陣發(fā)性室上性心動過速

2019年1月份，我接受了一個心臟的小手術(shù)，這次手術(shù)經(jīng)歷很難得，它讓我體驗了一把身為患者的求醫(yī)歷程，從患者的角度給我上了一堂深刻的教育課，這對我的日后的行醫(yī)風(fēng)格產(chǎn)生了很大的觸動，或者說是提升。當(dāng)時寫下的一篇感悟，現(xiàn)在回看還是覺得蠻有意思，分享給大家。我和張俊蒙主任■文｜趙小刀天天給人動刀子的醫(yī)生，自己躺在手術(shù)臺上，是一種什么體驗？我最近就上了一次手術(shù)臺，成了手術(shù)對象。前段時間，健身房練深蹲時，我突然感到心慌、滿頭虛汗、頭暈，隱約有點瀕死的感受。自己一測脈搏，心率竟然在200以上。想起因為心臟病離世的父親，心里有點害怕。當(dāng)時正在亦莊，趕緊打車往同仁醫(yī)院南區(qū)跑。沒想到上車不久癥狀就消失了，到醫(yī)院測了心電圖，啥事沒有。醫(yī)生判斷是室上性心動過速，說沒啥事。但我不敢輕視，微信咨詢了安貞醫(yī)院當(dāng)年和我一起援疆的“戰(zhàn)友”張俊蒙主任?？∶芍魅位氐牡谝痪湓捑褪恰芭?，這個病很難猝死”。第二句話是“做個射頻消融能痊愈，痊愈哦，就跟你們做白內(nèi)障一樣。你想想，咱們這么多病，真正能治到痊愈的能有幾個病”?？∶芍魅握鏁参咳耍凰查g我覺得我是最幸運的病人。我決心趁著還年輕恢復(fù)快，把這個問題徹底解決，以絕后患?，F(xiàn)在天氣冷，是手術(shù)的淡季，工作上也沒太多需要操心的。1月11號周五，我去安貞醫(yī)院住院，安置在心內(nèi)3病房。那是座老樓：狹窄的過道，一間小病房可能也就15平米，擺了4張床。但就這么個心內(nèi)3病房AB兩個區(qū)，光主任醫(yī)師就有13名，還有很多副主任醫(yī)師。這樣的病房安貞醫(yī)院應(yīng)該還有很多個，每年完成1萬例以上的心臟手術(shù)。9點辦完手續(xù)，守門的大姐給我介紹入院須知，得知安貞醫(yī)院每周只休息一天，周一到周六全部正常手術(shù)，只有周日休息。然后就在狹窄的過道等待前面的病人出院，等了3個小時我終于坐到了屬于自己的病床上。病床的周轉(zhuǎn)非?？欤旱谝惶烊朐?，第二天手術(shù)，第三天出院。我同病房的病友基本是同一天入院的，可謂鐵打的病床，流水的患者。以前，我們醫(yī)生同行中流傳一種說法：越是做功課，問醫(yī)生的問題比醫(yī)生還專業(yè)的患者，手術(shù)越容易出現(xiàn)意外；而越是質(zhì)樸的農(nóng)民，醫(yī)學(xué)知識一概不懂，只將一切交給醫(yī)生，越能安全地下臺。估計我這個病是病房里面最輕的吧，大夫一臉輕松，拿了一沓紙讓我簽字。我打定主意，啥也不問，閉著眼猛簽就是。然后護士妹妹過來抽了6管血，備皮，我才知道原來要走大腿根，而不是我之前想象的鎖骨下的血管，瞬間有種舍近求遠的感覺。晚上才7點半，一位大叔就把病房的燈關(guān)了。說實話我當(dāng)時有點凌亂，多久沒這么早睡過了？好吧，入鄉(xiāng)隨俗，睡！做了一個夢，夢見醫(yī)生從我大腿插了一根管子，然后過了3分鐘，滴，機器響了一下，我心頭一顫，醫(yī)生就說，好了，下一個。我高興地醒了，醒來一看，才23：40，旁邊的大叔鼾聲震天。輾轉(zhuǎn)反側(cè)間感覺自己夢做得有點太樂觀，好像是按照白內(nèi)障手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)做的。12號周六，早晨5：30起床，醫(yī)生通知我是第4臺，預(yù)計下午3點做。上午我同室的一個大叔先做了手術(shù)，2個小時左右才回來，我們趕緊問了問情況，房顫+房撲，醫(yī)生弄了好久才搞定，大叔回來后比較蔫，很快睡著了。到13點時，醫(yī)生跑來告訴我，由于前一臺手術(shù)取消，我的手術(shù)提前了，真是撞了大運啊。趕緊上廁所，然后走去心導(dǎo)管室，我到之后，之前的患者剛做完，正在按壓傷口止血，我坐在走廊的椅子上等待，期間各路醫(yī)生全副武裝，身披重甲來來回回。這些可都是中國心血管界的大咖啊。過了一會兒，俊蒙主任出來跟我打招呼，還介紹大咖吳永全教授給我認識，導(dǎo)管室的醫(yī)生護士們知道我是醫(yī)學(xué)同行，還跟我說說笑笑了一陣兒，手術(shù)室的肅殺之意蕩然無存，我也完全放松下來。上一個病人推了出來，該輪到我了，走進手術(shù)室，剛才還有說有笑的護士，第一句話就讓我很尷尬：“全部脫光，一件不剩，扔這框里！”。好吧，咱是醫(yī)生，不能扭捏，老老實實照做，脫光衣服躺上手術(shù)臺，開始消毒、蓋布、準(zhǔn)備手術(shù)設(shè)備、器具。蓋上單子我就想，當(dāng)眼科大夫這么幸福，只需要面對人的眼睛，而不需要每天看一堆裸體。俊蒙主任親自給我做穿刺，大腿根開始打麻藥，疼，但是真正穿刺更疼，像沒有麻藥一樣。穿完右腿穿左腿，他動作很麻利，而我已經(jīng)全身緊繃，開始緊張了。手術(shù)開始，感覺大腿根開始有東西進入，沿著血管進入心臟，有一點點小感覺，不難受，然后感覺心口像扎了一根刺。我想可能導(dǎo)管下到心臟了，歪頭看了一下左邊的屏幕，有3個細細的導(dǎo)管張牙舞爪。因為是局部麻醉，全程清醒，我沒別的事情做，就全神貫注地聽醫(yī)生說什么，醫(yī)生開始在心臟內(nèi)找位置，射頻激發(fā)，激發(fā)后心跳特別快，像發(fā)病時一樣。大夫指揮助手標(biāo)注，再尋找，再標(biāo)記。聽著機器滴滴的聲音，每滴一下，我的心臟就抽一下，我想醫(yī)生應(yīng)該開始扮演上帝，因為他已經(jīng)接管了我的心跳。開始總是誘發(fā)不出來，換位置再誘發(fā)，機器的滴滴聲會跳到每分鐘200以上，我的心臟也在迅速的跳動，我感覺心慌，出汗，心口很難受，過一會又變成特別慢的心跳，咚咚的敲擊著我的神經(jīng)，這時我已經(jīng)很緊張了，醫(yī)生說“就這”，立即能讓我陷入狂喜，醫(yī)生不經(jīng)意的“哎”，馬上又能讓我陷入絕望之中。15分鐘后，我很疲憊，這時我突然發(fā)現(xiàn)一個問題，因為手術(shù)床并不寬，我右手放在床上，距離身體有點間隙，但左手只能懸在床邊，否則就要接觸到身體，我在想，手上連了心電圖的線，人體導(dǎo)電，如果我把手貼近身體，會不會影響心電圖的波形？我不知道怎么辦，只好懸著手堅持。我遲遲聽不到醫(yī)生結(jié)束的口令，越來越難受，甚至在想，誘發(fā)不出來就算了，別找了，趕緊撤出來讓我解脫吧，醫(yī)生說的每一句話我都希望是“好了”，最后，終于盼來了這句話，讓我如釋重負。包扎創(chuàng)口，退出手術(shù)室，看看時間，從進手術(shù)室到出來可能也就半個小時，可我卻真是體會到什么叫度日如年。推回病房，平躺腿部制動，6小時后護士過來檢查傷口，換了包扎，通知我可以活動了，我終于問出了術(shù)中困擾我半小時的問題，護士很詫異，手隨便放啊，這有啥。好吧，手白白酸了半小時。平躺這段時間很難受，后背酸痛，心臟時不時有揪的感覺，應(yīng)該是在恢復(fù)與適應(yīng)?，F(xiàn)在手術(shù)后兩天了，下地活動一切正常，順利出院了。我每年做手術(shù)近萬，但作為患者體驗局麻下的手術(shù)，這還是頭一遭。這次手術(shù)經(jīng)歷很難得，它從患者的角度給我上了一堂深刻的教育課。白內(nèi)障基本也都是局麻手術(shù)，對于患者來說，在眼睛上動刀子可能比在大腿根更加恐怖，可能我在手術(shù)中的每一種體驗，我的患者都會經(jīng)歷，患者也會想各種莫名其妙的問題，醫(yī)生的每句話患者都在全神貫注的聽，并且很容易想歪。每個患者估計都跟手術(shù)臺的我一樣，期盼下一秒手術(shù)就能結(jié)束。作為醫(yī)者，我要在一些細節(jié)方面做得更好：一是我要去替患者想他會遇到哪些疑問，在消毒鋪巾的過程中主動的告訴他，例如往哪看，鼻子癢耳朵癢怎么辦，手放在哪這些可能很細枝末節(jié)的事情。二是術(shù)中多鼓勵患者，戒掉一些容易讓患者揪心的口頭禪，例如“哎（二聲）”、“哎呀”。醫(yī)生的“哎呀”可能只是一塊紗布掉地上了，再換一塊新的就是，但患者聽著就是絕望。三是在確保手術(shù)效果的情況下，手術(shù)越快越好。我們白內(nèi)障、近視眼這類手術(shù)本就是以秒計時，為了患者體驗和術(shù)后恢復(fù)的速度，爭分奪秒很有必要，能140秒做完，絕不拖到150秒！這篇文章今天中午發(fā)在我的頭條號上，短短一個下午就有6萬次閱讀，幾百條留言。感謝頭條朋友關(guān)心，2019年1月份做的小手術(shù)，托張主任的高超醫(yī)術(shù)，很快就痊愈出院了。有朋友對一年近萬臺手術(shù)有疑問，對外行來說聽起來挺嚇人，對內(nèi)行來說的確也不容易，這其中包括殘聯(lián)的扶貧手術(shù)，外出多點執(zhí)業(yè)的手術(shù)，我最多一天做了122臺，很辛苦。但我還不是年手術(shù)量最大的醫(yī)生，國內(nèi)至少有10個大咖是超過1萬臺/年的。我使用我獨創(chuàng)的夾持劈核專利技術(shù)，進行極簡極凈極速白內(nèi)障手術(shù)，純手術(shù)時間為120秒~240秒，有前輩可以做到更快更好。寫這篇文章是想跟同行們分享一下從病人角度做局麻手術(shù)的體驗，從中可能會學(xué)到一些我們以前沒有太關(guān)注的東西。我們發(fā)現(xiàn)中國的醫(yī)生跟美國醫(yī)生很大的一點區(qū)別是，中國醫(yī)生覺得把病治好了，患者就應(yīng)該滿足了，美國醫(yī)生首先是得把病人哄好了，至于治療結(jié)果如何真的是其次。我們見過很多華僑在美國做完一只白內(nèi)障，回國做另一只，然后驚呼原來國內(nèi)手術(shù)水平這么高。醫(yī)療效果這件事患者很難去直接比較，除了像做白內(nèi)障手術(shù)這樣，兩只眼睛不同的醫(yī)生做可能能比較出一點醫(yī)術(shù)的差別，其他情況很難直接對比。病情千差萬別，橫向跟別人比沒有意義，自己跟自己比也沒辦法，手術(shù)又不能重復(fù)做兩次，這種情況下，療效的好壞很大程度上取決于醫(yī)生的嘴，還有治療過程中是否出現(xiàn)誤解。所以我覺得我們中國的醫(yī)生真的應(yīng)該多向美國醫(yī)生學(xué)習(xí)，讓治療過程少一些誤解，這就是這次體驗被手術(shù)我最大的收獲。本文作者趙陽，原北京同仁醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師。三年一晃而過，俊蒙主任也離開了安貞醫(yī)院，開啟了自己的新旅程。

室上性心動過速（簡稱室上速）是一種可引起心跳突然加速且跳動規(guī)律的心律失常，心跳最快可達到240次/分。其心律失常機制為折返，為此發(fā)病特點表現(xiàn)為突發(fā)突止，大多數(shù)發(fā)作心電圖表現(xiàn)為RR間期絕對規(guī)則的窄QRS波心動過速。根據(jù)其折返環(huán)路的不同，目前臨床上狹義的室上速分為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）及房室折返性心動過速（AVRT）兩大類型（見圖2）。室上速的總發(fā)病率約每年0.36‰，其中AVNRT是最常見的類型，約占2/3，且女性患病多于男性；而AVRT的男性患病多于女性。室上速多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的病人，因此其可發(fā)病于各個年齡段。正常心臟包含了兩套心泵系統(tǒng)來回收全身的靜脈血和泵出動脈血到全身，分別是心房和心室。正常情況下，心房與心室之間僅有一條“電路”來支配心泵的規(guī)律工作，我們稱為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（圖1）。對于室上速的病人，心房與心室間除心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)外，還有多余的電路連接。多余的電路連接就會與正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)之間形成電流環(huán)路（折返），從而引發(fā)心臟跳動加速。通俗來講，室上速發(fā)作就是心臟電路多了根“電線”發(fā)生了短路。AVRT往往都是先天性的，多余的電路連接來源于胚胎發(fā)育時心房與心室間的肌束連接沒有完全退化掉，這條電路連接我們稱之為旁道。AVNRT多余的電路連接來源于心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)—房室結(jié)。由于年齡、心肌纖維化等其他因素，房室結(jié)局部的傳導(dǎo)速度可發(fā)生改變，導(dǎo)致房室結(jié)內(nèi)部分離出兩條電路，我們稱之為快徑和慢徑。無論是先天性的旁道還是后天性的快慢徑，都可導(dǎo)致心臟電路短路引起室上速（圖2）。室上速最典型的癥狀就是突發(fā)的心跳加快，往往是基礎(chǔ)心率的2-3倍，常在運動和情緒激動時發(fā)作。心跳加快時間短的僅持續(xù)幾秒鐘，長的可持續(xù)數(shù)天。心動過速可自行突然終止，部分病人可在憋氣或惡心、嘔吐后突然終止。因此，以下情況需懷疑患有室上速：1)突發(fā)的心跳加速（自測心率突然加倍），尤其是在運動和情緒激動時；2)心跳加速通過憋氣、扣嗓子或蹲起動作能夠終止；3)體檢心電圖診斷為A型或B型預(yù)激。捕捉到室上速的發(fā)作心電圖是診斷室上速的金標(biāo)準(zhǔn)，因此當(dāng)突發(fā)心跳加速時應(yīng)緊急到附近醫(yī)院或診所做心電圖檢查，往往都可以在第一次發(fā)作時確診。然而，很多病人由于發(fā)作時間很短，很難到醫(yī)院捕捉到發(fā)作心電圖。對于這些室上速病人，要確診有一定難度，需根據(jù)發(fā)作頻次選擇進一步的檢查方法：1)動態(tài)心電圖：適用于發(fā)作時間短但發(fā)作頻繁的患者，可動態(tài)捕捉到發(fā)作圖；2)食道調(diào)搏：適用于發(fā)作不頻繁的患者，可人為刺激心臟誘發(fā)出室上速，但少數(shù)室上速仍不能被食道調(diào)搏所誘發(fā)；3)電生理檢查：相對于心臟徹底的“電路檢修”，適用于高度懷疑室上速但無法捕捉到發(fā)作圖的患者。電生理檢查是診斷室上速的金標(biāo)準(zhǔn)，一旦確診可直接行射頻消融進行根治。室上速發(fā)作時雖然心率最快可達到240次/分，但幾乎不會危及生命。少數(shù)合并其他心臟疾病的患者，心跳加快可能會使其他心臟病加重，引起胸痛、暈厥等癥狀?；颊邞?yīng)根據(jù)自身疾病情況，選擇合適的應(yīng)急處理方案：1)若第一次發(fā)作且癥狀耐受：及時至附近醫(yī)院行心電圖檢查，明確診斷后通過物理刺激或藥物治療終止心動過速；2)若已確診且癥狀耐受：可自行在家行物理刺激（如憋氣、蹲起動作、扣嗓子等）來終止心動過速，若無效及時到醫(yī)院就診進行藥物治療；3)若癥狀無法耐受：嘗試物理刺激終止的同時及時至醫(yī)院急診科就診，盡快藥物治療終止；4)若癥狀耐受：也可直接到醫(yī)院住院行手術(shù)治療根治。預(yù)激其實是旁道在正常心律下的心電圖表現(xiàn)，通過心電圖檢查往往都能發(fā)現(xiàn)。之所以會出現(xiàn)預(yù)激，是因為心房與心室間的多余電路連接—旁道導(dǎo)致了心室被提前激動，心電圖QRS波起始出現(xiàn)頓挫。由此可見，預(yù)激其實和室上速的其中一種類型AVRT是同一種本質(zhì)，都是因為心房與心室之間殘存的多余電路—旁道（圖3）。旁道在正常心律下可表現(xiàn)為預(yù)激，但若發(fā)作了心動過速就是AVRT。因此，有預(yù)激心電圖的病人會發(fā)作AVRT，但并非所有室上速病人都會出現(xiàn)預(yù)激。當(dāng)心電圖體檢發(fā)現(xiàn)預(yù)激時，應(yīng)及時至醫(yī)院檢查是否會發(fā)作室上速。由于預(yù)激的病人心臟也存在短路，因此也應(yīng)該及時治療，治療與室上速的治療一樣。從發(fā)病機制來看，室上速發(fā)作主要是因為心臟的心房和心室之間存在多余的電路連接。因此，尋找并消融掉多余的電路連接是可以治愈室上速的。藥物治療雖然能夠終止室上速，但絕大多數(shù)的藥物治療其實是作用于心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)而起到治療效果的，并未作用于多余的電路連接。因此，臨床上室上速的藥物治療原則是：不犯病不治療，不提倡藥物預(yù)防發(fā)作。射頻消融手術(shù)是目前根治室上速最有效的手段，大醫(yī)院的手術(shù)成功率幾乎達到100%。室上速射頻消融手術(shù)由于不需全麻、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，已成為目前室上速治療的首選。近幾年，隨著三維技術(shù)在射頻消融領(lǐng)域應(yīng)用的普及，三維指導(dǎo)下的室上速射頻消融已相當(dāng)成熟和普及。三維技術(shù)可在構(gòu)建心臟實時模型的同時進行靶點的標(biāo)測，快速且精準(zhǔn)的找到消融靶點，基本上實現(xiàn)了室上速單點消融成功的效果。本人從2014年起開始接觸和探索三維技術(shù)在室上速射頻消融中的應(yīng)用，形成了自己獨特的精細標(biāo)測與單點消融成功的手術(shù)特點，成功治愈了很多疑難復(fù)雜以及曾經(jīng)消融失敗的室上速病人。

一、室上速：實際是一類疾病的統(tǒng)稱，共同特點：某種狀態(tài)下，心跳突然變得特別快。包含：1、房室結(jié)折返性心動過速，2、房室折返性心動過速，3、房性心動過速（房速），4、心房撲動（房撲），5、心房顫動，6、竇性心動過速（竇速），7、其它。通常，以“室上速”診斷而住院做射頻消融的患者，主要是前2種（占95%），偶爾包括第3種或其它。其中，竇速（第6類）一般不用特殊治療，更不用做射頻消融，必要時藥物對癥。二、心電圖能否把各種類型分清楚？心電圖對此正確率在90%-95%，存在一定局限。有時能分清楚，有時則很難，多數(shù)情況下只能給出“室上速”的籠統(tǒng)診斷。三、心臟電生理檢查，是室上速射頻消融手術(shù)的第一步，目的是在術(shù)中當(dāng)場誘發(fā)，進而確定具體類型與病灶大致位置，為第二步射頻消融精準(zhǔn)定位并“摧毀”病灶蓄力。心臟電生理檢查，最怕的就是室上速誘發(fā)不出來或者很難穩(wěn)定誘發(fā)，導(dǎo)致難以定位，這種情況很少見，但客觀存在。另外，也可能誘發(fā)出比預(yù)計更復(fù)雜的類型。因此，室上速射頻消融，可能簡單，也可能很復(fù)雜！復(fù)雜的程度甚至超出預(yù)期很多！！四、近期典型案例：2022年10月14手術(shù)日：第6臺，21歲小伙子。平時容易緊張，心跳偏快，經(jīng)常心率100次/分，緊張時150，均為竇速。間斷會突然心慌、心跳達190，每次時間很短僅數(shù)分鐘，自己購買家用心電記錄儀捕捉到“室上速”，見圖2。本次手術(shù)開始，小伙子心跳118（竇速）。進行常規(guī)誘發(fā)，能反復(fù)誘出陣發(fā)性房撲。后加用特定藥物（異丙腎上腺素），能誘發(fā)出房速，心率190-200，癥狀與平時最為一致，提示平時發(fā)作的是房速，但術(shù)中每次誘發(fā)都很短暫，僅1-2分鐘就停止，需反復(fù)耐心誘發(fā)，最終成功消融。五、類似案例并不少見。心電圖提示“室上速”，最容易被當(dāng)成常見類型（第1、2類），實際卻為少見類型。錢先生，38歲，愛健身，深蹲憋氣，容易誘發(fā)心慌伴心跳極快。2022年初，在外院心電生理檢查，沒能誘發(fā)，按第1種類型嘗試消融。術(shù)后仍有反復(fù)發(fā)作。2022年8月，由我進行第二次手術(shù)，考慮為房速（室上速的第3類），目前隨訪OK。黃先生，33歲，因“室上速”2020年4月由其他醫(yī)生主刀手術(shù)，診斷房室折返性心動過速（室上速，第2型），行射頻消融。術(shù)后仍心慌，2020年10月由同一醫(yī)生行第二次手術(shù)，未能誘發(fā)。后仍間斷心慌，長期焦慮恐懼，家用心電圖監(jiān)測仍有“室上速”。2022年8月29，由我主刀第三次手術(shù)，診斷為左房肺靜脈參與的房速（早期房顫），目前隨訪OK。

治療前男，17歲，反復(fù)發(fā)作心慌，突發(fā)突停，發(fā)作時心電圖提示為室上性心動過速。因為高三學(xué)習(xí)緊，一直拖著沒治，高考一結(jié)束馬上來醫(yī)院就診。治療后治療后365天電生理檢查證實為房室結(jié)折返性心動過速，射頻消融成功阻斷慢徑根治心動過速，住院3天出院。陣發(fā)性室上速是一種相對“良性”的心律失常，一般不危及生命，但反復(fù)發(fā)作會影響生活質(zhì)量。射頻消融術(shù)風(fēng)險低，創(chuàng)傷小，成功率高，是首選的治療辦法。