腦外傷

????意識障礙(disordersofconsciousness，DOC)是指嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致的意識喪失狀態(tài)，主要包括昏迷、植物狀態(tài)(vegetativestate，VS)/無反應(yīng)覺醒綜合征(unresponsivewakefulnesssyndrome，UWS)和最小意識狀態(tài)(minimalconsciousnessstate，MCS)。目前DOC的發(fā)病機(jī)制并未完全明確，有研究認(rèn)為，意識障礙可能是一種“斷開聯(lián)系綜合征”。在急性腦損傷后，患者可能會昏迷一段時間，在此期間可能并不知道自己和周圍的環(huán)境?；杳钥赡馨l(fā)生在腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)或代謝損傷，或廣泛的雙側(cè)腦損傷之后?；杳誀顟B(tài)通常不會超過4周，在此之后，患者可演變?yōu)槟X死亡(即腦干功能永久喪失)，也可完全恢復(fù)意識，或轉(zhuǎn)歸為VS或者M(jìn)CS。這可能是其病情改善的端點，也可能是進(jìn)一步恢復(fù)意識的一個臨時階段。???1、我國DOC現(xiàn)狀：在中國，DOC的研究和臨床治療開展已有很長的歷史。中國人口基數(shù)大，顱腦損傷發(fā)生率高，各地區(qū)的救治水平參差不齊，導(dǎo)致昏迷而變成DOC的患者人數(shù)眾多。而中國的傳統(tǒng)文化思想使得家屬一般不會選擇放棄治療，使得DOC患者的數(shù)量更為龐大。我國每年大約新增7～15萬例的DOC患者，總治療費至少需300～500億元/年。DOC患者的精準(zhǔn)評估與治療方案的制定及預(yù)后預(yù)測密切相關(guān)，因此，精準(zhǔn)評估DOC患者的意識水平尤為重要。2、DOC的評估：目前臨床常用的意識評估方法，包括行為學(xué)量表評估、神經(jīng)電生理學(xué)評估、神經(jīng)影像學(xué)評估以及血清標(biāo)志物評估。行為學(xué)量表便于操作，價格低廉，但主觀性強(qiáng);神經(jīng)電生理學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)評估方法準(zhǔn)確性較高，但不易于操作且價格高昂。2.1行為學(xué)量表評估：針對意識障礙患者，臨床最常用的量表主要包括格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)、全面無反應(yīng)量表(fulloutlineofunresponsiveness，F(xiàn)OUＲ)和改良后昏迷恢復(fù)量表(thecomarecoveryscale－revised，CＲS－Ｒ)等。GCS量表是急性腦損傷患者意識評估的最佳選擇。但其對于鑒別MCS患者并不敏感，且對于如眼外傷等其他原因?qū)е卤犻]眼障礙的患者無法精準(zhǔn)評估。FOUＲ去除了GCS中的言語能力，可以鑒別出閉鎖綜合征患者。CＲS－Ｒ量表可以協(xié)助診斷意識水平，指導(dǎo)DOC患者治療方案的制定，并對其預(yù)后做出預(yù)測。有研究發(fā)現(xiàn)，CＲS－Ｒ對VS和MCS的鑒別較為敏感。此外，還有感覺模式評估與康復(fù)技術(shù)sensorymodalityassessmentandrehabilitationtechnique，SMAＲT)量表、WHIM(wessexheadinjurymatrix)量表以及痛覺昏迷(nociceptioncomascale－revised，NCS－Ｒ)量表。WHIM量表能夠發(fā)現(xiàn)MCS患者緩慢恢復(fù)時的微小行為變化，SMAＲT更適合長期監(jiān)測患者意識水平的微小變化。行為學(xué)量表在對意識障礙患者意識水平評估的應(yīng)用中，有一定的局限性。視知覺或運動功能障礙的患者，因無法對特定的指令做出相應(yīng)的反應(yīng)，會影響評估的準(zhǔn)確性［10］。意識障礙患者的“無反應(yīng)”并不代表其意識喪失。因此，僅憑行為學(xué)量表對DOC患者意識水平評估是極不準(zhǔn)確的，有學(xué)者研究顯示其誤診率高達(dá)40%以上。2.2?神經(jīng)電生理學(xué)評估從臨床最常用的神經(jīng)電生理學(xué)評估手段有:?腦電圖(electroencephalographic，EEG)、誘發(fā)電位(evokedpotential，EP)及經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖(transcranialmagneticstimulation－elec?troencephalographic，TMS－EEG)。2.2.1EEG?????????????2.2.1.1?常規(guī)EEG???常規(guī)EEG通過分析腦電波的頻率、波幅及波形等特征來對腦功能進(jìn)行評估，被廣泛用于評估昏迷患者的預(yù)后［13］。當(dāng)腦組織受到損傷后，腦電節(jié)律性會發(fā)生相應(yīng)的變化，大腦活動減慢，且與損傷的嚴(yán)重程度成正比，多由正常節(jié)律的α波轉(zhuǎn)變?yōu)轭l率較慢的δ波和θ波。多數(shù)研究認(rèn)為，中度偏慢的腦電頻率，尤其是以α節(jié)律為主的腦電背景提示患者預(yù)后較好;而重度慢波或腦電波幅彌漫性降低(如彌漫性慢波、爆發(fā)性抑制、α昏迷、θ昏迷等)則提示患者預(yù)后不良。有學(xué)者認(rèn)為，(δ+θ)/(α+β)比值越大，患者預(yù)后狀況越差;(δ+θ)/(α+β)=5．432可作為診斷VS及MCS的界限。Estraneo等對37例UWS/VS患者和36例MCS患者進(jìn)行了EEG檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UWS/VS患者的異常腦電節(jié)律較MCS患者更明顯。也有學(xué)者通過分析DOC患者腦電圖發(fā)現(xiàn)，DOC患者的網(wǎng)絡(luò)特征為整體信息處理(網(wǎng)絡(luò)整合)受損和局部信息處理(網(wǎng)絡(luò)隔離)增加，大范圍腦功能網(wǎng)絡(luò)的整合程度隨意識水平的降低而降低，但單依據(jù)靜息態(tài)腦電圖尚無法準(zhǔn)確區(qū)分VS及MCS。2.2.3?TMS－EEG????????TMS－EEG技術(shù)可減少常規(guī)EEG因環(huán)境或藥物等因素產(chǎn)生的干擾。TMS－EEG技術(shù)通過EEG記錄經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation，TMS)作用于特定腦功能區(qū)后引發(fā)的皮質(zhì)電活動，反映了腦的有效連接。其優(yōu)點是時間分辨率高，且不需要受試者主動參與。有研究發(fā)現(xiàn)，VS患者出現(xiàn)的是類似深睡眠的基礎(chǔ)反應(yīng)，而MCS及意識恢復(fù)的患者卻是與正常人相似的復(fù)雜反應(yīng)。但該研究僅能鑒別VS和MCS，而MCS及意識清楚的受試者則無法分辨。???TMS－EEG在鑒別VS和MCS方面優(yōu)于其他評估方法，但其數(shù)據(jù)偽跡多，且缺乏規(guī)范統(tǒng)一的分析方法，因此，TMS－EEG目前尚未能廣泛應(yīng)用于DOC患者意識水平的評估。2.3神經(jīng)影像學(xué)評估??神經(jīng)影像學(xué)評估可以有效避免主觀因素的影響，并且能夠精準(zhǔn)辨別出數(shù)次評估結(jié)果之間的細(xì)微變化，在意識水平評估方面有重要價值?，F(xiàn)階段用于DOC患者意識水平評估的神經(jīng)影像學(xué)評估方法主要有CT、功能磁共振檢查(functionalmagneticresonanceimage，fMＲI)、正電子發(fā)射斷層掃描(positronemissiontomography，PET)及彌散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)等。2.3.1?fMＲI???相較通過于單一行為學(xué)量表和體格檢查進(jìn)行意識水平的評估，通過fMＲI檢測皮質(zhì)含氧血紅蛋白濃度評估DOC患者意識水平，提高了診斷的準(zhǔn)確性。靜息態(tài)的分析方法不要求受試者執(zhí)行任何指令，可行性較高。任務(wù)態(tài)則使用各種形式的刺激測試大腦對各種刺激的反應(yīng)性［31］。一項對51例DOC患者的研究發(fā)現(xiàn)，6個典型靜息態(tài)功能網(wǎng)絡(luò)的內(nèi)在功能連通性與CＲS－Ｒ評分相關(guān)，而聽覺網(wǎng)絡(luò)中的連通性在22例患者中判斷出幾乎所有的VS患者［32］。一系列研究表明，fMＲI可幫助鑒別VS和MCS。有研究發(fā)現(xiàn)，DOC患者前扣帶皮質(zhì)區(qū)激活，其中MCS比VS的激活更明顯。前扣帶皮質(zhì)的信號減低程度與患者意識水平有關(guān)。2.3.2?DTI??DTI可以顯示腦損傷的部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度，相較于常規(guī)影像學(xué)手段而言，DTI更能發(fā)現(xiàn)反映殘余意識的指標(biāo)，且能排除DOC患者由于自發(fā)性運動在常規(guī)MＲI檢查中導(dǎo)致的偽影。2.3.3?PET???PET通過測量關(guān)鍵腦區(qū)的葡萄糖攝取與代謝水平，評估DOC患者不同腦區(qū)活動水平及相應(yīng)的殘余意識。有學(xué)者采用18F－氟脫氧葡萄糖PET評價靜息態(tài)腦代謝，成功區(qū)分VS與閉鎖綜合征。金瑩瑩等在對80例DOC患者的研究中發(fā)現(xiàn)，左側(cè)半球感興趣區(qū)18F－FDGVS組最低，MCS組在丘腦、基底節(jié)區(qū)顯著高于VS組;但在右側(cè)半腦，MCS組除了小腦區(qū)，其余感興趣區(qū)均高于VS組，這意味著從VS到MCS過程中，最先恢復(fù)右側(cè)半腦組織的糖代謝，即先恢復(fù)右側(cè)半腦的腦功能。夏天的研究也印證了這一結(jié)論。???靜息態(tài)fMＲI提高了評估的準(zhǔn)確性，而任務(wù)態(tài)fMＲI提高了結(jié)果的特異性，但因其對病人的要求高且價格高昂，目前尚未能廣泛應(yīng)用于意識水平的評估。水腫導(dǎo)致的水分子擴(kuò)散不均對DTI評估急性腦損傷干擾較大。有文獻(xiàn)表明，機(jī)體意識水平恢復(fù)的大腦葡萄糖代謝閾值尚不明確，該閾值變化量對意識水平恢復(fù)的影響也未得到證實，因此PET對DOC患者意識水平的評估仍需進(jìn)一步研究。2.4??血清標(biāo)志物評估????血清標(biāo)記物測定敏感性強(qiáng)且易于操作。目前評估常用的血清標(biāo)記物包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron－specificenolase，NSE)、S100β、白細(xì)胞介素－6(interleukin6，IL－6)等。但此方面的臨床研究較少，未來仍需大量的相關(guān)研究。????S100β是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的標(biāo)志物之一，研究表明，血清中S100β水平越高，患者預(yù)后越差。NSE是腦損傷的另一標(biāo)志物，當(dāng)腦組織受到損傷時，NSE從神經(jīng)細(xì)胞中釋放，因此NSE水平高低可直接反映腦組織受損程度，同時NSE變化量也可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的定量指標(biāo)。然而針對NSE是否能對患者意識水平起到鑒別作用，目前仍不明確。3?小結(jié)???目前，尚沒有可以精確鑒別UWS/VS和MCS的評估方法。行為學(xué)量表受患者自身狀況及操作者評估技能干擾，準(zhǔn)確性不高;血清標(biāo)記物對不同病因?qū)е碌腄OC患者意識水平的評估仍無確切標(biāo)準(zhǔn);神經(jīng)電生理學(xué)評估手段目前仍不完善，TMS－EEG偽跡較多，且缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)處理方法;BCI假陰性率較高，且DOC患者經(jīng)常出現(xiàn)覺醒波動、疲勞和注意維持困難，復(fù)雜的特定指令或刺激、持續(xù)時間以及檢測結(jié)果的重復(fù)性，往往會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性;神經(jīng)影像學(xué)評估可以補足神經(jīng)電生理學(xué)評估方法的部分缺點，二者結(jié)合則可對DOC患者的意識水平進(jìn)行更精確的評估?？傊?，未來的研究必定是聯(lián)合應(yīng)用多指標(biāo)，開展多中心、大樣本的研究，使評估結(jié)果更精準(zhǔn)。

開顱手術(shù)確實讓人感覺到害怕，畢竟要打開顱骨。但如今醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)，手術(shù)風(fēng)險已大大降低。醫(yī)生會在術(shù)前充分評估，術(shù)中精細(xì)操作。雖然有一定風(fēng)險，但很多患者通過開顱手術(shù)成功治愈疾病，所以也不必過度恐懼。

今天值班，一位顱腦創(chuàng)傷患者的女兒咨詢著問：“父親什么時候能醒？”。顱腦外傷分輕、中、重、特重傷，合并昏迷者多屬重度傷，早期醫(yī)生會通過手術(shù)清除血腫、骨瓣去除、藥物等措施消腫，主要原因是頭部外傷后腦組織會水腫，雖然我們?nèi)庋劭床坏?，但的確存在，我們可以通過外傷后表現(xiàn)去判斷，比如頭痛嘔吐、意識昏迷等，當(dāng)然作為醫(yī)生在手術(shù)中可直觀地觀察到水腫地腦組織。經(jīng)過3—4周的水腫控制，能蘇醒的病例基本都會開始有睜眼、回避等跡象，然而傷情太重的病例此時蘇醒的并不會滿意，除了感染、腦積水、癲癇、營養(yǎng)不良、血栓等并發(fā)癥的控制外，早期昏迷促醒、床旁康復(fù)尤顯重要，經(jīng)歷過系統(tǒng)治療后，患者講迎來蘇醒、微意識狀態(tài)、植物人、昏迷等不同程度的轉(zhuǎn)歸，部分病例可因為并發(fā)癥反復(fù)而死亡。所以入院短期內(nèi)的重癥腦外傷患者，我們往往會告知家屬這個過程，早期不會有明顯的效果，病情穩(wěn)定沒有急性惡化就是治療的效果，一定等腦組織水腫消退后才能去評估什么時候能醒。腦外傷患者，需要醫(yī)護(hù)、家屬得細(xì)心照護(hù)，愚公移山，堅持定有收獲！

意識障礙是指不能正確認(rèn)識自身狀態(tài)和（或）客觀環(huán)境，不能對環(huán)境刺激做出正確反應(yīng)的一種病理過程，其病理學(xué)基礎(chǔ)是大腦皮質(zhì)、丘腦和腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的功能異常。那么神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科以及神經(jīng)病學(xué)對意識障礙是怎么認(rèn)識的呢？神經(jīng)外科圖1神經(jīng)外科對意識障礙認(rèn)識的五個階段神經(jīng)內(nèi)科圖2神經(jīng)內(nèi)科對意識障礙的分類輕度意識障礙中度意識障礙昏迷昏迷是一種最為嚴(yán)重的意識障礙。患者意識完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼。神經(jīng)病學(xué)圖3神經(jīng)病學(xué)對意識障礙的分類覺醒性意識障礙意識內(nèi)容障礙特殊類型意識障礙鑒別診斷代謝性腦病中毒性腦病腦血管疾病顱內(nèi)感染性疾病腦外傷其他疾病意識障礙的病因多種多樣，涉及多學(xué)科多系統(tǒng)，在接診此類患者時應(yīng)拓展思路，切忌先入為主；應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史及伴隨癥狀，進(jìn)行全面體格檢查及早期實驗室檢查，明確病因，從而避免誤診或延誤治療。

????頭部外傷可能是兒童在發(fā)育過程中最為常見的意外傷害了。不管是襁褓之中嗷嗷待哺的嬰兒，還是牙牙學(xué)語蹣跚學(xué)步的幼兒，還是活力無限青春無敵的青少年，在成長過程中不可避免地會有頭部外傷的經(jīng)歷。據(jù)說我很小的時候就曾經(jīng)在自行車上摔下來，頭部直接撞擊在柏油馬路上。本來可能成為馬斯克、馬云或者馬化騰之類的人物，結(jié)果現(xiàn)在只能為老板做牛做馬了：）????據(jù)統(tǒng)計，每年14歲以下頭外傷的發(fā)生率高達(dá)50萬人，國內(nèi)有報道每年兒童頭外傷約為5萬人，由于很多頭外傷并未就診，因此實際發(fā)生率遠(yuǎn)高于統(tǒng)計數(shù)字。目前意外傷害是導(dǎo)致兒童死亡率最高的原因，因此必須重視兒童頭部外傷，避免其發(fā)生，或者及時迅速正確的進(jìn)行診治，降低其致殘率和致死率。?????說個自己的小故事，當(dāng)時我家孩子大概1歲多的樣子，在小床上蹦蹦跳跳的，一不小心爬過護(hù)欄翻了下來，頭部撞在地板上，當(dāng)時就哇哇大哭，我正好在旁邊，抱她起來，放回小床上，她馬上就不哭了，又樂呵呵地在自己小床上玩耍了。我瞅了一眼覺得沒什么，就自顧自坐在旁邊用電腦。結(jié)果作為兒內(nèi)科醫(yī)生的孩子媽媽很緊張很著急，對我的無動于衷很有意見：“要不要去醫(yī)院看看？”彼時我就職于離家不遠(yuǎn)的一所綜合性醫(yī)院的小兒神經(jīng)外科，平時就懶得和內(nèi)科醫(yī)生打交道，總覺得腦回路不太一樣，所以壓根沒打算理她。老婆急了：“你怎么回事？孩子頭撞了！我們趕快去醫(yī)院看看吧！”??????我按捺住內(nèi)心的牛（脾）氣，轉(zhuǎn)頭問她：“請問著名的兒內(nèi)科醫(yī)生，我們?nèi)メt(yī)院掛什么科？”??????“當(dāng)然是兒外科急診了！”（當(dāng)時還沒有兒神經(jīng)外科急診，外科急診由小兒普外科醫(yī)生承擔(dān)。我們供職于同一家醫(yī)院）??????“然后呢？”我追問到，沒等她回答，我接著說“然后兒外科急診醫(yī)生處理不了頭外傷，需要小兒神經(jīng)外科醫(yī)生會診，也就是說，我?guī)畠喝タ床?，然后需要我自己會診！”我耐心地解釋說：“我雖然沒有正眼看她，但我余光瞄過，孩子沒有什么不舒服，玩得很開心，就先觀察，不要緊的?！敝膬簝?nèi)科醫(yī)生這才作罷。（這也成了后來我一直自嘲的梗，專業(yè)醫(yī)生根本得不到自己人的信任）????舉這個例子的意思是說，孩子都是家庭的寶貝和心頭肉，一旦受傷，家長一般都比較緊張和焦慮，慌慌張張地手足無措，這當(dāng)然可以理解。但作為家長，一定要冷靜沉著，不要慌亂，觀察孩子的精神反應(yīng)情況，決定是否需要立即就診。以前看急診時，經(jīng)常遇到家長帶孩子火急火燎地來看病，家長手里拿毛巾捂在孩子頭上，家長身上、孩子頭上、臉上和身上到處都是血跡，等到仔細(xì)檢查一看，頭皮上一個小裂口都不超過一公分，而家長毛巾壓的地方卻離開裂口十萬八千里，根本沒起到什么作用。所以，家長的鎮(zhèn)靜淡定是首要的，否則焦慮情緒會傳染給孩子，而且不易于做出正確的判斷和處理，總體上于事無補。????其實孩子頭部外傷的發(fā)生機(jī)制還是和年齡有很大關(guān)系的，不會走路的嬰兒一般都是從大人懷中跌落或者翻身從床上摔下，而走路的孩子多是摔跤，磕在地上或者桌角什么的，嚴(yán)重的會有墜落傷，再大的孩子就常見運動傷害和自行車、電瓶車或者機(jī)動車的撞傷了。那么，最為關(guān)鍵的是，受傷后應(yīng)該怎么辦呢？首先就是迅速而且正確的評估。孩子是怎么受傷的？受傷部位在哪里？受傷強(qiáng)度如何？傷后孩子有什么表現(xiàn)？包括頭皮有沒有裂傷出血，頭皮有沒有水腫和血腫，孩子有沒有嘔吐、嗜睡和昏迷，有沒有抽筋和癱瘓等等。其次就是恰當(dāng)?shù)某醪教幚?。如果頭皮有裂傷，一直在活動性出血，馬上尋找身邊最為干凈的軟布壓迫在傷口上，然后到醫(yī)院進(jìn)行清創(chuàng)縫合。頭皮不同于其他地方的皮膚，因為血供豐富，所以出血較多，如果壓迫不到位就會出現(xiàn)我上面所說的孩子滿身是血的情況。如果孩子嘔吐，一定要避免誤吸，站立位時一般問題不大，如果臥位嘔吐，務(wù)必要頭偏向一側(cè)，把嘔吐物吐到旁邊，及時清理掉口鼻內(nèi)的嘔吐物，不要遮擋住口鼻。最后，就是決定是否要送醫(yī)。應(yīng)該說，任何明顯區(qū)別于孩子平常表現(xiàn)的變化，都應(yīng)該考慮送醫(yī)。包括或者不限于：嗜睡、昏迷、偏癱、抽筋、煩躁不安、反復(fù)或者頻繁嘔吐、劇烈頭痛、口鼻流液等。理論上，頭部磕碰以后，腦部會有輕微的震蕩或者水腫，偶爾的一兩次嘔吐是可以出現(xiàn)的，并不代表顱內(nèi)一定有外傷性的改變。另外，頭皮明顯的腫脹或者血腫也不能夠完全代表顱內(nèi)情況的嚴(yán)重程度。作為專科醫(yī)生，我們更為關(guān)注的是顱內(nèi)有無出血、有無顱腦挫傷。如果孩子僅有一兩次嘔吐，或者僅僅受傷部位一個血腫，而其他反應(yīng)如常，小毛頭吃喝拉撒睡玩都不影響，大的孩子訴說沒有什么特別的感覺，那是可以居家觀察的。飲食上要盡量清淡，減少胃腸道負(fù)擔(dān)。頭皮的血腫可以觀察，也可以48小時內(nèi)冷敷（毛巾包裹冰塊），48小時后熱敷（熱毛巾四五十度，避免燙傷）。另外，比較少見的情況是，頭部會有異物存留，比如竹簽、鉛筆或者其他金屬物穿入顱內(nèi)，一定不要自行拔出，需要馬上到醫(yī)院就診處理。還有就是，很多時候比如車禍傷可能是復(fù)合傷，并不是單純的頭部外傷，這個時候就需要專業(yè)的急救團(tuán)隊處理，不要隨意搬動孩子，或者搬動時保持頭頸一致，避免損傷的加重。????附圖是我們醫(yī)生常用的評估孩子意識狀態(tài)的評分標(biāo)準(zhǔn)，來源于網(wǎng)絡(luò)，大家可以簡單了解一下，一般腦外傷分為輕（13-15分）中（9-12分）重度（8分及以下）。大多數(shù)輕度腦外傷都不需要特別治療或者住院，但是應(yīng)該指出的是，即使當(dāng)時CT檢查陰性，也有可能有逐步加重或者再次出血的可能，因此密切觀察孩子的狀態(tài)是很重要的。一般來說，三天以上孩子沒有癥狀，大多也就問題不大了，但仍然有腦震蕩的孩子頭痛不適持續(xù)三個月甚至半年沒有好轉(zhuǎn)的，也有數(shù)年后出現(xiàn)癲癇發(fā)作的。但這都是小概率事件，不是通常的表現(xiàn)。????很多顱腦開過刀的孩子家屬會特別關(guān)注頭部外傷，應(yīng)該說大的處理原則和上述一致。但是狹顱癥的孩子因為顱骨進(jìn)行過重新塑形和排列固定，外傷容易導(dǎo)致顱骨的移位和腦組織的挫傷。前提還是一樣，如果沒有什么癥狀和體征建議先觀察，急性期的處理也沒有什么特別，嚴(yán)重的血腫需要急診處理，如果確實有了移位，一般在水腫消退后才考慮再次整形。有分流管的孩子要注意有沒有分流障礙的發(fā)生，孩子的精神狀況會有明顯改變，這種情況下多數(shù)要急診處理的。????再講個故事，以前大學(xué)在急診室實習(xí)，我們實習(xí)生在內(nèi)科跟著老師，外科急診來了個4歲的孩子頭部外傷，記得那個孩子就是在安靜地睡覺。當(dāng)時外科當(dāng)班的是基層醫(yī)院來的進(jìn)修醫(yī)生，我閑著沒事就去看熱鬧，進(jìn)修醫(yī)生給孩子做了個CT，我當(dāng)時啥也不懂，就覺得兩邊腦子不太對稱，一邊腦子有一塊白乎乎的東西，當(dāng)時還傻乎乎地去問：“老師，這塊是什么東西??？”。人家進(jìn)修醫(yī)生壓根不理我，和家長說，片子上沒什么，但你們這么遠(yuǎn)跑過來，我給你們找個上級醫(yī)生看一下。結(jié)果本院醫(yī)生一看，硬膜外血腫！馬上入院安排手術(shù)！所以醫(yī)生之間有個真理，急診室就診的，那種大哭大喊著“我痛??！救救我??！要死了！”這種一般問題不大，是可以等的。而那種沒有聲音一聲不吭叫不醒的反而是最可怕的。????總之，我們根據(jù)孩子活潑好動的特點，需要監(jiān)護(hù)人密切觀察孩子，避免意外傷害的發(fā)生，比如嬰兒床一定要拉好護(hù)欄，不要遺留未成年兒童一個人在家，教育孩子不要在小區(qū)里車行道上跑來跑去，不要闖紅燈，拉著家長的手過斑馬線一慢二看三通過，坐在電動車后面要戴頭盔，手腳不要亂動，乘車在后排，小孩子要配備安全座椅。大人不要將孩子拋起落下，千萬不要捧著孩子的頭將身體提起來，體罰孩子不要暴力擊打孩子的脆弱部分，玩耍大型游樂設(shè)備時要量力而行。?????羅里吧嗦了很多，希望我們的孩子們遠(yuǎn)離意外傷害，減少外傷導(dǎo)致的不良后果，給他（她）們一個健康快樂的童年和一個美好的未來！楊波SCMC神經(jīng)外科2024-3-4于病房

腦部檢查主要有計算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、腦電圖（EEG）、正電子發(fā)射型斷層成像（PositronEmissionTomography,PET）等多種。每種檢查各有優(yōu)缺點，不能完全替代。經(jīng)常有病人受了外傷要求做個MR，其實沒有CT查的清楚。1、CT：包括平掃、強(qiáng)化CT、CT血管造影（CTA）、CT灌注（CTP）等。CT平掃可檢查出腦出血、腦梗死、腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性硬膜外或硬膜下血腫、腦萎縮等。頭顱CT檢查在急性腦血管病和顱腦外傷中具有十分重要的作用。CT檢查的時間比較短，對急性出血及外傷后顱骨骨折情況的了解優(yōu)于MRI，當(dāng)患者出現(xiàn)急性肢體無法活動等神經(jīng)功能缺損時，應(yīng)在較短時間內(nèi)做CT檢查，明確這是因為缺血性腦血管病或腦出血等原因造成的。對明確病因、制定下一步診斷和治療方案，具有十分重要的意義，故對于腦出血或顱腦外傷首先CT平掃檢查。強(qiáng)化CT一般用于腦腫瘤或腦膿腫的鑒別診斷，對于不能行強(qiáng)化MR檢查者一般選用此檢查。CTA一般用于腦血管的檢查，需要打造影劑，檢查結(jié)果可靠性優(yōu)于MRA，主要用于腦動脈瘤的檢查。CTP是腦灌注的檢查，主要針對腦組織灌注情況進(jìn)行評估，一般包含了CTA的影像，主要用于缺血性腦血管病、腦血管搭橋術(shù)后的復(fù)查。CT檢查是有輻射的，對于幼兒、孕婦等要特別注意放射防護(hù)。2、MR：包括平掃、強(qiáng)化MR、MR動脈血管造影（MRA）、MR靜脈血管造影（MRV）、MR灌注（MRP）、血管壁強(qiáng)化核磁、FLAIR、DWI、SWI、ASL、MRS、fMRI等等多種成像方式。經(jīng)常有患者說，給我查個全身核磁，其實真沒有全身MR一說，就是一個頭部檢查，就有這許多檢查方式，每種看的側(cè)重點不一樣。MR平掃主要包括DWI序列，看有無急性腦梗死，故考慮急性腦梗死、腦腫瘤，MR檢查優(yōu)于CT。MRA和MRP是通過核磁檢查腦血管和灌注情況，檢查的準(zhǔn)確性不如CTA和CTP，但MR不需要打造影劑，對于篩查者可優(yōu)選此類無創(chuàng)檢查。對于腦腫瘤的患者，需要進(jìn)行強(qiáng)化MR、FLAIR、MRS（波譜）、fMRI等檢查，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)和部位，檢查方式也有不同。另外，對于特殊情況，還有特殊的MR檢查，如顱神經(jīng)的高分辨MR、顱底MR、垂體MR等等。另外需要說明的一點是，MRI雖然平時被稱為核磁，但并沒有任何輻射。3、DSA：是被稱為腦血管的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，對于腦血管病病變的檢查優(yōu)于CTA和MRA，但是一種有創(chuàng)的操作，需要住院，發(fā)現(xiàn)病變也可以同時進(jìn)行介入治療。4、TCD：是腦血流的一種檢查，其優(yōu)點是無創(chuàng)，但是準(zhǔn)確性較CT、MR低。5、EEG：是腦部電信號的一種檢查，主要用于癲癇的診斷，包括一般的EEG和視頻腦電等。6、PET-CT：是針對腫瘤或腦血流、腦代謝的一種檢查，臨床主要用于腫瘤的早期診斷或全身轉(zhuǎn)移灶的評估。

301解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科天壇普華醫(yī)院重癥促醒組主任醫(yī)師，教授焦輝白某某，男性，65歲，北京人。2023～11～15日早晨七點在天津酒店里暈倒，吐血，高熱，失語，上午8：00點被朋友送到天津總醫(yī)院，要求家屬到場。身上找不到身份證，醫(yī)?？?。朋友不愿意繳費，放在天津總醫(yī)院急診門口平車上8：30點打電話給我。我因為正在給患者做手術(shù)，我聯(lián)系了解放軍總醫(yī)院醫(yī)院重癥救護(hù)車隊隊長，派車去天津接回患者到301解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心急診。晚上18：00點確診蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)額顳顱骨外傷，丘腦出血，意識障礙。高熱39℃，躁動，失語，意識不清，顱底外傷性骨折，消化道出血，尿血。酒精性肝硬化，血小板減低，高血壓病，糖尿病，精神異常呼吸困難，二氧化碳輕度儲留。電解質(zhì)紊亂，低血鉀癥、舌后綴。晚上9：00自費收到神經(jīng)外科搶救室。病情危重，主要多處出血。給予吸氧，鼻飼，尿管，輸液，多到重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，還有應(yīng)急對癥處理。第二天出現(xiàn)癲癇抽搐，第三天給予腰穿，血性腦脊液，腦壓200毫米汞柱，靜點人血白蛋白，病情控制好轉(zhuǎn)，沒有癲癇抽搐了，有微意識，意識一會清醒，一會加重。第五天再次腰穿。還是血性腦脊液，壓力80毫米汞柱?；颊咭庾R再次清醒。第七天可以說話，沒有語音?？谛蛯?，發(fā)音無，停用甘露醇。12月1日腰穿，腦壓300毫米水柱，再次脫水，甘露醇半量，每天兩次。12月6日腦壓210毫米水柱。12月8日停用甘露醇和一切靜點藥物。全過程24天，12月9日可以下地行走。營養(yǎng)始終是勻漿膳和自己家打的流食，雞蛋肉蔬菜和中藥黃芪顆粒和西洋參?；颊吣挲g大，病情重，恢復(fù)速度快的道理：1、及時腰穿減壓，不要等腦水腫到來再減壓，癲癇出現(xiàn)可以造成在出血。2、脫水藥物甘露醇用的少，半兩量，每天兩次，患者65歲，不能長期用脫水劑，可以造成癲癇和腦萎縮，失語。3、及時用人血白蛋白支持營養(yǎng)，并且有加強(qiáng)營養(yǎng)作用，患者血色素始終在12克，患者七天停用甘露醇，單純?nèi)搜椎鞍嘴o點，掌握好脫水時機(jī)。4、肺部感染出現(xiàn)在第五天，葡萄菌感染，調(diào)整頭孢改為左氧氟沙星注射液切記不要用很多抗生素，沒有營養(yǎng)支持，白蛋白靜點，感染會嚴(yán)重。5、醫(yī)用營養(yǎng)液和家里喂的勻漿膳結(jié)合起來?？傊?，患者年齡大，病情重，開始延誤搶救治療時間，運送耽誤10小時，出血部位多，腦部蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)額顳顱骨骨折嚴(yán)重，腦壓前二次忽高忽低。停脫水劑后再次顱內(nèi)壓增高，與腦外傷有關(guān)。但是因為救治期間，癲癇抽搐后一天，很快腰穿減壓，放血，控制了癲癇發(fā)作和出血繼續(xù)。兩次腰穿患者清醒，四次腰穿患者可以下次走路。說明什么？說明經(jīng)治醫(yī)生腰穿，放血性腦脊液，減少抽搐再出血，及時，整體治療提現(xiàn)了適可而止，量力而行，恰到好處。使患者按部就班的逐漸恢復(fù)意識，語言，吞咽，咀嚼，飲水，坐立和站立訓(xùn)練?？旖荻唵蔚闹委熓侄危苊饬撕芏嗖l(fā)癥的出現(xiàn)。值得提倡這種短平快的治療手段。這個治療非常感謝解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心我們神經(jīng)外科。每次治療成功，離不開精致的醫(yī)療判斷和治療及時的醫(yī)囑。環(huán)節(jié)緊湊周密，使患者很快恢復(fù)意識和行走。收到了患者家屬和同事，病友們的贊譽。挽救了一位老人的生命。

腦外傷患者早期康復(fù)促醒治療，是一項綜合的治療方案，越早介入患者蘇醒的幾率越高，后期無法蘇醒的還可以通過促醒手術(shù)促醒治療。多早算早，有條件的話術(shù)后即可開始促醒，早期主要有高壓氧，心肺康復(fù)，胃腸康復(fù)，營養(yǎng)康復(fù)，感覺輸入及肢體功能康復(fù)，不同時期側(cè)重點不一樣，在所有康復(fù)中，營養(yǎng)康復(fù)是基礎(chǔ)。