異常分娩

針對(duì)RSA、RIF，子宮病理性收縮成為有待解決的難題，從引發(fā)子宮收縮的各個(gè)環(huán)節(jié)入手，合理選擇孕激素、解痙、宮縮抑制劑及抗生素治療，改善RIF、流產(chǎn)及早產(chǎn)結(jié)局。孕激素???首先抑制雌激素對(duì)子宮肌層的興奮性，使子宮肌層對(duì)各種刺激(尤其是催產(chǎn)素)的敏感性降低，達(dá)到抑制子宮收縮的作用。其次影響前列腺素（PG），尤其是PGF2α的合成，抑制子宮收縮的起始，使子宮靜止。間苯三酚???親肌性、非阿托品、非罌粟堿類平滑肌解痙藥，只作用于痙攣平滑肌，對(duì)正常平滑肌影響很小。不會(huì)引起低血壓、心律失常等癥狀，對(duì)心血管功能沒有影響。試驗(yàn)結(jié)果顯示本品沒有任何毒性，用藥極為安全。極少出現(xiàn)過敏反應(yīng)。屈他維林???為一種特異性平滑肌解痙藥，對(duì)血管、支氣管、胃腸道、膽道及子宮等平滑肌均有松弛作用，用于解除或預(yù)防功能性或神經(jīng)性的平滑肌痙攣。只作用于平滑肌而不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，適用于胃腸道痙攣、泌尿道痙攣、子宮痙攣、痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)等，作用持續(xù)時(shí)間長久。罕見惡心、頭痛、心悸、過敏等癥狀。硝苯地平???鈣離子拮抗劑，通過阻滯細(xì)胞內(nèi)游離鈣的濃度，達(dá)到抑制子宮收縮的作用，主要用于34周前的早產(chǎn)。母體可出現(xiàn)低血壓、頭痛、頭暈、心悸、潮紅、外周性水腫；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)胚胎氧飽和度減少，人類胚胎中未得到證實(shí)。吲哚美辛???非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，通過抑制環(huán)氧化酶，減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為PG，從而抑制子宮收縮，主要用于32周前的早產(chǎn)。母體可出現(xiàn)惡心、食管反流、血小板功能障礙等；胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮、羊水過少、腎損傷等。硫酸鎂???鎂離子可以直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，拮抗鈣離子對(duì)子宮的收縮活性，從而抑制子宮收縮。鎂離子還可抑制中樞神經(jīng)的活動(dòng)，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導(dǎo)，降低或解除肌肉收縮作用，同時(shí)對(duì)血管平滑肌有舒張作用，使痙攣的外周血管擴(kuò)張，降低血壓，對(duì)子癇有預(yù)防和治療作用。母體容易出現(xiàn)口干、惡心、嘔吐、心慌、頭暈等癥狀，長時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致新生兒低鈣或骨骼異常風(fēng)險(xiǎn)。ACOG指南推薦妊娠32周前早產(chǎn)者，常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療。硫酸鎂不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風(fēng)險(xiǎn)，而且能減輕妊娠32周早產(chǎn)兒的腦癱嚴(yán)重程度。鹽酸利托君???屬于腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑，通過與子宮平滑肌細(xì)胞膜上β2受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（c-AMP)水平升高，抑制肌球蛋白鏈激酶活化，抑制子宮平滑肌的收縮頻率和強(qiáng)度。是一種口服和靜脈注射均能有效延長妊娠、阻止早產(chǎn)的藥物。副作用：母體心動(dòng)過速、低血壓、高血糖、低血鉀；胎兒心動(dòng)過速、低血壓、低血糖及高膽紅素等。鹽酸利托君聯(lián)合硫酸鎂不僅可提高未足月早產(chǎn)胎膜早破患者臨床療效,還可降低患者分泌物及炎性因子水平有效控制局部炎癥反應(yīng),有利于患者產(chǎn)后恢復(fù)。阿托西班???是一種合成的肽類物質(zhì)，可與子宮肌層以及蛻膜上的縮宮素受體進(jìn)行特異性結(jié)合，抑制鈣離子的增加，阻止其向細(xì)胞內(nèi)流入，促進(jìn)子宮平滑肌的松馳，降低子宮的收縮頻率和張力，達(dá)到抑制宮縮的作用。副作用輕微，無明顯并發(fā)癥，價(jià)格昂貴。總?結(jié)???胚胎移植的妊娠結(jié)局和宮縮強(qiáng)度及頻率呈負(fù)相關(guān)，移植前高頻蠕動(dòng)波顯著降低體外受精（IVF）臨床妊娠機(jī)會(huì)，臨床上通過合理添加孕激素、間苯三酚、硝苯地平、阿托西班及抗炎治療，有效抑制子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)、促進(jìn)胚胎著床而改善RIF、RSA的妊娠結(jié)局。早孕期宮縮???通過孕激素、間苯三酚、屈他維林的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，治療先兆流產(chǎn)，可以明顯縮短下腹墜痛和腰背酸痛的減輕時(shí)間，及陰道流血和宮縮消失時(shí)間，更好地改善患者的先兆流產(chǎn)癥狀。不良反應(yīng)發(fā)生率低，提高保胎治療的有效預(yù)后。中、晚孕期宮縮??通過單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用硝苯地平、硫酸鎂、鹽酸利托君、阿托西班等宮縮抑制劑及抗生素，治療先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)，可以有效抑制宮縮，延長孕周，降低胎兒病死率及早產(chǎn)發(fā)生率。參考文獻(xiàn)：1.臨床合理用藥雜志.2021,14(14)2.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2020,36(06)3.（生殖與避孕第27卷第6期）4.臨床合理用藥雜志.2021,14(14)5.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2020,36(06)6.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志.2020，4(24)7.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2013年16卷01期

婦產(chǎn)百科都說順產(chǎn)好，但是順產(chǎn)的“痛”你懂嗎？比如會(huì)陰撕裂。每次寫順產(chǎn)的專題，都有不少“大大皮”讓小編寫一寫，怎么減少撕裂or側(cè)切的風(fēng)險(xiǎn)。今天，就讓你們的產(chǎn)科肖醫(yī)生來說個(gè)明白！如何減少撕裂or側(cè)切？1、會(huì)不會(huì)撕裂，可以檢測嗎？在很多助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，都有所謂的儀器，來預(yù)測會(huì)不會(huì)撕裂、需不需要側(cè)切。小編可以很負(fù)責(zé)地告訴你，別花冤枉錢。大多數(shù)的初產(chǎn)婦，都要經(jīng)歷不同程度的撕裂。不撕裂、不側(cè)切，是少數(shù)的幸運(yùn)兒。2、撕裂跟什么有關(guān)？但撕裂的程度有多大，要不要側(cè)切，這跟寶寶的大小、胎心率的變化、生產(chǎn)時(shí)是否正確用力、產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰的條件等等有關(guān)系，這么多因素，是沒有儀器可以提前預(yù)測！所以，助產(chǎn)士也會(huì)綜合判斷，到底是讓產(chǎn)婦輕度自然撕裂，還是使用側(cè)切幫助胎兒娩出，以免嚴(yán)重的撕裂。3、怎么做，可以盡量減少撕裂或者側(cè)切？跟著我們做，萬一你就不撕裂、不側(cè)切了呢？①寶寶的體重產(chǎn)道就這么寬，寶寶越大，你側(cè)切或者撕裂的風(fēng)險(xiǎn)自然越高，孕期合理增重才是王道啊。②會(huì)陰按摩從34周左右，開始做一下會(huì)陰按摩，每15例會(huì)陰按摩就能減少一例撕裂。具體的做法，點(diǎn)擊鏈接，讓紅房子的護(hù)士小姐姐來教你吧?、劾炫璧准∵@個(gè)也可以從34周左右開始，比如一些鍛煉盆底肌的孕婦操。只要把功夫做在平時(shí)生娃時(shí)再正確自主用力其他的就放心交給我們的助產(chǎn)士吧（wh）

建議運(yùn)動(dòng)程序如下： 1、先正式運(yùn)動(dòng)前先做5-10分鐘熱身徒手操或柔軟操； 2、進(jìn)行20-45分鐘的低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，建議間斷進(jìn)行，即運(yùn)動(dòng)10分鐘，休息5分鐘，再運(yùn)動(dòng)反復(fù)進(jìn)行； 3、建議每10分鐘自測心率情況（不要超過運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，即心率要低于60%的最高心率（220-年齡）），注意胎動(dòng)； 4、運(yùn)動(dòng)后有5-10分鐘的緩身運(yùn)動(dòng)，緩慢減低心率； 5、每周進(jìn)行3-5次運(yùn)動(dòng)即可； 6、運(yùn)動(dòng)形式建議散步、游泳、孕婦瑜伽等肢體肌肉耐力訓(xùn)練，不建議關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，如深蹲、上下振動(dòng)等。

我們都知道，自然分娩不管對(duì)寶寶還是媽媽都有很大的好處。軟產(chǎn)道是決定自然分娩的重要因素之一，然而在實(shí)際分娩的過程中，產(chǎn)婦常常會(huì)發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，其發(fā)生率高達(dá)53%-79%，其中以會(huì)陰裂傷最為常見，約占83.5%3，也就是我們常說的“會(huì)陰撕裂”。為了給胎兒通過產(chǎn)道提供一定的空間，避免會(huì)陰撕裂影響產(chǎn)婦的其他器官，在符合手術(shù)指征的情況下醫(yī)生會(huì)對(duì)產(chǎn)婦行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。許多準(zhǔn)媽媽都對(duì)會(huì)陰側(cè)切充滿了恐懼和疑惑，明明是順產(chǎn)，為何還需要被來一刀？難道沒有辦法避免嗎？我們今天就來好好了解一下側(cè)切的那些事。什么是側(cè)切？會(huì)陰側(cè)切術(shù)（簡稱側(cè)切），它是產(chǎn)科很常用、有效的一個(gè)手術(shù)。在陰道分娩時(shí)，醫(yī)生將會(huì)陰部肌肉切開4-5公分，以便讓寶寶順利、快速地娩出，保證媽媽與孩子的安全；同時(shí)，還可以避免媽媽會(huì)陰軟組織撕裂。為什么要側(cè)切？有的準(zhǔn)媽媽在分娩時(shí)會(huì)陰比較緊，陰道口的延展性也不是很好。當(dāng)胎頭太大或者是分娩較快的時(shí)候，會(huì)陰部位就可能會(huì)發(fā)生撕裂，輕度的撕裂傷可以通過簡單的縫合來處理，但是一旦撕裂傷及肛門括約肌甚至直腸的話，就可能引起大便失禁等后果，會(huì)嚴(yán)重影響到產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。為了避免出現(xiàn)這種情況出現(xiàn)，醫(yī)生一般會(huì)建議側(cè)切。對(duì)于媽媽來說，進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切可以減輕胎頭下降時(shí)對(duì)產(chǎn)道的壓力，從而能夠保護(hù)陰道的彈性。另外，也能避免陰道其他部位再發(fā)生裂傷，而且側(cè)切的傷口較自然撕裂的傷口邊緣整齊，既易于醫(yī)生縫合又能在術(shù)后更快地愈合。對(duì)于寶寶來說，進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切可以縮短其在產(chǎn)道停留的時(shí)間，即縮短了寶寶在陰道被擠壓的時(shí)間，也減少了寶寶發(fā)生缺氧的情況。想順產(chǎn)都必須側(cè)切嗎？不一定！側(cè)切一般適用于：●準(zhǔn)媽媽會(huì)陰條件差（如會(huì)陰組織緊、彈性差等）●需要盡快結(jié)束分娩（如宮縮乏力等情況）●胎寶寶過大、早產(chǎn)、宮內(nèi)缺氧等情況●需要使用陰道手術(shù)助產(chǎn)（如產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭吸引術(shù)等）一般在這些情況下才需要側(cè)切。如果產(chǎn)婦的會(huì)陰條件適合，產(chǎn)力足，寶寶情況也很好，沒有其他特殊情況，媽媽們是可以在醫(yī)生和助產(chǎn)士的指導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)不側(cè)切的自然分娩的。如何盡量避免側(cè)切？1、孕期合理飲食，控制好體重孕媽媽們?cè)趹言衅陂g不能暴飲暴食，也不要盲目進(jìn)補(bǔ)，科學(xué)合理的飲食可以避免寶寶過大，也能讓媽媽保持健康。2、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)比如做一些孕婦操、孕婦瑜伽、盆底肌鍛煉、游泳、散步等等，讓肌肉更有力量，能更順利地分娩。3、分娩過程中正確用力在分娩過程中聽從醫(yī)生和助產(chǎn)士的科學(xué)指導(dǎo)，如何合理、正確地借助宮縮用力也非常重要。相信在了解了側(cè)切的各種知識(shí)后，準(zhǔn)媽媽們對(duì)于側(cè)切也不會(huì)那么恐懼了，畢竟做好了充分準(zhǔn)備，還是有機(jī)會(huì)不側(cè)切的！不過要提醒大家，最重要的還是要聽取醫(yī)生們的專業(yè)建議，選擇最適合自己的方式哦！

到了孕晚期，宮頸管開始變短，胎膜與宮壁錯(cuò)位，毛細(xì)血管破裂，出血性分泌物或褐色分泌物，俗稱“見紅”。一般見紅后24--48小時(shí)出現(xiàn)宮縮，只要胎動(dòng)好，胎心監(jiān)護(hù)沒有問題，第一胎不用著急去醫(yī)院，可以安心在家待產(chǎn)。等到出現(xiàn)規(guī)律宮縮，也就是出現(xiàn)至少5--6分鐘疼一次，持續(xù)至少30秒以上的宮縮就應(yīng)該住院了。如果是二胎或三胎，見紅后應(yīng)該去醫(yī)院讓大夫檢查一下，看看宮頸成熟了，就應(yīng)該住院，如果宮頸不成熟，可以回家待產(chǎn)。但是，一旦有宮縮，應(yīng)該及時(shí)去住院，因?yàn)槎ヒ话惝a(chǎn)程短，生的比較快。所以不能等到規(guī)律宮縮再住院。不論是一胎還是二胎，待產(chǎn)期間出現(xiàn)破水，應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院住院。

一．觀察明顯的胎位異常、胎兒發(fā)育異常，軟產(chǎn)道或骨產(chǎn)道異常，在產(chǎn)前容易診斷。而多數(shù)的異常分娩發(fā)生在分娩過程中，必須仔細(xì)觀察產(chǎn)程，繪制產(chǎn)程圖，結(jié)合病史、體格檢查，綜合分析才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)下列異常情況：1.產(chǎn)婦全身衰竭癥狀 由于產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦煩躁不安，體力衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。由于自主神經(jīng)功能紊亂引起腸蠕動(dòng)減弱及膀胱平滑肌無力，導(dǎo)致腸脹氣和尿潴留，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正。2.胎頭下降受阻 臨產(chǎn)后，一當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎頭下降受阻，應(yīng)想到骨盆狹窄、胎位異常、子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道異常、胎頭過大、胎兒畸形、子宮痙攣狹窄環(huán)等。潛伏期胎頭遲遲不入盆，應(yīng)警惕宮縮乏力及頭盆不稱，應(yīng)檢查胎頭有無跨恥征?；钴S期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度小于1cm/h或停留原處，最多見中骨盆狹窄及持續(xù)性枕后位及枕橫位。3.宮頸口擴(kuò)張延緩或停滯 臨床后，初產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張有明顯的規(guī)律性，即潛伏期約8小時(shí)，可使宮頸口擴(kuò)張至3cm，活躍期約需4小時(shí)，可使宮頸口開全。若進(jìn)入活躍期，當(dāng)初產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張速度小于1.2cm/h或經(jīng)產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張速度小于1.5cm/h以至宮頸口停滯達(dá)2小時(shí)以上，產(chǎn)程無進(jìn)展，提示可能有無效的子宮收縮或子宮收縮乏力，宮頸水腫、宮頸堅(jiān)韌及宮頸疤痕，頭盆不稱，胎位異常、巨大兒，中骨盆或骨盆出口平面狹窄。4.子宮收縮異常 首先區(qū)別是協(xié)調(diào)性或不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力或過強(qiáng)。然后區(qū)分單純性子宮收縮乏力或由其他原因所造成。臨床上多見于繼發(fā)性宮縮乏力，當(dāng)骨盆狹窄、頭盆不稱或胎位異常時(shí)，產(chǎn)程開始一段時(shí)間宮縮正常，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，胎頭下降受阻，使胎頭不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，造成繼發(fā)性子宮收縮乏力。產(chǎn)婦精神緊張或不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用縮宮素，可出現(xiàn)子宮收縮不協(xié)調(diào)。如雙胎妊娠及羊水過多時(shí)，子宮壁過度伸展致使子宮收縮乏力等，如不及時(shí)處理，可使產(chǎn)程延長。子宮收縮過強(qiáng)，胎頭下降受阻，可發(fā)生先兆子宮破裂甚至子宮破裂。因此，必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮收縮力異常，查明原因，及時(shí)處理。5.胎膜早破 頭盆不稱或胎位異常時(shí)，先露部與骨盆之間有空隙，前后羊水交通，致使前羊水囊壓力不均，當(dāng)宮縮時(shí)，胎膜承受壓力過大而破裂。羊水過多、雙胎妊娠、重度宮頸裂傷也容易發(fā)生胎膜早破，胎膜早破往往是異常分娩的先兆，必須查明有無頭盆不稱或胎位異常，破膜后應(yīng)立即聽胎心，注意有無臍帶脫垂。6.胎兒窘迫 由于產(chǎn)程延長，導(dǎo)致胎兒缺氧，胎兒代償能力下降或失代償可出現(xiàn)胎兒窘迫征像（胎心率大于160bpm或小于120bpm，胎心率快慢不規(guī)律，羊水污染，胎兒頭皮血pH小于7.24），應(yīng)查清胎兒窘迫原因，及時(shí)處理。二．處理1.一般處理 首先解除產(chǎn)婦的恐懼與精神緊張，補(bǔ)充足夠營養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食，必要時(shí)給予10%葡萄糖液、維生素C和補(bǔ)充電解質(zhì)?？山o予溫肥皂水灌腸清潔糞便，出現(xiàn)尿潴留時(shí)予以導(dǎo)尿。2.產(chǎn)科處理 凡遇有先兆子宮破裂、骨盆明顯狹窄或明顯畸形、肩先露、頦后位、高直后位、前不均傾位、初產(chǎn)婦混合臀位或足位、臀位伴有骨盆狹窄、巨大胎兒、聯(lián)體胎兒等，均應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)。若遇有輕度頭盆不稱，特別是骨盆入口臨界性狹窄，要結(jié)合產(chǎn)力、胎位及胎兒大小等條件，給予充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。對(duì)于中骨盆及出口平面的頭盆不稱及有妊娠合并癥試產(chǎn)要慎重。若有明顯頭盆不稱、高直后位、頦后位及前不均傾位均應(yīng)剖宮產(chǎn)。第一產(chǎn)程末及第二產(chǎn)程出現(xiàn)胎頭下降延緩或停滯，胎頭可能是在中骨平面與出口平面受阻。若為持續(xù)性枕橫位或枕后位，可考慮徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，胎頭繼續(xù)下降，當(dāng)S大于等于+3，可自然分娩或行低位產(chǎn)鉗及胎頭吸引助產(chǎn)，若S小于等于+2，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。在試產(chǎn)過程中，必須檢查胎心。胎心率變快、轉(zhuǎn)慢或不規(guī)律，特別是出現(xiàn)頻繁的重度變異減速或晚期減速，胎心變異減小等，是胎兒窘迫的表現(xiàn)，應(yīng)尋找原因，對(duì)癥處理，若胎心仍不見好轉(zhuǎn)，宮口已開全者，應(yīng)經(jīng)陰道助產(chǎn)手術(shù)，若估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者，為搶救胎兒，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。試產(chǎn)時(shí)必須嚴(yán)格觀察產(chǎn)力、胎心、宮口擴(kuò)張和胎先露下降情況。試產(chǎn)時(shí)間不宜過長，一般2~4小時(shí)，人工破膜后不超過2小時(shí)。在試產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)潛伏期或活躍期延長，宮口擴(kuò)張延緩或停滯，胎頭下降延緩或停滯等異常情況，首先進(jìn)行陰道檢查，如發(fā)現(xiàn)有明顯頭盆不稱應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)；如無頭盆不稱，潛伏期延長，應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg或地西泮10mg靜脈推注，也可很快轉(zhuǎn)入活躍期，如應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后或轉(zhuǎn)入活躍期出現(xiàn)子宮收縮乏力，可使用縮宮素加強(qiáng)產(chǎn)力，常用2.5u縮宮素加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)，調(diào)整滴數(shù)，使宮縮間隔2~3分鐘，持續(xù)1分鐘左右。宮口擴(kuò)張3~5cm時(shí)，可行人工破膜，如胎頭下降順利，可經(jīng)陰道分娩；如應(yīng)用縮宮素及人工破膜2小時(shí)，胎頭仍下降不明顯，要查明原因，如有明顯頭盆不稱及明顯胎位異常，仍需行剖宮產(chǎn)術(shù)。