動(dòng)脈瘤

治療前夾層動(dòng)脈瘤關(guān)鍵在于血管重建，患者粥樣硬化明顯，支架選擇是關(guān)鍵治療中這是個(gè)比較復(fù)雜的我病歷，治療操作并不難，怎么選擇治療策略是關(guān)鍵，否則可能面臨更高的腦梗風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合粥樣硬化程度，在多種治療策略中，支架輔助彈簧圈栓塞相比密網(wǎng)支架必然更為安全治療后治療后即刻動(dòng)脈瘤栓塞良好，直接貼壁，患者術(shù)后無(wú)不適

一、密網(wǎng)支架是如何治愈動(dòng)脈瘤的？其優(yōu)勢(shì)如何？密網(wǎng)支架又被稱為血流導(dǎo)向裝置，是一種新型的介入栓塞材料。通常動(dòng)脈瘤是血管壁形成的囊狀突起，血流導(dǎo)向支架或者密網(wǎng)支架，是在血管內(nèi)跨過(guò)動(dòng)脈瘤釋放支架。小小支架，脫胎于普通支架，卻是材料上的一次重大革新，正在改變動(dòng)脈瘤的治療歷史。由于這個(gè)支架的網(wǎng)眼非常小，導(dǎo)絲非常細(xì)，會(huì)干擾并減少?gòu)妮d瘤動(dòng)脈進(jìn)入動(dòng)脈瘤的血流，使動(dòng)脈瘤中血流出現(xiàn)阻滯，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，表現(xiàn)為“血流導(dǎo)向”作用。它通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制起作用，與既往的彈簧圈栓塞完全不同，通過(guò)機(jī)械填塞促使其完全閉塞。另一方面，它提供血管內(nèi)皮細(xì)胞攀爬生長(zhǎng)的腳手架，促進(jìn)內(nèi)皮化修復(fù)。這樣總體上較彈簧圈栓塞操作更簡(jiǎn)便，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，更安全。尤其適合比較復(fù)雜、難治性動(dòng)脈瘤，用常規(guī)栓塞方式困難的病例。二、什么情況下需要考慮放密網(wǎng)支架？密網(wǎng)支架是為復(fù)雜、難治性動(dòng)脈瘤而生的，因此早期的適應(yīng)證也主要限定于：難治性?shī)A層、大型及巨大型動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈大型及巨大型動(dòng)脈瘤的閉塞率較高，相比于其他方法更有優(yōu)勢(shì)。不過(guò)隨著其廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)它較以前的單純栓塞、支架輔助栓塞更安全有效，因此其適應(yīng)癥逐步拓寬，在破裂動(dòng)脈瘤、小型及中型動(dòng)脈瘤、后循環(huán)動(dòng)脈瘤、Willis環(huán)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤、兒童患者等領(lǐng)域開(kāi)始應(yīng)用。共識(shí)推薦：（1）對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈大型及巨大型動(dòng)脈瘤，F(xiàn)D相對(duì)于其他治療方法具有比較明顯的優(yōu)勢(shì)，其安全性和有效性已經(jīng)得到各項(xiàng)臨床試驗(yàn)的證實(shí)。（2）對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈寬頸、多發(fā)的、小型及中型動(dòng)脈瘤（<10mm），F(xiàn)D有良好的治療效果；特別是對(duì)于介入栓塞和手術(shù)夾閉后復(fù)發(fā)的，或者位置鄰近的多發(fā)串聯(lián)動(dòng)脈瘤，F(xiàn)D治療可作為優(yōu)選方案。（3）復(fù)雜的后循環(huán)動(dòng)脈瘤是傳統(tǒng)介入栓塞和手術(shù)夾閉的難點(diǎn)，F(xiàn)D的出現(xiàn)為臨床醫(yī)生提供了一個(gè)新的選項(xiàng)，臨床實(shí)踐中可以根據(jù)具體情況選用FD治療。但是，對(duì)于大型和巨大型后循環(huán)動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、病變累及基底動(dòng)脈或基底動(dòng)脈本身的延長(zhǎng)擴(kuò)張，其安全性及有效性還需進(jìn)一步探索，治療選擇應(yīng)更加慎重。（4）對(duì)于Willis環(huán)遠(yuǎn)端的寬頸動(dòng)脈瘤，特別是動(dòng)脈瘤累及分支或遠(yuǎn)端動(dòng)脈，傳統(tǒng)介入栓塞和手術(shù)夾閉風(fēng)險(xiǎn)及難度較大，F(xiàn)D可作為一種尚有爭(zhēng)議且需進(jìn)一步驗(yàn)證的治療方式，但應(yīng)警惕其潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（5）破裂動(dòng)脈瘤和血泡樣動(dòng)脈瘤有文獻(xiàn)報(bào)道的成功經(jīng)驗(yàn)，可以慎重選用FD治療。如果動(dòng)脈瘤形態(tài)和條件允許，急性期先行彈簧圈填塞，二期行FD置入也是較好的治療方案。（6）對(duì)于兒童患者的FD治療，建議慎重選擇，最低年齡應(yīng)≥5歲，其安全性和有效性有待于進(jìn)一步的更大宗病例研究。三、密網(wǎng)支架安全嗎？從密網(wǎng)支架的應(yīng)用看起來(lái)，PED在全球應(yīng)用已經(jīng)超過(guò)10萬(wàn)例，相關(guān)研究的中英文文獻(xiàn)有600余篇，其動(dòng)脈瘤總體的1年完全閉塞率可以達(dá)到85.5%，總體并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%。并發(fā)癥主要包括：技術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥、出血性相關(guān)并發(fā)癥、缺血性相關(guān)并發(fā)癥、載瘤動(dòng)脈分支或穿支閉塞占位效應(yīng)。這些并發(fā)癥正在通過(guò)技術(shù)的改進(jìn)提高、器械的優(yōu)化、適應(yīng)證的選擇而逐漸降低。共識(shí)推薦：（1）FD置入過(guò)程中的完全釋放和貼壁非常重要，建議釋放后行多角度X線透視或支架重建明確FD的打開(kāi)及貼壁情況，以減少缺血性并發(fā)癥的發(fā)生和提高動(dòng)脈瘤的閉塞率。（2）多枚FD套疊置入，或者在以往放置過(guò)支架的血管內(nèi)再次行FD置入，會(huì)增加缺血并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（3）圍手術(shù)期規(guī)律、有效、足療程的抗血小板聚集治療可以減少術(shù)后支架內(nèi)狹窄及缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。（4）FD治療后動(dòng)脈瘤遲發(fā)破裂出血和腦實(shí)質(zhì)出血的發(fā)生率雖然不高，但卻是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，預(yù)防也比較困難，但FD結(jié)合彈簧圈的治療方式對(duì)術(shù)后動(dòng)脈瘤遲發(fā)性出血有一定保護(hù)作用，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。（5）術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能減少FD治療后的炎癥發(fā)生，對(duì)于減輕動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)和減少延遲出血可能均有一定的幫助，但尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。手術(shù)固然重要，圍手術(shù)期管理與隨訪也很重要。因?yàn)槊芫W(wǎng)支架是一個(gè)直接植入腦內(nèi)動(dòng)脈的材料，其致栓性引發(fā)的血栓形成是影響效果的最重要因素。充分的抗血小板聚集藥物治療是降低FD治療后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥的有力措施。規(guī)范的隨訪管理是重要手段。圍手術(shù)期管理（1）術(shù)前抗血小板聚集治療方案的推薦劑量為阿司匹林（100~300mg）聯(lián)合氯吡格雷（75mg）治療至少3～5d。（2）術(shù)后的治療方案為阿司匹林（100~300mg）聯(lián)合氯吡格雷（75mg）持續(xù)治療3~6個(gè)月以上；如無(wú)缺血癥狀發(fā)生且復(fù)查支架內(nèi)無(wú)狹窄發(fā)生，可改為單一抗血小板聚集藥物，并持續(xù)治療12個(gè)月以上。（3）盡管目前對(duì)于血小板檢測(cè)尚存在爭(zhēng)議，但其對(duì)調(diào)整抗血小板聚集治療方案有一定的參考價(jià)值，可以將其作為指導(dǎo)抗血小板聚集治療方案的輔助手段；對(duì)于血小板檢測(cè)提示對(duì)抗血小板聚集藥物抵抗的患者，建議改為其他的抗血小板聚集藥物（如普拉格雷、替格瑞洛等）。隨訪方案（1）患者可在FD治療后的早期（3～6個(gè)月）、中期（12~24個(gè)月）和遠(yuǎn)期（24個(gè)月以上）進(jìn)行臨床和影像學(xué)隨訪，但考慮到絕大部分動(dòng)脈瘤的完全閉塞發(fā)生在12個(gè)月以內(nèi)，因此最重要的有創(chuàng)性腦血管造影隨訪時(shí)間應(yīng)在治療后的第12個(gè)月。（2）FD治療后造影已經(jīng)證實(shí)完全閉塞的動(dòng)脈瘤，一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤再通的可能性很小，故再次行有創(chuàng)性造影隨訪的診斷意義不大；如果復(fù)查造影證實(shí)動(dòng)脈瘤閉塞，但有缺血癥狀或動(dòng)脈瘤占位效應(yīng)明顯，還應(yīng)后續(xù)行無(wú)創(chuàng)性的磁共振成像MRI、MRA或CT平掃、CT血管成像（CTA）檢查，以明確占位效應(yīng)和血管的變化情況。（3）治療后12個(gè)月隨訪時(shí)，造影顯示動(dòng)脈瘤仍未完全閉塞的患者，應(yīng)將造影、CTA、MRA等影像學(xué)隨訪檢查延長(zhǎng)至治療后24個(gè)月；對(duì)于治療后24個(gè)月隨訪時(shí)仍未繼續(xù)隨訪、觀察。

同其他內(nèi)臟動(dòng)脈瘤一樣，腎動(dòng)脈瘤也是屬于不定時(shí)炸彈腎動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁局部薄弱或結(jié)構(gòu)破壞后形成的永久性異常擴(kuò)張，動(dòng)脈粥樣硬化、創(chuàng)傷、感染、梅毒及先天性病變等是引起腎動(dòng)脈瘤的主要因素。約占內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的3％。其癥狀和體征及并發(fā)癥與動(dòng)脈瘤的部位、大小及類型有關(guān)，可表現(xiàn)為腰痛、血尿、腹部搏動(dòng)性腫塊、高血壓、血管雜音等。也可無(wú)癥狀，體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腎動(dòng)脈瘤介入治療適應(yīng)癥1、癥狀性動(dòng)脈瘤：出血、缺血及腎血管性高血壓等2、動(dòng)脈瘤直徑大于2cm3、觀察隨訪期間動(dòng)脈瘤直徑增大（超過(guò)5mm/年）4、育齡期及妊娠期婦女5、假性動(dòng)脈瘤：不管大小和有無(wú)癥狀都需要治療6、不治療而患者伴有有嚴(yán)重心理壓力，影響工作生活常用術(shù)式：目前最常用的主要有彈簧圈栓塞術(shù)、支架輔助下彈簧圈栓塞術(shù)及覆膜支架置入術(shù)等。具體介入治療方法的選擇則應(yīng)該根據(jù)具體情況，進(jìn)行合理的選擇。介入栓塞動(dòng)畫示意視頻：動(dòng)脈瘤介入治療原理

今日話題：治療后的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)了，咋辦呢？咱們先來(lái)看看啥叫復(fù)發(fā)？同一個(gè)角度動(dòng)態(tài)復(fù)查的影像顯示造影劑的充盈范圍變大了，就提示復(fù)發(fā)了。這不，一位73歲的老年女性，半年前出現(xiàn)前交通動(dòng)脈瘤破裂，急性期給予單純栓塞，遲遲不愿意來(lái)進(jìn)行二期治療。半年后，轉(zhuǎn)入我們治療組，造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)，瘤頸顯影范圍變大了，提示復(fù)發(fā)治療難度：1、三型弓2、頸內(nèi)動(dòng)脈夾層3、復(fù)發(fā)前交通動(dòng)脈瘤具體治療經(jīng)過(guò)如下：一、破裂前交通動(dòng)脈瘤的治療二、半年后轉(zhuǎn)入我們治療組