食管狹窄

近日，西安市胸科醫(yī)院消化中心為一位十二指腸球部潰瘍狹窄的患者成功實施“十二指腸球降部狹窄球囊擴張”術(shù)，采用微創(chuàng)方法使患者避免手術(shù)且達到了同樣的治療效果，減少了患者的創(chuàng)傷和痛苦，給更多的消化道狹窄的患者帶來了福音。 家住藍田的李先生，于半年前診斷為十二指腸潰瘍伴狹窄，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療，效果不佳。李先生先后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，治療未果，因長期無法正常進食，痛苦不斷加劇。后經(jīng)多方打聽來我院就診。 盧王主任給予李先生內(nèi)鏡檢查，提示胃內(nèi)大量潴留物，嚴重影響觀察。十二指腸球降部變形狹窄，內(nèi)鏡無法通過，內(nèi)鏡下取活檢后遂退鏡。隨即翻閱患者既往檢查資料，給予進一步完善各項抽血化驗、胃腸減壓洗胃治療及全腹增強CT掃描，病理結(jié)果提示黏膜組織慢性炎，檢查結(jié)果提示十二指腸狹窄為炎癥所致，診斷為十二指腸球降部狹窄。 針對消化道狹窄，目前有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方法，非手術(shù)治療主要包括應(yīng)用各種器械、氣囊等行擴張治療，以擴張狹窄環(huán)，解除狹窄導(dǎo)致的梗阻癥狀；手術(shù)治療有改道可能，因患者狹窄部位位于十二指腸，且為良性病變，如行十二指腸手術(shù)治療，手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，術(shù)后生活質(zhì)量較差。結(jié)合患者的病情，盧王主任與患者家屬充分溝通并與外科治療團隊制定了詳細的診療方案，決定為患者施行十二指腸狹窄球囊擴張術(shù)。 手術(shù)由盧王主任操作，經(jīng)過全體醫(yī)療團隊20分鐘的努力，成功為李先生施行了十二指腸狹窄球囊擴張術(shù)，過程順利。經(jīng)第一次治療后，患者梗阻癥狀明顯緩解，第二天順利進食，兩天后康復(fù)出院。目前，患者梗阻癥狀完全解除，消化中心團隊精湛技術(shù)贏得了李先生及其家屬連連稱贊。 科普時間內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)是一種非常有效并安全的內(nèi)鏡治療方法，可用于治療食管、胃、十二指腸及結(jié)直腸的各種良性狹窄，例如ESD術(shù)后的疤痕性狹窄、各種情況引起的消化道炎癥性狹窄、手術(shù)后的吻合口狹窄、賁門失馳緩癥等，也可用于治療部分惡性狹窄。 消化道狹窄球囊擴張術(shù)及支架置入術(shù)創(chuàng)傷小，耗時短，費用合理，療效佳，得到廣大患者的認可，值得推廣。 專家介紹，內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)是狹窄患者可選的治療方案，療效滿意，安全高效，讓患者避免了外科手術(shù)的困擾。 適應(yīng)癥1、良性疾病 上消化道：術(shù)后吻合口狹窄、腐蝕性食管炎、醫(yī)源性狹窄（憩室切除術(shù)后、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后、食管靜脈硬化劑治療后、放療后）、食管蹼、消化性潰瘍瘢痕狹窄、賁門失弛緩癥。 下消化道：術(shù)后吻合口狹窄、炎癥性腸病、憩室炎（特別是左側(cè)結(jié)腸）、痔核切除術(shù)后等。 2、惡性疾病 上消化道：食管癌、賁門癌、胃竇癌；肺癌及惡性淋巴瘤等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致外壓性食管狹窄。 下消化道：結(jié)腸癌、直腸癌、腫瘤轉(zhuǎn)移所致的直腸狹窄。 禁忌癥急性心肌缺血、嚴重心律失常、嚴重心肺功能不全； 消化道急性穿孔； 狹窄部位有活動性潰瘍； 患者不能配合 內(nèi)鏡下球囊擴張優(yōu)勢創(chuàng)傷小 采取微創(chuàng)治療，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少； 手術(shù)時間短 平均30分鐘就可以完成手術(shù)； 臥床時間短 術(shù)后當(dāng)天即可下地活動； 住院時間短 恢復(fù)迅速，反復(fù)率低。 張蓉 副主任 西安交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院消化中心副主任，副主任醫(yī)師。空軍軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士，原唐都醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師。 擅長：消化系統(tǒng)常見疾病診治，包括消化道早癌的診斷與治療、炎癥性腸病、功能性胃腸病、HP感染與相關(guān)胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 臨床能力：熟練掌握胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡及多種內(nèi)鏡下治療技術(shù)，如 1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）2.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）3.內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)（ESE） 4.內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR） 5.內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER） 6. 內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）7.內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（ESVD）8、透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）9、消化道支架植入術(shù)等。 學(xué)術(shù)任職：陜西省保健協(xié)會早癌篩查委員會消化專業(yè)秘書兼委員、 陜西省抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會早癌學(xué)組委員、陜西省預(yù)防醫(yī)學(xué)會消化病預(yù)防專業(yè)委員會委員、陜西省國際交流促進會消化專業(yè)委員，陜西省抗癌協(xié)會第一屆腫瘤人工智能與機器人診療專業(yè)委員會委員。 特色醫(yī)療服務(wù) 1、消化道腫瘤和癌前病變的內(nèi)鏡下早期診斷和治療，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）及黏膜下層剝離術(shù)（ESD）； 2、消化道間質(zhì)瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤切除治療，包括：內(nèi)鏡下粘膜挖除術(shù)（ESE）、內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR）、內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切開術(shù)（STER）； 3、賁門失弛緩癥的經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切斷術(shù)（POEM）； 4、膽總管結(jié)石及膽胰管狹窄治療：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及相關(guān)操作技術(shù)； 5、急性闌尾炎治療：經(jīng)內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）； 6、食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療，包括：內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（ESVD）、食管胃底的硬化劑治療（EVS）、套扎治療（EVL）； 7、內(nèi)痔治療：透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）； 8、消化道狹窄擴張及支架植入術(shù)。

食管癌術(shù)后吻合口狹窄以前比較常見，現(xiàn)在發(fā)生率明顯降低了，為什么？怎么預(yù)防？ 食管癌術(shù)后吻合口狹窄的原因有多種。手工吻合時常因為胃、腸壁上開口過小，縫合時胃、腸壁內(nèi)翻過多。機械吻合時可能由于選用的吻合器直接過小，另外縫合口處炎性水腫與痙攣，吻合口血腫或周圍膿腫等原因引起。 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為進食時有梗阻感或異物感。因胃腸壁開口過小、內(nèi)翻過多或吻合器選擇錯誤所致梗阻出現(xiàn)癥狀時間較早，一般在術(shù)后早期就出現(xiàn)，且為持續(xù)性、不能自行緩解。因縫合口炎性水腫與痙攣所致梗阻，癥狀往往在術(shù)后一周左右時間才出現(xiàn)，多為暫時性，消化道充分休息后，均能解除梗阻。膿腫、炎癥壓迫所致的梗阻臨床癥狀也在術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)，很難自行緩解。X線鋇餐或者碘水造影可見吻合口環(huán)狀或漏斗狹窄，造影劑通過困難。 處理原則 預(yù)防吻合口梗阻最重要： 1.主要是手工吻合時注意縫合時避免胃、腸壁內(nèi)翻太多，開口要足夠大，吻合口止血徹底可防止術(shù)后吻合口血腫壓迫。同時預(yù)防吻合口炎癥水腫、防止吻合口梗阻。 2.目前，絕大多數(shù)醫(yī)生選擇吻合器機械吻合，因此選擇合適大小的吻合器型號非常關(guān)鍵。 3.另外，胃壁或者腸壁可以在吻合器尖頭處做一個荷包，既可以防止吻合不全，發(fā)生吻合口瘺，又能保證胃腸吻合口處的切割口徑足夠大，一舉兩得。 4.吻合時，不可過度提拉與食管吻合的胃腸，過度牽拉會導(dǎo)致胃腸壁擴張，吻合后由于彈性力回縮，導(dǎo)致吻合口過小狹窄。 如果不慎發(fā)生了吻合口狹窄：遠期的狹窄，通常胃腸鏡室可以擴張?zhí)幚?。由于炎性水腫導(dǎo)致的，消化道充分休息后一般可以緩解。極少數(shù)，嚴重的吻合口狹窄甚至需要手術(shù)或者其他治療。 我們把食管癌術(shù)后吻合口狹窄原因，臨床表現(xiàn)，處理原則說的很清楚了，有了類似情況要及時跟大夫報告，醫(yī)務(wù)人員術(shù)中就要把握好，盡量避免手術(shù)導(dǎo)致的吻合口狹窄，最后祝您健康。

吻合口狹窄是食管術(shù)后常見的一個并發(fā)癥，對于瘢痕體質(zhì)、反酸癥狀較重的或吻合口瘺的患者較為常見。食管癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄，如果病人能進食半流質(zhì)，可以暫不處理。一旦影響到生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀況下降，可以在胃鏡下或介入下做新型的吻合口球囊擴張，將狹窄處撐開。一般第一次的擴張可擴至0.8-1cm，一月后再兩三次可達到相應(yīng)效果。慎重選用支架擴張，雖然其效果優(yōu)于探條或球囊擴張。但支架長期置于狹窄處，可能誘發(fā)氣管食管瘺或大出血。一般在置入后患者進食狀況改善后，盡量在三個月內(nèi)取出支架。如何預(yù)防吻合口狹窄：1， 術(shù)后避免長時間流食或半流食飲食，恢復(fù)正常飲食時，每天應(yīng)吃點固體食物，如饅頭、花卷；2， 如患者反酸癥狀較重，可加用抑酸藥物（如：奧美拉唑），如癥狀重，可加用促胃腸動力藥；平時應(yīng)注意飯后多走動；餐后兩個小時再臥床休息，高枕臥位（如有必要，可以設(shè)計調(diào)整床頭的高度）；3， 如有梗阻癥狀，及早到醫(yī)院檢查，及時干預(yù)

什么是食管狹窄： 食管狹窄包括先天性狹窄及后天性狹窄，前者可能的原因是先天性的食管環(huán)和蹼，后天可由食管良惡性腫瘤、炎癥，或吞咽腐蝕性物質(zhì)后造成的瘢痕組織導(dǎo)致。臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難、吞咽時有疼痛感、體重減輕以及進餐后食物反流等。 圖片來源于網(wǎng)絡(luò) 食管狹窄的病因可輕可重，因而采取正確的措施解除狹窄是必不可少的。目前我們又有哪些好辦法可以解決這個問題呢? 治療： 1.1 食管擴張術(shù) 食管擴張術(shù)是最常用的治療食管狹窄的手段，可以有效緩解患者的吞咽困難等不適癥狀從而提高患者的生活質(zhì)量。食管擴張術(shù)的基本原理都是借助外物在食管狹窄處擴張食管。 1 探條擴張術(shù)：根據(jù)狹窄程度，選擇合適直徑的探條，由小至大逐漸擴張。尤其適用于潰瘍性狹窄。 2 球囊擴張術(shù)：將球囊處于狹窄部位，通過注水或注氣使球囊擴張。操作者可觀察球囊擴張的全過程，并經(jīng)透明球囊看見食管壁，能降低并發(fā)癥發(fā)生率。 1.2 內(nèi)鏡下狹窄切開術(shù) 通過內(nèi)鏡下切開纖維組織來達到擴張食管狹窄的目的。這種擴張方式尤其適用于吻合口狹窄這類需要多次擴張才能達到緩解目的的情況。 1.3 支架置入術(shù) 支架置入術(shù)，顧名思義，是通過可視化的手段將支架置入食管狹窄處，進一步撐開食管狹窄區(qū)域。食管狹窄支架置入后飲食方面要注意：一般在放完支架后24小時才能開始喝溫水，48小時以后進食牛奶、米湯之類的東西，72小時，可以稍微吃面條或很碎的食物。在放完支架以后，尤其3天內(nèi)，應(yīng)以流質(zhì)、半流質(zhì)食物為主。 1.4 內(nèi)鏡下藥物治療 臨床上應(yīng)用藥物治療疤痕、纖維狹窄等技術(shù)已經(jīng)成熟，常用激素及化療類藥物。 (1) 激素類藥物能抑制瘢痕成纖維細胞的再生，促進膠原降解，抑制膠原合成。內(nèi)鏡下局部注射可減少擴張時間。 (2) 化療藥物主要可干擾DNA復(fù)制、抑制成纖維細胞增殖及膠原生成，臨床上主要用于防止形成纖維瘢痕。 參考文獻： 1.食管狹窄的內(nèi)鏡下治療及護理研究進展.江彩冰.實用臨床護理學(xué)雜志.2017.(2)30.

食管手術(shù)護理要點（一）術(shù)前護理1、按胸外科術(shù)前一般護理常規(guī)。2、呼吸道準(zhǔn)備：戒煙，加強排痰，使用抗生素控制感染，訓(xùn)練有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸。3、營養(yǎng)支持：能進食患者給予高蛋白流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進食者遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。4、治療口腔疾病，做好口腔衛(wèi)生。5、胃腸道準(zhǔn)備： （1）擬行結(jié)腸代食管者，術(shù)前3天進流質(zhì)飲食術(shù)前1天應(yīng)禁食，清潔灌腸。（2）對進食后有食物潴留或返流者，術(shù)前3天留置胃管，以減輕胃粘膜充血、水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。（3）術(shù)前常規(guī)留置胃管。（二）術(shù)后護理1、按胸外科術(shù)后一般護理常規(guī)。2、體位：生命體征平穩(wěn)后改半臥位。3、胸腔引流管護理(按胸腔閉式引流護理常規(guī))。4、胃腸減壓管護理：（1）妥善固定，保持通暢。（2）持續(xù)負壓吸引，壓力6~8KPa。（3）觀察引流液量、性狀、顏色并記錄。5、飲食護理（1）術(shù)后3-6天嚴格禁食、禁飲。（2）術(shù)后48小時內(nèi)可鼻飼飲食，從GNS或NS500-1000ml開始，無不適改用能全力、百普力、米湯等營養(yǎng)液鼻飼，量逐漸達到2000-3000ml，注意有無腹痛、腹脹、腹瀉等不適。（3）吞泛影葡安造影無吻合口瘺可經(jīng)口飲食：從少量水開始，逐漸為流質(zhì)飲食，無不適可拔除胃腸減壓管，第8天可進全量流質(zhì)飲食，第10~12天進半流質(zhì)飲食，術(shù)后3~4周進普通飲食。6、并發(fā)癥的觀察（1）吻合口瘺：常發(fā)生在術(shù)后5~10天，表現(xiàn)為高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛、不能忍受；患側(cè)呼吸音低，叩診濁音，白細胞升高甚至發(fā)生休克。觀察患者進食、呼吸、體溫及引流液的性質(zhì)、量、顏色等情況，注意有無胸痛等變化，一旦確診，立即禁食，同時報告醫(yī)生。（2）乳糜胸：多發(fā)生在術(shù)后2~10天，少數(shù)2~3周出現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為胸悶，氣促、心悸，甚至血壓下降。注意觀察呼吸，體溫，引流液的性質(zhì)、量、顏色，確診應(yīng)禁食，行胸腔閉式引流，做好腸外營養(yǎng)支持。

反復(fù)發(fā)作的難治性食道狹窄，8個月大的孩子經(jīng)過8次食管擴張，平均每三周就要住院擴張一次，但瘢痕反復(fù)增生，最后一次狹窄到食道幾乎完全封閉，即使開胸切除瘢痕狹窄段，孩子也有再次狹窄的問題，總不能反復(fù)開胸手術(shù)吧？更難過的是，這個孩子同時還合并食管裂孔疝和反流性食管炎，也同樣需要手術(shù)治療，無論先做哪一個手術(shù)孩子都不能解決喂養(yǎng)問題！總不能同時開胸+腹腔手術(shù)吧？孩子如何能承受這么大的創(chuàng)傷打擊？磁吻合技術(shù)簡直就是為這個孩子量身定做的，孩子住院兩周，上述困難全部解決了！甚感欣慰，謝謝院領(lǐng)導(dǎo)的支持，謝謝消化內(nèi)科和麻醉手術(shù)室美女們的全力幫助，謝謝科室同事們的大力支持，謝謝家屬的信任，希望孩子盡快恢復(fù)到正常發(fā)育軌道，越來越好經(jīng)大量文獻檢索驗證，此例手術(shù)為國際首例“消化內(nèi)鏡+腹腔鏡”雙鏡聯(lián)合“磁吻合技術(shù)”，微創(chuàng)治療嚴重食道狹窄合并食道裂孔疝及反流性食管炎獲得成功！

反復(fù)放療過二十幾次的食管癌伴嚴重狹窄（狹窄段長達10cm，偏心性狹窄）患者，為實現(xiàn)患者經(jīng)口吃飯的愿望，反復(fù)和家屬溝通，昨晚夜間植入了食管支架，家屬很感激。感謝麻醉科的配合和支持。在現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境下，高風(fēng)險面前，患者家屬的理解和支持是我們前進的動力 食管嚴重狹窄 食管支架植入術(shù)后

缺鐵性貧血本身不會直接引起吞咽困難，但是缺鐵性貧血的患者食管內(nèi)可能出現(xiàn)食管蹼，這是一層薄膜，后期可能纖維化。食管蹼可能出現(xiàn)在食管的任何一個部位，引起吞咽困難，叫做缺鐵性吞咽困難，或者Plummer-Vinson綜合征。食管蹼的出現(xiàn)可能與食管癌有關(guān)，應(yīng)該盡快進行相應(yīng)的治療。