食管狹窄

消化道狹窄可分良性狹窄及腫瘤阻塞性狹窄，其中良性狹窄經(jīng)過擴(kuò)張，均可達(dá)到擴(kuò)張目的；消化道惡性狹窄常由食管癌、胃癌、小腸癌和結(jié)腸癌向腔內(nèi)生長(zhǎng)或管壁浸潤(rùn)所致?；颊叱１憩F(xiàn)出不同部位的消化道梗阻癥狀。手術(shù)為解除消化道惡性梗阻的首選方法，但不少患者就診時(shí)已處于癌癥的中晚期，手術(shù)治療難度大、并發(fā)癥多、死亡率高。采用放療或化療治療，患者梗阻癥狀消退慢。使用支架置入術(shù)能快速有效地開通進(jìn)食通道,提高了患者的生活質(zhì)量，能迅速解除患者的梗阻癥狀并重建胃腸營(yíng)養(yǎng)通道，為后續(xù)的綜合治療作準(zhǔn)備。1、什么是支架置入術(shù)？消化道狹窄的支架置入術(shù)是指通過X線或X線聯(lián)合胃鏡引導(dǎo)，經(jīng)口將金屬支架植入狹窄或瘺道部位，再通管道或封堵瘺道，從而迅速解除患者的消化道梗阻癥狀的一種消化道疾病微創(chuàng)治療手段。支架選擇極為重要。食管癌、胃癌、小腸癌和結(jié)腸癌患者選擇覆膜防滑式支架能延緩腫瘤長(zhǎng)入支架腔內(nèi)的時(shí)間。治療消化道、胃腸吻合口瘺必須用覆膜支架。良性狹窄置入支架后易移位，故以防滑、可回收支架為宜。直徑17～20mm為目前臨床常用支架，支架兩端均應(yīng)超出病灶2cm左右，治療食道瘺時(shí)適當(dāng)增加支架長(zhǎng)度。球囊預(yù)擴(kuò)張后沿硬交換導(dǎo)絲送入支架準(zhǔn)確定位后釋放。立即經(jīng)導(dǎo)管注入對(duì)比劑，觀察支架位置、展開程度以及是否通暢、有無穿孔等并留存資料。預(yù)擴(kuò)張球囊直徑的選擇應(yīng)綜合考慮病變性質(zhì)和范圍以及支架直徑、支撐力和順應(yīng)性等特點(diǎn)。既要有利于支架的順利釋放，充分膨脹，又要兼顧支架釋放后的穩(wěn)定。一般球囊直徑較欲置入的支架直徑小2～3mm，狹窄較輕的病人也可不用球囊預(yù)擴(kuò)張。2、支架置入術(shù)有哪些適應(yīng)癥？哪些禁忌癥？支架置入術(shù)的適應(yīng)癥有：（1）各種良、惡性病變引起的消化道管腔或胃、腸吻合口狹窄或閉塞。（2）各種原因(包括良、惡性病變）引起的消化道、胃腸吻合口瘺。雖然支架置入術(shù)對(duì)消除消化道梗阻癥狀能起到立竿見影的效果，但也非所以的情況都適用。以下情況不能實(shí)施支架置入術(shù)：（一）絕對(duì)禁忌癥（1）胃腸道穿孔。（2）腹膜廣泛轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)端小腸或結(jié)腸另有無法疏通狹窄。（3）胃腸道腔內(nèi)異物、糞石性梗阻。（二）相對(duì)禁忌癥（1）門靜脈高壓，食管、胃底重度靜脈曲張出血期。（2）嚴(yán)重的心、肺功能衰竭。（3）廣泛的腸粘連并發(fā)多處小腸狹窄。（4）小腸瘺病人未經(jīng)內(nèi)科保守治療或具備外科手術(shù)的指征和條件。3、支架置入術(shù)效果怎么樣？有哪些優(yōu)勢(shì)？技術(shù)操作成功率較高，支架置入后患者可有胸骨后鈍痛感，約1～3天后多數(shù)能消失，但少數(shù)病人疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)?；颊咝g(shù)后吞咽困難癥狀均有改善,特別是對(duì)食管-氣管瘺的食管癌病人，術(shù)后瘺口封閉，防止進(jìn)一步肺部感染，飲食改善，提高了生存質(zhì)量，也延長(zhǎng)了患者生存時(shí)間。優(yōu)勢(shì)如下：（1）患者可恢復(fù)飲食，接近自然通道功能，提高生活質(zhì)量，同時(shí)達(dá)到飲食營(yíng)養(yǎng)支持，延緩患者病情惡化程度。且由于身體情況恢復(fù),部分患者得到了進(jìn)一步行動(dòng)脈灌注化療的機(jī)會(huì),延長(zhǎng)了生存期。（2）效果明顯，迅速解除患者的消化道梗阻癥狀。（3）安全性高。基本無失敗情況，目前該項(xiàng)技術(shù)比較嫻熟，操作安全,并發(fā)癥少。4、支架置入術(shù)安不安全，有沒有并發(fā)癥？手術(shù)成功率和安全性都很高，但并非沒有并發(fā)癥產(chǎn)生?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥有：（1）消化道出血：支架術(shù)后消化道出血，可因腫瘤生長(zhǎng)或血管損傷所致，嚴(yán)重者可致死。（2）食管穿破：少見。但若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，后果較嚴(yán)重。（3）支架移位：良性狹窄多見，支架可向上移或向下移；吻合口支架、賁門支架移位發(fā)生率高，支架多向下滑落入胃內(nèi)。支架移入胃內(nèi)無癥狀者可以觀察，多能自然排出。（4）返流：當(dāng)支架放在食管胃連接部或食管空腸吻合口部時(shí)，易發(fā)生返流性食管炎，引起胸骨后燒灼痛等癥狀。這類病人宜選用防返流支架。（5）支架阻塞：可為食物阻塞，也可為腫瘤長(zhǎng)入造成，腫瘤常在支架的一端長(zhǎng)入，可再放一支架使其再通。5、支架置入術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？術(shù)后2～3天流質(zhì)飲食，逐漸改為半流質(zhì)、軟食，普食。忌吞咽粘稠、質(zhì)硬大塊食物，如完整蛋黃、大塊雞骨等。應(yīng)建議患者坐位進(jìn)食，充分咀嚼，餐后多飲流質(zhì)或水。嚴(yán)重嘔吐能導(dǎo)致支架移位。支架包括塑料支架及金屬支架。塑料支架術(shù)后護(hù)理無特殊要求，金屬支架則需特別注意，臨床中使用的金屬支架為鈦鎳記憶合金支架，此支架置放時(shí)屬收縮狀態(tài)，置入消化道內(nèi)感應(yīng)周圍溫度，體溫37℃情況下逐漸擴(kuò)張，因?qū)囟扔洃涊^好，護(hù)理需特別注意患者不可飲用冰水，避免飲用低于37℃的飲料，記憶支架溫度降低，可自動(dòng)回縮出現(xiàn)滑脫。此外正常體溫條件下，支架存在一定寬度，飲食應(yīng)避免進(jìn)食不易消化或體積較大食物。

早期提供中和劑和治療,可以大大減少并發(fā)癥的發(fā)生,本病的并發(fā)癥有以下幾種情況:1、當(dāng)食管化學(xué)性灼傷引致的組織損在比較嚴(yán)重時(shí),患者可并發(fā)食管穿孔和急性縱隔炎.2、由于食管損傷,可以并發(fā)食管感染.3、瘢痕段食管粘連嚴(yán)重,如果強(qiáng)行切除出血多,創(chuàng)傷大,且易造成胸導(dǎo)管,奇靜脈等副損傷,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,故多采用食管曠置,防止更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生.

先天性食管狹窄及短食管是因?yàn)橄忍彀l(fā)育異常，造成食管不同的部位產(chǎn)生狹窄，或者食管比正常的新生兒要短。 這種孩子主要表現(xiàn)為喂養(yǎng)很困難，容易嘔吐，一般是進(jìn)食后數(shù)分鐘到半個(gè)小時(shí)之內(nèi)就容易出現(xiàn)比較嚴(yán)重的嘔吐，反復(fù)的、嚴(yán)重的嘔吐導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙，從而帶來一系列的營(yíng)養(yǎng)健康發(fā)育問題。 懷疑這種疾病的孩子應(yīng)該到醫(yī)院小兒消化科就診，做上消化道造影或者做胃鏡檢查，盡早確診明確。 在喂養(yǎng)方面，這樣的小孩也是要特別注意，只能少量多餐喂養(yǎng)，喂奶以后應(yīng)該將孩子豎抱半個(gè)小時(shí)到一個(gè)小時(shí)以上，這樣可以有效的減輕或者停止嘔吐的癥狀；使孩子攝入足夠的能量，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)才有機(jī)會(huì)進(jìn)行手術(shù)治療?？尚形哥R下食管狹窄擴(kuò)張治療，新擴(kuò)張治療無效的、嚴(yán)重的需要外科手術(shù)治療，切除狹窄部，并進(jìn)行食管胃吻合術(shù)。 湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心 張先華 主任醫(yī)師本文系張先華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

食管狹窄（stenosis of the esophagus）可分先天性與后天性兩種，在狹窄部位的上方伴有食管擴(kuò)張和肥厚。在臨床上十分罕見，多于幼年時(shí)發(fā)病，常需要手術(shù)治療。臨床上應(yīng)注意與繼發(fā)的食管狹窄相區(qū)別。病因分析 x光分析本病是因食管胚胎發(fā)育過程中，氣管、食管隔膜基底部或食管側(cè)嵴中胚葉成分過度增生的結(jié)果，多發(fā)生在氣管分叉以下位置。后天性狹窄常見原因：1.食管粘膜上皮因炎癥破壞或化學(xué)藥品腐蝕，修復(fù)后形成瘢痕性狹窄； 2.食管腫瘤如食管癌不同程度阻塞食管管腔； 3.食管周圍組織病變從外部壓迫食管所致，如肺及縱隔腫瘤，動(dòng)脈瘤，甲狀腺腫等。食管的管徑并非上下均勻一致，由于食管本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及鄰近器官的影響，食管呈現(xiàn)3個(gè)狹窄部。第一狹窄部位于咽與食管交接處，距中切牙15cm;第二狹窄部位于氣管杈水平，左主支氣管跨越其前方，相當(dāng)于胸骨角或第4與第5胸椎椎間盤水平，距中切牙25cm;第三狹窄部為食管通過膈食管裂孔處，相當(dāng)于第10胸椎水平，距中切牙37～40cm。食管的兩端，即第一和第三狹窄部經(jīng)常處于閉合狀態(tài)，前者阻止在吸氣時(shí)空氣從咽進(jìn)入食管，后者可防止胃內(nèi)容物逆流入食管。第二狹窄部由鄰近的主動(dòng)脈弓和左主支氣管擠壓所致，此狹窄部并不影響食物的通過，也無生理功能上的意義，但第二狹窄部常是異物嵌頓滯留及食管癌的好發(fā)部位。輔助檢查1.食管鋇餐造影根據(jù)鋇餐造影的影像特點(diǎn)，食管狹窄可分兩型。(1)長(zhǎng)段型：狹窄發(fā)生于食管中下段，長(zhǎng)約數(shù)厘米。狹窄邊緣欠光滑，狹窄段以上食管擴(kuò)張，鋇劑下行緩慢，可見逆蠕動(dòng)(圖2)。本型臨床癥狀出現(xiàn)較早，與反流性食管炎相似，X線難以鑒別。(2)短段型：常發(fā)生于食管中、下段交界處，狹窄段長(zhǎng)約數(shù)毫米至1cm，邊緣光滑，黏膜規(guī)則。狹窄段以上食管輕度擴(kuò)張，鋇劑下行尚可，狹窄遠(yuǎn)段食管形態(tài)正常。有時(shí)于狹窄之上易發(fā)生異物或食物塊存留。狹窄段不能擴(kuò)張。本病常合并吸入性肺炎，鋇餐檢查時(shí)要常規(guī)胸透。2.食管鏡小兒顯微鏡檢查對(duì)于狹窄的性質(zhì)可提供主要的客觀依據(jù)。3.食管測(cè)壓。鑒別區(qū)分 X線檢查是診斷本病的主要依據(jù)，其影像需與以下疾病鑒別：1.賁門失弛癥狹窄部位于賁門，有間斷性開放，鋇劑可呈噴射狀進(jìn)入胃內(nèi)。先天性食管狹窄為持續(xù)性狹窄，無開放噴射征象，但鋇劑可持續(xù)通過。通常狹窄以上食管擴(kuò)張不如賁門失弛癥明顯。2.后天性反流性食管炎狹窄段食管不光滑，凹凸不平，黏膜破壞或有龕影，有時(shí)可見食管裂孔疝。在隨訪觀察中，狹窄程度可加重、變長(zhǎng)。臨床癥狀亦加重。治療方案1.手術(shù)方法(1)食管擴(kuò)張術(shù)食管擴(kuò)張術(shù)是一種有效的治療方法，近年用的氣囊擴(kuò)張?zhí)娲擞残詳U(kuò)張條。適用于膜狀蹼較薄者的治療。(2)膜狀蹼切除術(shù)若膜狀蹼厚而堅(jiān)韌，擴(kuò)張無效，可切開食管，切除環(huán)形黏膜，再將食管黏膜對(duì)攏吻合。亦有在內(nèi)鏡下成功切除先天性食管蹼的報(bào)道。必要時(shí)術(shù)后繼續(xù)擴(kuò)張。(3)食管部分切除術(shù)對(duì)繼發(fā)于氣管、支氣管組織殘存物的先天性食管狹窄和纖維肌肉肥厚型狹窄可行食管部分切除。狹窄段<3cm者，可于狹窄部分切除后，給予食管端端吻合，術(shù)中注意保護(hù)迷走神經(jīng)與會(huì)咽神經(jīng)。對(duì)于長(zhǎng)段纖維肌肉肥厚引起的先天性食管狹窄，經(jīng)擴(kuò)張術(shù)無效可作代食管手術(shù)。如狹窄靠近胃食管連結(jié)部，可推薦作節(jié)段性切除后食管吻合術(shù)，并加作抗反流手術(shù)；后者常用的有改良hill胃壁固定術(shù)、nissen胃底折疊術(shù)等預(yù)防反流。collis胃成形術(shù)也曾被報(bào)道是一種有效的處理食管縮短和術(shù)后胃食管反流。2.手術(shù)定位與路徑選擇手術(shù)關(guān)鍵是明確狹窄部位與手術(shù)途徑，右側(cè)經(jīng)胸途徑最為常用，但左側(cè)經(jīng)胸路往往對(duì)中段狹窄有助。如果下端狹窄也可以經(jīng)腹徑路。手術(shù)時(shí)食管內(nèi)置入氣囊擴(kuò)張條有利于正確定位。并發(fā)癥狀由于喂奶或進(jìn)食后發(fā)生食物反流，反流食物和唾液可進(jìn)入氣管，引起吸入性氣管炎或肺炎。食管狹窄是由什么原因引起的①損傷性食管狹窄;最常見的原因是吞咽腐蝕劑(強(qiáng)堿或強(qiáng)酸)引起化學(xué)性腐蝕傷，愈后形成瘢痕性狹窄。此外，食管異物(假牙、銳骨)或醫(yī)源性(器械檢查或治療、放射線照射治療)損傷雖較前者少見，但也時(shí)有發(fā)生。腐蝕劑在吞咽過程中，對(duì)口、咽、食管和胃造成分布不同、深淺不等的灼傷，但病理變化主要與所吞腐蝕劑的濃度、劑量、停留接觸食管時(shí)間的長(zhǎng)短等因素密切相關(guān)。灼傷程度可自食管粘膜充血水腫、上皮脫落直至深達(dá)肌層，出現(xiàn)潰瘍甚至累及食管全層，導(dǎo)致穿孔不等。瘢痕形成期多在傷后3周左右開始，逐漸加重，經(jīng)數(shù)周至數(shù)月達(dá)到最嚴(yán)重階段。一般在傷后6個(gè)月，狹窄部位穩(wěn)定不再變化。損傷性瘢痕狹窄的范圍有的呈節(jié)段性，有的比較廣泛食管全長(zhǎng)。狹窄部的食管組織失去正常的分層結(jié)構(gòu)，由增厚的纖維組織所代替，稱為瘢痕性硬管。管腔高度狹窄，在狹窄部的口腔端食管有不同程度的擴(kuò)張和管壁增厚。特別在腐蝕劑灼傷后的狹窄，因慢性炎癥反應(yīng)致食管與周圍組織粘連緊密，手術(shù)分離困難。食管異物或醫(yī)源性損傷所致食管瘢痕性狹窄，多局限于某一節(jié)段，病情較輕。狹窄病變病程久后可并發(fā)癌變，應(yīng)提高警惕，必要時(shí)作內(nèi)鏡刷片及活組織檢查，排除惡變。②食管炎(消化性，反流性)引起狹窄;食管粘膜經(jīng)常受酸和膽汁反流的刺激，可發(fā)生粘膜潰瘍、炎癥，甚至形成肉芽、瘢痕，收縮引起狹窄。反流性食管炎的形成決定于兩個(gè)因素：①胃液和胰膽液反流入食管的次數(shù)和量較多;②食管運(yùn)動(dòng)活力降低，迅速將反流無排空、防止其與粘膜長(zhǎng)時(shí)間接觸的功能低下。本癥常與食管裂孔疝并存，或發(fā)生于賁門手術(shù)后其括約肌生理功能遭到破壞(如賁門成形術(shù)或食管胃吻合術(shù)后)。狹窄多發(fā)生于食管下段，但可向上延伸。③手術(shù)后食管狹窄。食管手術(shù)部位可發(fā)生不同類型的狹窄。有的是因縫線反應(yīng)或吻合技術(shù)有特點(diǎn)，造成吻合口局部大量肉芽組織，纖維化后攣縮形成狹窄;有的是在食管手術(shù)時(shí)已有慢性炎癥或術(shù)后并發(fā)反流性食管炎所引起。

簡(jiǎn)介 食道狹窄按性質(zhì)分為良性狹窄和惡性狹窄。任何原因引起的食道狹窄均導(dǎo)致患者吞咽困難。長(zhǎng)期以來,對(duì)不能手術(shù)的病人，臨床除靜脈營(yíng)養(yǎng)和造瘺進(jìn)行姑息治療外無其它更好的方法,病人往往經(jīng)受極大的痛苦，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。介入治療為臨床提供了新方法，它的主要手段為球囊擴(kuò)張術(shù)和支架治療,這兩種方法均通過正常生理管腔進(jìn)行，患者所受的創(chuàng)傷較小。優(yōu)點(diǎn) 球囊擴(kuò)張術(shù)和支架治療后病人可立即恢復(fù)進(jìn)食功能,提高了生存質(zhì)量和生存率。兩種介入方法操作簡(jiǎn)便、易掌握、定位準(zhǔn)確、成功率高且操作過程迅速?；颊咄纯嘧钚?一般全過程僅在30min左右。臨床應(yīng)用 化學(xué)灼傷后,返流性食管炎,放療后，手術(shù)后，外傷或異物引起的損傷后及賁門失遲緩癥等引起的良性狹窄可行球囊擴(kuò)張術(shù)或臨時(shí)支架治療。食管良惡性腫瘤，縱隔腫瘤壓迫食管引起的狹窄則適合行永久支架治療。