動(dòng)脈疾病

下肢動(dòng)脈疾病血管成形術(shù)和支架置入術(shù)的ABC經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)領(lǐng)域的進(jìn)展導(dǎo)致其在復(fù)雜病變中的應(yīng)用范圍擴(kuò)大。主要技術(shù)為球囊血管成形術(shù);但下肢動(dòng)脈常發(fā)生再狹窄。因此，常采用支架置入術(shù)來(lái)改善治療效果并達(dá)到長(zhǎng)期通暢。改善PTA結(jié)果的最新工具是藥物洗脫支架和球囊，它們可減少新生內(nèi)膜增生的發(fā)生。結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)的球囊擴(kuò)張或裸金屬支架。背景信息外周動(dòng)脈疾病(PAD)通常是由供應(yīng)下肢的主要血管的動(dòng)脈粥樣硬化引起的。約10%的世界人口患有外周動(dòng)脈疾病。大多數(shù)PAD患者無(wú)癥狀。然而，一些PAD患者的行走能力有限，因此生活質(zhì)量降低。在藥物治療無(wú)效的情況下，或在嚴(yán)重的PAD病例中，需要血管內(nèi)和外科干預(yù)。不同的血管內(nèi)技術(shù)可用于治療周圍血管狹窄和/或閉塞。除了傳統(tǒng)的普通球囊血管成形術(shù)(POBA)之外，標(biāo)準(zhǔn)的介入治療方案還有藥物涂層球囊(DCB)、裸金屬支架(BMS)和藥物洗脫支架(DES)，以及許多斑塊切除術(shù)裝置。此外，與POBA相比，支架置入術(shù)可以提高通暢率，可能也可以提高DCB的通暢率;因此，它經(jīng)常被使用，特別是在長(zhǎng)病變和/或鈣化病變。下肢動(dòng)脈疾病(LEAD)大多數(shù)LEAD患者無(wú)癥狀。必須評(píng)估行走能力以檢測(cè)臨床隱匿性LEAD。即使是無(wú)癥狀的LEAD患者也是心血管事件的高危人群，將受益于大多數(shù)心血管事件預(yù)防策略，特別是嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素。有癥狀的LEAD患者適用抗血栓治療。無(wú)癥狀患者使用這些藥物未證實(shí)有益。在做出治療決定之前，解剖影像學(xué)檢查的數(shù)據(jù)應(yīng)與癥狀和血流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)合分析。早期識(shí)別組織缺損和/或感染是重要的，通過(guò)多學(xué)科方法進(jìn)行保肢必須轉(zhuǎn)診至血管?？漆t(yī)師。伴有神經(jīng)功能缺損的急性肢體缺血要求緊急血運(yùn)重建。間歇性跛行的管理策略一些研究已經(jīng)證明了血管內(nèi)治療和開放手術(shù)對(duì)緩解跛行癥狀和生活質(zhì)量(QOL)的療效。然而，這些干預(yù)措施的持久性有限，并且可能與死亡率和發(fā)病率相關(guān)。因此，它們應(yīng)該僅限于對(duì)藥物治療沒(méi)有良好反應(yīng)的患者，或當(dāng)致殘性癥狀大大改變?nèi)粘Ｉ罨顒?dòng)時(shí)。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入了十多項(xiàng)項(xiàng)試驗(yàn)(超過(guò)一千五百例患者)，比較了藥物治療、血管腔內(nèi)治療和開放手術(shù)在跛行患者中的療效，結(jié)果顯示，與前者相比，其他方案均與跛行癥狀和生活質(zhì)量的改善相關(guān)。與腔內(nèi)治療相比，開放手術(shù)可能與更長(zhǎng)的住院時(shí)間和更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，但可獲得更持久的通暢率。間歇性跛行的血運(yùn)重建對(duì)于間歇性跛行患者，心血管病預(yù)防和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是治療的基石。如果日常生活活動(dòng)嚴(yán)重受損，可建議進(jìn)行血運(yùn)重建和運(yùn)動(dòng)療法。動(dòng)脈病變的解剖位置和范圍對(duì)血運(yùn)重建方案有影響。主髂動(dòng)脈病變孤立的主髂動(dòng)脈病變是跛行的常見原因。對(duì)于髂動(dòng)脈短段狹窄/閉塞(<5cm)的患者，腔內(nèi)治療具有良好的遠(yuǎn)期通暢率(5年以上>90%)和低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。髂股動(dòng)脈病變適用復(fù)合手術(shù)，通常是股動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或旁路術(shù)聯(lián)合髂動(dòng)脈腔內(nèi)治療，即使是長(zhǎng)時(shí)間閉塞。如果閉塞延伸至腎下主動(dòng)脈，則可考慮對(duì)主動(dòng)脈分叉進(jìn)行覆膜血管內(nèi)重建。術(shù)后1年和2年的一期通暢率分別為87%和82%。如果閉塞包括主動(dòng)脈至腎動(dòng)脈和髂動(dòng)脈，則主動(dòng)脈-股動(dòng)脈旁路手術(shù)適用于嚴(yán)重的生命受限性跛行患者。在這些廣泛病變中，血管內(nèi)治療可能是一種選擇，但它并非沒(méi)有圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期閉塞股腘動(dòng)脈病變股腘動(dòng)脈病變?cè)邗诵谢颊咧休^為常見。如果股深動(dòng)脈的循環(huán)正常，有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練很有可能緩解跛行；干預(yù)大多是不必要的。如果需要血運(yùn)重建，血管腔內(nèi)治療是<25cm狹窄/閉塞的首選治療。如果閉塞/狹窄為>25cm，血管腔內(nèi)再通仍有可能，但手術(shù)旁路可獲得更好的長(zhǎng)期通暢性，特別是使用大隱靜脈(GSV)時(shí)。血管腔內(nèi)治療的挑戰(zhàn)是股腘動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)支架的長(zhǎng)期通暢性和耐用性，該區(qū)域的動(dòng)脈活動(dòng)度大（因關(guān)節(jié)的活動(dòng)）。一些新的血管腔內(nèi)解決方案(如斑塊切除術(shù)裝置、藥物洗脫球囊和新型支架設(shè)計(jì))已被證明可提高遠(yuǎn)期通暢率。膝下動(dòng)脈疾病擴(kuò)大的膝下動(dòng)脈病變主要見于糖尿病患者，常合并股淺動(dòng)脈(SFA)病變(流入道病變)。在狹窄病變和短段閉塞病變中，血管腔內(nèi)治療可作為首選。在小腿動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間閉塞的情況下，自體靜脈旁路術(shù)可獲得較好的長(zhǎng)期通暢率和腿部存活率。如果患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或沒(méi)有自體靜脈，可以嘗試血管腔內(nèi)治療。對(duì)于小腿動(dòng)脈流出道閉塞，現(xiàn)在已經(jīng)開發(fā)出下肢遠(yuǎn)端深靜脈動(dòng)脈化的全腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)，即LimFlow系統(tǒng)，一種自膨覆膜支架系統(tǒng))可繞過(guò)腿部和足部永久阻塞的動(dòng)脈，并通過(guò)靜脈將氧合血輸送回足部?；謴?fù)下肢灌注可能有助于緩解慢性疼痛，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)傷口愈合，并預(yù)防大截肢。慢性肢體重度缺血(CLTI)慢性肢體重度缺血指定了與若干因素相關(guān)的易損肢體存活的臨床模式。根據(jù)缺血、傷口和感染的嚴(yán)重程度對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。這里的治療是緊急的，以避免失去肢體，盡管一些患者可以保留他們的腿很長(zhǎng)時(shí)間，即使沒(méi)有血運(yùn)重建。慢性肢體重度缺血患者的管理所有CLTI患者必須接受矯正危險(xiǎn)因素的最佳藥物治療(BMT)。在糖尿病患者中，血糖控制對(duì)于改善肢體相關(guān)結(jié)局尤其重要，包括降低大截肢率和提高膝下血運(yùn)重建后的通暢率。血運(yùn)重建應(yīng)盡可能地進(jìn)行血運(yùn)重建。BASIL隨機(jī)試驗(yàn)，直接比較了CLTI患者的血管腔內(nèi)治療和開放手術(shù)。2年時(shí)，在無(wú)截肢生存率方面，血管腔內(nèi)治療和外科手術(shù)無(wú)顯著差異。在2年后的幸存者中，旁路手術(shù)與生存率和無(wú)截肢生存率的改善相關(guān)。這些數(shù)據(jù)受到最新血管腔內(nèi)治療技術(shù)的挑戰(zhàn)。迄今為止，藥物洗脫球囊在膝下疾病的治療中并未顯示出優(yōu)于POBA的效果。在CLTI患者中設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少。這可能與以下事實(shí)有關(guān)：由于CLTI的發(fā)病率低于輕度PAD，因此在這一特定人群中開展研究并不容易，以及CLTI患者的隨訪問(wèn)題。同時(shí)，在每個(gè)解剖區(qū)域，兩種血運(yùn)重建方案應(yīng)單獨(dú)討論。主髂動(dòng)脈疾病CLTI幾乎從不與孤立的主髂動(dòng)脈病變相關(guān)，常伴有下游病變。完整的數(shù)字減影血管造影(DSA)或CT動(dòng)脈成像(CTA)至足底弓常常是必要的，以便進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈網(wǎng)絡(luò)評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃。必要時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)采用一步法進(jìn)行雜交手術(shù)(例如主髂動(dòng)脈支架置入和遠(yuǎn)端旁路)。股腘動(dòng)脈疾病CLTI不太可能與孤立的股淺動(dòng)脈(SFA)病變有關(guān)；股腘動(dòng)脈受累常合并主髂動(dòng)脈或膝下動(dòng)脈病變。在多達(dá)40%的病例中，需要進(jìn)行流入道治療。應(yīng)根據(jù)病變的復(fù)雜程度設(shè)計(jì)血運(yùn)重建策略。如果首先選擇血管腔內(nèi)治療，則應(yīng)保留潛在旁路移植物的吻合區(qū)。在決定搭橋手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量縮短搭橋時(shí)間，使用大隱靜脈。血管腔內(nèi)模式雖然目前已有多種血管腔內(nèi)治療方法，但尚未就特定類型治療的優(yōu)越性達(dá)成明確共識(shí)。球囊血管成形術(shù)長(zhǎng)球囊的引入使經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)得以廣泛應(yīng)用，包括長(zhǎng)病變和彌漫性病變，特別是考慮到PAD通常是多平面和多支血管的特性。PTA治療SFA和膝下動(dòng)脈的初始成功率為90%。然而，血管長(zhǎng)期通暢性是一個(gè)問(wèn)題，在12個(gè)月隨訪時(shí)，60%以上的病例發(fā)生再狹窄。藥物洗脫球囊?guī)醉?xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，在股腘動(dòng)脈疾病的一期通暢方面，藥物洗脫球囊(DEB)與PTA相比有益。據(jù)報(bào)道，使用紫杉醇涂層球囊(PCB)時(shí)，靶病變血運(yùn)重建(TLR)的發(fā)生率較低。LEVANTⅱ試驗(yàn)是一項(xiàng)高功效的54個(gè)中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入了476例有癥狀的間歇性跛行或缺血性疼痛(在靜息狀態(tài)下)和血管造影顯示顯著動(dòng)脈粥樣硬化的患者，結(jié)果顯示接受PCB的血管成形術(shù)患者的初級(jí)通暢率高于接受PTA的患者，12個(gè)月時(shí)的安全性結(jié)果不劣于接受PTA的患者。然而，各組的TLR和功能結(jié)局(如再次干預(yù)率、血栓形成率和截肢率)相似。THUNDER試驗(yàn)的5年結(jié)果表明，與PTA相比，PCB的TLR發(fā)生率較低，兩組不良事件、截肢率和死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支架與PTA相比，自膨式鎳鈦合金裸金屬支架(BMS)可改善股腘動(dòng)脈疾病患者的預(yù)后，即使是在有多種合并癥的復(fù)雜患者中。一項(xiàng)薈萃分析納入了接受球囊擴(kuò)張和自擴(kuò)張BMS治療膝下疾病的患者，結(jié)果顯示12個(gè)月期間的血管造影結(jié)果、通暢率和臨床結(jié)局均令人滿意。ZilverPTX試驗(yàn)表明，對(duì)于SFA疾病，紫杉醇洗脫支架的5年一期通暢率高于PTA或臨時(shí)BMS。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，與PTA或BMS相比，藥物洗脫支架(DES)治療膝下疾病的通暢率顯著提高。納入200例膝下疾病患者的ACHILLES試驗(yàn)表明，西羅莫司洗脫支架(SES)的一期通暢率較高和較低的TLR發(fā)生率。影響PTA療效的因素分析PTA的成功與否取決于PAD的嚴(yán)重程度、類型(狹窄或閉塞)、病變長(zhǎng)度、血管質(zhì)量、伴隨疾病(糖尿病或冠心病)以及持續(xù)存在的危險(xiǎn)因素(吸煙、血壓、透析)。病變可能在腹股溝上(即累及主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈)、股腘動(dòng)脈或膝下。PTA對(duì)髂動(dòng)脈病變的療效最好，對(duì)遠(yuǎn)端血管的療效逐漸下降。一項(xiàng)包含6項(xiàng)研究的薈萃分析報(bào)告，主髂動(dòng)脈閉塞性疾病PTA和支架置入術(shù)的即刻技術(shù)成功率為96%，比單純PTA的成功率更高。裸金屬鎳鈦合金支架治療癥狀性股腘動(dòng)脈PAD患者12個(gè)月的臨床療效可接受，且受臨床和病變特異性特征的影響。在不同研究的薈萃分析中，12個(gè)月的通暢率為69.8%。對(duì)于慢性嚴(yán)重肢體缺血(CLI)患者，應(yīng)保留膝下動(dòng)脈PTA和支架置入術(shù)。盡管如此，對(duì)于患者何時(shí)應(yīng)該接受支架尚無(wú)真正的共識(shí)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，與球囊血管成形術(shù)和BMS相比，膝下動(dòng)脈置入藥物洗脫支架與顯著較低的再狹窄、TLR和截肢率相關(guān)，并改善傷口愈合。雜交手術(shù)與治療多節(jié)段慢性外周動(dòng)脈疾病的良好長(zhǎng)期結(jié)果相關(guān)。糖尿病仍然是預(yù)后較差的決定因素，而疾病的嚴(yán)重程度和既往同側(cè)血運(yùn)重建與較差的保肢效果相關(guān)。LEAD血管腔內(nèi)治療后的抗血栓藥物盡管越來(lái)越多的患者因進(jìn)行性PAD而接受血管腔內(nèi)支架治療，但關(guān)于介入治療后的管理，特別是雙重抗血小板治療(DAPT)的知識(shí)仍然非常有限。目前建議在介入治療后至少使用1個(gè)月的DAPT，不論支架類型(裸金屬還是藥物洗脫)。膝下動(dòng)脈支架置入術(shù)后通常需要較長(zhǎng)時(shí)間的DAPT，但目前尚無(wú)具體證據(jù)。對(duì)經(jīng)皮腹股溝下血運(yùn)重建后的抗凝治療進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性測(cè)試。血管通暢率無(wú)改善，出血明顯增加。幾項(xiàng)研究調(diào)查了4~6周DAPT治療方案12個(gè)月后外周動(dòng)脈支架置入的結(jié)局。復(fù)雜病變支架置入術(shù)后再干預(yù)率為14.2%~28.3%。此外，藥物涂層支架研究顯示再干預(yù)率低，MAJESTIC試驗(yàn)(單組)的TLR為4%，ZilverPTX試驗(yàn)的TLR為9.5%。在有癥狀的外周動(dòng)脈疾病患者中，在減少心血管事件方面，替格瑞洛未顯示優(yōu)于氯吡格雷。兩組患者的大出血發(fā)生率相似。在冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)患者中，無(wú)論臨床表現(xiàn)如何，共存LEAD均與較差的預(yù)后相關(guān)。CAD患者合并LEAD可能是延長(zhǎng)DAPT的理由。PRODIGY試驗(yàn)檢驗(yàn)了急性冠脈綜合征(ACS)后的DAPT持續(xù)時(shí)間。在LEAD患者中，延長(zhǎng)DAPT(24個(gè)月)與短DAPT(6個(gè)月)相比降低了主要療效終點(diǎn)(由死亡、MI或腦血管意外構(gòu)成的復(fù)合終點(diǎn))的風(fēng)險(xiǎn)。顯著的交互作用提示僅在合并LEAD的患者中有特定的獲益。PEGASUS-TIMI54試驗(yàn)研究了既往有心肌梗死(1~3年)的病情穩(wěn)定患者在小劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用替格瑞洛(90mg，每日2次或60mg，每日2次)。在已知LEAD患者(占整個(gè)人群的5%)中，替格瑞洛顯著降低了肢體主要不良結(jié)局(急性肢體缺血和外周血運(yùn)重建)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于既往有心肌梗死史(<3年)的LEAD患者，可考慮在小劑量阿司匹林的基礎(chǔ)上長(zhǎng)期應(yīng)用替格瑞洛。對(duì)于接受腹股溝下經(jīng)皮血運(yùn)重建的LEAD患者，既往有急性冠脈綜合征病史(<1年)和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)史時(shí)，DAPT可延長(zhǎng)至1個(gè)月以上。需要長(zhǎng)期口服抗凝治療的LEAD患者的抗血栓治療對(duì)于有口服抗凝(OAC)適應(yīng)證的LEAD患者，支持特定抗血栓治療方案的證據(jù)很少。ROCKET-AF試驗(yàn)的事后分析報(bào)告，LEAD患者接受利伐沙班或華法林治療與無(wú)LEAD患者相比，在嚴(yán)重和非嚴(yán)重臨床相關(guān)出血方面存在顯著的交互作用。聯(lián)合治療的持續(xù)時(shí)間應(yīng)盡可能有限(1個(gè)月)，具體取決于臨床適應(yīng)證和出血風(fēng)險(xiǎn)。加用抗血小板治療可能取決于合并CAD和對(duì)LEAD血管腔內(nèi)血運(yùn)重建的需求。除了膝下支架置入或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)非常高的復(fù)雜病變外，三聯(lián)療法(即阿司匹林、氯吡格雷和一種抗凝劑)不鼓勵(lì)在這種情況下使用。總而言之，目前外周血管介入治療包括各種可能改善PAD臨床結(jié)局的技術(shù)。DEB的使用提高了股腘動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈PAD的通暢率和TLR結(jié)局。支架置入術(shù)在挽救肢體和主要干預(yù)措施中扮演著越來(lái)越重要的角色，隨著DES的發(fā)展，支架置入術(shù)尤其具有前景。需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)良好和高功效的試驗(yàn)來(lái)確定PAD患者管理的理想治療策略。

先上結(jié)論：右弓左迷術(shù)后，關(guān)注左手橈動(dòng)脈脈搏，口服阿司匹林半年后復(fù)查心臟彩超，了解左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈吻合口的血流情況。右弓、迷走左鎖骨下動(dòng)脈合并左側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶是完全性血管環(huán)，需要外科手術(shù)治療。由于左鎖骨下動(dòng)脈起始部80%左右可能存在Kommerell憩室，目前主張同期手術(shù)完整切除憩室后將左鎖骨下動(dòng)脈移植到左頸總動(dòng)脈以達(dá)到根治的目的，杜絕成年后遠(yuǎn)期動(dòng)脈瘤破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。那么，本病手術(shù)后需要注意哪些問(wèn)題呢？如何判斷血管吻合是否通暢呢？首先，最簡(jiǎn)單的方法是觸摸左上肢的脈搏搏動(dòng)。如果左手橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，證明左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈的吻合口血運(yùn)通暢。但一般情況下，手術(shù)移植過(guò)的血管必然不如天生的好，因此左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)會(huì)減弱一些。如果取雙側(cè)橈動(dòng)脈對(duì)照就會(huì)發(fā)現(xiàn)左側(cè)會(huì)弱于右側(cè)，這個(gè)屬于術(shù)后正?，F(xiàn)象。事實(shí)上，術(shù)后左上肢的血壓（收縮壓）通常會(huì)低于右上肢10-20mmHg，因此今后病人體檢時(shí)要測(cè)量右上肢血壓，方能代表自身的真實(shí)血壓情況。此要點(diǎn)家長(zhǎng)宜在今后孩子長(zhǎng)大懂事后明確告知。如果觸診不到左手橈動(dòng)脈搏動(dòng)怎么辦？不要急，可以來(lái)醫(yī)院復(fù)查心臟彩超，探查左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈吻合口的血流情況。由于這一彩超檢查項(xiàng)目比較特殊，建議來(lái)本院看我門診后找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行彩超檢查，以確保結(jié)果準(zhǔn)確。只要彩超能探及吻合口的血流，則左上肢血供就不受影響，也不會(huì)發(fā)生竊血綜合征，可保左上肢正常發(fā)育無(wú)虞。否則，則需要進(jìn)一步心臟大血管增強(qiáng)CT檢查，明確血管吻合口的通暢情況。必要時(shí)，或再加以手術(shù)干預(yù)。目前，本院做鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈移植術(shù)的病人，術(shù)后常規(guī)囑咐服用阿司匹林抗凝半年，以預(yù)防血管吻合口梗阻。因此，術(shù)后半年應(yīng)常規(guī)到門診復(fù)查彩超確保吻合口正常后再停藥。想了解更多關(guān)于右弓、迷走左鎖骨下動(dòng)脈的知識(shí)，請(qǐng)微信掃上面二維碼，關(guān)注我的好大夫在線科普號(hào)！?

雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國(guó)血管外科并不像胃腸、骨科等學(xué)科為大眾所熟悉，總的來(lái)說(shuō)還是一個(gè)比較新興的學(xué)科，多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內(nèi)。我們?cè)诮釉\全國(guó)各地患者中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對(duì)血管疾病都存在很多認(rèn)識(shí)誤區(qū)。 前些年寫過(guò)一個(gè)主動(dòng)脈方面的問(wèn)答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實(shí)在繁忙，不知不覺就拖到現(xiàn)在。因?yàn)檫@些天疫情反復(fù)，不能離滬，這才有了動(dòng)筆的機(jī)會(huì)。 誤區(qū)33：腿腳冰涼，肯定是血管堵了 正解：有些中老年人會(huì)有雙下肢冰涼甚至象泡在冰水里的感覺，做個(gè)動(dòng)脈彩超有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)點(diǎn)斑塊，然后就被告知要趕緊去放支架。但是，其中相當(dāng)一部分，別人摸他的腳其實(shí)還是很溫暖的，血管的問(wèn)題也非常輕微，動(dòng)脈跳得好得很。他們的“冰涼”其實(shí)是一種“感覺異?！保赡芘c神經(jīng)受壓或病變有關(guān)，或者中醫(yī)稱之為體質(zhì)虛寒、氣血不足等等。 誤區(qū)34：腿痛肯定是下肢動(dòng)脈硬化斑塊引起的 正解：除了上面說(shuō)的腿腳冰涼，很輕的下肢動(dòng)脈斑塊也經(jīng)常要為腿痛背鍋，我甚至還見到不少被拉去放了支架的，當(dāng)然，術(shù)后癥狀毫無(wú)改善。其實(shí)，能引起腿痛的其他原因很多，最常見的就是腰椎病、神經(jīng)炎、骨筋膜炎等。 誤區(qū)35：“栓塞”就是“血栓形成”或“斑塊閉塞” 正解：“栓塞”是一個(gè)經(jīng)常被弄錯(cuò)的概念，我甚至無(wú)數(shù)次地見到報(bào)告單將“血栓形成”或“斑塊”誤寫作“栓塞”。其實(shí)，“血栓形成”是指血液在某處血管凝固成塊，“斑塊閉塞”是指動(dòng)脈硬化斑塊越長(zhǎng)越大堵塞管腔，這兩個(gè)都是“本地作案”。而“栓塞”指各種血液內(nèi)的異物，即栓子，隨著血流的方向飄向遠(yuǎn)處，最終被卡在某處血管中造成堵塞，所以，“栓塞”是“異地作案”。 誤區(qū)36：雖然已是極重度動(dòng)脈狹窄，但沒(méi)什么癥狀，不處理也行 正解：極重度狹窄有少量血液通過(guò)，加之人體代償，有時(shí)癥狀不明顯。但它就象即將合龍的大壩，再倒一車土就完全閉塞了。血液和水不一樣，一旦閉塞停止流動(dòng)，就會(huì)在閉塞兩端形成長(zhǎng)段血栓，造成突然加重的嚴(yán)重缺血，如大面積腦梗、肢體壞死等。 誤區(qū)37：下肢動(dòng)脈使用旋切等技術(shù)切除斑塊效果一定好 正解：這些年，治療下肢動(dòng)脈閉塞的新武器新概念層出不窮，斑塊旋切、斑塊研磨、激光消融、除栓導(dǎo)管等“減容技術(shù)”尤其吸引醫(yī)生和病人，其初衷是通過(guò)去除斑塊避免支架植入。但是，現(xiàn)實(shí)遠(yuǎn)沒(méi)有那么美好，花了減容的大價(jià)錢后，血管往往還是發(fā)生狹窄得放支架。即使有這些新技術(shù)的加持，下肢動(dòng)脈仍然是最容易再堵的血管?，F(xiàn)在，做個(gè)二三十公分閉塞病變，各種武器用個(gè)遍，花掉二三十萬(wàn)，但血管只通上幾個(gè)月的情況并不鮮見。所以，在目前的技術(shù)條件下，我認(rèn)為還是應(yīng)該盡量用較廉價(jià)的方法做通血管，如果發(fā)生再狹窄，咱們處理起來(lái)也有經(jīng)濟(jì)支撐。 誤區(qū)38：下肢動(dòng)脈堵塞疏通后腿腫了，手術(shù)肯定有問(wèn)題 正解：恰恰相反，這一般是動(dòng)脈完全暢通的表現(xiàn)。因?yàn)槭中g(shù)前下肢缺血，會(huì)顯得干巴、皮溫低。而血管疏通后，大量的血液灌注到原本缺血的腿部，組織會(huì)因?yàn)椴贿m應(yīng)發(fā)生凹陷性浮腫，醫(yī)學(xué)上稱為“缺血再灌注”。這是正常的表現(xiàn)，持續(xù)一段時(shí)間后會(huì)逐漸消退。 誤區(qū)39：腳趾缺血發(fā)紫疼痛一定要做介入手術(shù) 正解：這些足部癥狀是缺血表現(xiàn)，但不一定就是主要?jiǎng)用}堵塞引起的，而有可能是動(dòng)脈供血系統(tǒng)的“最后一公里”發(fā)生了堵塞。比如各種各樣的血管炎，它們主要是末梢血管及周圍組織發(fā)生了無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致閉塞缺血癥狀，同時(shí)可能伴有皮下結(jié)節(jié)、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、腎炎、血液病等其他自身免疫病癥。由于是非常末梢的廣泛細(xì)小血管的炎性閉塞，微創(chuàng)介入沒(méi)有辦法，其治療主要靠風(fēng)濕免疫科內(nèi)科治療。 誤區(qū)40：下肢動(dòng)脈堵塞跛行疼痛應(yīng)該盡量少走路 正解：應(yīng)該力所能及的適當(dāng)行走鍛煉。生命在于運(yùn)動(dòng)，腿痛不等于不動(dòng)。如果每天坐著不動(dòng)，身體很快會(huì)出現(xiàn)心肺功能減退等更多問(wèn)題，適當(dāng)行走反而可能促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立。當(dāng)然，疼痛劇烈的話也不宜強(qiáng)行行走，但坐著活動(dòng)活動(dòng)腿腳甚至只是收緊收緊肌肉也是有益的。 誤區(qū)41：下肢嚴(yán)重缺血只會(huì)要腿，不會(huì)要命 正解：急性動(dòng)脈栓塞、慢性動(dòng)脈閉塞終末期等下肢嚴(yán)重缺血的病人，有三個(gè)導(dǎo)致死亡的可能性。一是下肢壞死感染導(dǎo)致全身衰竭，二是日夜劇痛誘發(fā)心梗導(dǎo)致心肺功能障礙，三是治療不當(dāng)導(dǎo)致嚴(yán)重再灌注損傷和腎功能衰竭等。所以，這是個(gè)既要腿又要命的病，不應(yīng)拖延治療。 誤區(qū)42：糖尿病足都可以做微創(chuàng)介入手術(shù) 正解：糖尿病足常常由于缺血、神經(jīng)病變和細(xì)菌感染三種因素協(xié)同致病。有的病人，髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈或膝下動(dòng)脈有重度狹窄或閉塞，他們適合去做微創(chuàng)手術(shù)復(fù)通血管。但有的病人這些動(dòng)脈都是基本通暢的，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，腳的溫度也很好，可還是發(fā)生了腳部潰瘍壞死，這往往是由于末梢小動(dòng)脈閉塞和神經(jīng)病變引起的，介入手術(shù)無(wú)用。 誤區(qū)43：各種血管病都叫脈管炎 正解：血管遍布全身，又有各種不同病因，通過(guò)各種不同病機(jī)，形成各種不同病變。所以，血管系統(tǒng)疾病紛繁復(fù)雜，品類眾多。不專業(yè)的民間醫(yī)學(xué)，往往把血管病統(tǒng)稱為“脈管炎”，治療就是千篇一律的“活血化瘀”，這是不對(duì)的。 誤區(qū)44：血栓閉塞性脈管炎首選介入手術(shù) 正解：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講的“脈管炎”就是血栓閉塞性脈管炎，指主要發(fā)生在中青年吸煙男性的中小動(dòng)脈炎性閉塞和血栓。這種病和硬化斑塊不同，堵塞在較小的動(dòng)脈，腔內(nèi)介入很難疏通，甚至?xí)驗(yàn)槭中g(shù)操作導(dǎo)致血管痙攣加重缺血，偶爾搞通的血管容易再堵塞，放支架的話則堵得更快。所以，除了少數(shù)大動(dòng)脈短段閉塞可以嘗試手術(shù)外，大多數(shù)病人還是應(yīng)該保守治療。 誤區(qū)45：炎性血管病就是細(xì)菌感染發(fā)炎，應(yīng)該使用抗生素 正解：炎性血管病的“發(fā)炎”和細(xì)菌感染的“發(fā)炎”是兩回事，使用抗生素?zé)o效。這類疾病包括大動(dòng)脈炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、肉芽腫性動(dòng)脈炎等，是因?yàn)樽陨砻庖弋惓６鴮?dǎo)致血管發(fā)生無(wú)菌性炎癥及破壞或增生，會(huì)造成血栓、動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤等。 誤區(qū)46：免疫指標(biāo)都正常就能完全排除炎性血管病 正解：為了診斷炎性血管病，往往會(huì)查血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系統(tǒng)指標(biāo)。但是，我在臨床中發(fā)現(xiàn)，某些明顯是炎性血管病且免疫治療有效的病人，全套免疫指標(biāo)可能沒(méi)有明顯異常，因此常常被風(fēng)濕免疫科推出來(lái)。究其原因，其一是可能處于炎癥非活動(dòng)期或病情較輕，其二是我一孔之見，可能人類發(fā)現(xiàn)和使用的免疫指標(biāo)還很有限。 誤區(qū)47：炎性血管病的首要治療手段是外科手術(shù) 正解：錯(cuò)誤，應(yīng)該是激素和免疫抑制劑等藥物治療。外科手術(shù)是在發(fā)生嚴(yán)重缺血或動(dòng)脈瘤瀕臨破裂時(shí)才采用的，而且手術(shù)前必須通過(guò)內(nèi)科治療控制炎癥，手術(shù)后也要認(rèn)真服用激素并逐漸減少劑量至停藥，否則病情會(huì)迅速?gòu)?fù)發(fā)甚至加重。 誤區(qū)48：檢查血管病全靠彩超、CT、磁共振 正解：血管病多有具體結(jié)構(gòu)改變，因此各種影像學(xué)檢查對(duì)其診斷至關(guān)重要。但是，這并不等于檢查血管病非影像學(xué)檢查不可，問(wèn)診和查體應(yīng)該還是第一手段。目下存在重影像檢查輕體格檢查的情況，比如，對(duì)于腿疼的病人，醫(yī)生可能懶得讓病人脫鞋摸一下足背動(dòng)脈看看有沒(méi)有血管堵塞，頭也沒(méi)抬就是一張CT造影的單子，導(dǎo)致有些明顯是腰椎病變引起腿疼的病人白白做了個(gè)檢查，不僅多花了時(shí)間和金錢，還吃了本不必要的造影劑和放射線。 誤區(qū)49：CTA檢查，有報(bào)告單和片子就夠了 正解：簡(jiǎn)單的病變是夠了，但對(duì)于復(fù)雜病變，還需要DICOM格式的CT原始數(shù)據(jù)（不是JPG等普通圖像格式），它包括千百?gòu)埲梭w橫斷面影像，我們可以在電腦中逐張調(diào)閱。平常拿到的片子無(wú)法滿足我們最高標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)評(píng)估，它們只有三維重建圖像及少數(shù)縮小的橫斷面圖像，很多信息丟失了，測(cè)量不夠精確，也無(wú)法調(diào)節(jié)對(duì)比度分辨細(xì)節(jié)，更不能根據(jù)需要任意重建圖像。 誤區(qū)50：術(shù)前CTA評(píng)估，看三維重建圖像就夠了 正解：三維圖像直觀易懂，對(duì)于醫(yī)生了解血管空間結(jié)構(gòu)很重要，但是，它是從千百?gòu)垯M斷面圖像重建而來(lái)，往往只反映造影劑充填的管腔，而斑塊、夾層、血栓、鄰近組織等很多信息被舍棄了。所以，只看三維片往往很難給出準(zhǔn)確的診療方案，我們會(huì)要求病人在本院檢查CT或?qū)⑵渌t(yī)院的原始CT數(shù)據(jù)拷貝出來(lái)發(fā)到我們郵箱。 誤區(qū)51：腎功能減退的人不能用造影劑 正解：造影劑對(duì)于腎功能不全者可能導(dǎo)致造影劑腎病，所以，肌酐升高者做增強(qiáng)CT常被放射科拒絕。但現(xiàn)在越來(lái)越多使用非離子型等滲造影劑，腎毒性顯著降低。對(duì)于肌酐輕度升高者，造影劑非常安全；對(duì)于中度升高者，當(dāng)然要避免不必要的造影劑，但也不能因此放棄必需的檢查和治療，通過(guò)補(bǔ)液水化及堿化尿液等預(yù)防措施，絕大多數(shù)病人也是沒(méi)問(wèn)題的。 誤區(qū)52：過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性皮炎等過(guò)敏體質(zhì)的人不能用造影劑 正解：有過(guò)敏表現(xiàn)者并不代表對(duì)造影劑也一定過(guò)敏，不該機(jī)械的因此貽誤診斷和治療。當(dāng)然，對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)者要繃緊防治過(guò)敏這根弦，準(zhǔn)備好救治人員和救治設(shè)備，以防萬(wàn)一。必要時(shí)可以先用些激素和抗組胺藥物等，據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防用藥的患者未發(fā)生過(guò)造影劑過(guò)敏反應(yīng)。 誤區(qū)53：有過(guò)疑似造影劑過(guò)敏就再也不能用造影劑了 正解：有的人檢查時(shí)使用造影劑可能出現(xiàn)過(guò)灼熱、皮疹、胸悶等疑似不良反應(yīng)，但介入手術(shù)時(shí)又不得不用造影劑，怎么辦呢？造影劑有很多種，大批量檢查時(shí)往往用的比較“普通”，而介入手術(shù)時(shí)用的會(huì)更“高級(jí)”些，比如非離子型造影劑，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率極低。所以，確需手術(shù)者還是不能因噎廢食，我們采用術(shù)前抗過(guò)敏藥物、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下先少量使用造影劑等措施，目前未發(fā)生過(guò)此類患者的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。 誤區(qū)54：CT和DSA造影對(duì)人體的傷害很大 正解：嚴(yán)格說(shuō)，確有造影劑和放射線的損害問(wèn)題，不必要的胡亂檢查和頻繁檢查當(dāng)然應(yīng)該避免，但也不必過(guò)于擔(dān)心那點(diǎn)可能的傷害，這對(duì)于絕大多數(shù)人都是不值一提的，會(huì)完全恢復(fù)。其實(shí)，我在每年近千臺(tái)DSA手術(shù)中受到的輻射劑量，可能是我病人的數(shù)百倍了。 誤區(qū)55：體檢中發(fā)現(xiàn)了高危血管病變后就要馬上臥床 正解：體檢中有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層等相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大一點(diǎn)的血管病變，但體檢發(fā)現(xiàn)的病變都是慢性形成的，已經(jīng)存在一段時(shí)間了，一般不會(huì)那么邪乎的立刻出問(wèn)題。尤其是醫(yī)生，不能把病情說(shuō)得過(guò)于可怕，把病人嚇得半死，全家愁云慘霧。 誤區(qū)56：每年都體檢，血管有問(wèn)題肯定會(huì)被發(fā)現(xiàn) 正解：年年體檢，甚至包含了很多昂貴項(xiàng)目的高級(jí)套餐，但血管病被長(zhǎng)期漏診的事情屢見不鮮，哪怕他是備受重視的大領(lǐng)導(dǎo)、大老板。這是因?yàn)?，我們現(xiàn)在的體檢比較重視臟器，但對(duì)遍布全身的血管系統(tǒng)卻還是很不重視，很少有專項(xiàng)的檢查項(xiàng)目，血管問(wèn)題容易被“一瞥而過(guò)”。 誤區(qū)57：動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，要勤做CT復(fù)查 正解：臨床上存在CT檢查過(guò)勤的現(xiàn)象，有的是因?yàn)槲窇质中g(shù)但又怕疾病進(jìn)展，有的是因?yàn)椴恍枋中g(shù)但又怕醫(yī)生決策有誤，還有的是因?yàn)椴环判南录?jí)醫(yī)院CT的軟硬件水平。實(shí)際上，基層醫(yī)院CT設(shè)備也不錯(cuò)的，同時(shí)，多數(shù)病變不會(huì)變化很快，或者，通過(guò)體格檢查和彩超簡(jiǎn)單看看就行，完全可以避免過(guò)頻的CT檢查。 誤區(qū)58：腹部和下肢的血栓或斑塊會(huì)脫落掉到腦子里去 正解：病人經(jīng)常會(huì)從醫(yī)生處聽到這種完全不符合基本解剖的說(shuō)法，很奇怪。脫落導(dǎo)致異位栓塞是可能的，但只要沒(méi)有循環(huán)系統(tǒng)畸形，長(zhǎng)江的水或者印度洋的水都流不到黃河去。 誤區(qū)59：吃保健品或中藥能使頸動(dòng)脈斑塊消失 正解：這是對(duì)各種廣告和民間傳說(shuō)中毒過(guò)深。臨床上，常見到這種病人，或是販夫走卒，或是達(dá)官顯貴，都想通過(guò)某種神奇的力量消除斑塊，三七、納豆、魚油、氣功、中藥、針灸、小針刀、磁療等等手段，我從沒(méi)見過(guò)有效的。目前，唯一有效的方法是應(yīng)用他汀類藥物，降低血脂水平，延緩甚至逆轉(zhuǎn)斑塊的進(jìn)展。 誤區(qū)60：頸動(dòng)脈有問(wèn)題，查彩超就夠了 正解：一般篩查和隨訪，頸動(dòng)脈彩超夠了，但對(duì)于比較復(fù)雜的情況，還要再做個(gè)頸動(dòng)脈的CTA或MRA。這是因?yàn)?，頸動(dòng)脈很長(zhǎng)，從胸骨后面一直到顱內(nèi)，彩超只能看到頸部的那段，但對(duì)頸動(dòng)脈根部和顱內(nèi)段就看不全了。同時(shí)，彩超受操作者水平的影響較大，有一定的出錯(cuò)可能。而且，血管外科醫(yī)生只能見到報(bào)告單的文字描述，無(wú)法象CT那樣看到全面的影像。 誤區(qū)61：脖子痛發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，可找著原因了 正解：臨床常見到，因?yàn)樘弁瘁t(yī)生讓查血管彩超，正好發(fā)現(xiàn)了有點(diǎn)斑塊。但是，除了少數(shù)斑塊內(nèi)出血等情況，絕大多數(shù)斑塊并不會(huì)引起局部疼痛的癥狀，疼痛一般另有原因，比如肌肉神經(jīng)痛、感染等。 誤區(qū)62：頸動(dòng)脈狹窄一定會(huì)導(dǎo)致中風(fēng) 正解：中風(fēng)，也叫腦梗塞、腦卒中，與腦供血的主要來(lái)源——頸動(dòng)脈關(guān)系密切，其重度狹窄或斑塊碎屑脫落入腦都可導(dǎo)致中風(fēng)，但穩(wěn)定的不嚴(yán)重的狹窄并不易引起中風(fēng)。中風(fēng)是多危險(xiǎn)因素疾病，我們還應(yīng)考慮高同型半胱氨酸血癥、高血壓、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 誤區(qū)63：頸動(dòng)脈狹窄，內(nèi)膜切除效果肯定由于支架 正解：對(duì)于全身情況好的頸動(dòng)脈斑塊，手術(shù)切除比支架撐開的中遠(yuǎn)期效果總的來(lái)說(shuō)更優(yōu)，但并非絕對(duì)。隨著支架和腦保護(hù)裝置的技術(shù)進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)效果越來(lái)越好，尤其對(duì)于高齡體弱的，以及狹窄部位較高或較低、放射性狹窄、二次手術(shù)等情況，微創(chuàng)更具優(yōu)勢(shì)。如何選擇，一看斑塊的類型，二看術(shù)者的專長(zhǎng)。 誤區(qū)64：椎動(dòng)脈只要有狹窄都要放支架 正解：相當(dāng)大比例人群的兩側(cè)椎動(dòng)脈有優(yōu)勢(shì)和弱勢(shì)之分，某一側(cè)椎動(dòng)脈先天性發(fā)育不全和纖細(xì)，這是很正常的現(xiàn)象，無(wú)需干預(yù)，而且，這種狹窄是椎動(dòng)脈全程狹窄，放一小段支架毫無(wú)用處，且易損傷或閉塞此動(dòng)脈。 作者：馮睿，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號(hào)）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號(hào)）：周二上午專家。 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)主動(dòng)脈夾層專委會(huì)副主任委員 國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)胸主動(dòng)脈專委會(huì)副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學(xué)/長(zhǎng)海醫(yī)院主動(dòng)脈微創(chuàng)治療負(fù)責(zé)人 首屆“國(guó)之名醫(yī)”稱號(hào)獲得者 2020年中國(guó)好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動(dòng)脈疾病數(shù)據(jù)庫(kù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國(guó)際血管外科協(xié)會(huì)委員Full Member 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科分會(huì)委員 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)介入醫(yī)學(xué)專委會(huì)常委 中國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會(huì)血管器械分會(huì)委員 中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周圍血管疾病青委會(huì)副主任委員 中國(guó)醫(yī)促會(huì)血管外科分會(huì)委員血透通路學(xué)組副組長(zhǎng) 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血管外科專委會(huì)委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家

雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國(guó)血管外科并不像胃腸、骨科等學(xué)科為大眾所熟悉，總的來(lái)說(shuō)還是一個(gè)比較新興的學(xué)科，多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內(nèi)。我們?cè)诮釉\全國(guó)各地患者中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對(duì)血管疾病都存在很多認(rèn)識(shí)誤區(qū)。 前些年寫過(guò)一個(gè)主動(dòng)脈方面的問(wèn)答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實(shí)在繁忙，不知不覺就拖到現(xiàn)在。因?yàn)檫@些天疫情反復(fù)，不能離滬，這才有了動(dòng)筆的機(jī)會(huì)。 誤區(qū)01：只要發(fā)現(xiàn)血管有毛病，就一定要手術(shù) 正解：人的血管就像家里的水管一樣，用的年頭越久，越容易出現(xiàn)堵塞、破裂等問(wèn)題，得靠手術(shù)才能修理好。但是，如果只是一點(diǎn)小問(wèn)題，例如，管壁堆積了一點(diǎn)水垢（斑塊），但水流（血流）并沒(méi)有什么阻礙，這時(shí)候硬要手術(shù)就不對(duì)了，不僅帶來(lái)不了獲益，反而增加風(fēng)險(xiǎn)?？陀^的說(shuō)，目前存在相當(dāng)?shù)倪^(guò)度手術(shù)現(xiàn)象，我們必須堅(jiān)決反對(duì)，絕不能為了手術(shù)而手術(shù)。 誤區(qū)02：血小板低就不能手術(shù)，也不用吃抗血小板藥和抗凝藥 正解：血小板是凝血系統(tǒng)的主要環(huán)節(jié)，但是，血小板既要看數(shù)目，也要看質(zhì)量，血小板低并不代表凝血功能弱。血小板低的人，照樣可能發(fā)生嚴(yán)重血栓，照樣可能順利承受大手術(shù)。反之，血小板高，也照樣有大出血的。 誤區(qū)03：治療就得聚焦病變血管，其他的不重要 正解：這是“只見樹木，不見森林”，醫(yī)生也會(huì)犯這錯(cuò)誤，只盯著自己那一畝三分地，而忘了人是一個(gè)整體。比如下肢動(dòng)脈閉塞，我們必須記住動(dòng)脈硬化是個(gè)全身性疾病，冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈也可能有問(wèn)題，切不可腿治好了，卻忽視了心梗腦梗和腎衰的防治。 誤區(qū)04：支架不好，貽害無(wú)窮，盡量別放 正解：支架一方面確實(shí)存在過(guò)度使用問(wèn)題，但另一方面又常常被妖魔化，比如微信中就有很多假借著名專家傳播的偽科學(xué)或者只是概念階段的“科幻動(dòng)畫”，看得讓人哭笑不得。支架是非常偉大的發(fā)明，救人無(wú)數(shù)，至于該不該放，還是要根據(jù)局部病情和全身情況科學(xué)決策，請(qǐng)信賴的專業(yè)醫(yī)生作決定。 誤區(qū)05：支架都很容易堵塞 正解：人體使用的支架有上百種，不能一概而論，是否易堵與病變部位和性質(zhì)有關(guān)。有些支架，比如冠脈支架、下肢支架，確實(shí)再狹窄率和閉塞率比較高，能通過(guò)球囊擴(kuò)張等方法完成治療就盡量別放支架，尤其是年齡輕的。而有些支架，比如髂動(dòng)脈支架、頸動(dòng)脈支架，堵塞機(jī)會(huì)則相當(dāng)?shù)?。還有主動(dòng)脈等大支架，就更難堵塞了，甚至不用吃任何維持通暢的藥物。 誤區(qū)06：植入支架后要終生服用抗排異藥和抗凝藥 正解：支架和臟器移植不一樣，根本不用抗排異藥。為了提高通暢率，多數(shù)支架要服用抗凝藥或抗血小板藥提高通暢率，但不一定需要終生服用，等到支架表面內(nèi)皮化完成，也就是支架和血管壁長(zhǎng)成一體后就可以考慮停藥了。 誤區(qū)07：體內(nèi)放了支架或彈簧圈就不能做磁共振了 正解：磁共振都是安全的，支架等植入物本來(lái)就比較固定，術(shù)后一兩月后因組織生長(zhǎng)固定更牢，所以，磁共振檢查是非常安全的，不會(huì)因?yàn)榇艌?chǎng)導(dǎo)致支架發(fā)熱、移位或血栓形成等現(xiàn)象，美國(guó)AHA曾就此明確聲明。而且，很早以前的少數(shù)支架可能會(huì)有一定磁性，而這些年的支架和彈簧圈都是無(wú)磁或消磁的，術(shù)后當(dāng)天都能做磁共振。 誤區(qū)08：六七十歲了，年齡太大，承受不了手術(shù)打擊 正解：非常陳舊迂腐的觀念。年齡只是手術(shù)耐受力的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，更重要的是心肺腎等重要臟器功能的科學(xué)評(píng)估。六七十歲對(duì)于血管病人來(lái)說(shuō)還算年輕的，我們的手術(shù)病人80多很常見，90多也不少。現(xiàn)在絕大多數(shù)血管手術(shù)已微創(chuàng)化，老年人手術(shù)安全性更好了。 誤區(qū)09：反正是微創(chuàng)手術(shù)，干脆把若干血管問(wèn)題一次性都做了 正解：通過(guò)一個(gè)穿刺點(diǎn)，確實(shí)可以一次性解決多處多種血管病患，還可以節(jié)省一些費(fèi)用，但這樣做的前提是有充分評(píng)估和足夠把握。必須記住，做的地方越多，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，全身影響越大，醫(yī)生疲勞越甚，可能的風(fēng)險(xiǎn)也越多。尤其是身體欠佳的老年病人，完全沒(méi)必要急急慌慌的一次做太多，手術(shù)安全永遠(yuǎn)是第一位的。 誤區(qū)10：血管微創(chuàng)手術(shù)比較簡(jiǎn)單，一般人都能做好 正解：血管微創(chuàng)手術(shù)有個(gè)特點(diǎn)，學(xué)會(huì)做、湊合做的門檻低，但做精做好難。這往往造成手術(shù)結(jié)果天壤之別，甚至留下一地雞毛。原因有三。首先，這種手術(shù)是非直視下遠(yuǎn)處操控進(jìn)行的，而精確度又要求毫厘之間，所以細(xì)微的技巧很關(guān)鍵。其次，血管病的種類、病因和部位繁多，使多數(shù)醫(yī)生對(duì)于某個(gè)具體病變的經(jīng)驗(yàn)不足，甚至只能摸著石頭過(guò)河。再次，幾乎每個(gè)病變的形態(tài)和結(jié)構(gòu)都不一樣，這對(duì)醫(yī)生的靈活應(yīng)變和器具的豐富選擇要求很高。 誤區(qū)11：孕婦發(fā)了血管病孩子就不能要了 正解：孕期當(dāng)然應(yīng)該盡量避免藥物和手術(shù)，但總有些深靜脈血栓、主動(dòng)脈夾層等血管病的發(fā)生。生命誠(chéng)可貴，媽媽更不易。如果經(jīng)過(guò)血管外科和產(chǎn)科的聯(lián)合評(píng)估，判斷對(duì)孩子影響不大，完全可以繼續(xù)妊娠。比如，低分子肝素不會(huì)通過(guò)胎盤，可以安全使用直到分娩；主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)的射線和造影劑對(duì)大月份胎兒的影響也很小。 誤區(qū)12：傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用遠(yuǎn)低于微創(chuàng)手術(shù) 正解：以前是這樣的，因?yàn)榍粌?nèi)器具非常昂貴，但情況正在變化甚至反轉(zhuǎn)。支架等不斷大幅降價(jià)，而傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等人力成本迅速提高，而且傳統(tǒng)手術(shù)住院時(shí)間長(zhǎng)、用藥多，所以，預(yù)計(jì)我國(guó)很快也會(huì)象西方國(guó)家那樣微創(chuàng)手術(shù)更便宜。 誤區(qū)13：脾動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈瘤等就是腫瘤 正解：動(dòng)脈瘤不是腫瘤，連良性腫瘤都算不上。腫瘤是細(xì)胞的異常增生，破壞臟器甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而動(dòng)脈瘤只是動(dòng)脈的膨大擴(kuò)張，主要危害是破裂出血，而不會(huì)侵犯器官和轉(zhuǎn)移。動(dòng)脈瘤只是因?yàn)殚L(zhǎng)得象“瘤”才得了這么一個(gè)錯(cuò)誤的譯名。 誤區(qū)14：動(dòng)脈瘤就是血管瘤 正解：老百姓常常把動(dòng)脈瘤俗稱為“血管瘤”，但其實(shí)這完全是兩種病。動(dòng)脈瘤發(fā)生在大中動(dòng)脈，是由于某些致病因素導(dǎo)致的動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，可分為真性、假性和夾層動(dòng)脈瘤。而血管瘤發(fā)生在終末血管和組織中，是由胚胎成血管細(xì)胞增生而形成的先天性良性腫瘤或血管畸形，可分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤等等。 誤區(qū)15：手術(shù)后腹股溝穿刺點(diǎn)出現(xiàn)腫塊肯定是有問(wèn)題了 正解：多數(shù)情況下是正常的，這是因?yàn)槭中g(shù)后皮下的疤痕、少量積血、動(dòng)脈閉合線結(jié)等引起的，一般會(huì)逐漸變軟變平。但是，萬(wàn)一越來(lái)越大，出現(xiàn)明顯跳動(dòng)和疼痛，就要小心是不是穿刺點(diǎn)出血甚至是形成假性動(dòng)脈瘤了，做個(gè)彩超可明確。 誤區(qū)16：股總動(dòng)脈損傷應(yīng)采用微創(chuàng)手術(shù)修復(fù) 正解：隨著介入治療的發(fā)展，作為介入最主要導(dǎo)入通路的股總動(dòng)脈的醫(yī)源性損傷越來(lái)越多，導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤等。股總動(dòng)脈位于腹股溝關(guān)節(jié)部位，緊鄰股淺、深動(dòng)脈分叉，如果采用覆膜支架微創(chuàng)修復(fù)，可能會(huì)犧牲股深動(dòng)脈分支，再閉塞率也較高。股總動(dòng)脈較為表淺，傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)不難，且能避免上述缺點(diǎn)，故應(yīng)為首選，實(shí)在沒(méi)辦法時(shí)才考慮支架。 誤區(qū)17：“多層裸支架”很好，既能修復(fù)病變又能保留分支 正解：這種理念認(rèn)為裸支架雖然不帶膜，但放上三五層就也能阻擋血流修復(fù)病變，同時(shí)分支動(dòng)脈卻能完好保留。這種手術(shù)極其簡(jiǎn)單，沒(méi)什么技術(shù)門檻，一度在國(guó)內(nèi)大行其道，拿來(lái)治療動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等，但大多病變沒(méi)治好分支卻容易閉，而且還會(huì)留下一個(gè)很難收拾的爛攤子。國(guó)外對(duì)此已有深刻反思，除了少數(shù)科學(xué)探索外，使用一定要慎之又慎。 誤區(qū)18：介入手術(shù)后必須絕對(duì)臥床制動(dòng)24小時(shí) 正解：護(hù)理上確有此要求，常常機(jī)械執(zhí)行，病人老老實(shí)實(shí)直挺挺躺在床上一動(dòng)不敢動(dòng)，腰酸背痛堪比受刑，甚至失眠誘發(fā)心肺問(wèn)題。實(shí)際上，以介入最常用的股動(dòng)脈來(lái)說(shuō)，只需該髖關(guān)節(jié)不屈曲活動(dòng)就不會(huì)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血，而扭扭腰、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)腳踝、活動(dòng)一下其他肢體根本就沒(méi)事。穿刺點(diǎn)封堵得好的病人甚至可以更早下床。 誤區(qū)19：手術(shù)后有些不舒服很正常，能忍就忍忍吧 正解：確實(shí)，不論手術(shù)大小和麻醉方式，術(shù)后總不會(huì)那么舒適，有的病人為了少麻煩醫(yī)護(hù)和家人，會(huì)盡量忍受而不及時(shí)反應(yīng)。但是，血管外科老年人多，各臟器功能可能會(huì)差一些，術(shù)后疼痛、腰酸、失眠、便秘、腹脹、痰多、口渴缺水等問(wèn)題，如果不及時(shí)處置，就有可能導(dǎo)致心梗、腦梗、肺炎等大問(wèn)題。所以，老人及時(shí)反應(yīng)不適癥狀很重要，這沒(méi)什么好客氣的，醫(yī)生就應(yīng)細(xì)致服務(wù)，兒女也該床前盡孝。 誤區(qū)20：病情和網(wǎng)上的很像，肯定是血管病，請(qǐng)一定幫我治療 正解：病種千千萬(wàn)，但癥狀就那么幾類，所以，老百姓自己對(duì)號(hào)入座很容易搞錯(cuò)，也有人在我排除血管病后仍要求我?guī)椭委?，比如，明顯的腰椎病引起的下肢跛行。這不是請(qǐng)鐵匠做木匠活嗎？我作出的判斷和建議都是經(jīng)過(guò)深思熟慮的，您得認(rèn)真閱讀和理解我的回復(fù)。 誤區(qū)21：運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致支架移位，手術(shù)后應(yīng)避免運(yùn)動(dòng) 正解：如果真是手術(shù)后動(dòng)都不能動(dòng)，這個(gè)手術(shù)早就消亡了。支架是靠“支撐力”固定在血管中的，而且會(huì)被逐漸生長(zhǎng)的內(nèi)膜覆蓋變得更加牢固，所以，絕大多數(shù)的支架植入后可以完全正常生活，甚至也許還能劇烈運(yùn)動(dòng)。當(dāng)然，有些關(guān)節(jié)部位的支架或大動(dòng)脈瘤的支架不能動(dòng)得太厲害。 誤區(qū)22：腹部?jī)?nèi)臟動(dòng)脈夾層會(huì)發(fā)生破裂大出血致死 正解：腸系膜動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、腎動(dòng)脈以及髂動(dòng)脈等，可歸于腹部?jī)?nèi)臟動(dòng)脈。這幾條動(dòng)脈發(fā)生夾層的還不少，我一年要經(jīng)手一兩百例，發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，那就是90%的病人都是中年左右的男性，具體原因還不清楚。這么多年的這么多病例，我還幾乎沒(méi)見過(guò)發(fā)生破裂大出血要命的。所以，內(nèi)臟動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈夾層完全不一樣，其破裂大出血極其罕見。 誤區(qū)23：腸系膜上動(dòng)脈夾層一定要放支架 正解：接著上面的議題，腸系膜上動(dòng)脈等內(nèi)臟動(dòng)脈夾層的主要威脅不在于破，而在于真腔可能被膨大的假腔壓閉或嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)致動(dòng)脈供應(yīng)的小腸等相應(yīng)臟器發(fā)生缺血壞死。最重的病人面臨腸壞死，較重的病人表現(xiàn)為腹脹、餐后不適、排便不暢等相對(duì)缺血癥狀，他們都需要通過(guò)支架恢復(fù)真腔通暢。但更多的病人是血管基本通暢且沒(méi)有癥狀的，可以保守觀察。 誤區(qū)24：腸系膜上動(dòng)脈夾層沒(méi)癥狀就肯定不用放支架 正解：有些疼痛緩解而且沒(méi)有腸缺血癥狀的人，可能也需要植入支架。這是因?yàn)槲覀冊(cè)诖罅康牟±S訪中發(fā)現(xiàn)，有些真腔較窄而主要依靠假腔供血的病人，中長(zhǎng)期可能出現(xiàn)真腔狹窄逐漸加重甚至閉塞的情況，導(dǎo)致真腔發(fā)出的若干分支供血不足，引起一定的腸缺血癥狀。因此，我們會(huì)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行預(yù)判，對(duì)此類病人手術(shù)干預(yù)，確保遠(yuǎn)期腸功能。 誤區(qū)25：脾動(dòng)脈瘤栓塞治療后會(huì)導(dǎo)致脾臟壞死 正解：脾動(dòng)脈多扭曲，動(dòng)脈瘤往往接近脾門，所以，用現(xiàn)有器具極難完成保留主干的腔內(nèi)修復(fù)，多數(shù)需要栓塞治療。我們每年要做很多這樣的治療，通過(guò)合理把握栓塞的度，可以既徹底栓塞動(dòng)脈瘤，又維持一定的脾臟血供達(dá)到保脾的目的。目前，尚未遇到脾臟壞死的情況，僅個(gè)別病例出現(xiàn)很快恢復(fù)的局灶性梗塞。 誤區(qū)26：腎動(dòng)脈瘤太難治了，只能切除腎臟 正解：腎動(dòng)脈瘤確實(shí)非常難治，除了切腎，以前我們做過(guò)幾個(gè)腎臟離體修復(fù)后再自體腎移植回去，但手術(shù)非常耗時(shí)和麻煩，也有做不了的。從2013年開始，我們團(tuán)隊(duì)針對(duì)復(fù)雜腎動(dòng)脈瘤開展了多種裸支架輔助下栓塞治療，取得了非常好的效果，吸引了500多國(guó)內(nèi)外病人前來(lái)治療，絕大多數(shù)都完整保全了患腎，也未發(fā)生一例腎動(dòng)脈瘤術(shù)后破裂。腎臟很精貴，一人只有倆兒，千萬(wàn)別再隨便切腎了。 誤區(qū)27：小腎動(dòng)脈瘤肯定不用手術(shù) 正解：小腎動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)較低，確實(shí)可以觀察。但有的時(shí)候，動(dòng)脈瘤并不大，但出現(xiàn)了瘤體壓迫腎動(dòng)脈分支導(dǎo)致腎血管性高血壓，或壓迫腎盞腎盂導(dǎo)致血尿，這就需要手術(shù)干預(yù)了。還有的時(shí)候，動(dòng)脈瘤雖然較小，但即將擴(kuò)張累及腎動(dòng)脈分叉部，為了避免分叉部動(dòng)脈瘤手術(shù)的高難度，可以及早通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單可靠的微創(chuàng)手術(shù)解決問(wèn)題。 誤區(qū)28：腸系膜靜脈血栓不容易導(dǎo)致腸壞死 正解：很多人認(rèn)為腸系膜動(dòng)脈堵了的話容易引起腸壞死，而靜脈血栓只會(huì)引起腸壁水腫而不會(huì)缺血壞死。但實(shí)際上，嚴(yán)重腫脹的腸管也會(huì)壞死，而且，這種腸管壞死沒(méi)有穿孔，無(wú)腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激癥狀，因此經(jīng)常耽誤壞死腸管切除的時(shí)機(jī)。在此過(guò)程中，壞死腸管中大量細(xì)菌毒素吸收入血，可引起迅速惡化的感染性休克，相當(dāng)數(shù)量的病人因此殞命。 誤區(qū)29：腎動(dòng)脈狹窄程度與高血壓成正比 正解：高血壓的原因很多，不一定是腎動(dòng)脈狹窄引起的。如果狹窄不嚴(yán)重，但血壓很高，說(shuō)明這并非腎血管性高血壓，不用手術(shù)，做了也沒(méi)用。也有腎動(dòng)脈重度狹窄的病人，但高血壓很輕，可他們還是應(yīng)該及時(shí)手術(shù)，其主要目的不是為了降血壓，而是為了避免不知不覺中的腎臟完全萎縮。 誤區(qū)30：抽煙主要影響肺，對(duì)血管影響不大 正解：錯(cuò)誤，香煙對(duì)血管的危害，比對(duì)呼吸系統(tǒng)有過(guò)之而無(wú)不及。尼古丁和焦油會(huì)使血管痙攣，造成管壁營(yíng)養(yǎng)障礙、內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)沉積等，同時(shí)也引起血壓、血糖、血脂的一系列問(wèn)題。臨床見到的嚴(yán)重動(dòng)脈硬化病人，多數(shù)是老煙槍，有的血管薄弱擴(kuò)張，有的血管斑塊堵塞。 誤區(qū)31：反正有藥物，香煙繼續(xù)抽問(wèn)題不大 正解：吸煙與周圍血管疾病尤其是動(dòng)脈疾病的發(fā)生有很大關(guān)系，有百害而無(wú)一利。戒煙是很多血管疾病治療的基礎(chǔ)，光靠藥物和手術(shù)是不夠的，否則早晚還要出問(wèn)題。比如，下肢動(dòng)脈硬化閉塞的病人，手術(shù)后繼續(xù)偷偷抽煙，導(dǎo)致很快再次狹窄閉塞，甚至發(fā)生心梗、腦梗。 誤區(qū)32：血管有病要多吃素戒葷腥 正解：動(dòng)脈硬化等“富貴性”血管病的原因主要是人體代謝失衡，并不能說(shuō)全是雞鴨魚肉吃的，很多素食為主的人動(dòng)脈硬化也很嚴(yán)重。營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的膳食標(biāo)準(zhǔn)推薦也經(jīng)常變，一會(huì)兒不該吃動(dòng)物油，一會(huì)兒又適量動(dòng)物油更好，讓人無(wú)所適從。我認(rèn)為，血管病人一般無(wú)需特殊飲食禁忌，葷素、粗細(xì)搭配好就行。但是，香煙必須戒，酒要盡量少。 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——中篇 （主動(dòng)脈疾病除外） 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——下篇 （主動(dòng)脈疾病除外） 作者：馮睿，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號(hào)）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號(hào)）：周二上午專家。 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)主動(dòng)脈夾層專委會(huì)副主任委員 國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)胸主動(dòng)脈專委會(huì)副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學(xué)/長(zhǎng)海醫(yī)院主動(dòng)脈微創(chuàng)治療負(fù)責(zé)人 首屆“國(guó)之名醫(yī)”稱號(hào)獲得者 2020年中國(guó)好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動(dòng)脈疾病數(shù)據(jù)庫(kù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國(guó)際血管外科協(xié)會(huì)委員Full Member 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科分會(huì)委員 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)介入醫(yī)學(xué)專委會(huì)常委 中國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會(huì)血管器械分會(huì)委員 中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周圍血管疾病青委會(huì)副主任委員 中國(guó)醫(yī)促會(huì)血管外科分會(huì)委員血透通路學(xué)組副組長(zhǎng) 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血管外科專委會(huì)委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家