視網(wǎng)膜脫落

上方大裂孔引起的視網(wǎng)膜球形脫離，由于重力作用，一般進(jìn)展非常快，如果得不到及時治療，會迅速導(dǎo)致視物變形，中心視力喪失。最近剛剛連續(xù)做了五例這樣的病人，其中男性4例，女性1例，四個成人，一個孩子。其中一人是通過同行介紹過來；另一人曾經(jīng)一眼在我這做過網(wǎng)脫手術(shù)，這次另只眼發(fā)生網(wǎng)脫就直接過來了；另外三人都是通過好大夫電話咨詢，我發(fā)現(xiàn)病情緊急后，直接在線下為他們加了手術(shù)。這五人中四人做了玻切聯(lián)合氣體填充，三人打的空氣，一人打了0.3ml的惰性氣體，孩子做的是鞏膜外墊壓術(shù)。術(shù)后五人一周之內(nèi)視網(wǎng)膜全部復(fù)位，黑影消失，視力提高。這五人都采取了最小手術(shù)量，術(shù)后效果也很好，所以視網(wǎng)膜脫離，如果及時進(jìn)行治療，不但讓患者能夠少花錢，少受罪，而且術(shù)后視力預(yù)后也好。在這里還要特別感謝好大夫網(wǎng)站，為我們醫(yī)患之間搭建了這樣一個互相溝通的平臺，能夠讓一些病情緊急的患者有機(jī)會得到一個快速有效的治療。

2015年夏天的一個早上，一位年輕的媽媽牽著一個活潑可愛的小男孩急急忙忙地走進(jìn)了我的診室。她媽媽神情憂傷地告訴我她們來自湖北宜昌，因剛剛發(fā)現(xiàn)她3歲多的兒子左眼視力差到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一看，結(jié)果想不到當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴她孩子的左眼是晚期視網(wǎng)膜脫離了，恢復(fù)的希望極其渺茫，所以就推薦到廈門找我碰碰運(yùn)氣，看看能不能保住眼球，最好的話希望能夠多多少少恢復(fù)一點(diǎn)視力。我抬頭看著眼前這個天真無邪笑嘻嘻的小男孩，告訴他讓醫(yī)生叔叔給他檢查一下眼睛，他二話不說就十分乖巧懂事地爬到凳子上，把頭伸過來給我檢查。他這么小就這么配合檢查給我留下了深刻的印象，即使是多年以后這個小男孩太陽光、太懂事、太可愛的印象一直留在我心中。等我把所有檢查做完以后發(fā)現(xiàn)他的左眼確實(shí)是陳舊性的視網(wǎng)膜全脫離，上方見一個很大的視網(wǎng)膜裂孔，而且眼球還有一點(diǎn)點(diǎn)萎縮了，查視力的話手動都不確定，確實(shí)屬于嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫離情況。我問他媽媽孩子有沒有受到外傷，她說沒有，但是孩子太小，也不能百分之百確定就沒有受到過外傷。兒童視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜脫離中的一個比較特殊的類型。其發(fā)病原因以眼外傷和先天異常居多，眼外傷尤其鈍挫傷是視網(wǎng)膜脫離的重要因素，其脫離的原因可能是眼球在外力的作用下鞏膜的擴(kuò)張程度要大于玻璃體的擴(kuò)張程度，因此造成了對視網(wǎng)膜的牽拉，從而在相對薄弱的視網(wǎng)膜上形成裂孔，造成視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜脫離時間長，程度重，網(wǎng)膜脫離多波及黃斑部或雙眼發(fā)病時才來就診，以陳舊性視網(wǎng)膜脫離居多，手術(shù)復(fù)雜。患病兒童中男性患兒居多，可能與男孩好活動、易受傷有關(guān)。這個小孩子與這些情況高度吻合。雖然在此之前我做過各種各樣的復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離患者，包括兒童視網(wǎng)膜脫離患者，但是3歲孩子的視網(wǎng)膜脫離而且這么嚴(yán)重，在我的記憶中他應(yīng)該最小的視網(wǎng)膜脫離患者。我把孩子的情況跟她媽媽和爺爺充分交流了以后，他們表示百分之百相信我，我們接下來在全麻下花了差不多兩個小時拼盡全力做了這臺疑難雜癥手術(shù)。兒童視網(wǎng)膜脫離屬于復(fù)雜性視網(wǎng)膜手術(shù)。國外報道兒童視網(wǎng)膜脫離解剖復(fù)位率只有32-57%，國內(nèi)段安麗等報道也只有66.7%。為什么呢？第一、由于小孩子感知能力差，不能準(zhǔn)確描述病史，就診時視網(wǎng)膜脫離已相當(dāng)嚴(yán)重，一般為偶然發(fā)現(xiàn)；第二、兒童玻璃體粘稠且視網(wǎng)膜內(nèi)界膜與玻璃體皮質(zhì)間聯(lián)系緊密，視網(wǎng)膜脫離后，玻璃體很少有后脫離，故術(shù)中玻璃體不易切凈，殘留的玻璃體皮質(zhì)術(shù)后增殖、收縮、脫離，可牽拉網(wǎng)膜形成新裂孔，導(dǎo)致手術(shù)失?。贿€有由于孩子太小，不能爬著睡就會影響到視網(wǎng)膜平復(fù)；因此，我一直很擔(dān)心手術(shù)以后他的視網(wǎng)膜能不能復(fù)位，打進(jìn)去的硅油會不會乳化引起角膜病變和青光眼也一直是我多年以來擔(dān)心的問題？出院以后這個孩子一直在當(dāng)?shù)貜?fù)查，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說感覺上還可以。后來，我到上海工作以后，差不多他6、7歲時，她媽媽帶著他來上海找我復(fù)查過一次，我和他就像老朋友一樣一見如故，他依然還是充滿陽光笑嘻嘻的可愛。我問他喜不喜歡吃肯德基，他說喜歡，我說等醫(yī)生叔叔看完所有病人以后請他吃肯德基，他右眼里透露出期待的眼神說“好”。檢查發(fā)現(xiàn)他的左眼視網(wǎng)膜除了下方有陳舊性的增殖疤痕以外，視網(wǎng)膜平復(fù)，沒有活動性改變，硅油也沒有乳化，所以我就建議她媽媽繼續(xù)觀察就可以了。由于那天病人很多，當(dāng)我看完門診要請我這個小老病人朋友吃肯德基時，他媽媽帶著他已經(jīng)離開了。我覺得沒有兌現(xiàn)對這個小老朋友的承諾，很長一段時間心里一直過意不去，想著將來一定要補(bǔ)上欠他的肯德基。兩個星期以前她媽媽告訴我他兒子已經(jīng)小學(xué)畢業(yè)了，想在假期帶著兒子到上海來看看左眼的視網(wǎng)膜情況和是不是需要取油了。這個星期一上午他爸爸帶著他來到了我的診室，我們還是一見如故，但是想不到的是他已經(jīng)長成小伙子啦！很快差不多有我高啦。經(jīng)過我檢查以后除了硅油引起的輕度白內(nèi)障和下方陳舊性視網(wǎng)膜增殖疤痕以外，比我擔(dān)心的要好很多，8年多了硅油竟然沒有乳化，眼壓正常，這很少見，而且還有0.02的視力，眼球看不出明顯的變小，真是天助他也。我把目前取油的利弊告訴他父親以后，他們商量以后表示再觀察半年或者一年再說，我當(dāng)然尊重他們的選擇。我再次開玩笑式地問起他幾年以前醫(yī)生叔叔是不是說要請他吃肯德基，可惜那天我很忙，忙完了以后你們已經(jīng)走了，沒有兌現(xiàn)醫(yī)生叔叔對他的諾言。你還記得這個事情嗎？他略顯既失望又充滿期待地回答說“記得”。我又問他，“你現(xiàn)在還想吃肯德基嗎？”他回答說“想”。好呀，我趕快請小曹助理下去給他們買肯德基，終于了卻了我多年以來的一樁心事，兌現(xiàn)了我對老朋友的諾言。感覺真好！由于目前他只有11、12歲，還小，而且視網(wǎng)膜下方有陳舊性的增殖疤痕形成，不管什么時候做手術(shù)，必須得把下方有陳舊性的增殖疤痕取除來，否則取油以后視網(wǎng)膜再脫離的可能性非常大，因此他還需要至少再做一次復(fù)雜的視網(wǎng)膜手術(shù)，取油以后還得打油。我很感激她媽媽把這么小孩子的眼睛交給我，信任大于天！我和他的故事和友情將會繼續(xù)下去。我衷心希望這個曾經(jīng)最小的視網(wǎng)膜脫離“小老朋友”患者繼續(xù)有天助，一輩子光明，一輩子快樂陽光！最后感謝孩子爸爸媽媽不希望其他小孩子也發(fā)生類似的情況，所以他們樂意把自己孩子的真實(shí)情況包括照片與大家分享。善有善報，再次感謝你們！小知識：兒童視網(wǎng)膜脫離兒童視網(wǎng)膜脫離因常常伴有先天異常或診斷治療不及時而發(fā)展成復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離，由于手術(shù)效果不好，大多數(shù)眼科醫(yī)生不愿意碰。但是兒童孔源性視網(wǎng)膜脫離在臨床上并不少見，在所有視網(wǎng)膜脫離的患者中約占3％～12.6%。因此兒童是一特殊群體，眼球尚未發(fā)育完善，其視網(wǎng)膜脫離有不同于成年人的特點(diǎn)，且其治療往往預(yù)后較差，因此有必要對其病因和臨床特點(diǎn)加以總結(jié)，以提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識，早期發(fā)現(xiàn)和治療兒童孔源性視網(wǎng)膜脫離。成年人孔源性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生與高度近視、視網(wǎng)膜變性、玻璃體液化后脫離等因素有關(guān)，而兒童由于其眼球的屈光狀態(tài)、玻璃體視網(wǎng)膜狀態(tài)等與成人不同，且兒童自我保護(hù)意識較差，容易受到外傷，不能及時準(zhǔn)確表述病史，往往就診時間較晚，就診時多伴有嚴(yán)重的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR)，這些不同于成人的特點(diǎn)使得兒童孔源性視網(wǎng)脫離的治療更為棘手?？傊?，近視、眼部鈍挫傷和既往內(nèi)眼手術(shù)史是兒童孔源性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的主要危險因素?；純褐饕砸暳ο陆禐橹髟V就診，其次為眼位偏斜。兒童的孔源性視網(wǎng)膜脫離具有發(fā)現(xiàn)較晚，就診時往往已為陳舊性視網(wǎng)膜脫離并累及黃斑，且已出現(xiàn)嚴(yán)重的PVR等特點(diǎn)。因此當(dāng)患兒具有以上危險因素及主訴時，臨床醫(yī)師應(yīng)重視對孔源性視網(wǎng)膜脫離的檢查，并對高危人群應(yīng)進(jìn)行教育，告知其相關(guān)信息，以期能夠做到早期診斷、早期治療，以預(yù)防陳舊性視網(wǎng)膜脫離的出現(xiàn)，保護(hù)兒童視力。

2023年6月27日上午32歲的叢女士急急忙忙趕到我的診室，告訴我她左眼前黑影遮擋差不多半個月了，近1個星期以來出現(xiàn)明顯的視物變形和視力下降到了0.3。因為今天上午在外院已經(jīng)診斷為累及黃斑部的視網(wǎng)膜脫離。她通過網(wǎng)絡(luò)查詢得知像她這樣的情況需要盡快做手術(shù)，不能再等下去了，否則視力難以恢復(fù)，所以她從其他醫(yī)院急急忙忙趕到我院找我，希望我盡快給她做手術(shù)。叢女士是一個聰明人！她在關(guān)鍵時候做出了正確的選擇。我們第2天就給叢女士左眼在兩步麻醉法下做了25GPPV手術(shù)，20分鐘手術(shù)結(jié)束時注入惰性氣體。手術(shù)結(jié)束時叢女士挺驚訝一是想不到手術(shù)這么快就結(jié)束了，二是想不到手術(shù)一點(diǎn)都不痛。今天上午是手術(shù)以后1個星期復(fù)查，她的左眼視力已經(jīng)恢復(fù)到了0.7，將來慢慢恢復(fù)1.0也是完全有可能的，希望她的眼睛能夠如愿以償。視網(wǎng)膜脫離是眼科臨床常見病，其中孔源性視網(wǎng)膜脫離是最常見的類型之一，手術(shù)是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離唯一有效果的手段。但是孔源性視網(wǎng)膜脫離一次手術(shù)成功率只有約90~95%（不像常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)接近100%），而且這個成功率是指視網(wǎng)膜脫離經(jīng)過手術(shù)治療以后平復(fù)（即不脫離），而不是指患者期望的視力能夠恢復(fù)到視網(wǎng)膜脫離之前的水平，這是眼科界的共識，因此要注意我們與患者所謂的“成功”是指視力恢復(fù)到手術(shù)以前水平不一致的。為什么視力不能恢復(fù)到視網(wǎng)膜脫離之前的水平，影響因素有視網(wǎng)膜脫離的時間長短、脫離范圍、嚴(yán)重程度（是否存在PVR）、脫離的位置等等都與手術(shù)以后視力恢復(fù)有關(guān)系，尤其是視網(wǎng)膜脫離是否累及到黃斑區(qū)及脫離時間有很大關(guān)系。通常，累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離是指患者的視網(wǎng)膜包括黃斑區(qū)視網(wǎng)膜從神經(jīng)上皮與色素上皮之間分離，患者通常出現(xiàn)急劇視力下降、漂浮物、閃爍等情況。在患病后視力是否可以恢復(fù)需要根據(jù)患者的個人情況進(jìn)行判斷，如果視網(wǎng)膜并沒有過多的累及黃斑區(qū)，病程較短且積極進(jìn)行治療，一般是可以恢復(fù)視力的，我們自己的患者就有不少恢復(fù)到1.0的；反之如果黃斑區(qū)受累情況嚴(yán)重，且病程較長，則視力完全恢復(fù)的可能性就比較小。以上這些結(jié)論主要來自小樣本的觀察和個人臨床經(jīng)驗總結(jié)，并沒有大數(shù)據(jù)支持，那么大數(shù)據(jù)結(jié)果是什么情況呢？今年5月MiyakeM等人代表日本視網(wǎng)膜脫離注冊登記信息平臺組剛剛在OphthalmolRetina上報道了719例大樣本前瞻性觀察性隊列研究（MiyakeM,etal.OphthalmolRetina,2023May;7(5):375-382.），很有參考價值，現(xiàn)報道分析如下。這個研究納入了2016年2月至2017年3月1年期間在日本視網(wǎng)膜脫離注冊登記信息平臺上的3468只眼睛信息，其中對719只累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離眼睛的手術(shù)結(jié)果觀察6個月以后發(fā)現(xiàn)，累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離≤2天手術(shù)以后最佳矯正視力（BCVA）明顯優(yōu)于≥累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離3天手術(shù)以后最佳矯正視力；同樣，累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離≤3天手術(shù)以后最佳矯正視力明顯優(yōu)于≥累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離4天手術(shù)以后最佳矯正視力（最小分辨角的對數(shù)差異分別為-0.113，P=9.1×10-7；-0.076，P=1.6×10-3）。當(dāng)累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離為2天時，約90%（88-93%）的眼睛術(shù)后最佳矯正視力達(dá)到20/40，此后這一比例下降?？梢?，一天之差，結(jié)果就是不一樣。為什么累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離≤3天手術(shù)以后最佳矯正視力比較好呢？主要是與3天之內(nèi)手術(shù)有較高的黃斑區(qū)解剖復(fù)位率有關(guān)。為了分析不同時間段視力恢復(fù)情況，他們也將719眼分成了4個組進(jìn)行觀察，即刻手術(shù)組（一周內(nèi)）和早期手術(shù)組（2周內(nèi)）的平均術(shù)后最佳矯正視力明顯好于中間中期手術(shù)組（4周內(nèi)）、延遲手術(shù)組（6周內(nèi)）及晚期手術(shù)組（6星期）的最佳矯正視力。另一方面，對4天內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)與5天后進(jìn)行的手術(shù)以及5天內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)與6天后進(jìn)行的手術(shù)比較也顯示，早做手術(shù)視力恢復(fù)更好，盡管它們之間視力差異在統(tǒng)計學(xué)上并不顯著。如果黃斑脫離的持續(xù)時間>7天，視力結(jié)果會隨著時間的推移而惡化；10天后，在最終視力方面沒有發(fā)現(xiàn)臨床相關(guān)的差異。從手術(shù)方式上看，當(dāng)累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離超過10天時，不管是用玻璃體切除術(shù)/白內(nèi)障摘除及玻璃體聯(lián)合手術(shù)作為首選的治療模式，術(shù)后平均最佳矯正視力也有顯著的下降，這與以前使用外路手術(shù)結(jié)果相當(dāng)。該研究建議考慮到社會環(huán)境，如周末，應(yīng)考慮在黃斑脫離發(fā)病后3天內(nèi)進(jìn)行早期手術(shù)治療。總之，一句話，只要是視網(wǎng)膜脫離就應(yīng)該盡快手術(shù)，特別是累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離時要爭分奪秒地盡快手術(shù)。因此，我們醫(yī)院在2019年就推出了視網(wǎng)膜脫離24小時綠色救治通道，盡可能挽救視網(wǎng)膜脫離患者視功能，也與這個研究的結(jié)果高度一致。

一提到視網(wǎng)膜脫離，大家都覺得很可怕，是不是所有的脫離都很危險呢？其實(shí)有一些脫離是自然的生理現(xiàn)象，比如說玻璃體的脫離，隨著年齡增長，慢慢就會有玻璃體和視網(wǎng)膜之間粘連分開的趨勢，這種脫離是完全正常的，如果B超報告上看到了這種玻璃體后脫離，大家也不用擔(dān)心，大多數(shù)情況下這是一個正常的B超報告。如果出現(xiàn)了視網(wǎng)膜脫離，也是要分清楚類型，由于裂孔造成的，需要及時手術(shù)進(jìn)行治療；脈絡(luò)膜的脫離，要分清病因來進(jìn)行對應(yīng)的治療；如果是角膜上皮的脫離，需要明確病因去除誘因，對應(yīng)的點(diǎn)藥水進(jìn)行治療。

您聽說過這種保健眼睛的方法嗎？就是讓眼睛各個方向轉(zhuǎn)動，但如果有明顯的高度近視而且還有飛蚊癥那就不要做這個動作了，因為有可能增加視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險。正常的玻璃體是凝膠狀的也就是像果凍那樣，對視網(wǎng)膜起到了一個支撐作用，而高度近視或者明顯的飛蚊癥患者玻璃體容易液化，也就變成了水樣的，就像一個玻璃杯一樣，如果你的眼球轉(zhuǎn)動的時候里面裝的是果凍，那么它的里面的活動就很小，而玻璃體對視網(wǎng)膜這種作用力就很小，如果里面裝的都是水，那你轉(zhuǎn)動的時候里面的活動度很大，玻璃體和視網(wǎng)膜之間的作用力就很強(qiáng)，對于高度近視本身就視網(wǎng)膜比較薄，而且視網(wǎng)膜有變性的人來說玻璃體的這種作用李，牽拉力就有可能導(dǎo)致了視網(wǎng)膜破裂產(chǎn)生了視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險