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2025年12月30日
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 下腔靜脈濾器現(xiàn)行國際指南薈萃下腔靜脈（Inferiorvenacava，IVC）濾器是一種旨在防止血栓從下腔靜脈遠(yuǎn)端靜脈進入肺循環(huán)的醫(yī)療裝置。因此，置入IVC濾器有可能降低肺栓塞（PE）的死亡率，但也有顯著的風(fēng)險。隨機臨床試驗（RCT）在不同臨床場景中所起作用的相關(guān)數(shù)據(jù)稀缺，指南大多依賴于專家意見。根據(jù)發(fā)表指南的科學(xué)學(xué)會的背景，指南傾向于介入放射學(xué)方法或以臨床為導(dǎo)向的方法。有時在衛(wèi)生技術(shù)評估的基礎(chǔ)上建議使用它們。建議各不相同。因此，在無明確適應(yīng)證的情況下，臨床醫(yī)師往往仍不確定。以下回顧和比較了現(xiàn)行指南使用的原始論文。指南建議許多科學(xué)學(xué)會的指導(dǎo)方針已經(jīng)考慮到上述研究的結(jié)果。然而，由于此類研究的質(zhì)量相對較低，因此建議略有不同。以下是最重要的臨床學(xué)會的建議概述。歐洲心臟病學(xué)會（EuropeanSocietyofCardiology）認(rèn)為置入IVC濾器的潛在適應(yīng)證是有VTE和抗凝劑絕對禁忌證(IIa類；C級)——表現(xiàn)為復(fù)發(fā)風(fēng)險高且缺乏替代治療策略，并且在適當(dāng)抗凝期間PE復(fù)發(fā)的情況(IIa級；C)水平；靜脈血栓栓塞（VTE）高?；颊叩囊患夘A(yù)防也被引用為潛在適應(yīng)證，但在最終建議中未報告。同一份指南承認(rèn)，與IVC濾器置入相關(guān)的并發(fā)癥常見，而且可能嚴(yán)重，因此不建議常規(guī)使用（II類，A級）。指南目前不認(rèn)為存在游離血栓、外科取栓術(shù)和肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)是IVC濾器置入的適應(yīng)證。米國胸科醫(yī)師學(xué)會（AmericanCollegeofChestPhysicians）發(fā)布的指南僅提到有抗凝禁忌證的急性近端DVT/PE是置入IVC濾器的適應(yīng)證（1B級）。對于>10kg合并下肢DVT（2C級）的兒童，建議采用類似的適應(yīng)證。同一份文件特別反對在無抗凝禁忌證的患者中置入IVC濾器（1B級）。最后，該文件建議接受血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）患者置入永久性IVC濾器（2C級）。在無抗凝藥物禁忌證的情況下，不建議常規(guī)使用IVC濾器。本研究未提及盡管進行了適當(dāng)?shù)目鼓委?，但PE復(fù)發(fā)的情況，以及其他擴大的適應(yīng)證。米國心臟協(xié)會描述了以下可能需要置入IVC濾器的患者：a.有抗凝劑禁忌證或活動性出血的任何急性近端DVT或EP成人患者（I類，B級證據(jù)）；b.接受抗凝治療后EP或DVT復(fù)發(fā)的成人患者(IIa類；證據(jù)級別分別為C級和IIb級，證據(jù)級別分別為C級)。該文件強調(diào)，一旦禁忌證或出血并發(fā)癥不再存在，必須立即重啟抗凝劑（I類，B級證據(jù)）。該文件還指出，對于接受可回收IVC濾器置入的患者，必須在預(yù)設(shè)的濾器取出時間窗內(nèi)定期評估(I類；最后，該文件指出，根據(jù)抗凝藥禁忌證的預(yù)期持續(xù)時間，應(yīng)向髂股靜脈DVT和/或PE患者提供可回收或永久性IVC濾器（IIa類，C級證據(jù)）。米國放射學(xué)會（AmericanCollegeofRadiology）2019文件證實了目前關(guān)于濾器置入的指南之間缺乏共識，并建議了三類潛在適應(yīng)證。首先，對于具有抗凝絕對禁忌證的急性VTE（腿部近端深靜脈血栓形成或肺栓塞）、抗凝的主要并發(fā)癥或抗凝失敗等經(jīng)典適應(yīng)證，可回收的IVC置入被認(rèn)為“通常合適”，而永久性裝置“可能合適”。其次是擴大適應(yīng)證，如慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，即使沒有可靠數(shù)據(jù)支持其療效，但永久性或可回收濾器“可能合適”；最后，預(yù)防性適應(yīng)證（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性腦損傷等），其中永久性IVC濾器“通常不合適”，而可回收裝置“可能合適”。英國國家衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）就這一主題發(fā)表了一份廣泛的文件。值得注意的是，該文件強調(diào)缺乏可靠的研究；事實上，被引用的絕大多數(shù)研究都被評為低質(zhì)量或非常低質(zhì)量?；诜项A(yù)設(shè)納入標(biāo)準(zhǔn)的20項研究，作者具體確定了在發(fā)生VTE時可考慮使用IVC濾器的以下情況：a)有抗凝禁忌證的VTE；b)服用抗凝藥的患者發(fā)生VTE復(fù)發(fā)；c)在高危手術(shù)（例如對VTE高?；颊邔嵤┐笫中g(shù)）前進行一級預(yù)防；D)無抗凝藥物禁忌證，但發(fā)生栓塞事件時出現(xiàn)不良結(jié)局風(fēng)險高的患者；e)PE（如果首發(fā)事件是DVT）或PE復(fù)發(fā)（如果首發(fā)事件是PE）風(fēng)險高的患者。作者得出結(jié)論，只有對于點a和b所描述的情景，才有足夠的證據(jù)表明“可考慮”使用IVC濾器。作者還分析了一個癌癥患者亞組，但得出的結(jié)論是數(shù)據(jù)不足以制定建議。該文件規(guī)定，在考慮對治療期間復(fù)發(fā)的患者置入IVC濾器之前，主治醫(yī)師必須證實所開的治療方案是最佳的，該藥物確實定期服用，并且可以排除導(dǎo)致藥物活性降低的可改變的危險因素（例如藥物相互作用）。肥胖患者（BMI>55kg/m2[上標(biāo)]）可考慮置入IVC濾器。最后，必須規(guī)定，在置入IVC濾器之前，如果認(rèn)為可能，必須對其移除進行規(guī)劃。實際上，該文件指出了限制IVC濾器使用的必要性。即使在今天，根據(jù)國際指南，IVC濾器的使用仍有爭議，在大多數(shù)情況下，對患者進行個體化評估是合適的。在特殊患者人群中置入IVC的適應(yīng)證1.癌癥患者雖然癌癥相關(guān)血栓栓塞患者是出血和VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險均增加的特殊人群，但歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（EuropeanSocietyforMedicalOncology）關(guān)于癌癥相關(guān)VTE的指南未就這些患者使用IVC濾器提出具體建議。有趣的是，關(guān)于IVC濾器使用情況的主要RCT在活動性癌癥患者中的代表性不高：在PREPIC研究中，在被分配接受IVC濾器置入的人群中，只有16%的患者患癌癥，而在未被分配接受濾器置入的患者中，這一比例為12%。在PREPIC2研究中，盡管活動性癌癥是納入標(biāo)準(zhǔn)要求的嚴(yán)重程度的附加標(biāo)準(zhǔn)之一，但在IVC濾器組和非IVC濾器組中，活動性癌癥的患者百分比分別為16.6%和14.6%。一項前瞻性隨機試驗在癌癥相關(guān)VTE患者（住院或門診患者）中評估了磺達(dá)肝癸鈉抗凝聯(lián)合IVC濾器的益處，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在安全性、VTE復(fù)發(fā)或生存方面無獲益。在本試驗中接受IVC濾器+磺達(dá)肝癸鈉治療的30例患者中，7%出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括需要延長住院時間的置入部位持續(xù)出血和需要經(jīng)皮血栓切除術(shù)的血栓形成。癌癥相關(guān)高凝與血栓形成2.多發(fā)傷患者多發(fā)傷患者在預(yù)防VTE方面的臨床管理尤為復(fù)雜。在這些患者中，所謂的Virchow三聯(lián)征的所有要素（內(nèi)皮功能障礙、高凝狀態(tài)和活動能力降低）都存在，而且出血風(fēng)險非常高，這可能使血栓預(yù)防工作存在問題。不出所料，除了前面提到的文件和指南之外，還有許多文件和指南討論了這個問題。米國東部外科創(chuàng)傷學(xué)會（EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma）建議，高危創(chuàng)傷患者可考慮預(yù)防性使用IVC濾器，包括：-因出血風(fēng)險高而不能使用抗凝劑治療的患者；-患者的病變使他們長期臥床，包括。a)嚴(yán)重閉合性頭部外傷（格拉斯哥創(chuàng)傷評分<8分）；B)不完全脊髓病變伴截癱或四肢癱瘓；C)復(fù)雜骨盆骨折伴長骨骨折；D)多發(fā)長骨骨折。在澳大利亞進行的一項重要的多中心對照試驗納入了240例因嚴(yán)重創(chuàng)傷（損傷嚴(yán)重度評分>15）入院，且有藥物預(yù)防禁忌證的連續(xù)患者，并將他們隨機分組，在受傷72小時內(nèi)分別接受可移除的IVC濾器或不接受IVC濾器。本研究表明，在有抗凝藥禁忌證的患者中，嚴(yán)重創(chuàng)傷后預(yù)防性置入IVC濾器未顯著減少90日時的有癥狀PE或死亡。在同一試驗的一項預(yù)設(shè)子研究中，作者分析了遠(yuǎn)期結(jié)局，中位隨訪時間為65個月。未觀察到與IVC濾器相關(guān)的顯著發(fā)病率。一項成本-效益分析表明，如果僅限于嚴(yán)重?fù)p傷后7日內(nèi)不能接受抗凝治療的患者，使用IVC濾器預(yù)防有癥狀PE的成本是可以接受的。3.懷孕這種情況下發(fā)生VTE的風(fēng)險是非孕婦的5-6倍，從妊娠早期到產(chǎn)后2個月。少數(shù)孕婦可能有血栓預(yù)防禁忌證（例如前置胎盤）。一些研究表明，妊娠期使用下腔靜脈濾器是安全的，應(yīng)在分娩后盡早回收濾器。4.減肥手術(shù)患者在這些患者中，由于病態(tài)肥胖是VTE的獨立危險因素，并且關(guān)于這些患者預(yù)防性抗凝劑的最佳劑量尚未達(dá)成共識，因此VTE預(yù)防存在問題。事實上，在這種情況下，VTE是僅次于膿毒癥的第二大死亡原因。然而，這一情況下的現(xiàn)有數(shù)據(jù)似乎不一致。5.兒科患者與成人相比，這些患者的VTE被認(rèn)為是罕見的。Blevins等發(fā)表了一項利用兒科健康信息系統(tǒng)（PediatricHealthInformationSystem）數(shù)據(jù)進行的大型多中心回顧性分析，該系統(tǒng)包括米國44家三級兒科醫(yī)院的數(shù)據(jù)。作者得出結(jié)論，在兒童中置入IVC濾器的情況罕見（10萬次住院中有6次），而且與在成人中觀察到的情況相反，這一數(shù)字在研究期間（2004-2012年）保持穩(wěn)定。在這一人群中，只有少數(shù)人因預(yù)防適應(yīng)證接受了濾器治療。介入放射學(xué)學(xué)會沒有報告這類患者的具體適應(yīng)證。總而言之，盡管IVC濾器已經(jīng)使用了幾十年，但由于缺乏隨機試驗支持的穩(wěn)健數(shù)據(jù)，其在VTE治療中的作用仍存在爭議。除了VTE急性事件期間使用抗凝劑的禁忌證這一明確的IVC濾器置入適應(yīng)證外，其他潛在適應(yīng)證應(yīng)由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師逐例評估。2024年12月27日149
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2024年11月23日406
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張婉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 血管外科 小腿肌間靜脈血栓，米米的血栓，大大的學(xué)問李先生因工作經(jīng)常乘飛機出差，一月前出差后出現(xiàn)左小腿肌肉突發(fā)脹痛癥狀，幾日未見好轉(zhuǎn)，來到華東醫(yī)院做了血管彩超，最終發(fā)現(xiàn)竟然是小腿肌間靜脈血栓在作祟。那么，這些迷你的血栓究竟是什么東東？小腿肌間靜脈血栓是個什么東東？肌間靜脈血栓是一種發(fā)生在小腿比目魚肌及腓腸肌靜脈叢內(nèi)的一種特殊的深靜脈血栓。由于小腿肌肉內(nèi)靜脈分支多、瓣膜小和血液回流緩慢等，因此小腿肌間靜脈非常容易長血栓。小腿肌間靜脈血栓的比率占到所有深靜脈血栓的47%~79%，常見的致病因素有。 創(chuàng)傷或骨折史、長期臥床或制動、長途旅行、腹部及盆腔大手術(shù)后、關(guān)節(jié)置換、術(shù)后激素治療、惡性腫瘤等。小腿肌靜脈血栓對人體的危害大嗎？小腿肌間靜脈血栓體積雖小，對人體的危害可不容小覷。1、血栓越長越多，并長到大口徑的靜脈內(nèi)，這意味著血栓加重，治療會更棘手。2、血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞這些小小的血栓更易進入肺動脈各個小分支，造成肺栓塞，嚴(yán)重者甚至可能會發(fā)生休克。3、血栓后遺癥若沒及時有效治療，病人的腿會出現(xiàn)酸脹感、水腫、曲張、靜脈皮膚顏色發(fā)黑、潰破等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 小腿肌間靜脈血栓病人身上有什么表現(xiàn)？肌間靜2024年07月09日156
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 下肢深靜脈血栓形成（DVT，DeepVenousThrombosis）,顧名思義就是深靜脈內(nèi)的血液凝結(jié)成血栓，堵塞血管，影響下肢的血液回流；繼而造成堵塞遠(yuǎn)處血液淤積、肢體腫脹。危害主要在兩個方面，1.急性期血栓有一定的概率會脫落，它會順著血流方向進入心臟和肺動脈，最終導(dǎo)致肺動脈堵住，叫做肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。肺栓塞是一種非常可怕的疾病，死亡率很高。2.慢性期可發(fā)展為深靜脈血栓后綜合癥(PostthromboticSyndrome,PTS)，—般是指急性下肢DVT6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。病因引起VTE有三大原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。任何危險因素涉及以上三點均可能導(dǎo)致VTE的形成。原發(fā)性因素：包括凝血相關(guān)酶功能缺失及部分凝血因子增多等多種因素，遺傳所致，與生俱來，改變相對困難。繼發(fā)性因素：靜脈壁損傷相關(guān)-骨折、手術(shù)、醫(yī)源性置管等靜脈血流淤滯-各種原因引起的長期臥床（腦卒中、癱瘓、下肢手術(shù)后等）、高齡、肥胖、長時間乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢靜脈功能不全等血液高凝狀態(tài)-妊娠/產(chǎn)后、惡性腫瘤及化療患者、長時間使用雌激素、口服避孕藥、真性紅細(xì)胞增多癥等血液相關(guān)疾病、腎病綜合癥、重癥感染等現(xiàn)實中其實很多危險因素都是并存的。例如骨科手術(shù)病人，手術(shù)加上長期臥床，同時存在靜脈壁損傷及血流緩慢兩種病因，DVT發(fā)病率就很高。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為單側(cè)肢體的腫脹疼痛，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，足部背屈可以引發(fā)小腿后側(cè)疼痛（Homan’s征），壓迫小腿后方疼痛（Neuhorf征）。嚴(yán)重DVT可以出現(xiàn)股青腫，容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽。分期根據(jù)發(fā)病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14天以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病15～30天；發(fā)病30天以后進人慢件期；早期DVT包括急性期和亞急性期。分型根據(jù)DVT發(fā)生的部位分為近段和遠(yuǎn)段，血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，均稱之為近段DVT，進一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠(yuǎn)段DVT。檢查實驗室檢查：D-二聚體檢測。常用于急性DVT的篩查、DVT的診斷、療效評估和DVT復(fù)發(fā)的危險程度評估。特殊檢查：下肢靜脈彩超，首選,敏感性及準(zhǔn)確性均較高。下肢靜脈造影，金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況；缺點是該檢查為有創(chuàng)操作。CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準(zhǔn)確性高。治療目前治療下肢深靜脈血栓的方法主要包括：單純抗凝藥物治療、濾網(wǎng)置入手術(shù)和血栓清除手術(shù)。1.抗凝治療作為基本治療必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的發(fā)生率和致死率，遠(yuǎn)端DVT單純抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞風(fēng)險較大時，可考慮下腔靜脈濾器置入術(shù)。下腔靜脈濾器形同一個保護傘，將下肢脫落的血栓攔截于肺動脈之前，降低致死性肺動脈栓塞發(fā)生機率。3.如果血栓處于早期，近端DVT且腫脹明顯時，建議行機械性血栓清除術(shù)（PMT），可以有效清除血栓、再通血管，降低PTS的發(fā)生率。預(yù)防日常保?。阂?guī)律運動，均衡飲食，吸煙者應(yīng)戒煙，避免久站久坐。手術(shù)患者：術(shù)后應(yīng)在床上進行踝泵運動，允許的情況下盡早下地活動，必要時使用藥物預(yù)防DVT。長途旅行時：注意不能長期保持一個姿勢，伸展雙腿，多飲水，常起身走動并活動下肢。血栓高危病人：可穿醫(yī)用彈力襪等預(yù)防深靜脈血栓形成。參考：《深靜脈血栓診斷和治療指南（第三版）》《常見靜脈疾病診治規(guī)范（2022年版）》文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整2024年06月17日789
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 髂靜脈支架靜脈支架置入術(shù)被認(rèn)為是一種可能的治療方法，可以幫助有癥狀的髂腔靜脈阻塞患者替代傳統(tǒng)手術(shù)。髂腔靜脈阻塞可導(dǎo)致慢性靜脈功能不全和慢性靜脈高壓。在過去的十年中，通過使用支架治療靜脈疾病的意識已經(jīng)增加。靜脈支架置入術(shù)被認(rèn)為是一種可能的治療方法，可以幫助有癥狀性髂腔靜脈阻塞(ICVO)的患者替代傳統(tǒng)手術(shù)。ICVO可導(dǎo)致慢性靜脈功能不全和慢性靜脈高壓。ICVO的癥狀包括靜脈跛行、慢性水腫和/或靜脈潰瘍，以及血栓形成后綜合征的其他表現(xiàn)。經(jīng)超聲掃描診斷有深靜脈反流病史的女性和患者有較高的ICVO發(fā)生率。ICVO可能繼發(fā)于髂股深靜脈血栓后梗阻(PTO)或非血栓性髂靜脈病變(NIVLs，以前稱為May-Thurner綜合征)。修改后的靜脈臨床嚴(yán)重程度評分(rVCSS;級別0:無，級別2:中等)。比較NIVL-和PTO-患者各類別的平均改善。連續(xù)的線表示基線和2年的虛線。藍(lán)色線表示NIVL，紅色線表示PTO患者。NIVL:非血栓性髂靜脈病變;PTO:血栓后靜脈阻塞。在血液動力學(xué)上明顯的ICVO可能會影響療效，甚至在常規(guī)加壓治療和運動治療肢體腫脹時導(dǎo)致癥狀惡化。使用支架手術(shù)治療ICVO，包括介入下腔靜脈，對大多數(shù)患者有可接受的通暢率和減輕癥狀。在一項超過1500名患者參與的公開研究中，ICVO髂靜脈支架植入術(shù)被認(rèn)為是安全的，其高通暢率可達(dá)5年。疼痛、潰瘍和肢體腫脹得到改善。一項對37項研究的隨訪薈萃分析顯示了良好的技術(shù)成功，在最后隨訪的5年時間里，圍手術(shù)期并發(fā)癥很少，癥狀緩解。大出血、肺栓塞和死亡率的并發(fā)癥發(fā)生率低于1%，早期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率為1.0%-6.8%。自膨脹支架最初用于ICVO的治療，采用由鈷、鉻和鎳合金組成的編織自膨脹支架組成的腔內(nèi)假體支架。早期的靜脈支架包括大直徑、徑向力、壓縮性和抗斷裂性。然而，由于支架縮短，其部署精度可能不精確。徑向力只存在于體內(nèi)，因此支架會由于生物力學(xué)力的泊松效應(yīng)而在末端發(fā)生塌陷。NIVL患者的最大壓迫點在左髂總靜脈(CIV)和下腔靜脈(IVC)之間。這些因素使得準(zhǔn)確放置支架變得困難。大多數(shù)初始靜脈支架不是為靜脈系統(tǒng)設(shè)計的。最初的支架開發(fā)專注于通過增加靜脈支架所需的壓潰阻力來解決這些挑戰(zhàn)。一些靜脈支架在進行器械豁免試驗后獲得了米國FDA的批準(zhǔn)。這些鎳鈦合金支架的不同之處在于它們是閉合單元結(jié)構(gòu)還是開放單元結(jié)構(gòu)。不同支架的部署機制，無論是同軸還是三同軸，也有所不同。除了最近因支架部署不當(dāng)而召回的兩個支架外，這些試驗證明了可接受的有效性和安全性。根據(jù)先前一致的臨床實踐指南，髂內(nèi)支架幫助顯著增加潰瘍愈合。對于有皮膚或皮下改變、潰瘍愈合或潰瘍活動性的有癥狀患者，建議將髂腔支架植入術(shù)作為一線治療。適應(yīng)癥在接受溶栓治療的急性深靜脈血栓(DVT)患者中，髂支架植入術(shù)改善了血管的通暢，降低了PTO的發(fā)生率。在慢性PTO患者中，血管的解剖和處理癥狀是重要的。癥狀包括疼痛、水腫和未愈合的靜脈潰瘍，保守措施(包括腹股溝下干預(yù))無法改善。NIVL患者的癥狀可能不同，包括慢性盆腔疼痛、靜脈跛行和水腫。然而，解剖方面的考慮并不總是與病人的癥狀相關(guān)。一些在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)解剖性靜脈壓迫的病人是無癥狀的。無癥狀靜脈壓迫患者預(yù)防性靜脈支架置入術(shù)是不被提倡的。引起下肢水腫的原因有很多，進一步檢查確定下肢水腫的主要病因是謹(jǐn)慎的，以確保靜脈支架植入術(shù)對患者獲得最佳療效。a,原發(fā)性深靜脈血栓(DVT)支架通暢性的Kaplan-Meier曲線。b，二次DVT支架通暢性的Kaplan-Meier曲線。c，支架組患者血栓后綜合征(PTS)的Kaplan-Meier曲線。d,比較有和沒有對側(cè)髂總靜脈阻塞的患者累積對側(cè)DVT發(fā)生率的Kaplan-Meier曲線。SE:標(biāo)準(zhǔn)誤差;US,超聲波。禁忌癥在髂腔靜脈支架植入術(shù)的潛在禁忌癥中，對育齡婦女進行了評估。結(jié)果支持安全的支架植入和明確的需要及時的隨訪。技術(shù)或治療支架置入通路的選擇取決于靜脈疾病的范圍、位置和病因。在急性深靜脈血栓患者中，支架植入術(shù)常與溶栓或機械取栓同時進行。急性干預(yù)的靜脈通路通常是腘靜脈和脛后靜脈。股靜脈中段通路具有避免俯臥位和避免股靜脈病變時頸內(nèi)通路的優(yōu)點。ICVO的診斷是基于靜脈管腔直徑＞50%縮小，有無側(cè)支形成。在血管內(nèi)超聲(IVUS)導(dǎo)管上的射線不透明標(biāo)記將確定一個更準(zhǔn)確的評估支架長度，以實現(xiàn)放置在非病變節(jié)段。根據(jù)長度的不同，支架著陸區(qū)血管直徑之間可能存在大小差異。IVUS可以確定準(zhǔn)確的評估。建議使用高壓球囊預(yù)擴張和支架后擴張靜脈段直徑?？赡苄枰迷龃笾睆降那蚰疫M行連續(xù)膨脹。預(yù)擴張有助于準(zhǔn)確確定支架尺寸和支架擴張。當(dāng)膨脹到標(biāo)準(zhǔn)尺寸時，可以進行靜脈造影。如果造影劑在球囊周圍可見或球囊可以輕易收回，則說明靜脈支架直徑測量不足。擴張后，特別是鎳鈦合金支架，提供了最大的支架阻力。根據(jù)IVUS測量的直徑，支架過大10%到20%。髂靜脈梗阻的類型根據(jù)其受累髂腔靜脈流出道的解剖情況分為：I型，單一靜脈段狹窄；II型，多靜脈段狹窄；III型，單靜脈段閉塞；IV型，多靜脈段閉塞。當(dāng)病變需要兩個或更多支架時，支架至少重疊2cm。完成后進行多平面靜脈造影和IVUS，以顯示良好的血流和支架與管壁的相對。技術(shù)成功的定義是：順行流量小于20%（與正常相鄰的髂或股靜脈相比）的靜脈的再通。左圖，經(jīng)股靜脈造影顯示典型的非血栓性髂靜脈病變(NIVL)，在血管交叉處和經(jīng)骨盆側(cè)支處呈半透明。A和B，插入顯示支架置入前后左圖相應(yīng)的血管內(nèi)超聲(IVUS)圖像。中間圖，支架置入術(shù)前狹窄預(yù)擴張時球囊膨脹的腰縮。右圖，支架植入術(shù)后靜脈造影顯示無狹窄或側(cè)支。注意，Wallstent放置在下腔靜脈內(nèi)以防止逆行移位。由于IVUS在髂外靜脈和髂內(nèi)靜脈匯合處發(fā)現(xiàn)明顯狹窄，支架被送入髂外靜脈。C和D，插入顯示在支架置入IVUS之前和之后。(a,動脈;靜脈內(nèi)的黑色圓圈是IVUS導(dǎo)管。)慢性血栓形成后髂股靜脈和ICVO與衰弱發(fā)病率相關(guān)。存在病變或閉塞的CFV時，失敗是常見的。一種復(fù)合的手術(shù)過程開放手術(shù)CFV靜脈內(nèi)切除術(shù)和腔內(nèi)再通或閉塞的髂股靜脈和腔靜脈段旁路搭橋已經(jīng)發(fā)展和改進，復(fù)合方法包括靜脈支架和開放手術(shù)干預(yù)可能是必要的。支架置入前后慢性髂股血栓性狹窄。支架置入股總靜脈以保證充足的流入，防止后期閉塞。并發(fā)癥適當(dāng)?shù)闹Ъ艹叽鐚τ诜乐共涣际录陌l(fā)生非常重要。由于支架的部署和遷移問題，幾個靜脈專用支架已被撤回。如果受壓區(qū)域靜脈的橫切面測量不準(zhǔn)確，支架尺寸過小，可能會導(dǎo)致支架移位。支架遷移到右心房和椎管內(nèi)也有描述。然而，過大的支架尺寸會增加手術(shù)后背部疼痛的發(fā)生率。雖然罕見，但已經(jīng)有因持續(xù)性疼痛而移出支架的報道。支架置入?yún)^(qū)通常在無病變的區(qū)域。股總靜脈(CFV)的顯著流入疾病通常是支架失效的主要解剖學(xué)原因。因此，在放置靜脈支架之前，充足的流入量是很重要的。避免將支架放置在骨盆彎曲或屈曲點，如腹股溝韌帶，可以防止靜脈矯直或彎曲導(dǎo)致可能的支架血栓形成。PTO瘢痕，從腘靜脈或股總靜脈延伸至髂總靜脈靜脈或下腔靜脈需要多個支架，可能預(yù)示著早期支架移植失敗。對側(cè)髂總靜脈的阻塞可能導(dǎo)致隨后的對側(cè)深靜脈血栓形成復(fù)發(fā)性潰瘍。髂股靜脈支架應(yīng)反映正常靜脈解剖結(jié)構(gòu)。A，靜脈造影顯示慢性髂靜脈支架閉塞。注意支架短(雙箭頭)，僅局限于髂總靜脈(CIV)。下腔靜脈濾器(箭頭標(biāo)記)。IVC在濾器水平是通暢的。B，插入8毫米支架導(dǎo)致支架失效，盡管通暢，但癥狀持續(xù)。注意股靜脈流入和支架本身的大小不一致(箭頭所示)。C，血管內(nèi)超聲顯示，8毫米直徑的支架由于支架內(nèi)再狹窄(ISR)的某些因素而進一步狹窄。D，重疊排列減少了支架的有效截面積(如箭頭所示)。EIV，髂外靜脈。臨床意義VIRTUS是一項前瞻性、多中心試驗，通過1年的隨訪，通過靜脈臨床嚴(yán)重程度評分(VCSS)，證明了在ICVO中使用專用靜脈支架12個月的安全性和有效性，改善了臨床癥狀和生活質(zhì)量。一項隨機雙盲臨床試驗表明，通過視覺模擬評分法可以緩解疼痛，隨機接受髂靜脈支架治療的患者的VCSS和SF-36生活質(zhì)量明顯改善，優(yōu)于最佳醫(yī)學(xué)管理。雖然沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但靜脈性腿部潰瘍的愈合率顯示出改善。盡管腔內(nèi)熱消融成功關(guān)閉了靜脈，但腔內(nèi)熱消融(EVTA)后20.9%的5年癥狀復(fù)發(fā)率可能是由于潛在ICVO的存在。在一項回顧性研究中，經(jīng)靜脈支架置入EVTA后癥狀持續(xù)平均4個月，約三分之一接受靜脈支架治療的患者癥狀得到進一步緩解。附：Duo靜脈支架系統(tǒng)推出治療癥狀性靜脈流出梗阻皇家飛利浦宣布首次植入Duo靜脈支架系統(tǒng)。Duo已獲得米國FDA上市前批準(zhǔn)(PMA)，用于治療慢性靜脈功能不全(CVI)患者的癥狀性靜脈流出阻塞。由飛利浦全資子公司VesperMedical,Inc.開發(fā)的Duo靜脈支架系統(tǒng)以飛利浦品牌銷售。飛利浦報告說，第一個商業(yè)手術(shù)是由北卡羅來納州夏洛特市Atrium健康桑格心臟和血管研究所靜脈和淋巴項目主任、血管外科醫(yī)生ErinMurphy醫(yī)學(xué)博士實施的。VIVID研究的數(shù)據(jù)支持米國FDA的批準(zhǔn)。目前正在進行36個月隨訪的VIVID在米國FDAPMA的指導(dǎo)下從一項研究器械豁免研究轉(zhuǎn)變?yōu)橐豁椗鷾?zhǔn)后研究。VIVID正在評估Duo系統(tǒng)治療非惡性髂股閉塞性疾病的安全性和有效性。VIVID在米國和波蘭進行，招募了來自30個中心的162名患者，共有3個患者群體：非血栓性髂靜脈病變；深靜脈血栓后綜合癥；以及急性深靜脈血栓形成。該研究授權(quán)使用血管內(nèi)超聲(IVUS)來幫助評估病變和支架置入前的大小。該公司表示，該研究達(dá)到了所有主要的安全性和有效性性能目標(biāo)。一期通暢12個月有效終點達(dá)到90.2%，超過了77.3%的性能目標(biāo)。12個月的主要安全終點為98.7%，超過了相應(yīng)的89%的性能目標(biāo)。此外，在VIVID研究中進行的生活質(zhì)量和靜脈功能評估顯示，與基線相比，12個月后患者的生活質(zhì)量持續(xù)改善。首席研究員MahmoodRazavi醫(yī)學(xué)博士表示：VIVID研究為期12個月的結(jié)果證明了Duo靜脈支架系統(tǒng)治療CVI的安全性和有效性，CVI是一種影響全球數(shù)百萬人的血管疾病。Duo系統(tǒng)代表了臨床醫(yī)生可以用于治療CVI患者的工具的一個有意義的補充，特別是當(dāng)與IVUS聯(lián)合使用時。最終，這種新裝置有望實現(xiàn)出色的臨床結(jié)果，并顯著提高生活質(zhì)量。2024年06月14日373
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 置入絕對適應(yīng)證1.已經(jīng)發(fā)生有癥狀的肺栓塞或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈急性血栓形成的患者有下述情況之一者：①存在抗凝治療禁忌證者；②抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；③充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺栓塞和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。2.有癥狀的肺栓塞，同時存在急性下肢DVT者。3.髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量急性血栓。4.診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺栓塞者。5.急性下肢DVT，欲行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療（CDT）和經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（PMT）者。置入相對適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置入，選擇須謹(jǐn)慎。1.嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生急性下肢DVT，包括：①閉合性顱腦損傷；②脊髓損傷；③下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。2.臨界性心肺功能儲備伴有急性下肢DVT。3.慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。4.血栓形成高危因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護患者。5.老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。置入絕對禁忌證1．慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。2．下腔靜脈直徑超過所備用濾器的最大適用直徑。置入相對禁忌證1．嚴(yán)重的大面積PE，病情兇險，已生命垂危者。2．伴有菌血癥或毒血癥。3．未成年人。取出適應(yīng)證1.臨時性濾器或可取出濾器。2.濾器置入時間未超過說明書所規(guī)定的期限。3.造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。4.預(yù)防性濾器置入后，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護的患者。取出禁忌證1.永久性濾器置入后。2.可取出濾器置入時間已超過說明書所規(guī)定的期限。3.造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。4.濾器取出鉤已穿通下腔靜脈壁，CT靜脈血管造影證實，強行取出可能會導(dǎo)致下腔靜脈嚴(yán)重?fù)p傷者。-下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識（第2版）文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整2024年03月21日690
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趙勁松主任醫(yī)師 海城市中心醫(yī)院 普通外科 VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因,無論是外科手術(shù)還是內(nèi)科住院患者,40%～60%的患者存在VTE風(fēng)險。早期識別高?；颊?及時進行預(yù)防,可以明顯降低醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生率。一、VTE風(fēng)險評估和出血風(fēng)險評格(一)VTE風(fēng)險評估1.外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險評估：國際指南推薦Caprini風(fēng)險評估模型用于外科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險評估,按照不同Caprini評估分值將術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險分為:極低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)(表17)。2．內(nèi)科患者VTE風(fēng)險評估:內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評估方法主要有2種：(1)應(yīng)用Padua評分:總分≥4分為VTE高?；颊?<4分為VTE低?；颊?表18)。(2)對于年齡≥40歲,臥床>3d同時合并下列疾病或危險因素之一者,則認(rèn)為是VTE高危患者:年齡>75歲、肥胖(體質(zhì)指數(shù)>30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性腦梗死、心力衰竭(美國紐約心功能分級Ⅲ或Ⅳ級)、急性冠狀動脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。(二)出血風(fēng)險評估鑒于抗凝本身潛在的出血并發(fā)癥,應(yīng)評估所有需要預(yù)防的住院患者的出血風(fēng)險和其他可能影響預(yù)防的因素。評估內(nèi)容應(yīng)包括以下幾方面(表19,20)：(1)患者因素:年齡≥75歲;凝血功能障礙;血小板<50x10∧9個/L等。(2)基礎(chǔ)疾病:活動性出血,如未控制的消化道潰瘍、出血性疾病等;既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史;未控制的高血壓,收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg;可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病,如急性腦卒中(3個月內(nèi)),嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷;糖尿病;惡性腫瘤;嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用藥:正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。(4)侵入性操作:接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。二、VTE預(yù)防措施1.基本預(yù)防:加強健康教育;注意活動;避免脫水。2.藥物預(yù)防:對于VTE風(fēng)險高而出血風(fēng)險低的患者,應(yīng)考慮進行藥物預(yù)防,目前可選擇的預(yù)防藥物包括:LMWH、UFH、璜達(dá)肝癸鈉、DOACs等。對長期接受藥物預(yù)防的患者,應(yīng)動態(tài)評估預(yù)防的效果和潛在的出血風(fēng)險。3、機械預(yù)防:對于VTE風(fēng)險高,但是存在活動性出血或有出血風(fēng)險的患者可給予機械預(yù)防,包括間歇充氣加壓泵、分級加壓彈力襪和足底靜脈泵等。三、外科手術(shù)患者的VTE預(yù)防建議如下:1．外科手術(shù)患者,建議應(yīng)用Caprini評分,進行VTE風(fēng)險分級。2．外科手術(shù)患者,推薦術(shù)后早期活動。3．外科手術(shù)患者,如不存在高出血風(fēng)險:VTE風(fēng)險為低度(Caprini評分1～2分),建議應(yīng)用機械預(yù)防;VTE風(fēng)險為中度(Caprini評分3～4分),建議應(yīng)用藥物預(yù)防或機械預(yù)防;VTE風(fēng)險為高度(Caprini評分≥5分),推薦應(yīng)用藥物預(yù)防,或建議藥物預(yù)防聯(lián)合機械預(yù)防。4．具有VTE風(fēng)險患者,如果同時存在較高大出血風(fēng)險或出血并發(fā)癥:推薦應(yīng)用機械預(yù)防,如出血風(fēng)險降低,改用藥物預(yù)防或與機械預(yù)防聯(lián)用。5．多數(shù)VTE高風(fēng)險患者,建議藥物或機械預(yù)防至術(shù)后7～14d[2C]。對于合并惡性腫瘤的外科手術(shù)和骨科大手術(shù)患者,建議延長預(yù)防時間。6．外科手術(shù)患者,不建議應(yīng)用下腔靜脈濾器作為VTE的一級預(yù)防。7．出血可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的外科手術(shù)(如顱腦、脊柱手術(shù)等),建議應(yīng)用機械預(yù)防。當(dāng)VTE風(fēng)險為高度(如因惡性腫瘤行開顱術(shù)),如出血風(fēng)險降低，建議改為藥物預(yù)防聯(lián)合機械預(yù)防。8、因合并其他疾病(如急性冠狀動脈綜合征、心房顫動或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治療的患者,如面臨外科手術(shù),術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者的血栓和出血風(fēng)險以及抗栓治療情況進行權(quán)衡,評估是否需要橋接抗凝治療,術(shù)后盡量避免抗栓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，以降低VTE預(yù)防的出血風(fēng)險。如果使用序貫加壓泵進行機械預(yù)防,應(yīng)注意適應(yīng)證,并努力提高患者的依從性,每日應(yīng)用≥18h。四、內(nèi)科住院患者的VTE預(yù)防1．內(nèi)科住院患者,建議應(yīng)用Padua評分,進行WTE風(fēng)險分級。2．內(nèi)科住院患者,推薦早期活動。3.VTE高風(fēng)險的內(nèi)科住院患者:(1)不存在高出血風(fēng)險,推薦應(yīng)用藥物預(yù)防。(2)存在高出血風(fēng)險,推薦應(yīng)用機械預(yù)防。4．活動期惡性腫瘤患者,如無其他VTE風(fēng)險:(1)單純接受化療,不推薦常規(guī)預(yù)防;(2)留置中心靜脈導(dǎo)管,不推薦常規(guī)預(yù)防。5．多數(shù)VTE高風(fēng)險的內(nèi)科住院患者,建議藥物或機械預(yù)防7～14d。6.在進行藥物預(yù)防過程中,應(yīng)該注意患者出血風(fēng)險的評估和控制,尤其是對于老年人、糖尿病、腎功能不全等合并基礎(chǔ)疾病的患者。對于活動期惡性腫瘤患者,其他VTE風(fēng)險包括：臥床、手術(shù)、化療、因合并其他疾五、專題:下肢深靜脈血栓的處理方式下肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是一種很常見的疾病，其發(fā)病率約為88~112/10萬人/年，且發(fā)病風(fēng)險隨年齡增長而增加。該病臨床癥狀通常表現(xiàn)為大腿或小腿腫脹、疼痛或拉扯感，可能隨著下床活動而加重。其他癥狀和體征包括局部皮溫升高、紅腫、可觸及的靜脈條索和靜脈側(cè)支突出，部分患者具有血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險。據(jù)研究報道，在首次癥狀出現(xiàn)后的10年內(nèi)，靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）的復(fù)發(fā)率為20%~36%。那么，DVT的危險因素有哪些？對于血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者，又該如何進行長期預(yù)防治療？孤立性小腿深靜脈血栓是否需要抗凝？（一）VTE三大罪魁禍?zhǔn)状蠖鄶?shù)患者存在VTE的多種危險因素，包括高齡、性別、遺傳特征、生活方式等（表1）。而且性別與VTE之間的聯(lián)系與年齡有關(guān)，女性在較年輕的年齡（＜50歲）發(fā)病風(fēng)險最高，而在老年男性中風(fēng)險最高（≥65年）。1、遺傳性血栓形成傾向遺傳性血栓形成最常見的原因為萊頓因子V、凝血酶原基因多態(tài)性和亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因多態(tài)性，均可增加VTE的風(fēng)險（尤其是純合子攜帶者），其中萊頓因子V在北歐后裔中更為常見。臨床診療中對下列患者應(yīng)懷疑有血栓形成傾向：年輕（＜50歲）的VTE患者；一級親屬（至少有一名父母或兄弟姐妹）患有疾病；異常部位的靜脈血栓形成，如腦靜脈竇或內(nèi)臟靜脈；特發(fā)性或復(fù)發(fā)性VTE；或反復(fù)流產(chǎn)史。2、生活方式相關(guān)的危險因素與生活方式相關(guān)的VTE危險因素通常是可逆的，如吸煙和肥胖。研究發(fā)現(xiàn)，除了與身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）相關(guān)的VTE風(fēng)險外，兒童期肥胖也和成年期VTE風(fēng)險增加相關(guān)（獨立于成年期BMI）。3、獲得性危險因素研究表明，惡性腫瘤診斷后19個月，VTE的累積發(fā)病率為7.4%。感染、炎癥、慢性阻塞性肺疾病均與VTE的風(fēng)險增加有關(guān)，其他獲得性危險因素包括慢性腎病、脫水、制動、大手術(shù)和創(chuàng)傷等。兩次不同情況下測得特異性抗磷脂抗體滴度的升高（例如在最初評估時檢測到抗心磷脂抗體滴度升高，并在12周后再次確認(rèn)）與VTE發(fā)生、尤其是VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加顯著相關(guān)（復(fù)發(fā)率16.2%vs8.0%）。育齡婦女在懷孕期間和產(chǎn)褥期VTE風(fēng)險增加，妊娠相關(guān)VTE發(fā)生率為1.4%。此外，激素替代療法和聯(lián)合口服避孕藥以雌激素劑量依賴性的方式增加VTE風(fēng)險。（二）VTE診治6大熱點問題1、對懷疑下肢DVT的患者，在未獲得D-二聚體（D-dimer）檢測結(jié)果時，何時應(yīng)進行靜脈超聲檢查？臨床可能性評估是門診診斷DVT的第一步，Wells評分是目前應(yīng)用最廣泛、最有效的臨床評分表（表2）。D-dimer水平正常時（＜500ng/ml），結(jié)合低驗前概率評分可排除急性VTE（即Well評分≤1）。但在驗前概率評評分提示DVT高可能性（Wells評分≥3）的患者中，D-dimer＜500ng/ml的陰性預(yù)測值為92%。因此，對于臨床高度懷疑DVT的患者（包括腫瘤患者），D-dimer水平正常并不能可靠地排除DVT，故可在未獲得D-dimer結(jié)果時即安排靜脈超聲檢查。但在一項針對惡性腫瘤患者的研究中，Wells低可能性和D-dimer結(jié)果陰性的組合僅占9%，卻與2.2%的DVT相關(guān)（95%CI：0.005-0.086），故Wells評分在惡性腫瘤患者中并不可靠。因此對于惡性腫瘤患者，臨床醫(yī)生可以考慮對懷疑DVT的腫瘤患者直接進行靜脈超聲檢查。注：-2~9分，≤0分—概率較低、1-2分—中等概率、3-8分—概率較高2、首次診斷為下肢深靜脈血栓的患者，是否需要住院治療?當(dāng)確診DVT或臨床高度懷疑時，應(yīng)立即開始抗凝?？鼓委煹哪康氖墙档头嗡ㄈ劳雎屎脱ㄟM展、復(fù)發(fā)以及血栓后綜合征發(fā)病率。臨床實踐指南推薦新型口服抗凝藥物（DOACs）作為大多數(shù)非腫瘤相關(guān)DVT患者的首選。DOACs起效迅速，藥代動力學(xué)更穩(wěn)定，且無需常規(guī)實驗室監(jiān)測和劑量調(diào)整。對于大多數(shù)癥狀可控且能負(fù)擔(dān)得起新型口服抗凝藥物（如利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群）費用的DVT患者，推薦門診使用新型口服抗凝藥物治療。完全的口服方案可以是利伐沙班15mg1天2次×21天，之后每天20毫克，或阿哌沙班10mg1天2次，7天之后減量為5mg1天2次維持。3、孤立性小腿深靜脈血栓是否應(yīng)該行抗凝治療?孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成是指累及1條或多條小腿深靜脈而未累及腘靜脈的血栓，其1年全因死亡率為4.6/100人學(xué)者們各執(zhí)一詞，那么孤立性小腿遠(yuǎn)端深靜脈血栓究竟該不該抗凝呢？國際指南建議，對存在嚴(yán)重癥狀的孤立小腿DVT，或具有延伸至近端靜脈危險因素的患者（如住院患者、既往有VTE史的患者和腫瘤患者）進行3個月的抗凝治療。對于低?；颊?，可以考慮靜脈超聲監(jiān)測而無需抗凝。4、直接口服的DOACs能用于治療發(fā)生VTE的惡性腫瘤患者嗎?低分子肝素是腫瘤相關(guān)VTE的標(biāo)準(zhǔn)治療，但低分子肝素需要每日注射，患者易出現(xiàn)依從性低和過早中斷治療的情況。臨床隨機試驗表明，DOACs與低分子肝素在預(yù)防腫瘤相關(guān)的VTE復(fù)發(fā)方面療效無顯著差異。依度沙班在預(yù)防VTE復(fù)發(fā)方面療效不劣于低分子肝素，大出血發(fā)生率高于對照組主要是由于胃腸道腫瘤的受試者發(fā)生了胃腸道出血事件（60.6%）。阿哌沙班與利伐沙班也被證明在預(yù)防VTE復(fù)發(fā)方面與低分子肝素具有相同的療效，且不增加大出血風(fēng)險。基于這些發(fā)現(xiàn)，DOACs被認(rèn)為可以替代低分子肝素用于治療腫瘤相關(guān)性VTE，特別適用于非胃腸道腫瘤患者。5、什么是血栓后綜合征？如何診斷?血栓后綜合征是深靜脈血栓形成的常見并發(fā)癥，指持續(xù)的DVT癥狀或慢性靜脈功能不全的表現(xiàn)，或兩者兼有。多發(fā)生于最初診斷DVT后的3-6個月，其中30%的患者曾接受抗凝治療。癥狀包括慢性腿部不適、水腫、色素沉著和反復(fù)發(fā)生潰瘍，可導(dǎo)致殘疾、肢體功能喪失、工作時間減少和大量的醫(yī)療保健開支，尤其是下肢皮膚（通常是內(nèi)踝周圍）形成靜脈潰瘍時。與血栓后綜合征相關(guān)的因素包括髂股深靜脈血栓、同側(cè)復(fù)發(fā)性深靜脈血栓、抗凝治療1個月后癥狀持續(xù)、BMI增高、高齡、抗凝不充分等，最常見的原因是藥物依從性差或未能在DVT診斷后的前3個月達(dá)到一致的治療INR。血栓后綜合征的診斷主要基于臨床表現(xiàn)。導(dǎo)管內(nèi)治療、彈力襪、長期抗凝治療均不能降低血栓后綜合征的風(fēng)險。6、延長期二級預(yù)防抗凝方案如何選擇?下肢DVT的治療包括兩個階段：急性期——確診后的前3-6個月；慢性期——從6個月延長至終身抗凝。經(jīng)過3~6個月的急性治療期抗凝治療后，延長期二級預(yù)防的目標(biāo)是預(yù)防高危患者的VTE復(fù)發(fā)。在延長治療的隨機試驗中，阿哌沙班、利伐沙班和達(dá)比加群都被證明可以安全有效地減少VTE的復(fù)發(fā)。有研究表明，低劑量阿司匹林可作為延長治療的替代方案，但DOACs用于延長期二級預(yù)防與較低的VTE復(fù)發(fā)率相關(guān)（DOACs組為1.6%，而阿司匹林或安慰劑組為6.3%）。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會指南，在臨床實踐中推薦對以下患者采取長期抗凝治療：（三）因“患”施“療”效果好對于惡性腫瘤患者和臨床評估DVT可能性高的患者，可無需獲得D-dimer結(jié)果而直接進行下肢靜脈超聲檢查。對于癥狀可控且具有經(jīng)濟能力的DVT患者，推薦院外口服新型抗凝藥物治療，其他患者可選擇低分子肝素橋接華法林治療。對于癥狀嚴(yán)重、具有血栓進展風(fēng)險的孤立性小腿遠(yuǎn)端DVT患者，可給予3個月抗凝。新型口服抗凝藥物可作為低分子肝素的替代方案用于腫瘤患者的VTE治療及延長期二級預(yù)防。2024年03月09日11172
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 血栓栓塞性疾病需要長期抗凝，華法林作為最古老的口服抗凝藥在治療中發(fā)揮著重要作用，華法林如同一把雙刃劍，使用得當(dāng)可以有效治療疾病，但如果使用不當(dāng)可能導(dǎo)致腦出血、消化道大出血等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。因此，服用華法林的患者應(yīng)注意以下事項：需要規(guī)律服藥患者需每天同一時間服用（最好睡前服用，此時可減少或避免與其他藥物同時服用而影響藥效）。如忘記服藥，4小時以內(nèi)要補服；超過4小時勿補服，第二天正常用藥，不要服用雙倍劑量。定期復(fù)查凝血華法林服用劑量因人而異，需根據(jù)凝血功能指標(biāo)調(diào)整藥物劑量。服藥期間必須監(jiān)測凝血機制中PT（血漿凝血酶原時間）和INR值（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值），將INR值控制在2.0~3.0。低于2.0需增加藥量，高于3.0需減少藥量，每日加減藥量不能超過1/4片。同時需要注意：1)治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會使INR波動。2)如果INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而應(yīng)尋找原因。3)華法林劑量調(diào)整幅度較小時，可以采用計算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。4)INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5％-20％，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測。5)如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR（可數(shù)天或1-2周）。監(jiān)測頻率住院患者口服華法林2-3d后開始每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2d。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測1次，根據(jù)情況可延長，出院后可每4周監(jiān)測1次。門診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測1次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測1次。如果需調(diào)整劑量，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測頻率直到INR再次穩(wěn)定。服用華法林的患者如需要手術(shù)若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前5天停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險程度可采取以下幾種方法。1)血栓栓塞風(fēng)險較低的患者，可不采用橋接，停藥后術(shù)前INR可恢復(fù)到接近正常范圍（INR＜1.5）；2)中度血栓栓塞風(fēng)險的患者，術(shù)前應(yīng)用低劑量UFH5000U皮下注射或預(yù)防劑量的LMWH皮下注射，術(shù)后再開始低劑量UFH（或LMWH）與華法林重疊。3)具有高度血栓栓塞風(fēng)險的患者，當(dāng)INR下降時（術(shù)前2日），開始全劑量UFH或LMWH治療。術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用UFH，至術(shù)前6小時停藥，或皮下注射UFH或LMWH，術(shù)前24小時停用。4)進行牙科操作的患者，可以用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術(shù)前2-3天停華法林。5)若INR＞1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。術(shù)后，根據(jù)手術(shù)出血的情況，在術(shù)后12-24小時重新開始肝素抗凝治療，出血風(fēng)險高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48-72小時再重新開始抗凝治療，并重新開始華法林治療。華法林過量處理老年人用藥60歲或以上患者似乎對華法林的抗凝作用表現(xiàn)出高于預(yù)期的INR反應(yīng)。華法林鈉禁用于任何無人監(jiān)督的老年患者。在任何情況下或任何身體狀況存在增加出血風(fēng)險的情況下，對使用華法林鈉的老年患者進行更頻繁的出血監(jiān)測。高齡患者為安全起見可將INR控制于1.8-2.5之間?？紤]在老年患者中降低華法林鈉的起始和維持劑量。如何快速橋接肝素抗凝如果需要快速抗凝，如靜脈血栓栓塞癥急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5d以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2d以上時，停用普通肝素或低分子肝素。飲食要規(guī)律維生素K含量高的食物可降低華法林的藥效，降低INR。如果通常每天都要食用這些食物中的1種或多種，可繼續(xù)食用。不必特意偏食或禁食某些食物，重要的是要保持飲食的一貫性，避免飲食大幅波動（比如突然某天食用大量的高維生素K食物）。維生素K來源于綠色蔬菜及葉子，維生素K含量高的食物有：香菜，西芹，蘆筍，菠菜，生菜，西蘭花，黃瓜皮、甘藍(lán)，白菜，韭菜，萵苣，青椒，大蔥，黃豆、大豆油，蘋果皮，薺菜、綠茶等。維生素K含量低的食物和飲料有：面包、谷物、肉類、奶制品、水果和果汁、清涼茶和紅茶（綠茶屬例外）、咖啡和可樂。注意同時服用的藥物華法林會與很多藥物產(chǎn)生影響，在開始和停止服用任何藥物時，應(yīng)告知您的醫(yī)師或藥師，這是十分重要的，并且可能需要頻繁的監(jiān)測INR，以防止其他藥物與華法林產(chǎn)生相互作用而影響療效。1增強抗凝作用的藥物（1）抗生素類：如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、頭孢氨芐、頭孢哌酮、頭孢呋辛酯、磺胺異噁唑、甲硝唑、氟康唑、伊曲康唑等。（2）抑酸藥：如西咪替丁、奧美拉唑等。（3）解熱鎮(zhèn)痛藥：如阿司匹林、吡羅昔康、非普拉宗、吲哚美辛、曲馬多等。（4）抗心律失常藥：如胺碘酮、普羅帕酮、普萘洛爾、地高辛等。（5）降脂藥：苯扎貝特、氟伐他汀、吉非貝齊、洛伐他汀、辛伐他汀。（6）抗腫瘤藥物：環(huán)磷酰胺、依托泊苷、甲氨蝶呤、三苯氧胺、替加氟等。（7）其他：右旋甲狀腺素、流感疫苗、甾體類激素、維生素A、維生素E等。（8）中草藥，如銀杏、大蒜、當(dāng)歸、木瓜、丹參等。2減弱抗凝作用的藥物（1）抗癲癇藥：如巴比妥類、卡馬西平、丙戊酸鈉等。（2）抗結(jié)核藥：如利福平、異煙肼。（3）胃黏膜保護劑：如硫糖鋁。（4）中草藥：如人參、貫葉連翹。注意有無出血華法林最大的不良反應(yīng)就是導(dǎo)致出血，服藥期間請注意有無皮膚黏膜出血、結(jié)膜出血、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便、血尿等情況?；颊呷绨l(fā)生小量出血或瘀斑不必過于緊張，監(jiān)測INR后，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量或停用藥物，必要時可使用維生素K來中和華法林的抗凝作用。一般情況下出血停止后仍可使用華法林。如出現(xiàn)嚴(yán)重和長期的頭痛、胃痛、背痛、嘔血、腹部膨脹、小便時尿中帶血、嚴(yán)重的眼睛出血等情況，提示可能發(fā)生嚴(yán)重出血，需盡快到醫(yī)院就診，在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下治療。此外，目前市售的華法林最常用的有兩種，國產(chǎn)（2.5mg/片）及進口（3mg/片）。如患者使用一種華法林，應(yīng)盡量避免更換藥物類型，換藥后可能出現(xiàn)抗凝作用的變化；如必須換藥，需監(jiān)測INR重新調(diào)整劑量。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整2024年02月29日349
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劉會娟主管藥師 成都363醫(yī)院 藥劑科 ??阿哌沙班片?1.阿哌沙班是什么?阿哌沙班片是一種是一種新型口服抗凝藥，競爭性抑制凝血因子Xa，具有抗血栓作用。與傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林相比，阿哌沙班較少發(fā)生藥物、食物相互作用，無需常規(guī)進行凝血功能監(jiān)測或劑量調(diào)整。?2.哪些人適用阿哌沙班?髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)擇期置換術(shù)的成年患者預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。?3.餐前還是餐后服用?飲食對阿哌沙班影響較小，因此餐前或餐后服用均可。每日2次，每次固定劑量，固定時間給藥。?4.漏服了怎么辦?如發(fā)現(xiàn)漏服距下次服藥時間>6小時，補服一次，發(fā)現(xiàn)漏服距下次服藥時間<6小時，按下次服藥時間服用;如患者不能確定是否服藥，按下次服藥時間給藥。不要為了彌補漏服的劑量而在一日之內(nèi)將劑量加倍。如果誤服雙倍劑量，跳過當(dāng)日第二次劑量，次日按原劑量服用，并注意監(jiān)測及采取相應(yīng)措施。?5.可不可以掰開?如果你不能吞下整片的藥片，在服藥前，可以把藥片壓碎，混在溫開水、蘋果汁或與蘋果醬混合后，立即口服。本藥中含有乳糖，對乳糖不耐受的患者不建議使用本藥。?6.哪些情況需要調(diào)整劑量?CrCl15~30mL/min;年齡>80歲;體重≤60kg;滿足以上任意2項，阿哌沙班減量為2.5mgbid。請不要擅自停藥，停藥可能會增加你形成血栓或中風(fēng)的風(fēng)險。阿哌沙班為處方藥，請嚴(yán)格遵醫(yī)囑，達(dá)到用藥療程之后，請醫(yī)生評估風(fēng)險再決定是否停藥。?7.主要不良反應(yīng)有哪些?用藥后您更容易出血，請避免受傷。應(yīng)避免尖銳的物體，猛烈的運動和跌倒的危險(如爬梯子)，這些可能導(dǎo)致挫傷、割傷或受傷。使用柔軟的牙刷和電動剃須刀，輕輕地擤鼻涕。請注意監(jiān)測有無鼻出血、口腔牙齦出血或者皮膚黏膜出血，注意觀察大便顏色或尿液顏色有無加深。?8.出血了怎么辦?如有上述出血癥狀請及時就醫(yī)咨詢。?9.孕婦可不可以使用?阿哌沙班可能導(dǎo)致胎兒畸形。孕婦禁用。具有生育能力的婦女在用藥期間請采取有效避孕措施。?10.哺乳期婦女可不可以使用?動物實驗顯示阿哌沙班能進入母乳，所以對新生兒及嬰兒的風(fēng)險不能被排除。?2024年02月26日123
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