產后出血

初次懷孕的人來說都是第一次聽說。那么，什么是產后惡露？惡露:是指產后脫落的子宮內膜、血液，還有壞死的子宮內膜等一些組織堆積而成的，經過陰道排出體外。產后惡露可分為血性惡露、漿液性惡露和白色惡露。血性惡露量多而顏色鮮紅，產后3~4天出現，持續(xù)3~4天后逐漸變?yōu)榈t色漿膜惡露，在持續(xù)7~10天后變?yōu)榘咨珢郝?。白色惡露一般持續(xù)3周左右。產后惡露的顏色逐漸從鮮紅色變淡，到最終變?yōu)榘咨?，整個過程通常持續(xù)4～6周。通過觀察陰道分泌物的顏色、特征、氣味和數量，以及孕婦是否出現身體不適癥狀，可以評估和判斷惡露是否排干凈。如果陰道分泌物是清亮透明的、無異味的白帶，量少，與懷孕前相同，基本上惡露已經排凈。如果惡露顏色持續(xù)不變淡，或顏色突然加深，并伴有陣發(fā)性腹痛、陰道有血凝塊排出、陰道異味分泌物、陰道膿性分泌物等異常，應警惕產后惡露不盡，應立即就醫(yī)，不要大意！歡迎點贊、轉發(fā)、評論，關注閆醫(yī)生，關注暢說遇閆，每天跟大家分享健康知識！

今日圍產聯(lián)合《中國實用婦科與產科雜志》微信平臺 共同發(fā)布 本文刊登于《中國實用婦科與產科雜志》 2021年2月 第37卷 第2期 作者姓名：張雪梅，漆洪波 作者單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產科、母胎醫(yī)學重慶市重點實驗室 基金項目：國家重點研發(fā)計劃（2016YFC1000407） 摘要：產后出血仍是全球孕產婦死亡的主要原因。早識別、早處理、避免嚴重出血帶來的一系列并發(fā)癥極其重要。當出血無法控制危及產婦生命時，及時行子宮切除術是最有效的治療手段。子宮切除術后對患者的性生活及心理健康狀況有一定的影響。 關鍵詞：產后出血；子宮切除；性生活；心理健康 產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩期的嚴重并發(fā)癥，目前仍然是導致孕產婦死亡的首要原因。及時診斷、早期干預、團隊合作、恰當處理是預防死亡的關鍵。 1 我國產后出血現狀 近年來，我國孕產婦死亡率已經大幅度降低，但是與發(fā)達國家相比，我國孕產婦死亡率仍較高。在孕產婦死亡率更低的發(fā)達國家，產后出血已不再是最主要死因。我國因產后出血導致的孕產婦死亡率明顯高于發(fā)達國家，因產后出血導致的圍產期子宮切除率也明顯高于發(fā)達國家，尤其是西部地區(qū)，圍產期子宮切除率高達0.19%［1］。 產后出血的病因主要歸為“4T”：宮縮乏力（tone）、產道損傷（trauma）、組織殘留（tissue）、凝血異常（thrombin），而各病因又存在對應的危險因素，既往以子宮收縮乏力為主要原因。然而我國剖宮產率居高不下，自2016年我國實施全面二孩政策后，剖宮產率進一步增加，2017年全國剖宮產率為44.53%，高齡產婦和有剖宮產史的產婦比例上升，進而導致前置胎盤及胎盤植入比例逐步增大。2018年全國孕產婦監(jiān)測中發(fā)現：導致產后出血的原因中，宮縮乏力僅占35%，而胎盤因素（包括前置胎盤、胎盤滯留、胎盤早剝及胎盤植入）則占60.49%［2］。 2 產后出血的治療關鍵點 產后出血的治療時機至關重要，重在一個“早”字，早評估、早呼救、早止血、早復蘇。治療原則以“先藥物，后手術”，首選“最快、最簡單、最熟練、創(chuàng)傷最小”的手術方式，盡快止血，恢復和維持足夠的循環(huán)血量，以防重要器官灌注不足，凝血功能障礙，消除PPH發(fā)生的產科原因。當產后大出血，尤其是伴有長時間的失血性休克，使垂體前葉組織缺氧、變性、壞死，繼而纖維化，最終導致垂體前葉功能減退，發(fā)生希恩綜合征（Sheehan syndrome）。因腺垂體促性腺激素分泌細胞缺血壞死，引起腺垂體功能低下而出現一系列癥狀，常見癥狀有產后無乳、閉經、繼發(fā)性不孕、性欲減退、毛發(fā)脫落等，第二性征衰退，生殖器萎縮以及腎上腺皮質、甲狀腺功能減退，出現怕冷、精神淡漠、食欲不振、低血壓等。希恩綜合征難以完全治愈，常需激素替代治療，一定程度上影響患者的生活質量。其次，因子宮收縮乏力或胎盤植入等胎盤因素導致產后出血，術中進行大量的縫扎止血以及各種子宮壓迫式縫合術，術后可能并發(fā)嚴重感染，切口愈合不良，需再次手術，甚至切除子宮。而且炎癥形成的粘連、瘢痕以及盆腔充血常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛等長期的慢性盆腔痛，形成盆腔炎性疾病后遺癥，并可能反復發(fā)作，嚴重者影響患者的生活質量。 因此，在發(fā)生產后出血時需盡快綜合評估考慮出血的原因和嚴重程度后盡快決定是否需要行子宮切除術。當積極搶救無效，危及產婦生命時應果斷行次全子宮切除或全子宮切除術。 3 子宮切除治療產后出血 在美國一項WOMAN試驗中，納入了全球20000多例PPH女性，發(fā)現3.5%的女性因PPH而接受了圍產期子宮切除術［3］。在美國，2012—2013年2.5%的PPH患者接受了子宮切除術［4］。最近的相關人群研究顯示，美國圍產期子宮切除率接近1/1000例分娩（0.1%）。無子宮收縮乏力的PPH與有子宮收縮乏力的PPH相比，前者更常采用子宮切除術（6.6% vs. 1.0%）。曾發(fā)生過PPH的女性在后續(xù)妊娠時復發(fā)的風險高達15%。復發(fā)的風險部分取決于基礎原因（例如，復發(fā)性胎盤早剝的風險是5%～15%）［5］。 圍產期子宮切除的高危因素：胎盤因素、高齡產婦和多次孕產史、多胎妊娠、產前出血、子癇前期、出血性疾病以及輔助生殖技術等。雖然有這些高危因素的孕婦大多數情況既不會發(fā)生大出血，也不會接受子宮切除術，但當多個危險因素或有產后出血既往史疊加存在時，需充分做好術前評估和產后大出血搶救及切除子宮的術前準備。 子宮切除術的時機應該選擇在“難以控制并危及產婦生命的嚴重產后出血”發(fā)生之前進行，從而主動地掌握手術時機。對于基層醫(yī)療機構，搶救時機與條件有限，要放寬子宮切除的手術指征以保障孕產婦生命安全。在擇期婦科手術中，子宮頸可輕易地與子宮體一并進行全子宮切除。然而，在產科手術中，次全子宮切除術可能是一種更好的選擇，因為孕期子宮增大充血明顯，當子宮下段形成良好，子宮頸顯著擴張時，切除子宮頸相當困難。此外，次全子宮切除術可減少總出血量和手術時間，因而在處理嚴重急性大出血情況下，尤為重要。作為一般指導原則，如子宮頸損傷或出血導致大量失血，或前置胎盤胎盤植入已侵入子宮頸基質時應切除子宮頸。在前置胎盤情況下，確保胎盤床完整清除對預防產后出血非常重要，需進行子宮全切或部分子宮頸切除。然而，子宮是女性重要的生殖器官，對育齡女性生理及心理上都有非常重要的意義，切除子宮后，女性將喪失生育能力，無月經，對育齡婦女來說是一大創(chuàng)傷。子宮切除術后對患者的精神心理，性功能的維持都有影響。因此，選擇一種對患者影響較小的手術方式非常重要。 3.1 子宮切除術后的性功能問題 一項美國大樣本數據的研究發(fā)現，全子宮切除術對膀胱、周圍神經和血管損傷較多，甚至造成遠期的膀胱，直腸陰道脫垂。次全子宮切除術可保留子宮頸，減少對盆底組織的損傷，降低對陰道結構的破壞程度，對患者術后性生活影響較?。?］。但子宮次全切除后二次手術率和圍手術期病死率更高。隨著人們生活質量的提高所提出要求日漸升高，多數患者希望保留子宮頸。一項回顧性隊列研究報道，在緊急剖宮產術后切除子宮頸，并發(fā)癥率并未顯著增加，但切除與不切除子宮頸的手術時間有差異性，這提示子宮全切除術總體上可能更復雜，放棄子宮頸切除可避免出現過多并發(fā)癥［7］。 有研究發(fā)現，全子宮切除術對患者造成的創(chuàng)傷較子宮次全切除術大，因此，術后恢復速度也較慢，導致在術后3個月時全子宮切除組較次全子宮切除組性功能恢復慢，但術后12個月時兩組之間無明顯差異［8］。一些研究報道，接受全子宮切除術的婦女術后周期性出血比較少［9］。另一方面，一項新的隊列研究表明與全子宮切除術相比，次全子宮切除術再次手術率更低，術后性功能和生活質量更好［10-12］。然而，橫斷面調查美國115例女性認為子宮頸切除不影響性功能［13］。一項多中心回顧性分析比較全子宮切除術與次全子宮切除術對非脫垂子宮的圍手術期結果差異無統(tǒng)計學意義［14］。 子宮對女性有著重要意義，而子宮次全切除術和子宮全切術直接影響了患者心理狀態(tài)。子宮全切除術患者可能因此發(fā)生恐懼、焦慮、抑郁等情緒，術后對子宮切除不能釋懷，喪失“性趣”，直接影響了性功能的主觀感受［15］。而子宮次全切除術保留了陰道解剖結構和子宮頸等組織，可能對患者心理有一定安慰作用［16］?？傮w來說，盡管差異無統(tǒng)計學意義，但次全子宮切除術對患者損傷更小，術后恢復更快，性功能和生活質量體驗更好［17-18］。因此，當圍產期治療產后出血考慮行子宮切除術時，除非有切除子宮頸的特定指征，次全子宮切除術是一種合理的選擇。次全子宮切除術可將對卵巢功能、性生活質量造成的影響降至較低。 3.2 子宮切除術后心理健康問題 一項長期的隊列研究發(fā)現，子宮切除的婦女有較高的新發(fā)抑郁和焦慮的長期風險，抑郁與年齡顯著相關，尤其是年輕女性。子宮切除術，即使保留了雙側卵巢，仍會增加長期精神健康的風險，主要是焦慮和抑郁［19］。一部分女性可能是先前存在的抑郁和焦慮的危險因素發(fā)揮了作用。然而，越來越多的證據表明，子宮切除術可能損害腦神經內分泌系統(tǒng)，對卵巢、大腦和其他器官或系統(tǒng)都將產生直接或間接的影響，但仍需要進一步的研究證實。子宮切除術可能直接影響心理健康，術后需要全面評估患者的心理健康狀態(tài)以及其長期風險。評估患者的心理問題包括：恐懼、孤獨、抑郁和焦慮、多疑和猜測，擔心激素水平下降使容貌及形體、性生活、女性第二性征、生活質量及工作等方面改變。 關注患者的心理健康至關重要，開展醫(yī)護及家屬一體化的多維度心理支持。對患者進行認知干預，告知子宮切除術對生理功能、自身形象、夫妻生活的影響，使用情緒轉移方法、音樂療法、肌肉放松訓練等多種心理治療的方法調節(jié)患者焦慮、抑郁等負性情緒。術后對產婦進行行為指導，指導患者進行飲食管理、盆底功能訓練、術后性健康教育，性生活技巧、自我形象建設，重建患者子宮切除術后的健康行為方式［20-21］。 綜上所述，產后出血仍是導致我國孕產婦死亡的主要原因，臨床上應高度重視產后出血的管理，搶占治療先機，盡早止血。當產后出血無法控制時，及時行子宮切除術是最有效的治療手段，可根據術中情況決定是否切除子宮頸。然而，子宮切除術后對患者情緒、生活質量的負面效應不容忽視，應加強術后認知干預，及時行為指導，采取個體化，多維度的心理護理措施改善患者術后焦慮、緊張、抑郁等情緒，順利渡過圍手術期，改善患者性生活和心理健康狀況，增強患者自信心，降低遠期心理疾病的發(fā)生率。

都說女人生孩子是一只腳邁進鬼門關，孕婦的整個分娩過程伴隨著多種危險，其中孕期及分娩期一旦出現大出血，均需立即處理，必要時大量輸血、子宮動脈介入栓塞，嚴重時需切除子宮挽救患者生命；更有甚者可致患者死亡。孕產婦在大出血的情況下，不可避免的面臨著輸血所帶來相關風險，如急性溶血反應、過敏和發(fā)熱反應、血源傳染病的傳播以及同種異體輸血的免疫反應等；如遇到稀有血型，除上述風險外，還面臨著血源短缺的風險。血液的珍貴性和輸血的相關風險推動著臨床醫(yī)生不斷的尋找合適的血液替代品和減少血液損失的辦法。產科自體血輸注技術的開展及應用，為產后出血提供了新的搶救策略。自體血回輸是指采集患者自身血液，或回收術野或創(chuàng)傷區(qū)無污染的血液，經充分有效的過濾、分離、洗滌后，最終將收集來的濃縮紅細胞進行回輸，以滿足患者自身手術用血需求。主要包括3種形式：預存式自體血回輸、稀釋式自體血回輸和回收式自體血回輸。1.預存式自體血回輸：預存式自體血回輸需要在擇期手術前數天或數周之內1次或分次采集一定量的自身血液，留待術中或術后回輸，在此期間可以收集4～5單位的新鮮血液。有研究指出術前采血使血循環(huán)中血細胞比容和血液粘度降低，可改善微循環(huán)和組織灌注，降低血栓栓塞的風險。該法在產科的應用經驗較少；主要由于以下原因：術前采血造成孕婦不同程度的貧血，間接對胎兒產生影響；預測分娩時間困難；即便是出血高危孕婦也很難精確預估圍產期輸血可能性。2. 稀釋式自體血回輸：稀釋式自體血回輸是術前在手術室或麻醉區(qū)進行的一種自體儲備方式。它通常僅限于預測大量失血（大于1升或20％血容量）的患者。在誘導麻醉時抽出一定量血液（一般儲備1～1.5 L的全血），同時補充晶體或（和）膠體，以維持血容量，在主要失血過程停止后，再將已經抗凝的自體血回輸。這種儲備血液方式的益處是減少手術出血期間紅細胞的損耗。由于孕婦特殊的血容量改變，高容量負荷的快速改變可能導致產婦貧血、心衰及胎盤-胎兒供氧不足，在產科實際應用很少。3. 回收式自體血回輸：將手術出血從手術區(qū)域吸入專門設計的離心機中，加入抗凝劑，過濾除去凝塊和碎片，離心回收的紅細胞，用鹽水洗滌后重新回輸。回收式自體血回輸需要在手術期間或之后收集和再輸注血液。有輸血史的手術患者可以從術中自體血回輸中受益，特別是在術前血液存儲不可能或不充分的情況下。術中自體血回輸是一種同種異體紅細胞輸血的安全有效的替代方案。它具有與血液稀釋類似的優(yōu)點，但不需要輸注晶體或膠體來保持血容量。在大量出血的情況下，甚至有幾升的血液可在術中回收利用，遠遠超過其他自體技術。產科應用自體血回輸的安全性如何呢？19世紀六十年代考慮到胎兒抗原、組織因子等羊水成分與血液成分一起被回收再回輸至母體，將有引起羊水栓塞、溶血等免疫反應，產科自體血回輸曾一度被禁止。但經大量的研究和經驗證明自體血回輸在產科的應用是安全的。2013年英國國家健康衛(wèi)生醫(yī)療質量標準署已經認可了它的使用，英國也是唯一明確將產后出血作為自體血回輸適應癥的國家，認為產科手術預計出血量大于血容量20%時即可考慮應用自體血回輸技術。澳大利亞于2014年發(fā)布了術中自體血回輸指導意見，其中將產科手術作為自體血回收的適應證，指出成年患者行擇期或急診手術時，預計出血量大于血容量的20％作為自體血回收的適應證，可應用于心臟外科、血管外科、骨科、婦科和產科等。2016年美國麻醉醫(yī)師學會產科麻醉指南指出：對于難以糾正的產科出血，當庫存血無法獲取或者產婦拒絕輸注庫存血時，可考慮自體輸血。近年來，剖宮產術中自體血回輸技術在我國也順利開展，多用于出血高危剖宮產手術（前置胎盤、胎盤植入、先兆子宮破裂、子宮破裂、胎盤早剝等）。我院也在多年前于多個科室如（產科、骨科等）開展自體血回輸技術，目前產科術中自體血回收采用雙套吸引裝置，一套吸管吸引羊水、胎糞及胎脂等雜質，另一套吸管吸引術中失血，可進一步減少回收血被污染的成分。隨著科技的發(fā)展，術中血液采集、洗滌、回輸系統(tǒng)逐漸成熟化，聯(lián)合白細胞濾器及雙套吸管裝置，更加方便地服務臨床應用，關于剖宮產術中自體血回輸應用的相關研究逐漸增多，也不斷地增加了其安全性和有效性的證據。相比于異體輸血，自體血回輸技術具備以下優(yōu)點：1.安全性高，大大降低了輸注異體血帶來的風險，如發(fā)熱反應、溶血反應、感染病原體等；2.方便快捷，不需交叉配血、預約、領取、核對等過程，可以有效的應對術中緊急大出血；3.經濟適用，解決了很多稀有血型的輸血問題，極大地降低了患者的經濟開支。自體血回輸技術，起到了“開源節(jié)流”“變廢為寶”的社會效益，為廣大術中大出血的患者帶來了福音，也在當前醫(yī)療條件基礎上為患者的生命安全再添一道保障！