鼻內鏡手術

因為目前鼻腔手術多數(shù)情況下采用全麻方式，術中完全沒有痛楚，所以不少患者最“痛苦”的感受就是術后鼻腔填塞帶來的不適了。雙側鼻腔填滿了止血材料，鼻子沒法呼吸，只能靠嘴呼吸，口感舌燥；吃東西，甚至喝水、咽口水都會覺得口腔和咽部的氣體直往耳朵里面竄；鼻淚管受到填塞影響不通暢，眼淚汪汪；鼻腔的填塞物直接導致鼻腔脹，頭痛……手術當天一夜難眠，眼看快要睡著了，卻讓窒息的感覺折騰醒來……鼻腔、鼻竇富有血管，所以術后出血確實是一件常見且麻煩的事情，所以術后多數(shù)會采用填塞止血材料的方法止血，目前而言，盡管止血材料有了很大進步，但是仍然難以完全避免填塞后的不適。但是，至少可以通過縮短填塞時間的方法使得填塞帶來的痛苦最小化！鼻腔鼻竇手術與自發(fā)性鼻出血并不完全一樣，前者本身沒有血管等方面的異常，出血基本上是手術創(chuàng)傷導致的，機體止血、凝血的機制基本上是正常的，而后者常常伴有高血壓、血管、血小板或者凝血機制等的異常。因此鼻腔鼻竇手術后一般不需要像鼻出血填塞后那樣，謹慎抽取鼻腔填塞物，而且鼻腔、鼻竇創(chuàng)面上一般還貼敷有可吸收止血材料。所以絕大部分情況下，手術第二天一早便可以抽出填塞物，如果抽取時有少量出血，可以部分抽取，一小時后，等壓力減低后黏膜自發(fā)腫脹、凝血生效后，繼續(xù)抽取。此時基本上都能將不可吸收材料抽完，病人一般會如釋重負，好好睡上香甜的一覺，補償昨晚的“睡債”。

術后隨訪鼻內窺鏡手術后的定期隨訪和綜合治療是鼻內窺鏡治療鼻息肉、鼻竇炎整個過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)。一般在出院后的7-10天，手術醫(yī)生會讓患者在門診進行第一次的隨訪復診，以后酌情每3-4周一次直到黏膜的上皮化，整個過程大約需要3-6個月。絕大多數(shù)的病患經過3-6個月的隨訪復診都可獲得滿意的結局。極少數(shù)病變嚴重者、息肉復發(fā)曾經歷多次手術者、有明顯變應性因素者，往往術后病情會有反復，這類病人即所謂的難治性鼻竇炎，需長期隨訪管理。出院用藥及術腔沖洗常用的出院帶藥主要有：①鼻用類固醇噴霧劑：一般在出院后一周，第一次復診后手術醫(yī)生會讓患者開始應用鼻用類固醇噴霧劑，一般需連續(xù)使用3-6個月。②口服皮質類固醇藥片：如強的松或地塞米松，晨起頓服，具體用量及用法請根據(jù)醫(yī)囑用藥。③粘液促排劑：如切諾，沐舒坦等。④口服抗生素：具體用量及用法請根據(jù)醫(yī)囑用藥。出院后另一重要事項為鼻腔沖洗，術后應堅持每天鼻腔沖洗，一天3次（如上班中午沖洗不方便，每天早晚兩次沖洗必須要做到），至少持續(xù)3個月。鼻內鏡術后由于術腔黏膜水腫,并有偽膜形成，竇口、鼻道等處會有許多血性和黏性分泌物,血塊血痂堆積。這些物質如不及時清理將影響鼻腔通氣功能,影響竇口的引流及黏膜的恢復,時間過久將造成術腔粘連,竇口封閉以至術后復發(fā)。術后應用鼻腔沖洗可以明顯的減輕患者粘膜水腫、痂皮形成等不良反應，有助于術腔的早日恢復。鼻腔沖洗器及沖洗液的配制鼻腔沖洗器可在醫(yī)院的商店里購買，出院前床位負責醫(yī)生會教會患者如何沖洗鼻腔的。出院后的沖洗液（高滲鹽水）可以購買專用的鹽包沖調，也可自行調配，建議自行配制，方法簡單經濟實惠：在500毫升水（普通自來水即可）里加入淺平的1湯匙（普通喝湯的瓷湯匙）食用鹽（最好選用無碘鹽），或1.25升可口可樂瓶量的水里放約2湯匙食用鹽，水和鹽配好后煮沸（注意一點要煮沸），讓其自行冷卻，每天煮沸夠一天使用的鹽水量備用。

鼻內窺鏡手術不同于以往的根治性手術，它強調 “功能性”原則，即手術在徹底切除清理不可逆病變的基礎上，要最大限度地保留鼻腔及鼻竇黏膜。手術后，被保留下來的病變黏膜的功能恢復需要有一定的時間，在這一段時間內，會有大量的血痂形成，囊泡樣改變，黏膜水腫和肉芽生長等，若沒有及時的清理，不僅會影響和延緩術腔的愈合過程，發(fā)生術后并發(fā)癥，嚴重者可導致手術的失敗。因此，手術僅僅是治療疾病整體步驟的開始階段和關鍵階段，術后的定期隨訪和綜合治療則是鼻內窺鏡治療鼻息肉、鼻竇炎整個過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)。術后1-2周內術腔內的滲血粘液、分泌物及纖維素滲出，在術腔創(chuàng)面凝固成干痂，需及時予以清理，保持術腔清潔，而術后2-8周內是術腔囊泡形成，發(fā)生粘連的階段，也需及時的進行處理。因此必須克服各種困難堅持復診，直到術腔上皮化。一般在出院后的7-10天，手術醫(yī)生會讓患者在門診進行第一次的隨訪復診，以后酌情每3-4周一次直到黏膜的上皮化，整個過程大約需要3-6個月。絕大多數(shù)的病患經過3-6個月的隨訪復診都可獲得滿意的結局。極少數(shù)病變嚴重者、息肉復發(fā)曾經歷多次手術者、有明顯變應性因素者，往往術后病情會有反復，這類病人即所謂的難治性鼻竇炎，需長期隨訪管理。

難治性鼻出血是耳鼻咽喉科急、重癥。使用高清STORZ鼻內鏡電凝止血，為鼻腔隱蔽出血點出血的止血治療提供了非常好的手段，避免了反復填塞的痛苦。 鼻腔電凝止血，也就是通過雙極電凝進行止血。對于部分鼻腔前部很容易發(fā)現(xiàn)的血管，患者配合良好的可以局部麻醉下止血。但對于大部分鼻腔深部血管出血或者是頑固性的鼻出血，通常在下鼻道穹窿部或者是鼻中隔嗅裂區(qū)等，需要在全身麻醉下經鼻內鏡反復檢查，才能夠發(fā)現(xiàn)并明確責任血管，然后再予以電凝止血。 手術之前，一定注意以下幾點：1.患者是否有鼻腔鼻竇惡性腫瘤，術前根據(jù)病史評估，必要時行影像學檢查明確。2.術前行凝血功能檢查，如果有凝血障礙性疾病，嚴重的出血傾向，手術治療結果會很狼狽，很失敗。3.是否有頸內動脈瘤或頸內動靜脈瘺。4.嚴重心、肝、腎疾病患者慎行手術。鼻內鏡電凝止血后 鼻中隔出血點

患者鄭xx，女，53歲。因“發(fā)現(xiàn)面容改變2月余”入院，偶感頭痛，無視物模糊。查體：患者肢端肥大面容，雙手足粗大。實驗室檢查：生長激素升高近3倍。術前核磁提示：鞍區(qū)占位，腫瘤侵入右側海綿竇，包繞頸內動脈，大小約2.0*1.3*1.2cm，垂體柄左偏，視交叉未見異常。術前實驗室檢查如上術前垂體MR增強序列患者鞍區(qū)占位診斷明確，腫瘤向右側海綿竇侵襲，包繞頸內動脈。術前診斷：侵襲性生長激素型垂體腺瘤。手術計劃：內鏡下經篩竇-翼突-蝶竇-海綿竇入路切除腫瘤。手術目標：1. 全切腫瘤。2. 生長激素降至正常水平，達到內分泌學治愈。手術過程如下1、 左側鼻腔制作帶蒂鼻中隔粘膜瓣。NS：骨性鼻中隔。NF:鼻中隔粘膜瓣。IT：下鼻甲。2、 將鼻中隔粘膜瓣放置于后鼻孔備用。NS：骨性鼻中隔。NF:鼻中隔粘膜瓣。IT：下鼻甲。OS:蝶竇開口。3、 切除右側中鼻甲，暴露鉤突、篩泡。MT:中鼻甲。IT：下鼻甲。UP：鉤突。EB：篩泡。NS：鼻中隔。4、 去除部分骨性鼻中隔，暴露蝶竇前壁及犁骨。OS：蝶竇開口。ST：上鼻甲。SR：蝶嘴。SPF：蝶腭孔。V：犁骨。NF：鼻中隔粘膜瓣。5、 打開后組篩竇，暴露視神經隆起，頸內動脈隆起，視神經-頸內動脈外側隱窩，眶紙板。OCP:視神經隆起。ICAP：頸內動脈隆起。LOCR：視神經-頸內動脈外側隱窩。LP：眶紙板。6、 磨除腭骨蝶突及翼突根部，充分暴露鞍旁區(qū)域及蝶竇外側隱窩。SPPB：腭骨蝶突。OCP:視神經隆起。ICAP：頸內動脈隆起。LOCR：視神經-頸內動脈外側隱窩。LP：眶紙板。SF:鞍底。7、 暴露鞍底及鞍旁海綿竇前方骨質。OCP：視神經隆起。ICAP：頸內動脈隆起。LOCR：視神經-頸內動脈外側隱窩。SF：鞍底。LP：眶紙板。C：斜坡。8、 暴露鞍底、右側鞍旁和斜坡旁海綿竇前壁硬膜。AWCS：海綿竇前壁。SF：鞍底硬膜。OCP：視神經隆起。LOCR：視神經-頸內動脈外側隱窩。PR：近環(huán)。DR：遠環(huán)。LP：眶紙板。C：斜坡。黃色虛線：頸內動脈海綿竇段及斜坡旁段投影。9、 分塊切除鞍內部分腫瘤，正常垂體位于左側。T：腫瘤組織。PG：正常垂體。10、 雙吸引器技術切除鞍內各個角落腫瘤，確保無殘留，腫瘤切除后可見右側海綿竇內側壁以及鞍背前方硬膜。AWCS：海綿竇前壁。MWCS：海綿竇內側壁。DS：鞍背。11、 鞍內腫瘤切除滿意后，打開海綿竇前壁，切除位于頸內動脈前下間隙竇內腫瘤。AWCS：海綿竇前壁。T：腫瘤組織。PG：正常垂體。12、 繼續(xù)向外側打開海綿竇前壁至外側壁，切除頸內動脈外側間隙竇內腫瘤。全切腫瘤后，可見頸內動脈海綿竇段(短垂直段，后曲，水平段，前曲）位于術野中央，竇內分支（垂體下動脈、下外側干）以及竇外側壁顱神經保護良好。ICA：頸內動脈。PG：正常垂體。LWCS：海綿竇外側壁。ST：交感干。III：動眼神經。*腫瘤切除后的空蝶鞍。13、 人工硬膜-止血紗-帶蒂鼻中隔粘膜瓣多層修補鞍底及鞍旁區(qū)域。NF：鼻中隔粘膜瓣?；颊咝g后神清，精神可，鼻腔滲出不多，體溫、尿量均在正常范圍。術后第一天復查垂體激素，生長激素恢復正常水平。術后游離T3稍低，口服優(yōu)甲樂對癥。術后第三天復查垂體MR提示腫瘤全切，垂體柄及正常垂體保留完好。(a: 垂體柄； b: 正常垂體）術后病理：垂體腺瘤（生長激素型）?；颊咝g后恢復良好，未出現(xiàn)發(fā)熱、尿崩、腦脊液漏等并發(fā)癥，術后第五天痊愈出院。

上頜竇是最重要的鼻竇，其有著特殊的解剖學特征，其自然口位于竇腔內側壁的最高處，緊貼眶下壁之下。向下可遠低于牙槽骨。因其發(fā)育特點，早期的經鼻側切開、柯陸進路、面中揭翻等開放手術破壞較大，手術副損傷較多，目前已經很少采用。 之后的鼻內鏡經中鼻道上頜竇開放手術,微創(chuàng)很多，是目前最廣泛的術式，但是由于內鏡的光照是直線形，即使使用了廣角鏡，最大投射范圍也只達到上頜竇的后外側部分、部分眼眶底壁。Hosemann 等在上頜竇腔內用多個角度的內鏡和 14種多角度組織鉗在中鼻道開窗后，觀察內鏡下的視野和器械可達到部位，發(fā)現(xiàn)經中鼻道很難觀察并處理的范圍是上頜竇內壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩。但是無法顯露下方病變。（下圖綠色代表內鏡，黃箭頭代表視野。） 選擇何種徑路既能充分暴露病變又能盡量減少手術損傷是該區(qū)域手術的關鍵。 周兵教授首先提出了淚前隱窩的解剖概念，并提出淚前隱窩徑路手術。 解剖概念： 1、淚前隱窩 上頜竇氣化發(fā)育充分時，上頜竇腔向內前方氣化，在上頜竇內壁骨性鼻淚管前與上頜竇前壁內側形成一隱窩，稱之為淚前隱窩，可在鼻竇水平位 CT 上清晰顯示（圖 １) 2、齒槽隱窩 上頜竇的下壁前下與上牙槽骨相毗鄰，上頜竇氣化發(fā)育過度時可向上牙槽骨內氣化，形成突向上牙槽內的隱窩，前下內側的稱之為齒槽隱窩（圖 ２)，前下外側的稱之為外側齒槽隱窩。 更有甚者兩側齒槽隱窩向中線氣化發(fā)育經鼻腔底部相通。 3、鼻淚管是位于上連淚囊，下端開口于下鼻道。據(jù)測算下鼻甲附著緣前端至鼻淚管開口前緣距離為11mm。成人鼻淚管的開口位于下鼻道的頂壁和側壁，而且大部分位于下鼻甲附著處前1/3段,男性鼻淚管多開口于下鼻道側壁，而女性鼻淚管多開口于下鼻道頂壁。（下圖鼻淚管） 手術徑路：淚前隱窩徑路手術，就是在下鼻甲骨附著前緣作為前界、鼻底作為下界、鼻淚管作為后界，所形成的三角形區(qū)域，去除下鼻甲和下鼻道外側壁前端骨質后進入上頜竇腔。改良徑路就是保留下鼻甲，而僅去除下鼻道外側壁前端。（下圖為改良術式） 不同手術徑路的比較和優(yōu)勢：常規(guī)經鼻內鏡中鼻道開窗往往不能完全暴露腫瘤，導致難以徹底切除腫瘤而容易復發(fā)。鼻側切開術雖能切除腫瘤，但易遺留面部瘢痕，對鼻腔內正常結構及功能破壞嚴重，而經典 Caldwell-Luc術式不能很好地處理鼻腔內病變導致腫瘤殘留，術后常會出現(xiàn)面部腫脹、眶下神經分布區(qū)麻木及感覺異常，術后恢復緩慢等缺點。而經鼻內鏡淚前隱窩入路無需增加手術進路，減輕患者對手術的恐懼和手術帶來的損傷，由于保留了下鼻甲和鼻淚管等正常解剖結構，該術式術后鼻腔功能恢復時間短，避免了傳統(tǒng)手術的弊端;同時，該術式可以充分顯露上頜竇腔各個壁，包括淚前隱窩和齒槽隱窩，從而為徹底微創(chuàng)切除病變提供了條件。（下圖為淚前隱窩徑路視野）以上內容和圖片參見：淚前隱窩入路的解剖與手術學意義，廖建春，中華解剖與臨床雜志，2019鼻內鏡下鼻腔外側壁切開上頜竇手術，周兵，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007改良淚前隱窩入路處理上頜竇良性病變的臨床研究，周兵，臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018

鼻內鏡微創(chuàng)手術已經成為慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔良性腫瘤等疾病的標準治療方法。那么是不是做完鼻內鏡手術出了院就萬事大吉了呢？答案顯然是否定的。鼻內鏡手術是治療鼻腔疾病的第一步，只有結合術后的序貫內科治療，才能使手術療效最大化，那么鼻內鏡手術出院后需要注意些什么呢？ （一）術后需要堅持鼻腔生理鹽水沖洗，每次500ml，每天2-3次，這樣可以既可以保護鼻腔濕潤，又可以清除術后鼻腔的分泌物，促進鼻腔黏膜正常生理功能的恢復。冬季可把鹽水放置在暖氣旁邊，避免過冷的鹽水沖洗。另外，切忌使用自行配制的鹽水沖洗。 （二）術后堅持局部鼻用激素治療。布地奈德/丙酸氟替卡松/糠酸莫米松鼻用噴霧劑，每天2—4次，每次2噴，堅持3個月。 （三）出院后1周左右到門診四樓耳鼻喉科掛號復查第一次，依據(jù)情況我會告訴你下次復診時間； 根據(jù)復查時術腔情況，出院后1個月改為每2~4周門診復查一次； 根據(jù)復查時術腔情況，出院后2個月改為每3～4周門診復查一次。 鼻內鏡檢查，清除難以沖洗的干痂，清除可能導致復發(fā)的水腫病變組織，有利于防止復發(fā)，提高手術療效。目前我的出診時間安排在每周四，請大家盡量安排在這一天到門診進行復查。 （四）鼻內鏡手術后短期內大部分患者會出現(xiàn)鼻塞、多涕、涕中帶血等癥狀，這是手術后正?，F(xiàn)象，不要過分緊張，一般術后10-14天左右手術醫(yī)生會給患者進行第一次術腔清理，清理后癥狀會明顯緩解，但要完全恢復還需重視手術后的復診和用藥。 （五）減少挖鼻、用力擤鼻、搓鼻、用力大便等不良生活習慣。尤其實在術后四周之內。因為在四周內仍有鼻腔出血的風險，這些動作可能會增加鼻腔術后出血的風險。 （六）注意休息，保暖，天氣干燥或霧霾嚴重時應佩戴口罩，堅持半年以上。 （七）出院后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、嚴重、鼻腔較大量的出血、大量膿性分泌物時應隨時到醫(yī)院就診。 在此祝您身體健康，早日康復！

1.術前晚上要有充足的睡眠，手術前要盡量做到心情平靜，精神放松； 2.手術前特別要注意避免出現(xiàn)感冒發(fā)熱； 3.全麻術后去枕平臥，頭偏向一側，吐出口內分泌物切勿咽下； 4.全麻1-2小時后可枕枕頭，六小時后搖高床頭，取半臥位； 5.全麻后6小時可進少量溫涼開水，喝水前取側臥位含少量水漱口，以便清潔口腔內的殘留血液及分泌物，之后可進食溫涼半流食，如稀飯、牛奶、蛋羹等容易消化易于咀嚼的軟食； 6.術后有可能會有輕度發(fā)熱，不超過38.5℃是屬于手術后的吸收熱，是正?，F(xiàn)象，不用緊張，可多飲水； 7.手術當天勿下床活動，床上大小便，術后第一天進食后緩慢坐起逐漸適應幾分鐘后站起進而下床活動； 8.術后盡量取半臥位休息，活動時，頭頸部勿用力，勿長期低頭，勿用力咳嗽打噴嚏； 9.術后第一天開始適量活動，進食潤腸通便富含粗纖維食物以防止便秘； 10.鼻腔填塞物一般48-72小時后抽取，鼻腔術后會有少量滲血同時鼻腔會產生分泌物混合血液經鼻腔或者口腔流出，用紙巾輕輕擦掉或經口吐出即可。 11.鼻腔填塞物壓迫鼻腔周圍神經或有頭疼牙疼等不適癥狀，多在鼻腔填塞物抽出后可自行慢慢緩解； 12.鼻內鏡手術后短期內大部分患者會出現(xiàn)鼻塞、多涕、涕中帶血等癥狀，不要過分緊張，一般術后1周左右手術醫(yī)生會給患者進行一次術腔清理，清理后癥狀會明顯緩解，但要完全恢復還需重視手術后的復診和用藥。