于椎體的1/3，需要考慮通過(guò)手術(shù)的方法治療，重建椎體的結(jié)構(gòu)，防止產(chǎn)生后遺癥。