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2024年11月20日
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郭宏杰副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 介入血管外科 腎動脈狹窄最常見的原因是動脈硬化，主要見于老年病人，約占腎動脈狹窄患者的80%，另外20%腎動脈狹窄的病因常見于大動脈炎及腎動脈纖維肌發(fā)育不良，主要是年輕女性病人居多。腎動脈狹窄會引起的難以控制高血壓，其病人特點是發(fā)病年齡偏輕，40歲以下，病情發(fā)展較快，55歲以上者原有長期的高血壓突然加重，原有的降壓藥物難以控制血壓，需要增加降壓藥物的劑量及種類。這種腎動脈狹窄引起的高血壓早期表現(xiàn)就是高血壓難以控制，由于腎臟對缺血敏感，所以很快就表現(xiàn)為腎功能減退，出現(xiàn)夜尿多，尿比重及滲透壓減低，進一步腎小球功能受損硬化萎縮，表現(xiàn)為血肌酐增高，腎臟萎縮。隨著時間的推移還會引起頸動脈、腦動脈、心臟冠狀動脈以及下肢動脈硬化閉塞，只有盡早解除腎動脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓才可被控制，腎功能減退才可以好轉(zhuǎn)。腎動脈狹窄性高血壓需要做哪些檢查來診斷病情？首先需要完善彩色多普勒超聲，可以早期發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄并測定腎臟血流速度，簡單易行又無創(chuàng)，同時還能觀察到腎臟有無萎縮。其次，如果彩超發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄或腎臟萎縮了，可以繼續(xù)完善腎動脈CTA或MRA檢查，也就是增強CT或MRI。增強CT掃描比核磁共振快速，其敏感性和特異性分別可達98%和94%，在門診即可完成然后，需要做核素腎血流圖檢查，用于檢測腎臟分腎功能，評估腎功能受損情況，為治療腎動脈狹窄提供依據(jù)。最后，入院進一步做腎動脈造影術。腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的“金標準”，可反映腎動脈狹窄的部位、范圍、程度、病變性質(zhì)、遠端分支及側(cè)支循環(huán)情況，并可以通過測壓導絲測量狹窄近端及遠端動脈壓力變化，可觀查腎臟形態(tài)和功能改變，可以決定是否需要做腎動脈成形術（球囊擴張或者支架）。腎動脈狹窄引起的難以控制高血壓需要介入支架治療，內(nèi)科藥物治療能幫助控制高血壓，改善癥狀，同時也是維護支架后長期通暢率必要保障。腸溶阿司匹林、氯吡格雷、他汀類降脂藥物都是延緩全身動脈硬化進展的常用藥物，降壓藥物種類很多，單側(cè)腎動脈狹窄呈高腎素者，現(xiàn)常首選ACEI或ARB類降壓藥物，但是必須從小量開始，逐漸加量，以免血壓下降過快過低。雙側(cè)腎動脈狹窄者腎功能不全者應禁服上述藥物。為有效控制血壓，常需內(nèi)科多種降壓藥物配伍應用。持續(xù)高壓吃藥后降不下來？不妨聽聽兩位教授在養(yǎng)生堂節(jié)目中是怎么說，什么樣的高血壓跟腎動脈狹窄有關？2023年02月28日313
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趙東鋒主治醫(yī)師 慶陽市第二人民醫(yī)院 普外科 腎動脈狹窄（RAS）病因多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，治療策略上仍有較大爭議，已有的相關指南和共識對RAS的處理意見也不一致。定義腎動脈狹窄（RAS）一般定義為腎動脈主干及（或）其分支直徑減少≥50%，狹窄兩端收縮壓差≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均壓差≥10mmHg。是引起高血壓和（或）腎功能不全的重要原因之一，如未適當治療，病情呈進行性加重，腎功能逐漸惡化，可進展至終末期腎病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病。病因根據(jù)病因的不同，RAS可分為兩類:動脈粥樣硬化性和非動脈粥樣硬化性。大多數(shù)RAS由動脈粥樣硬化所致，多見于有多種心血管危險因素的老年人。非動脈粥樣硬化性RAS包括：大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良（FMD）、血栓、栓塞、主動脈夾層累及、外傷、先天性腎動脈發(fā)育異常、結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞氏病、放射治療后疤痕、周圍組織腫瘤以及束帶壓迫等，以大動脈炎和FMD最為常見。診斷動脈粥樣硬化性RAS診斷標準◆至少具有1個動脈粥樣硬化的危險因素（肥胖、糖尿病、高脂血癥、年齡＞40歲、長期吸煙）；◆至少具有2項動脈粥樣硬化的影像學表現(xiàn)（腎動脈錐形狹窄或閉塞，偏心性狹窄，不規(guī)則斑塊，鈣化，主要累及腎動脈近段及開口；腹部其他血管動脈粥樣硬化的表現(xiàn)）。大動脈炎性RAS診斷標準◆發(fā)病年齡＜40歲，女性多見；◆具有血管受累部位的癥狀和（或）體征（受累器官供血不足、病變血管狹窄相關體征、急性期可出現(xiàn)受累血管疼痛和炎癥指標明顯升高）；◆雙功能超聲檢查（DUS）、計算機斷層血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或者腎動脈造影發(fā)現(xiàn)特征性的病變影像。這種病變影像綜合分型（下表）包括病變部位和病變性質(zhì)的組合，即任何一型或多型的病變部位加任何一型或多型的病變性質(zhì)組合，排除動脈粥樣硬化、FMD、先天性動脈血管畸形、結(jié)締組織病或其他血管炎等。該標準需要滿足以上三項，每項須符合其中至少一條。超聲診斷RAS的標準◆狹窄處收縮期峰值流速＞180cm/s，腎動脈與腎動脈水平處腹主動脈收縮期峰值流速比值≥3.5；◆狹窄后加速時間＞0.07s和收縮早期加速度＜300cm/s，腎動脈主干與段動脈阻力指數(shù)之差＞0.15。治療RAS的治療目標是中斷病因的作用，顯著降低高血壓程度及其并發(fā)癥，防止或延緩進入缺血性腎病，避免演變?yōu)榻K末期腎病。基于國際上已有的推薦和我國的臨床實踐經(jīng)驗，本共識推薦RAS處理流程如下（圖1）。動脈粥樣硬化的病因治療主要針對危險因素，包括戒煙、降脂、控制血壓，抗血小板和降糖治療等，重點是降脂治療。腎血管性高血壓的藥物降壓治療藥物降壓是腎高血壓性高血壓的基礎治療，可選用的藥物有ACEI/ARB、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等。已往的研究表明，鈣拮抗劑是治療腎血管性高血壓的安全有效藥物。ACEI/ARB是最有針對性的降壓藥物，對大部分患者推薦使用，但這類藥物有可能使單功能腎或雙側(cè)RAS患者的腎功能惡化，因此ACEI/ARB可用于單側(cè)RAS，而單功能腎或雙側(cè)RAS慎用，開始使用時需要密切監(jiān)測尿量和腎功能，如服藥后尿量銳減或血清肌酐快速上升超過0.5mg/dl，表明已發(fā)生急性腎功能不全，應立刻減量或停藥，一般腎功能均能恢復；β受體阻滯劑能抑制腎素釋放，有一定的降壓作用，可以選用；利尿劑激活腎素釋放，一般不主張用于腎血管性高血壓，但患者如合并原發(fā)性高血壓、肺水腫或心力衰竭，仍可選用。RAS的血管重建治療首選經(jīng)皮介入治療，目前尚無一致意見RAS到何種程度必須進行血管重建，推薦血管重建最小閾值為直徑狹窄50%。但對于腎動脈直徑狹窄50%-70%的患者，要有明確的血流動力學依據(jù)，一般以跨病變收縮壓差＞20mmHg或平均壓差＞10mmHg為準。直徑狹窄＞70%是比較有力的解剖學指征。相對禁忌證：（1）患腎長徑≤7cm；（2）尿液分析發(fā)現(xiàn)大量蛋白（≥2+）；（3）血肌酐≥3.0mg/dl；（4）患腎GFR≤10ml/min/1.73m2；（5）腎內(nèi)動脈阻力指數(shù)≥0.8；（6）超聲、CTA或MRA顯示腎實質(zhì)有大片無灌注區(qū)。腎血管重建療效判斷◆解剖成功：PTA后病變腎動脈直徑殘余狹窄＜50%，或支架術后殘余狹窄＜30%；◆血流動力學成功：狹窄前后跨病變壓差收縮壓＜20mmHg，平均壓＜10mmHg；◆臨床成功（療效至少維持6個月后才能作出臨床評估）：A.血壓標準：治愈：不用降壓藥，血壓＜140/90mmHg；改善：需保持手術前的降壓藥，或減少降壓藥種類和劑量后，血壓較術前下降＞10%；無效：血壓無變化或下降但未達到上述目標；B.腎功能標準：GFR提高、穩(wěn)定或下降速度明顯減慢，其他參考指標包括血清肌酐、胱抑素、24h尿蛋白改善；C.心血管結(jié)局標準：心腦血管事件風險下降。來源：腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識.中國循環(huán)雜志.2017年9月第32卷第9期2022年05月25日628
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王志偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 微創(chuàng)血管外科 河醫(yī)血管兒有故事腎動脈支架在體內(nèi)15年會是啥樣，15年前一位15歲的少年發(fā)現(xiàn)自己血壓很高，同時口服四種降壓藥物都很難控制到北京某大醫(yī)院查CT發(fā)現(xiàn)雙腎動脈狹窄就行了，雙腎動脈支架植入術，15年間，血壓時好時壞，也沒有定時檢查，小小年紀多發(fā)腦梗塞，腎功能都快出問題了。 這到30歲了，終于在我這兒復查了CTA，突然發(fā)現(xiàn)這順動脈的支架，怎么啦，狹窄扭曲變形支架完全閉塞了雙腎動脈的血供全靠側(cè)支循環(huán)了，左腎動脈還出現(xiàn)了動脈瘤。 我們費了九牛二虎之力再次開通雙腎動脈在原來的支架內(nèi)多次進行球囊擴張，最后左腎動脈內(nèi)用覆膜支架既預防了再狹窄也處理了腎動脈瘤右腎動脈用藥物涂層球囊擴張，術后血壓終于平穩(wěn)了許多，術后的CTCAE也顯示腎動脈通暢良好。 出院后一定要來復查呀，發(fā)現(xiàn)問題早處理別再等15年啦。2021年04月21日830
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王謙主治醫(yī)師 善方醫(yī)院 外科 1.腎動脈為什么會狹窄？（病因） 腎動脈狹窄大多數(shù)情況是由于動脈粥樣硬化所導致； 當然還有其他原因，例如：大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良等 2.怎么能知道自己的腎動脈狹窄了？（臨床表現(xiàn)） 有高血壓病，并且出現(xiàn)以下一些情況時，應該及時就診： （1）多種降壓藥物仍難以控制血壓 （2）口服和以前一樣的降壓藥，血壓突然升高不受控制 （3）很年輕，高血壓卻很嚴重 （4）醫(yī)生用聽診器，在肚臍周圍聽到血管雜音 （5）化驗血肌酐上升 （6）腎臟不明原因萎縮 （7）化驗血鉀離子，總是輕度偏低（同腎上腺疾病鑒別） 3.接下來應該做一些什么檢查？ 就近完成血管彩超（腎動脈）檢查，這是最方便、直接、無創(chuàng)的檢查； 如果超聲結(jié)果顯示有問題，拿著彩超結(jié)果，進一步就診；醫(yī)生會根據(jù)情況進一步完善CT、DSA造影、核素腎動態(tài)顯像等。 4.腎動脈狹窄需要治療嗎？ 狹窄小于50%，暫不手術； 狹窄大于70%，建議手術； 狹窄處于50%-70%之間，看情況。【如果合并以下一些情況，考慮手術：嚴重、惡性、難治性高血壓；單功能腎；雙側(cè)腎動脈狹窄合并腎功能不全；一過性肺水腫；不穩(wěn)定性心絞痛】 5.腎動脈狹窄大于70%了，能不能繼續(xù)保守治療？ 不建議； 不及時治療，腎動脈狹窄會導致腎功能惡化，甚至喪失腎功能； 【出現(xiàn)以下一些情況時，想治也來不及了：（1）患腎長徑≤ 7 cm，（2）尿液分析發(fā)現(xiàn)大量蛋白（≥2+），（3）血肌酐 ≥3.0mg/dl，（4）患腎GFR≤10ml/（min·1.73m2），（5）腎內(nèi)動脈阻力指數(shù)≥ 0.8，（6）超聲、CTA或MRA顯示腎實質(zhì)有大片無灌注區(qū)】 6.腎動脈狹窄的手術怎么做？ 局麻微創(chuàng)或全麻開刀； 國內(nèi)外已形成共識，首選微創(chuàng)：即球囊擴張成形/支架置入術 開刀手術僅適用于某些特殊情況： 【例如：病變不適合行介入治療，病變腎動脈附近腹主動脈需要外科重建，介入治療失敗的補救措施，對比劑嚴重過敏，服用抗血小板藥物有禁忌等】 7.所有的腎動脈狹窄都需要置入支架嗎? 不全是； 大動脈炎等非粥樣硬化性狹窄，一般不首選置入支架，可僅行球囊擴張成形術； 但粥樣硬化性狹窄應常規(guī)使用支架置入，以便獲得滿意的血管重建和減少再狹窄率。 8.腎動脈支架術后，可以不服用降壓藥嗎？ 一般不可以；術后血壓在服藥的情況下可以得到很好的控制，但高血壓完全治愈的可能性不大（部分年輕患者可達到治愈標準） 9.那為什么還要做腎動脈的手術？ 治療的目的是為了： 降低高血壓程度及其并發(fā)癥，防止或延緩進入缺血性腎病，避免腎功能丟失。 10.其他血管已經(jīng)有動脈硬化了，怎么預防腎動脈狹窄？ 控制血壓、血糖、血脂，忌煙；定期體檢（超聲） #王謙醫(yī)生# #北京大學國際醫(yī)院# #血管外科# #腎動脈狹窄# 參考文獻： 2017，腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識2021年01月01日2262
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