腦水腫

大家好，有網(wǎng)友問(wèn)癲癇會(huì)引起腦水腫嗎？癲癇是腦組織皮層受到損傷以后導(dǎo)致的一種異常放電的情況。這樣會(huì)引起臨床上說(shuō)的癲癇大發(fā)作和癲癇小發(fā)作，還有一些特殊的精神運(yùn)動(dòng)型發(fā)作，類(lèi)似于夢(mèng)游癥。大發(fā)作和小發(fā)作是臨床上常見(jiàn)的，小的發(fā)作比如一側(cè)的肢體抽、嘴角抽這種情況，一般的很快就過(guò)去，平日用抗癲癇藥就能得到控制。網(wǎng)友說(shuō)的問(wèn)題主要就是癲癇大發(fā)作，如果這個(gè)時(shí)候保護(hù)病人不到位，比如說(shuō)缺氧、窒息這種情況，容易導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生，腦水腫的發(fā)生反過(guò)來(lái)又會(huì)加重癲癇的發(fā)作，是一個(gè)惡性的循環(huán)。所以說(shuō)在癲癇大發(fā)作的時(shí)候，一定要用有效的藥物，另外保持呼吸道通暢，最后也要腦水腫的發(fā)生和加劇。

腦水腫是指腦組織內(nèi)水分增多，腦體積增大，這多種疾病伴發(fā)的一種病理狀態(tài)，其本質(zhì)不是—種獨(dú)立的疾病。臨床癥狀主要包括兩大類(lèi)，即顱內(nèi)壓增高的癥狀（如頭疼）和局部神經(jīng)功能障礙（如失語(yǔ)）。01疾病類(lèi)型根據(jù)腦水腫的發(fā)生機(jī)制可分為三型：血管源性腦水腫（VCE）、細(xì)胞毒性腦水腫和間質(zhì)性腦水腫。血管源性腦水腫血管源性腦水腫（vasogenicbrainedema）最為常見(jiàn)的類(lèi)型，多見(jiàn)于腦外傷、腫瘤、出血、梗塞、化膿性腦膜炎．鉛中毒等。血管源性腦水腫的主要發(fā)病機(jī)制是血腦屏障毛細(xì)血管通透性增高，造成毛細(xì)血管內(nèi)血漿蛋白與水分滲出，導(dǎo)致細(xì)胞間隙有大量液體積聚，形成腦水腫。細(xì)胞毒性腦水腫各種原因引起的急性缺氧，如心臟停跳、窒息、腦循環(huán)中斷（缺血）等，均可引起細(xì)胞毒性腦水腫(cytotoxicbrainedema)，也稱(chēng)細(xì)胞性腦水腫。某些內(nèi)源性中毒（尿毒癥、糖尿?。?、急性低鈉血癥（水中毒）、化膿性腦膜炎等也可引起這種類(lèi)型的腦水腫。本類(lèi)腦水腫的主要特點(diǎn)是水腫液主要分布于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外間隙不但不擴(kuò)大反而縮小。間質(zhì)性腦水腫間質(zhì)性腦水腫（interstitialbrainedema）主要發(fā)生于阻塞性腦室積水時(shí)，當(dāng)腫瘤、炎癥或膠質(zhì)增生，堵塞了導(dǎo)水管或腦室孔道時(shí)，便可引起腦積水和相應(yīng)腦室周?chē)踪|(zhì)的間質(zhì)性水腫。02癥狀腦水腫的臨床表現(xiàn)視發(fā)展速度和嚴(yán)重程度而異。輕者無(wú)明顯癥狀和體征，重者引起—系列功能紊亂。典型癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀腦水腫常會(huì)引發(fā)顱內(nèi)壓增高，典型表現(xiàn)為頭痛、頭暈、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、嗜睡甚至昏迷，眼底檢查可見(jiàn)視盤(pán)水腫。早期可出現(xiàn)脈搏、呼吸頻率減慢及血壓升高等代償性表現(xiàn)，腦水腫及顱內(nèi)壓增高持續(xù)進(jìn)展、惡化，則可誘發(fā)意識(shí)障礙及腦疝。腦神經(jīng)功能缺失的癥狀局限性腦水腫多表現(xiàn)為腦神經(jīng)功能缺失的癥狀，多發(fā)生于局部腦挫裂傷病灶或血腫周?chē)Y狀常表現(xiàn)為癲癇及癱瘓。腦水腫范圍擴(kuò)大并波及語(yǔ)言中樞時(shí)可引起失語(yǔ)癥，累及運(yùn)動(dòng)中樞時(shí)則可引起肢體活動(dòng)障礙。伴隨癥狀患者還會(huì)伴發(fā)原發(fā)疾病的癥狀，如顱內(nèi)感染的患者可能合并發(fā)熱;顱內(nèi)腫瘤等占位性病變，可能引起視野缺損、視力障礙等;腦出血患者還可能伴有長(zhǎng)期血壓波動(dòng)引起的頭暈等。03相關(guān)檢查醫(yī)生查體查體重點(diǎn)內(nèi)容主要包括顱內(nèi)壓增高體征的檢查（如視乳頭水腫），以及神經(jīng)功能的檢查如語(yǔ)言、肢體活動(dòng)、肌肉力量、感覺(jué)等等。此外，當(dāng)合并顱內(nèi)感染的患者，還需要檢查是否合并腦膜刺激征，如頸項(xiàng)強(qiáng)直等。影像學(xué)檢查CT主要表現(xiàn)為腦回變粗、腦溝變淺、腦實(shí)質(zhì)密度降低，伴有出血者的腦實(shí)質(zhì)密度可出現(xiàn)不同程度增高，腦水腫嚴(yán)重并導(dǎo)致腦室受壓時(shí)，CT可見(jiàn)腦疝形成。可用于診斷腦水腫，同時(shí)對(duì)原發(fā)疾病的診斷也有很大價(jià)值。磁共振檢查（MRI）腦水腫細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外水分增加，可表現(xiàn)為T(mén)2WI呈高信號(hào)、T1WI呈低信號(hào)，其中前者表現(xiàn)較為突出。伴有出血者，會(huì)隨時(shí)間推移，MRI表現(xiàn)出混雜信號(hào)。MR不但可以用于診斷腦水腫，還可同時(shí)觀察引起腦水腫的原因。04鑒別診斷腦水腫的鑒別診斷，重點(diǎn)在于引起腦水腫的原發(fā)疾病診斷。幾乎所有的顱腦疾病都會(huì)引起一定程度的腦水腫?？傮w上顱腦疾病的診斷主要依靠CT、MRI等影像學(xué)檢查，部分還需結(jié)合血液化驗(yàn)指標(biāo)綜合診斷。05治療急性期治療及時(shí)應(yīng)用脫水藥物，降低顱內(nèi)壓。一般治療●患者應(yīng)臥床，避免頭頸部過(guò)度扭曲；●避免引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等；●有條件情況下給予亞低溫治療。藥物治療由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。目前，臨床上常用的腦出血后腦水腫治療藥物，包括脫水劑和β-七葉皂苷鈉。其中脫水劑包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高滲鹽水等。手術(shù)治療嚴(yán)重的頑固性腦出血后腦水腫，經(jīng)保守治療無(wú)效或效果不理想者，可考慮行減壓性手術(shù)治療，如腦脊液引流術(shù)、顳肌下或大骨瓣減壓術(shù)等，多數(shù)患者術(shù)后預(yù)后良好。物理治療亞低溫治療亞低溫治療可通過(guò)降低腦血流量，來(lái)減少腦出血后腦組織水分滲入，從而降低腦細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝率、耗氧量。亞低溫治療還可增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受能力，進(jìn)而減輕腦水腫、促進(jìn)血-腦脊液屏障修復(fù)、緩解細(xì)胞內(nèi)酸中毒、抑制腦損傷后內(nèi)源性炎性因子白三烯B4的合成及釋放。亞低溫治療通常將溫度控制在34~35℃，可配合冰帽進(jìn)行顱腦局部降溫。高壓氧治療高壓氧治療，有利于消除腦水腫，它常作為腦出血后腦水腫的輔助治療措施。其作用機(jī)制，主要包括以下3個(gè)方面：●高壓氧治療，可有效提高血-腦氧分壓，進(jìn)而改善腦組織缺氧狀態(tài)和微循環(huán)，這種機(jī)制可以促進(jìn)血-腦脊液屏障結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)正常?！窨纱龠M(jìn)軸突、樹(shù)突再生，并抑制其脫髓鞘。還可以增強(qiáng)神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞代謝，并減少其凋亡；●高壓氧治療，可提高血管成纖維細(xì)胞活性，并促進(jìn)膠原纖維形成，這種機(jī)制為側(cè)支循環(huán)的有效建立，提供條件，從而保證了缺氧腦組織的氧供給，促進(jìn)了損傷腦組織恢復(fù)。06預(yù)防腦水腫不是單獨(dú)的疾病，而是其他疾病尤其是顱腦疾病合并的一種病理改變。因此針對(duì)腦水腫的預(yù)防，重點(diǎn)在于預(yù)防原發(fā)疾病。例如：積極治療和控制高血壓，避免腦出血引起的腦水腫；及時(shí)發(fā)現(xiàn)、積極治療顱腦腫瘤，避免因顱內(nèi)占位引起的腦水腫。

高原腦水腫是指從低海拔位置快速進(jìn)入高海拔位置后，因腦缺氧而引起的一系列腦功能?chē)?yán)重障礙，通常病情兇險(xiǎn)且變化快，危重患者常因?yàn)椴l(fā)多功能臟器損傷而導(dǎo)致死亡。多途徑氧療、使用鎮(zhèn)靜劑、脫水機(jī)的治療手段對(duì)本病有很好的療效。所以有高血壓、糖尿病病史的人群，應(yīng)該謹(jǐn)慎進(jìn)入高原地區(qū)。

低溫能降低神經(jīng)細(xì)胞代謝率，減低腦組織對(duì)能量及氧的需求，降低腦損傷后的炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，保護(hù)受損的神經(jīng)元,從而改善臨床結(jié)局。如何做好治療性低溫？目前，我國(guó)醫(yī)療資源包括人員及設(shè)備的配置極不均衡，治療性低溫的依從性不高且缺乏公認(rèn)有效的操作管理流程與管理規(guī)范。有鑒于此，我們牽頭組織全國(guó)專(zhuān)家撰寫(xiě)并于今年發(fā)表了《神經(jīng)重癥目標(biāo)溫度管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2022版）》，希望醫(yī)護(hù)人員規(guī)范、優(yōu)化和個(gè)體化地應(yīng)用TTM治療神經(jīng)重癥患者，讓患者受益并將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

自從1967年Kmatzo將腦水腫分為血管源性腦水腫（細(xì)胞外水腫）和細(xì)胞毒性腦水腫（細(xì)胞內(nèi)水腫），隨著病理生理學(xué)、解剖學(xué)、免疫學(xué)發(fā)展，目前根據(jù)病理學(xué)特點(diǎn)和腦水腫發(fā)生機(jī)制將腦水腫分為五大類(lèi)。1；血管源性腦水腫（angiogenicencephaledema):是指因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增高，造成液體外滲到細(xì)胞外間隙所引起的一類(lèi)水腫。原因：（1）在神經(jīng)外科疾病中多見(jiàn)于腦挫裂傷，水腫主要發(fā)生在腦挫裂傷灶周?chē)?。?）由于水腫液含有血漿成分，水腫可逐漸向周?chē)M織擴(kuò)散。（3）腦水腫的進(jìn)展主要取決于血管內(nèi)液體靜力壓與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)組織壓之差，當(dāng)前者高于后者時(shí)腦水腫發(fā)展，至二者相當(dāng)時(shí)水腫停止發(fā)展。（4）腦水腫的吸收途徑是腦室內(nèi)腦脊液壓力越低，腦水腫的吸收越快；細(xì)胞外液的滲透壓越低，水分易于被毛細(xì)血管重吸收，水腫減輕。（5）含蛋白質(zhì)的水腫液的吸收多在傷后七天開(kāi)始。2；細(xì)胞毒性腦水腫?（cytotoxic??encephaledema):是指腦細(xì)胞腫脹的同時(shí)細(xì)胞外間隙相對(duì)縮小的一類(lèi)水腫。原因：（1）由于鈉離子主要進(jìn)入膠質(zhì)細(xì)胞，鈣離子主要進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，所以膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生水腫最早，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生水腫較晚但進(jìn)展迅速，并對(duì)神經(jīng)功能的影響最為嚴(yán)重。（2）傷后72小時(shí)水腫開(kāi)始出現(xiàn)消退現(xiàn)象。（3）稀釋性低鈉血癥會(huì)引起腦細(xì)胞外液的滲透壓急劇下降使水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，加重細(xì)胞毒性腦水腫。3；滲透壓性腦水腫（osmotic??encephaledema):下丘腦受損傷可導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌不足，神經(jīng)垂體大量釋放抗利尿激素（ADH），從而發(fā)生ADH分泌異常綜合征（SIADH），產(chǎn)生水儲(chǔ)留、血容量增加、血液稀釋、低血鈉和低血漿滲透壓，促使血管內(nèi)水分向細(xì)胞內(nèi)滲透，引起神經(jīng)細(xì)胞與膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)水腫，稱(chēng)為滲透壓性腦水腫。原因：（1）因ACTH分泌不足，醛固酮分泌相應(yīng)減少，腎小管重吸收腦減少，故低血腦的同時(shí)反而出現(xiàn)尿鈉增多（大于80mmol/24h?）的反?，F(xiàn)象，提示并非機(jī)體真正缺鈉。，治療主要是應(yīng)用ACTH和利尿劑，禁忌盲目補(bǔ)鹽。（2）本類(lèi)型鈉水腫和外傷性血管源性腦水腫均影響患者的恢復(fù)，提倡盡早行腦脊液分流或應(yīng)用醋甲唑胺抑制腦脊液泌。4；間質(zhì)性腦水腫（interstitial???encephaledema?）是指由于腦積水造成的腦室周?chē)踪|(zhì)中水含量增多的一類(lèi)腦水腫。原因：（1）水腫程度取決于腦室壓高低。（2）此類(lèi)型腦水腫見(jiàn)于腦創(chuàng)傷后期或恢復(fù)期，腰穿壓力可正常。5；流體靜壓力性腦水腫（hydrostatic???encephaledema):是指任何因素引起的腦毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高而造成動(dòng)脈端與靜脈端靜力壓增高，從而使血管內(nèi)外壓力平衡失調(diào)，引起腦組織間液生成量大于回流量所發(fā)生的一類(lèi)腦水腫。常見(jiàn)于開(kāi)顱手術(shù)后造成的突發(fā)動(dòng)脈血壓升高，也見(jiàn)于高血壓腦病、腦血管炎性疾病。準(zhǔn)確的分類(lèi)對(duì)臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。