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黃楷主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 血管外科 本文適用于靜脈系統(tǒng)疾?。ㄈ纾合轮o脈曲張、靜脈血栓、下肢靜脈瓣膜功能不全、經(jīng)濟(jì)艙綜合征等）的預(yù)防、下肢動(dòng)脈缺血、術(shù)后血栓預(yù)防及血管手術(shù)后康復(fù)建議。 另：本文僅作參考，具體病情分析，仍需請(qǐng)教專業(yè)的血管外科醫(yī)生（比如說，）原則：防勝于治；康復(fù)改善質(zhì)量適應(yīng)征：（迅速改善靜脈回流障礙，以下肢為例）防治血栓對(duì)靜脈瓣膜的破壞導(dǎo)致的靜脈血栓后遺癥防治靜脈曲張導(dǎo)致的下肢腫脹防治靜脈血栓亞急性及慢性期的水腫防治肺栓塞后遺癥（避免肺動(dòng)脈高壓等）防治淋巴管相關(guān)疾病導(dǎo)致的肢體腫脹防治下肢動(dòng)脈缺血禁忌癥：血栓急性期或巨大漂浮血栓者；年老體弱及嚴(yán)重器官功能不全者!(一) 防勝于治（1）一般策略——避免或減弱致病因素盡可能找到并糾正高危因素，如肥胖盡可能減少誘因，靜脈高壓，如久坐，久站，久行，疲勞及長(zhǎng)期中重體力勞動(dòng)。避免下肢和腰部緊身無彈性的衣物。有高危因素的患者可以進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食，少食肥厚、甘辛之品，可多飲水、多進(jìn)食清熱解毒食物，如綠豆湯、冬瓜、南瓜、西瓜、芹菜、菠菜、白菜等食品。吸煙者應(yīng)告誡其戒煙。（2）行為預(yù)防腓腸肌及大腿肌肉鍛煉 經(jīng)就診評(píng)估為血栓高?；颊撸脚P時(shí)或睡覺時(shí)抬高患肢（高于心臟水平）臥床活動(dòng)（足、趾主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)）多做深呼吸和咳嗽動(dòng)作：采取深吸氣、自然呼氣的方式（原理是動(dòng)脈的血流靠心臟，但靜脈的血流靠呼吸及肌肉收縮，這些動(dòng)作能加強(qiáng)血液循環(huán)，避免下肢靜脈淤血） 1．腓腸肌伸縮及大腿肌肉鍛煉 一小時(shí)十分鐘原則： 久站、久坐、久行一小時(shí)，或中重體力勞動(dòng)后，鍛煉5-10分鐘。有節(jié)律的墊腳-站平，類心臟活動(dòng)，擬稱“第二心臟”配合大腿及臂部肌肉的自我收縮，深呼吸活動(dòng)3個(gè)10：10次/天，10分鐘/次，動(dòng)作最大位置堅(jiān)持10秒。2.最有效的鍛煉方法—踝泵運(yùn)動(dòng)此動(dòng)作也可平臥進(jìn)行，平臥時(shí)需抬高大腿（腿下墊兩個(gè)枕頭），高于心臟“背屈--還原--伸直”反復(fù)進(jìn)行，每天10次，每次10分鐘，動(dòng)作最大位置堅(jiān)持10秒。活動(dòng)過程中，可以配合踝關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)動(dòng)此方法坐立位可行，但不如平臥位3.生活行為的改進(jìn)4.踝部鍛煉——亦可防治經(jīng)濟(jì)艙綜合征或下肢動(dòng)脈缺血主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)大腿放松，緩慢、用力的，盡最大角度勾腳尖（向上勾腳，讓腳尖朝向自己），再向下踩（讓腳尖向下）最大位置保持10秒左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮，反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，10分鐘每小時(shí)適用于需久坐且條件限制不能站立活動(dòng)，如長(zhǎng)時(shí)間坐車、乘坐飛機(jī)等情況。5.糾正一些錯(cuò)誤的行為不要長(zhǎng)期坐著抬高腳不要經(jīng)常按摩及泡腳，避免損傷6.適度運(yùn)動(dòng)游泳運(yùn)動(dòng)：游泳是最佳運(yùn)動(dòng)方式快步行走：在快速步行時(shí)，腓腸肌的收縮運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，有利于下肢靜脈血液的回流，從而改善下肢靜脈曲張。體操運(yùn)動(dòng)：如果堅(jiān)持練習(xí);同樣有助于預(yù)防下肢靜脈曲張下肢運(yùn)動(dòng)操的基本動(dòng)作;抬腿運(yùn)動(dòng): 取直立位，然后雙腿依次抬起、放下，每側(cè) 10次;屈腿運(yùn)動(dòng)：取直立位，然后雙手扶膝下蹲、起立，共10次;擺腿運(yùn)動(dòng)：仰臥位，雙腿伸直，抬起左腿約 45度，將其上、下、左、右擺動(dòng)各10次，然后換做右腿做同樣動(dòng)作;蹬腿運(yùn)動(dòng)：仰臥位，抬起左腿，屈膝，用力向前蹬，反復(fù)10次，然后換右腿做同樣的動(dòng)作。（3）物理預(yù)防1.間斷氣囊壓迫（IPC）經(jīng)濟(jì)條件許可時(shí)，可購(gòu)買。前兩周，每天三次，一次至少15分鐘后期：一周兩天，一天三次，一次至少15分鐘2.分級(jí)加壓彈力襪（GCS） 科學(xué)指導(dǎo)下應(yīng)用彈力襪是目前最經(jīng)濟(jì)的最有效的防治肢體腫脹的方式！ 推薦在預(yù)測(cè)需要久坐、久站、久行、中重體力勞動(dòng)時(shí)穿。（時(shí)間>1小時(shí)，或醫(yī)生評(píng)估）。例如，坐飛機(jī)旅行，坐經(jīng)濟(jì)艙，行程超2小時(shí)，則需要穿彈力襪進(jìn)行預(yù)防。（二）康復(fù)改善質(zhì)量 手術(shù)后活動(dòng)減少是血栓形成的高危因素，需由陪護(hù)人員協(xié)助適當(dāng)活動(dòng)肢體。以下推薦3個(gè)動(dòng)作，每日行3-5次。(1)不能自主活動(dòng)患者注意：以下3個(gè)動(dòng)作進(jìn)行時(shí)有劇烈疼痛應(yīng)立即停止！并請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診！1. 踝泵一： 陪護(hù)人員一手握住患者的足后跟，另一手握住患者的足背部，幫助患者做被動(dòng)踝關(guān)節(jié)跖屈，背伸運(yùn)動(dòng)，雙足交替進(jìn)行，以小腿肌肉感覺有收縮感或舒張感為準(zhǔn)，建議每個(gè)屈、伸動(dòng)作在最大位置堅(jiān)持10秒左右，持續(xù)5分鐘。2.踝泵二： 陪護(hù)人員一手握住患者的足后跟，另一手握住患者的足背部，做環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。逆時(shí)針順時(shí)針交替進(jìn)行，每分鐘15-20次，雙足交替進(jìn)行，持續(xù)5分鐘。3. 肌肉擠壓： 陪護(hù)人員一手托住患者足后跟，另一手從下向上擠壓小腿兩側(cè)肌肉，上至大腿（動(dòng)圖中未演示），雙側(cè)交替進(jìn)行，持續(xù)5分鐘。4.腹式呼吸： 手置于腹部，感受腹部隨呼吸起伏，緩慢深呼吸。持續(xù)3-5分鐘。(2)可自主活動(dòng)患者1.雙足屈伸 如下圖，每個(gè)動(dòng)作在位置最大點(diǎn)堅(jiān)持10秒，持續(xù)3-5分鐘。2. 腿部屈伸： 雙腿交替，每分鐘15-20次，持續(xù)3-5分鐘。3.深呼吸： 緩慢深呼吸，能加強(qiáng)血液循環(huán)。持續(xù)3-5分鐘?？偨Y(jié)節(jié)律變換體位，改變不良的生活行為鍛煉注意鍛煉呼吸（增加肺活力）加強(qiáng)“第二心臟”——腓腸肌及大腿肌肉的鍛煉避免靜脈高壓的因素，如久坐，久站，長(zhǎng)期中重體力勞動(dòng)糾正錯(cuò)誤的生活習(xí)慣，如暴飲暴食，吸煙等最最重要的是，請(qǐng)教及緊跟著專業(yè)的血管外科醫(yī)生。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，未經(jīng)準(zhǔn)許，謝絕用于商業(yè)用途。因人而異，謹(jǐn)遵醫(yī)囑。2020年02月13日3786
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盧偉鋒副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院 血管外科 下肢深靜脈血栓的最佳治療時(shí)期是急性期，有些病人錯(cuò)過了急性期的最佳治療重者導(dǎo)致肺栓塞和死亡，輕者造成深靜脈血栓后遺癥影響行走和生活質(zhì)量。那么下肢深靜脈血栓形成慢性期該如何處理呢？下面針對(duì)一些常見問題提供一些治療建議。1.什么是深靜脈血栓形成后遺癥大家都知道腦梗塞和中風(fēng)的后遺癥，比如偏癱、言語不清等。那么得了下肢深靜脈血栓，會(huì)不會(huì)有后遺癥呢？這里有一個(gè)名詞：血栓后綜合征。由于下肢深靜脈被血栓堵住了，會(huì)造成血流的回流障礙；并且深靜脈血栓形成往往會(huì)破壞靜脈瓣膜，靜脈瓣膜是阻止站立時(shí)血液往肢體遠(yuǎn)端倒流的屏障，瓣膜破壞后血液倒流并淤積在肢體遠(yuǎn)端，下肢的代謝廢物、毒素就會(huì)積累在腿上，日積月累，刺激下肢腫脹、發(fā)癢、皮膚發(fā)黑， 容易破潰，最終形成“老爛腿”。這個(gè)和淺靜脈返流比如大隱靜脈曲張癥狀類似，但比大隱靜脈曲張的并發(fā)癥更嚴(yán)重。因此為了避免出現(xiàn)血栓后綜合征，治療一定要盡早、足量、足療程。2.慢性期要不要服用抗凝藥，會(huì)造成血栓脫落么？治療血栓是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，起碼要三個(gè)月以上。國(guó)外的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，延長(zhǎng)抗凝治療對(duì)于血栓的康復(fù)、防止復(fù)發(fā)有很大作用。針對(duì)下肢深靜脈血栓，足量、足療程治療最低期限是3個(gè)月。如果復(fù)查結(jié)果（D-二聚體水平和下肢血管彩超）判斷靜脈血栓已經(jīng)通開了，那么治療滿3～6個(gè)月之后就可以減少藥量或者停藥了。具體的療程應(yīng)根據(jù)患者自身血栓形成的危險(xiǎn)因素和出血危險(xiǎn)來衡量。因此慢性期患者應(yīng)定期隨訪，根據(jù)具體情況堅(jiān)持規(guī)范的抗凝治療，同時(shí)可以結(jié)合靜脈活性藥物、醫(yī)用彈力襪及中醫(yī)藥的通栓治療，使血栓最大程度通開，減少后遺癥的發(fā)生。服用抗凝藥來溶栓，患者可能會(huì)擔(dān)心血栓被“融開”了，不是更容易脫落了嗎？其實(shí)所謂的溶栓，是指藥物作用到血栓的分子水平，讓血栓從內(nèi)部逐漸瓦解，并不是一大塊一大塊的脫落下來。只要平安渡過了急性期，血栓就不會(huì)再有脫落的風(fēng)險(xiǎn)了，因此不必?fù)?dān)心。3.壓力治療的選擇和治療時(shí)間壓力治療就是穿彈力襪，選擇長(zhǎng)達(dá)大腿的醫(yī)用二級(jí)以上壓力彈力襪，不但能有效治療腿腫，還能減少后遺癥發(fā)生的概率。對(duì)于出現(xiàn)潰瘍的患者，壓力治療的壓力要高一些，可選擇三級(jí)以上壓力的彈力襪。彈力襪要穿多久，沒有明確的規(guī)定，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，一般至少穿一年以上，對(duì)于防止后遺癥和預(yù)防復(fù)發(fā)有比較好的效果。4.慢性期會(huì)影響日?；顒?dòng)嗎？一般充分抗凝情況下血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)小，可以進(jìn)行常規(guī)日?；顒?dòng)，但必須要注意避免久站久坐。長(zhǎng)時(shí)間站立會(huì)加重腿的腫脹，但一般連續(xù)站立半個(gè)小時(shí)以內(nèi)沒問題。特別是教師、商店售貨員這類人群，一般站半個(gè)小時(shí)，就要坐下來休息或者做踢腿動(dòng)作。5.出現(xiàn)了嚴(yán)重的后遺癥怎么辦？患者如果出現(xiàn)了嚴(yán)重的后遺癥，比如嚴(yán)重的色素沉著、皮炎或潰瘍，必須到醫(yī)院找血管外科醫(yī)師進(jìn)行檢查和更加積極的治療。治療必須增加抗凝藥物和血管活性藥物時(shí)間，以及更加長(zhǎng)時(shí)間甚至終身的壓力治療。對(duì)于有足夠流入道，也就是下肢遠(yuǎn)端靜脈通暢或血流量足夠的患者，合并中央型靜脈比如髂靜脈閉塞，可進(jìn)行腔內(nèi)手術(shù)治療，打通閉塞的血管以及支架植入術(shù)。本文系盧偉鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年12月24日10756
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 下肢深靜脈血栓患者健康教育1. 非手術(shù)治療的急性期病人絕對(duì)臥床10—14天，患肢墊軟枕抬高，高于心臟水平20-30厘米，避免膝下墊枕，注意保暖。2. 床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大，禁止按摩患肢及行靜脈輸液治療，以防止血栓脫落，造成肺栓塞。3. 注意患肢體溫、脈搏及皮膚變化，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，并與以前記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。4. 抗凝或溶栓期間，每日按時(shí)檢查PT+INR、FIB，檢查有無出血傾向，避免外傷。5. 經(jīng)靜脈使用抗凝、祛聚或溶栓藥物時(shí)，最好選擇患肢遠(yuǎn)端的靜脈。期間應(yīng)注意有無胸痛、腰痛及憋氣等過敏癥狀，出現(xiàn)后應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)師。6. 高度警惕肺動(dòng)脈栓塞的可能。若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，應(yīng)立即平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，立即報(bào)告醫(yī)師，積極配合搶救。7. 說服病人戒煙，以避免尼古丁刺激引起靜脈收縮。8. 進(jìn)食低脂肪且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，以減少因用力排便腹壓增高，影響下肢靜脈回流。9. 下床活動(dòng)后應(yīng)指導(dǎo)病人正確使用彈力繃帶或穿彈力襪，避免因彈力繃帶包扎過緊而導(dǎo)致局部缺血或肢端水腫加重。10. 對(duì)需手術(shù)治療者應(yīng)按醫(yī)囑盡快做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。健康指導(dǎo)：1. 康復(fù)后避免長(zhǎng)期臥床。2. 如需要繼續(xù)服用抗凝藥物，應(yīng)遵醫(yī)囑，定期復(fù)查PT+INR。注意觀察有無出血傾向。3. 鼓勵(lì)病人穿醫(yī)用彈力襪逐漸增加行走距離和下肢肌肉的活動(dòng)量。2014年03月29日20824
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虞樂華主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 1、適當(dāng)?shù)捏w位經(jīng)常采取直立體位是最常用和最有效的措施。對(duì)于可以自主坐和站的患者，要鼓勵(lì)患者每天有多次采取坐和站立的體位。如果患者因?yàn)椴∏榈囊蛩夭荒塥?dú)立坐和站,也可以采取搖高床頭，靠坐在床上的方式。對(duì)于心肺疾病的患者，采取坐位不僅可以預(yù)防DVT，也有利于降低心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸功能。2、適當(dāng)飲水和補(bǔ)充液體由于患者的血容量降低，給與患者足夠的水分?jǐn)z入是必要的預(yù)防DVT的措施。在補(bǔ)充體液的時(shí)候，不僅要考慮尿量，而且要考慮非顯性水分丟失，其原因是呼氣的水汽排出和皮膚出汗。非顯性水分丟失大約800ml/天。在劇烈運(yùn)動(dòng)、炎熱和出汗的情況下，水分丟失更加嚴(yán)重。3、肢體主動(dòng)活動(dòng)肢體活動(dòng)可以通過肌肉泵的作用，促進(jìn)靜脈血流，預(yù)防DVT發(fā)生。在患者損傷部位不穩(wěn)定的情況下，可以在非損傷部位進(jìn)行活動(dòng)。脊柱骨折的患者可以做下肢和上肢活動(dòng)；下肢癱瘓的患者可以鼓勵(lì)進(jìn)行上肢活動(dòng)；股骨骨折的患者可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。即使在骨折部位，進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮，即有肌肉收縮但不引起關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，也是預(yù)防DVT的有效方法。在無法主動(dòng)活動(dòng)的情況下，適當(dāng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)非常重要。4、早期下地活動(dòng)早期進(jìn)入步行狀態(tài)，有利于預(yù)防DVT的發(fā)生。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，已經(jīng)恢復(fù)步行的患者DVT極少發(fā)生。5、物理治療下肢氣壓預(yù)防性治療(治療前，超聲檢查無血栓）中頻電療通過肌肉泵的作用，促進(jìn)靜脈血流，預(yù)防DVT發(fā)生。2013年03月06日9690
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