剖腹產(chǎn)

剖宮產(chǎn)是人們非常熟悉的一種產(chǎn)科手術(shù)，它能有效的解決產(chǎn)婦難產(chǎn)以及很多產(chǎn)科并發(fā)癥，甚至能夠挽救新生兒的生命。對于剖宮產(chǎn)手術(shù)，患者對腹腔內(nèi)的手術(shù)操作往往缺乏興趣，但對腹壁上的這條10余厘米長的切口卻非常在意。手術(shù)前，患者問的最多的問題就是，“肚子上的切口是橫著的還是豎著的？術(shù)后需要拆線嗎？切口疤痕會不會很大？”我從2006年開始接觸剖宮產(chǎn)手術(shù)，十余年來見過的、做過的剖宮產(chǎn)絕大多數(shù)都選擇下腹部橫切口，但是在和田援疆工作的這一年中，我發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)氐钠蕦m產(chǎn)基本都會選擇下腹部縱切口。剖宮產(chǎn)選擇橫豎不同的切口各有什么優(yōu)缺點(diǎn)呢？今天我就來聊一聊這個有趣的話題。剖宮產(chǎn)切口選擇的歷史剖宮產(chǎn)這個古老的手術(shù)已經(jīng)有400多年的歷史了，各種剖宮產(chǎn)術(shù)式的區(qū)別和優(yōu)缺點(diǎn)主要就體現(xiàn)在腹壁切口的選擇、子宮切口的選擇以及是否縫合腹膜這幾個方面。傳統(tǒng)而經(jīng)典的剖宮產(chǎn)是選擇下腹部縱切口的，這也是婦科手術(shù)中最常用的手術(shù)切口。此種切口操作簡單，進(jìn)腹時(shí)間短，適合于用最快的速度娩出胎兒。到了1900年，Pfannenstiel發(fā)明了下腹部橫切口（也叫Pfannenstiel切口），蘇格蘭醫(yī)生Murroken首先將其用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，切口位于恥骨聯(lián)合上方2-3cm，一般長12-14cm。這個切口在下腹皮膚皺襞處，略程弧形，疤痕纖細(xì)，外表美觀。1996年，以色列Stark的新式剖宮產(chǎn)術(shù)傳入我國，特點(diǎn)是腹壁取Joel-Cohen切口（下腹橫行直線切口，位置在雙側(cè)髂前上棘連線下3cm，比Pfannenstiel切口高2cm），鈍性撕拉方式進(jìn)腹，關(guān)腹時(shí)不縫合膀胱腹膜反折和腹膜，皮下脂肪與皮膚一起縫合，手術(shù)時(shí)間短，但不縫合腹膜是否會加重粘連有一定爭議?，F(xiàn)在我所在醫(yī)院最常做的改良新式剖宮產(chǎn)手術(shù)，一般會選擇Pfannenstiel切口和Joel-Cohen切口之間的位置橫切（既不太低也不太高），借鑒新式剖宮產(chǎn)的鈍性進(jìn)腹優(yōu)勢，但關(guān)腹時(shí)要仔細(xì)縫合膀胱腹膜反折和腹膜，皮膚切口采取皮內(nèi)美容式縫合（不需拆線）。橫切口和縱切口的不同點(diǎn)和相同點(diǎn)從切開皮膚到進(jìn)入腹腔，由淺入深分別是皮膚層、皮下脂肪層、筋膜層、腹直肌和腹膜。橫切口和縱切口在進(jìn)腹過程中有什么相同點(diǎn)和不同點(diǎn)呢？橫切口打開皮膚、皮下脂肪和筋膜這3層是橫著切開的（與縱切口不同），但分開腹直肌、打開腹膜是縱行切開的（與縱切口相同）。也就是說，橫切口由淺到深是一個“井”字形狀的視野暴露，相比起縱切口所有層次都縱向切開，橫切口存在術(shù)野暴露稍差，胎頭娩出難度稍大的缺點(diǎn)?？傊?，橫切口和縱切口除了打開皮膚、皮下脂肪和筋膜這3層有所區(qū)別，其他手術(shù)步驟是全部相同的，子宮下段橫切口是首選的子宮切口。那么，這兩種切口各有什么優(yōu)缺點(diǎn)呢？橫切口的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)對于女性來說，經(jīng)歷一場手術(shù)，都希望痛苦小、術(shù)后瘢痕美觀，這是人之常情。研究表明，在腹壁切口愈合方面，橫切口的瘢痕纖細(xì)率（瘢痕呈線狀或隱約可見）為82.9%，而縱切口僅為28.6%，可見橫切口的瘢痕纖細(xì)情況要明顯好于縱切口。人體下腹部真皮層中膠原纖維大致是按橫行方向排列而形成一條條的平行束，也就是常說的皮膚張力線。下腹部橫切口的走行順應(yīng)皮膚張力線，有利于疤痕的愈合。而下腹縱切口與皮膚張力線垂直，切斷了膠原纖維，容易導(dǎo)致術(shù)后寬大瘢痕形成。橫切口的第二個優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后疼痛程度比縱切口輕，這是因?yàn)樾g(shù)后活動最多的腹部肌肉是腹直肌，橫切口與腹直肌垂直，只相交于一線，腹直肌活動時(shí)對切口牽拉幅度小，而縱切口與腹直肌平行、接觸面積大，活動時(shí)切口牽拉范圍大、疼痛程度重。凡事有利就有弊，橫切口的缺點(diǎn)在于術(shù)野暴露較縱切口來的差，胎兒娩出有時(shí)困難，尤其當(dāng)患者特別肥胖時(shí)，這些缺點(diǎn)會被更加放大，甚至可能發(fā)生“皮梗阻”而影響胎兒娩出。所以有人認(rèn)為橫切口不適宜需要搶救母嬰的緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。除此之外，橫切口不利于探查上腹部情況，也有少數(shù)人認(rèn)為橫切口切斷了人體的“經(jīng)絡(luò)”而更青睞縱切口?？v切口的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)下腹部縱切口最大的優(yōu)點(diǎn)是進(jìn)腹操作相對簡單，所需時(shí)間短，手術(shù)野暴露充分，術(shù)中需要探查上腹部時(shí)，易于擴(kuò)大切口?？v切口適用于需要搶救母嬰的緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。此外，縱切口的另一個優(yōu)點(diǎn)是，如果未來患者需要再做其他下腹部手術(shù)（如胃腸外科、泌尿外科、婦科等手術(shù)），可以再次選擇剖宮產(chǎn)時(shí)的縱切口進(jìn)腹，避免了腹部一個橫切口、一個縱切口的情況出現(xiàn)?？v切口的缺點(diǎn)就像前面所說，與橫切口相比，術(shù)后切口疼痛重，腹壁瘢痕明顯，切口愈合不良的發(fā)生率比橫切口稍高一些。另外，下腹橫切口的皮膚縫合通常會用可吸收縫線皮內(nèi)美容式縫合、無需拆線；縱切口選擇這種縫合難度稍大，通常會用傳統(tǒng)絲線間斷縫合，需要拆線，傷口兩側(cè)會留有針孔的瘢痕，影響美觀。總結(jié)一下，剖宮產(chǎn)選擇腹壁橫切口還是縱切口的這個問題，其實(shí)只是切開皮膚、皮下脂肪和筋膜這3層的方向有所不同，里面的操作是完全一致的。這兩種切口各有利弊，需要根據(jù)患者的具體情況、患者的訴求和醫(yī)生的能力進(jìn)行選擇，比切口橫豎更為重要的是手術(shù)順利、母親安全、孩子健康。

有憩室就不能要二胎嗎？憩室會增加下次懷孕時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。胚胎著床到憩室里，有子宮破裂大出血風(fēng)險(xiǎn)，但這種幾率是很小的。有人認(rèn)為即使著床位置正常，憩室處的子宮肌層本就菲薄，孕晚期隨著子宮逐漸增大，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。這種情況其實(shí)也不常見。多數(shù)情況下，憩室是在子宮內(nèi)膜在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處向外延伸形成囊腔，此時(shí)子宮肌層在影像學(xué)檢查中沒有顯示變薄或缺損；另一種是局部瘢痕形成，影像學(xué)檢查顯示肌層局部凹陷。如何治療瘢痕憩室？若僅僅為了改善陰道出血癥狀，可以采用藥物治療，包括口服短效避孕藥以及中醫(yī)中藥等，但這對于憩室本身改善意義不大。手術(shù)治療是目前治療剖宮產(chǎn)憩室的主要手段，如腹腔鏡下或經(jīng)陰道憩室修補(bǔ)術(shù)。目前研究表明，無論是腹腔鏡下還是經(jīng)陰道憩室修補(bǔ)術(shù)，做完后再次懷孕是安全的，腹腔鏡手術(shù)由于可以分離盆腔粘連，能夠更好地促進(jìn)術(shù)后懷孕。但術(shù)后需嚴(yán)格避孕2年左右才能再次懷孕。#建議因此建議剖宮產(chǎn)術(shù)后的媽媽，應(yīng)在二胎備孕前完善B超檢查，明確是否有憩室及憩室處子宮肌層厚度，請醫(yī)生評估是否需要先行處理憩室。懷上二胎后，早孕超聲要明確胚胎著床位置，孕中晚期要關(guān)注瘢痕厚度?？梢灶A(yù)防瘢痕憩室嗎？最好的預(yù)防措施就是不做無指征剖宮產(chǎn)！不要僅僅因?yàn)榕峦吹仍?，在醫(yī)生建議自然分娩的情況下，要求剖宮產(chǎn)。另外，孕期控制好體重，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，定期產(chǎn)檢，有貧血或低蛋白血癥等要及時(shí)治療，也是很重要的方面。