癡呆

我相信，最近幾年，大家聽(tīng)到最多的、關(guān)于癡呆的疾病，是老年性癡呆（也叫老年失憶癥，阿爾茨海默病），也知道老年性癡呆的可怕，同時(shí)，也引起了為人子，為人女的警惕，不少兒女，帶著老人到門(mén)診找我，大多數(shù)情況下，他們的判斷是正確的?？磥?lái)，科普，特別是關(guān)于醫(yī)學(xué)的科普，關(guān)于某種疾病的科普，是非常重要的，也是非常有必要的。老年性癡呆的患者，如果及早發(fā)現(xiàn)，及早就診，及早治療，是可以延緩病情發(fā)展速度，讓病人保持更長(zhǎng)一點(diǎn)的自知力，讓病人維持好的生活質(zhì)量的時(shí)間更長(zhǎng)一些。不過(guò)，無(wú)論如何，老年性癡呆畢竟是一個(gè)無(wú)法治愈的疾病，總有一天，病人會(huì)完全失去記憶，生活無(wú)法自理。目前，全世界對(duì)此都沒(méi)有有效的藥物，也沒(méi)有有效的方法。今天，我來(lái)談一談另外一種癡呆，血管性癡呆。這種類(lèi)型的癡呆，其實(shí)也不少見(jiàn)，只是程度的輕重不一而已。今天想到它，是因?yàn)樽蛱炜戳艘粋€(gè)回診的病人，在與他交流時(shí)，發(fā)現(xiàn)他的情況有了明顯好轉(zhuǎn)，病人的家屬也說(shuō)，自從給我治療后，情況有明顯的改善。換而言之，這是一種可以通過(guò)藥物治療而獲得一定效果的癡呆！先說(shuō)說(shuō)，什么是血管性癡呆，對(duì)于這樣的疾病的解釋?zhuān)€是專(zhuān)業(yè)一些比較好。看看在專(zhuān)業(yè)上，是如何描述血管性癡呆的（注意，括號(hào)部分，是我特意加上去的，目的是想通俗化一點(diǎn)）。血管性癡呆（英文叫VascularDementia縮寫(xiě)為VD）是指由缺血性卒中（中風(fēng)）、出血性卒中（中風(fēng)）和造成記憶、認(rèn)知和行為等腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征。大家不知道注意到?jīng)]有，定義中，用了一個(gè)“嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征”，也就是說(shuō)，這種病人，往往情況比較嚴(yán)重了，才會(huì)引起家屬或者醫(yī)生的重視，否則，一般都按照中風(fēng)進(jìn)行處理。中風(fēng)（缺血性和出血性）和腦血管疾病，為什么會(huì)引起癡呆？而且是嚴(yán)重的？這里就涉及到一個(gè)腦部特別功能區(qū)的問(wèn)題。大家一聽(tīng)說(shuō)中風(fēng)，腦海里大多想到的是，語(yǔ)言不清，口角歪斜，手腳沒(méi)力，癱瘓等等。其實(shí)，這是支配這些功能區(qū)的血管受到損害所導(dǎo)致的。而這些血管，是我們大腦眾多的血管中，最容易受到損害的血管。這些血管，正是供應(yīng)大腦支配語(yǔ)言、面肌活動(dòng)、肢體活動(dòng)的功能區(qū)的主要血管，一旦這些血管受損，當(dāng)然會(huì)出現(xiàn)上述所說(shuō)的表現(xiàn)。但是，大腦的血管非常的豐富，并非僅僅有這些血管。更重要的是，大腦的血管損害，并非僅僅損害一條或者幾條血管，它常常是大腦的大小血管同時(shí)受損，只是損害的輕重，時(shí)間的先后不同而已。大腦的功能區(qū)也非常多，并非僅僅有語(yǔ)言、面肌活動(dòng)、手腳活動(dòng)的功能區(qū)，還有精神活動(dòng)、情緒、情感、計(jì)算、判斷能力、欲望、認(rèn)知、空間定位等等諸多功能區(qū)。當(dāng)供應(yīng)這些部位（功能區(qū)）的血管慢慢受到損害并導(dǎo)致這些血管所供應(yīng)的部位的腦組織出現(xiàn)壞死時(shí)，病人便開(kāi)始出現(xiàn)不同程度的癡呆表現(xiàn)。導(dǎo)致血管損害的因素很多，除了年齡和遺傳這兩個(gè)不可控制的因素外，其它的因素，比如高血壓病、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、自身免疫性血管炎等，都是腦部血管損害的常見(jiàn)原因。這些“其它”的因素，在診斷明確的前提下，是可以通過(guò)合理的治療加以控制，從而使血管不在繼續(xù)受損。部分處于功能受損，但組織仍處于可以修復(fù)狀態(tài)的區(qū)域，在這個(gè)過(guò)程中，很有可能逐步恢復(fù)它的功能，這樣，病人的病情自然也會(huì)有好轉(zhuǎn)。雖然很難，但畢竟是有希望的。在昨天回來(lái)復(fù)診的病人身上，便看到可喜的變化，特別是計(jì)算能力的恢復(fù)，令我大感意外，他的家人看見(jiàn)，也感到高興。這就是血管性癡呆與老年性癡呆的不同之處。當(dāng)然，這兩者還有一個(gè)明顯的差異，那就是，血管性癡呆是可以通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)疾病的及早干預(yù)和治療而得到預(yù)防，老年性癡呆則做不到這一點(diǎn)。記住，什么時(shí)候，預(yù)防都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝于治療的！2023年4月22日星期六于妙手書(shū)齋

癡呆是以獲得性認(rèn)知功能損傷為核心的臨床綜合征，主要包括阿爾茨海默?。ˋD）、血管性癡呆、額顳葉癡呆等，其中AD占60%~70%。2014年在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展的大樣本多區(qū)域流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，≥65歲的老年人癡呆患病率為5.14%，而2019年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示老年人癡呆患病率增長(zhǎng)至5.60%，提示近年來(lái)我國(guó)癡呆患病率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。老年期癡呆是老年期常見(jiàn)的一組慢性進(jìn)行性精神衰退性疾病，在老年人的疾病譜和死亡譜中占有重要的位置。老年期癡呆是由于慢性或進(jìn)行性大腦結(jié)構(gòu)的器質(zhì)性損害引起的高級(jí)大腦功能障礙的一組癥候群，是患者在意識(shí)清醒的狀態(tài)下出現(xiàn)的持久的全面的智能減退，表現(xiàn)為記憶力、計(jì)算力、判斷力、注意力、抽象思維能力、語(yǔ)言功能減退，情感和行為障礙，獨(dú)立生活和工作能力喪失。老年期癡呆包括老年性癡呆（AD）、血管性癡呆（VD）及混合性癡呆等。對(duì)老年癡呆患者的居家訓(xùn)練有助于幫助老年患者改善生活質(zhì)量，提高日常生活的參與度，同時(shí)也能在一定程度上幫助照料者減輕負(fù)擔(dān)。1、記憶鍛煉記憶力損害是老年癡呆病人主要的臨床表現(xiàn)，早期表現(xiàn)是近事記憶損害，中期表現(xiàn)是遠(yuǎn)事記憶損害，晚期是記憶力喪失，對(duì)于記憶力損害，除在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥外，還可進(jìn)行記憶力訓(xùn)練，盡可能保持原有記憶力，延緩記憶力的進(jìn)一步下降。①瞬時(shí)記憶訓(xùn)練：如念一串不按順序的數(shù)字，從三位數(shù)起，每次增加一位數(shù)，念完后讓患者重復(fù)；②空間性再現(xiàn)訓(xùn)練：觀察幾組物品，然后請(qǐng)他回憶才看過(guò)的東西，并按空間位置歸位。③懷舊訓(xùn)練：通過(guò)帶患者去到曾經(jīng)長(zhǎng)期居住的環(huán)境和與長(zhǎng)期相處的朋友進(jìn)行聊天交流幫助改善長(zhǎng)期記憶，改善情緒和溝通能力；或者通過(guò)老照片，物品，歌曲回憶過(guò)去；2、運(yùn)動(dòng)功能的鍛煉老年癡呆患者早期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能的輕度下降以及對(duì)社交的興趣下降，生活自理程度下降。對(duì)輕癥患者進(jìn)行日常生活自理能力訓(xùn)練，如自己洗漱、穿衣、吃飯等，做些如掃地、擦桌子、整理床鋪等力所能及的家務(wù)，以期生活能夠自理。對(duì)中重度癡呆肢體癱瘓者，需置患肢于功能位置，進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮，保持肢體的正常功能?？稍谌粘＿M(jìn)行散步、保健操、氣功、簡(jiǎn)化太極拳等適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。有研究表明，適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)有益于改善認(rèn)知功能，手指操和上肢活動(dòng)操等運(yùn)動(dòng)有益于改善智力；3、日常生活活動(dòng)能力的鍛煉除了運(yùn)動(dòng)功能的提高外，還可以對(duì)癡呆患者的日常生活活動(dòng)進(jìn)行簡(jiǎn)化干預(yù)，便于患者更好地進(jìn)行生活自理。①將活動(dòng)分步驟；如煮開(kāi)水時(shí)，1）往燒水壺中加入飲用水；2）插上燒水壺插座；3）打開(kāi)煮水開(kāi)關(guān)；避免步驟錯(cuò)亂而發(fā)生事故；②簡(jiǎn)化日常生活活動(dòng)步驟：讓癡呆患者在可以完成日常生活動(dòng)時(shí)盡量減少繁瑣的步驟，簡(jiǎn)化步驟，并將日常生活活動(dòng)的活動(dòng)分解，可以讓癡呆患者更便利地進(jìn)行日常生活活動(dòng)；如系鞋帶的鞋子換成魔術(shù)貼鞋子，簡(jiǎn)化穿鞋活動(dòng)；③在日常生活活動(dòng)所需物品上貼上標(biāo)志物或者文字標(biāo)簽；如在洗澡的熱水開(kāi)關(guān)貼上紅色標(biāo)簽，在電梯樓層貼上大字標(biāo)簽；4、語(yǔ)言鍛煉老年癡呆患者均有不同程度的語(yǔ)言功能障礙，尤其對(duì)發(fā)音含糊口齒不清的老人，要有意鍛煉他們的發(fā)音和說(shuō)話能力，保持足夠的耐心，利用一切護(hù)理、治療機(jī)會(huì)，主動(dòng)與患者交流。可借助單詞或短語(yǔ)加視覺(jué)信號(hào)來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練，也可鼓勵(lì)患者接受來(lái)自外界的各種刺激，如讀書(shū)、看報(bào)、聽(tīng)廣播、看電視，有助于防止語(yǔ)言功能進(jìn)一步衰退。簡(jiǎn)單耐心的交流方式有助于癡呆患者更愿意表達(dá)自己的想法，感覺(jué)到自己的想法有被傾聽(tīng)，幫助溝通能力的改善；①給予認(rèn)知障礙癥患者足夠的時(shí)間去了解對(duì)方說(shuō)話的內(nèi)容。“慢慢來(lái)”“做得好”，肯定患者的行為，鼓勵(lì)患者?！皼](méi)事”或“不要緊”，使用讓人平靜的話語(yǔ)。②提供簡(jiǎn)單的選擇，每次不超過(guò)兩個(gè)選項(xiàng)。給予患者選擇，也許能讓他/她感到事情在自己的控制范圍內(nèi)。③附和患者的看法，避免爭(zhēng)論或試圖說(shuō)服。爭(zhēng)論會(huì)讓照顧者和患者感到挫敗，并使情況變得更壞。照顧者可以利用患者的觀點(diǎn)跟他對(duì)話，使患者感到更安全和放心。5、異常精神行為的應(yīng)對(duì)措施癡呆患者除了出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，隨著病情的加重還會(huì)出現(xiàn)一些異常的精神行為。癡呆患者的行為癥狀非常普遍。其中某些行為可能會(huì)令患者感到困擾或使自己處于危險(xiǎn)當(dāng)中，讓照顧者感到煩惱和沮喪。照顧認(rèn)知障礙癥患者的最大挑戰(zhàn)之一，是預(yù)防和處理患者的不當(dāng)行為。拒絕或抗拒照顧以不同的形式出現(xiàn)。認(rèn)知障礙癥患者有時(shí)躁動(dòng)不安，會(huì)以躲開(kāi)、離開(kāi)、哭泣或大聲叫喊、言語(yǔ)或身體攻擊，如咒罵、咬、捉、推或威脅等，以抗拒日?；顒?dòng)中的幫助。①不勉強(qiáng)癡呆患者進(jìn)行不愿意的事情，如洗澡，更換衣物等；可以通過(guò)去除患者不喜的因素，如環(huán)境過(guò)冷過(guò)熱，衣物材質(zhì)不夠舒適等讓患者慢慢接受個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)，并逐漸參與到自理活動(dòng)中；②建立日常規(guī)律，在日常生活的某個(gè)特定時(shí)間進(jìn)行特定的活動(dòng)；如飯前洗手，固定午休時(shí)間，固定時(shí)間進(jìn)食等；一開(kāi)始可以由家屬帶領(lǐng)患者完成活動(dòng)，讓患者適應(yīng)規(guī)律后協(xié)助患者完成自理活動(dòng)并習(xí)慣自己去完成，逐漸減少輔助程度到患者完全自理；除了以上鍛煉，患者在日常飲食中，可以多吃一些新鮮的水果和蔬菜，比如西蘭花、菠菜、獼猴桃等，還需要加強(qiáng)看護(hù)，保障安全。癡呆患者大部分時(shí)間都在家中度過(guò)。隨著病情的演變，讓患者參與活動(dòng)并確保家居安全變得越來(lái)越重要?；颊叩男袨楹湍芰?huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化，因此照顧者應(yīng)該定期檢查家中的每個(gè)房間或角落，以確保家居環(huán)境對(duì)患者來(lái)說(shuō)是安全的。我們無(wú)法預(yù)測(cè)患者會(huì)做出什么樣的行為。某些事情尚未發(fā)生并不意味著它們?cè)诓痪玫膶?lái)不會(huì)發(fā)生。檢查家居的安全性可以幫助照顧者排查可能導(dǎo)致危險(xiǎn)情況的潛在問(wèn)題。①清除家中雜物，因家居雜亂會(huì)對(duì)患者造成混淆和危險(xiǎn)。應(yīng)定期把報(bào)紙和雜志丟棄或送去回收，以保持患者行走的范圍暢通無(wú)阻。移除小型或會(huì)移位的地毯(通常放在大門(mén)的入口處)。在硬木和瓷磚地板上使用不平滑的條帶或防滑蠟，防止滑倒。②在浴缸/淋浴間安裝扶手。扶手應(yīng)與墻壁形成鮮明對(duì)比，讓患者更容易看到扶手。③在淋浴間、浴缸和洗手盆中，使用單個(gè)混合冷熱水的水龍頭，以避免燙傷。將熱水器的溫度設(shè)置不高于45攝氏度，以免燙傷。④使用監(jiān)控設(shè)備（如用于嬰兒的設(shè)備），讓你聽(tīng)到患者跌倒或有其他需要幫助的聲音。浴室也應(yīng)使用該設(shè)備。除了鍛煉方案和必要的家居環(huán)境改造外，老年群體更需要的是家人的陪伴和關(guān)懷，給予他們更多的耐心和關(guān)心，讓他們感受到被關(guān)心，更有助于病情的緩解。

血管性癡呆和阿爾茨海默病的區(qū)別如下：1、血管性癡呆多有腦卒中病史，部分甚至是多次，阿爾茨海默病可以沒(méi)有。2、血管性癡呆病情加重與腦卒中發(fā)病相關(guān)，所以進(jìn)展呈階梯式，而阿爾茨海默病病情呈持續(xù)性進(jìn)行性加重。3、血管性癡呆常伴有頭痛、頭暈、肢體麻木無(wú)力、言語(yǔ)障礙等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，阿爾茨海默病一般沒(méi)有這些癥狀。4、血管性癡呆認(rèn)知功能呈斑片狀損害，人格相對(duì)保留。阿爾茨海默病認(rèn)知功能全面下降，人格崩潰。5、頭顱影像學(xué)檢查血管性癡呆會(huì)發(fā)現(xiàn)腦梗死或出血灶，阿爾茨海默病則會(huì)發(fā)現(xiàn)腦萎縮，以雙側(cè)顳葉及海馬明顯。

第四屆學(xué)組改選會(huì)議上，省醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)雷軍出席，湖南省神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主委肖波教授出席，湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任沈璐教授出席。沈璐教授當(dāng)選為學(xué)組組長(zhǎng)，副組長(zhǎng)分別為周琳教授。張奇山教授。侯德仁教授。另外有22名委員當(dāng)選。學(xué)組組長(zhǎng)沈璐表示：希望當(dāng)選委員們，齊心協(xié)力，共同促進(jìn)湖南省癡呆與認(rèn)知障礙疾病的診療。為學(xué)科的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。

癡呆(dementia)是一種以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活能力、學(xué)習(xí)能力、工作能力和社會(huì)交往能力明顯減退的綜合征?；颊叩恼J(rèn)知功能損害涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間功能、分析及解決問(wèn)題等能力，在病程的某一階段常伴有精神、行為和人格異常[1]。臨床上引起癡呆的疾病種類(lèi)繁多，其分類(lèi)方法主要有以下幾種：一、癡呆的分類(lèi)1、按是否為變性病分類(lèi)癡呆可以分為變性病癡呆和非變性病癡呆。(1)變性病癡呆：阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease,AD)、路易體癡呆(dementiawithLewybody,DLB)、帕金森病癡呆(Parkinsondiseasewithdementia,PDD)和額顳葉變性(frontotemporallobardegeneration,FTLD)等。(2)非變性病癡呆：血管性癡呆(vasculardementia,VaD)、正常壓力性腦積水以及其他疾病如顱腦損傷、感染、免疫、腫瘤、中毒和代謝性疾病等引起的癡呆[1]。2、按病變部位分類(lèi)癡呆也可以分為皮質(zhì)性癡呆、皮質(zhì)下癡呆、皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆以及其他癡呆。(1)皮質(zhì)性癡呆：包括AD和FTLD；(2)皮質(zhì)下癡呆：類(lèi)型較多，包括VaD、錐體外系病變、腦積水、腦白質(zhì)病變等；(3)皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆：包括多發(fā)梗死性癡呆、感染性癡呆、中毒和代謝性腦病，也見(jiàn)于DLB；(4)其他癡呆：包括腦外傷后和硬膜下血腫癡呆等[1]。3、按發(fā)病及進(jìn)展速度分類(lèi)快速進(jìn)展性癡呆(RPD)通常指在數(shù)天、數(shù)周（急性）或數(shù)月（亞急性）發(fā)展為癡呆的情況，可能的病因是血管性、感染性、中毒和代謝性、自身免疫性、轉(zhuǎn)移癌/腫瘤、醫(yī)源性/先天性代謝缺陷、神經(jīng)變性以及系統(tǒng)性/癲癇引起的癡呆。另外人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)和克-雅病(CJD)也可引起發(fā)病較快的癡呆[1]。二、不同癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)癡呆是一類(lèi)綜合征，需要進(jìn)行病史分析、一般及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)心理評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查等綜合評(píng)估來(lái)做出診斷。癡呆的診斷主要分3個(gè)步驟進(jìn)行：首先明確是否為癡呆；其次判斷癡呆的病因；最后評(píng)估癡呆的嚴(yán)重程度。?認(rèn)知功能或精神行為損害可通過(guò)病史采集或神經(jīng)心理評(píng)估客觀證實(shí)，并且至少具備以下5項(xiàng)中的2項(xiàng)：?記憶及學(xué)習(xí)能力受損；推理、判斷及處理復(fù)雜任務(wù)等執(zhí)行功能受損；視空間能力受損；語(yǔ)言功能受損（聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)）；人格、行為或舉止改變[1]。注：對(duì)于過(guò)去智能正常，之后出現(xiàn)獲得性認(rèn)知功能下降（記憶、執(zhí)行、語(yǔ)言或視空間能力損害）或精神行為異常，影響其工作能力或日常生活，且無(wú)法用譫妄或其他精神疾病來(lái)解釋的患者，可初步診斷為癡呆。?不同類(lèi)型的癡呆，其診斷步驟也各不相同。以下是臨床上幾種常見(jiàn)癡呆類(lèi)型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、阿爾茨海默?。ˋD）診斷標(biāo)準(zhǔn)阿爾茨海默病是一種起病隱襲、呈進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病，臨床特征主要為認(rèn)知障礙、精神行為異常和社會(huì)生活功能減退。?AD癡呆臨床診斷的“核心標(biāo)準(zhǔn)”以病史和檢查證實(shí)的認(rèn)知或行為癥狀為依據(jù)，除符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)具備[2]：(1)隱襲起病，癥狀在數(shù)月至數(shù)年中逐漸出現(xiàn)；(2)報(bào)告或觀察有明確的認(rèn)知惡化病史；(3)病史和檢查證實(shí)早期的顯著的認(rèn)知損害具有以下之一：遺忘綜合征：學(xué)習(xí)和近記憶力下降，伴1個(gè)或1個(gè)以上其他認(rèn)知域損害；非遺忘綜合征：語(yǔ)言、視空間或執(zhí)行功能三者之一損害，伴1個(gè)或1個(gè)以上其他認(rèn)知域損害[3]；(4)符合排除標(biāo)準(zhǔn)；(5)如果有認(rèn)知衰退的病史記錄，或攜帶一種致病性AD基因突變，則可以增加AD癡呆臨床診斷的確定性[2]。注：排除標(biāo)準(zhǔn)是指①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重的白質(zhì)病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)的顯著性特征；⑤有其他引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或藥物過(guò)量或?yàn)E用證據(jù)。2、血管性癡呆（VaD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性認(rèn)知障礙(vascularcognitiveimpairment,VCI)是指主要由腦血管病及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙，包括從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的整個(gè)過(guò)程。其中血管性癡呆是僅次于AD的常見(jiàn)癡呆類(lèi)型。?VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)；(2)確認(rèn)是否存在認(rèn)知相關(guān)癥狀；(3)確定是否存在血管性腦損傷的證據(jù)；(4)明確血管性腦損傷與認(rèn)知相關(guān)癥狀的因果關(guān)系；(5)對(duì)嚴(yán)重程度和臨床亞型進(jìn)行分型[4]。3、額顳葉變性（FTLD）診斷標(biāo)準(zhǔn)額顳葉變性主要包括三種主要亞型：行為變異型額顳葉癡呆（bvFTD）、原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)（PPA）、合并神經(jīng)退行性運(yùn)動(dòng)障礙的FTLD相關(guān)疾病。?以下就臨床常見(jiàn)的兩種疾病類(lèi)型的診斷做一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹：(1)行為變異型額顳葉癡呆（bvFTD）bvFTD是FTLD最常見(jiàn)的亞型，占總數(shù)的50%以上。如果在影像學(xué)上看到有額顳葉的萎縮為主的表現(xiàn)，可能更加支持額顳葉癡呆的診斷，如果在病理上發(fā)現(xiàn)它有異常的蛋白，如TDP-43異常蛋白或FTDP-17異常蛋白、tau蛋白，或是其他額顳葉變性相關(guān)的基因如泛素2(UBQLN2)或C9orf72，可能對(duì)額顳葉癡呆的診斷更明確一些。?(2)原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)（PPA）①svPPA：又稱(chēng)語(yǔ)義變異型PPA。其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：a.命名障礙；b.詞匯理解障礙；c.同時(shí)必須具有下列其他診斷特征中的至少3項(xiàng)：客體的語(yǔ)義知識(shí)障礙(低頻率或低熟悉度的物品尤為明顯)；表層失讀或失寫(xiě)；復(fù)述功能保留；言語(yǔ)生成(語(yǔ)法或口語(yǔ))功能保留?；颊唔殱M足以上核心特征。?此外，還有影像學(xué)結(jié)果支持的svPPA的診斷，必須同時(shí)具有下列核心特征：svPPA的臨床診斷；影像學(xué)檢查顯示以下結(jié)果中的至少一項(xiàng)：顯著的前題葉萎縮；SPECT或PET顯示有顯著的前顳葉低灌注或代謝低下。?②nfvPPA：又稱(chēng)語(yǔ)法錯(cuò)亂變異型PPA。nfvPPA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)至少具有下列核心特征之一：a.語(yǔ)言生成中的語(yǔ)法缺失；b.說(shuō)話費(fèi)力、斷斷續(xù)續(xù)、帶有不一致的語(yǔ)音錯(cuò)誤和失真(言語(yǔ)失用)。?此外，還有影像學(xué)檢查支持的nvPPA的診斷，應(yīng)具有下列的2項(xiàng)：符合nfvPPA的臨床診斷；影像學(xué)檢查必須至少具有以下1個(gè)及以上：MRI顯示明顯的左側(cè)額下回、顳上回及顳頂交界處萎縮；SPECT或PET顯示明顯的左側(cè)額下回、顳上回及顳頂交界處低灌注或代謝低下[5]。4、路易體癡呆（DLB）診斷標(biāo)準(zhǔn)DLB是一種常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病，其特征是波動(dòng)性認(rèn)知障礙、帕金森病樣癥狀、反復(fù)生動(dòng)的視幻覺(jué)和快速眼動(dòng)睡眠行為障礙。?以下是DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)的簡(jiǎn)單概述：(1)診斷的必要條件是出現(xiàn)癡呆，即出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，且嚴(yán)重程度要足以影響患者的日常、社會(huì)和職業(yè)功能以及日常生活的活動(dòng)能力[6]；(2)患者在早期階段可能會(huì)出現(xiàn)顯著或持續(xù)的記憶功能障礙，但隨著疾病的進(jìn)展，記憶功能障礙越來(lái)越明顯；(3)患者的認(rèn)知功能以注意力、執(zhí)行功能和視覺(jué)功能損害最明顯。5、帕金森病癡呆（PDD）診斷標(biāo)準(zhǔn)PDD指帕金森患者的認(rèn)知損害達(dá)到癡呆的程度。相對(duì)于其他認(rèn)知領(lǐng)域的損害，PDD患者的執(zhí)行功能受損尤其嚴(yán)重。PDD患者的短時(shí)記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶能力均有下降，但嚴(yán)重程度比AD輕。視空間功能缺陷也是常見(jiàn)的表現(xiàn)，其程度比AD重。?PDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，兩項(xiàng)條件必須兼具，缺一不可。(1)按照中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）或MDS帕金森病臨床診斷新標(biāo)準(zhǔn)或英國(guó)腦庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性帕金森病[7]；(2)帕金森病患者在發(fā)病后隱匿出現(xiàn)的緩慢進(jìn)展的認(rèn)知功能障礙，且此認(rèn)知功能障礙足以影響患者的日常生活能力（如社交、家庭財(cái)務(wù)管理和藥物服用等）。?當(dāng)觀察到患者在日常生活中出現(xiàn)顯著的生活自理能力下降、學(xué)習(xí)能力減退、工作效率明顯降低，以及社交能力逐漸喪失等指向癡呆早期癥狀的強(qiáng)烈暗示時(shí)，家屬應(yīng)該及時(shí)陪同患者前往正規(guī)醫(yī)院就診。除醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的治療外，家屬也應(yīng)在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，積極參與到患者的治療中來(lái)，學(xué)習(xí)如何更好地照顧患者，共同努力幫助患者減緩病情的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。

老年癡呆癥的危險(xiǎn)因素2020年，《柳葉刀》委員會(huì)曾提出與癡呆發(fā)生潛在相關(guān)的12個(gè)因素，分別為??教育程度、??聽(tīng)力損失、??創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）、??高血壓、??飲酒、??肥胖、??吸煙、??抑郁、??孤獨(dú)、??缺乏鍛煉、??糖尿病和??空氣污染。此外，兩大遺傳因素，包括：??阿爾茨海默病家族史、??高風(fēng)險(xiǎn)基因APOEe4/e4也與癡呆的發(fā)生密切相關(guān)。但尚不明確這些風(fēng)險(xiǎn)因素在不同類(lèi)型癡呆中的作用是否一致，以及不同風(fēng)險(xiǎn)因素之間本身存在的關(guān)聯(lián)作用（如肥胖與糖尿?。┦欠駮?huì)影響癡呆風(fēng)險(xiǎn)？近日，來(lái)自哈佛醫(yī)學(xué)院的研究人員對(duì)上述14種不同風(fēng)險(xiǎn)因素和癡呆的關(guān)聯(lián)差異性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)：??TBI、??APOEe4/e4基因、??高血壓、??抑郁癥、??教育程度低這5個(gè)因素與癡呆結(jié)局存在穩(wěn)定的相關(guān)性；不同風(fēng)險(xiǎn)因素的影響在不同癡呆亞型中存在比值比（OddsRatio，OR）差異，其中不可改變風(fēng)險(xiǎn)因素（阿爾茨海默病家族史、高風(fēng)險(xiǎn)基因APOEe4/e4）差異最??；

阿爾茨海默病AD經(jīng)常和微血管病SVD在腦病理標(biāo)本中被同時(shí)發(fā)現(xiàn)，這不應(yīng)該是一種偶然，更多研究顯示兩種病變共同作用導(dǎo)致最終癡呆發(fā)生。還不能確定兩者哪個(gè)是先發(fā)生，哪個(gè)是后發(fā)生，或者同時(shí)發(fā)生，類(lèi)似雞——蛋——蛋——雞……有一點(diǎn)可以確定，兩者不論如何出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)病理變化即開(kāi)始相互作用。在AD中AB蛋白沉積到微血管壁，破壞血管結(jié)構(gòu)，隨著微血管結(jié)構(gòu)破壞引起更多異常AB形成，并持續(xù)沉積到血管壁，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)模式，導(dǎo)致神經(jīng)退行性變，出現(xiàn)癡呆癥狀。

從基礎(chǔ)到應(yīng)用——MMSE、MoCA量表的使用，知多少？導(dǎo)讀簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）與蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA量表）是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知功能篩查量表，主要用于各種類(lèi)型的認(rèn)知障礙和癡呆的初步篩查。但兩種認(rèn)知評(píng)估量表具有各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)。本文以病例為引導(dǎo)，介紹了MMSE、MoCA的主要特點(diǎn)及評(píng)定中的注意事項(xiàng)。病例概要寇XX，男，42歲，右利手，是一名骨科醫(yī)生，因“反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、少語(yǔ)1月余”于2017年9月28日入院。2004年因右側(cè)額葉膠質(zhì)細(xì)胞瘤行手術(shù)治療及放療；治療后患者一直上班，工作、生活無(wú)影響。2015年膠質(zhì)細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)，再次行手術(shù)治療，仍未影響生活與工作。2016年3月份再次行放療治療，治療后正常工作、生活。2017年6月份因“言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力”就診于縣級(jí)醫(yī)院，診斷為急性腦梗塞，住院治療后，遺留睡眠多、右側(cè)肢體活動(dòng)欠靈活。家屬回憶，患者6月份腦梗塞后，就存在輕度的記憶力下降的情況，但基本不影響生活、工作。偶爾開(kāi)處方時(shí)會(huì)用錯(cuò)藥物。2017年6月與9月顱腦MR2017年6月與9月顱腦MR2017-09-28第一次來(lái)我院治療。2017-10-23來(lái)我院門(mén)診復(fù)查。2017-12-07第二次來(lái)我院認(rèn)知康復(fù)治療。2018-01-15第三次來(lái)我院行認(rèn)知康復(fù)治療。檢查結(jié)果如下：?jiǎn)栴}思考基于上述病例簡(jiǎn)介，思考以下問(wèn)題：1.患者M(jìn)MSE、MoCA經(jīng)治療后分值正常，但家屬訴患者仍反應(yīng)遲鈍，記憶力差，懶散，無(wú)主動(dòng)性，不能上班。2.患者M(jìn)MSE、MoCA分值正常，但ADL分值增加，基本日常生活能力下降??？3.MMSE及MoCA同一患者重復(fù)評(píng)測(cè)出現(xiàn)假陰性。4.MMSE及MoCA評(píng)定的缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)有哪些？5.遇到這種情況怎么辦？是否需要?jiǎng)e的量表復(fù)測(cè)。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）概述MMSE（mini-mentalstateexaminiation)中文名“簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表”，內(nèi)容簡(jiǎn)練，共六個(gè)方面，共30個(gè)小題，測(cè)定時(shí)間短5-10分鐘，易被老人接受，是癡呆篩選的首選量表。該量表由Folstein編制于1975年，是使用最廣泛的認(rèn)知障礙篩選工具之一，評(píng)分易受到文化程度影響。主要用于癡呆的篩查和評(píng)估。MMSE量表的條目（共6個(gè)方面30小題）MMSE量表優(yōu)缺點(diǎn)補(bǔ)充方案小結(jié)?MMSE以總分為分析指標(biāo)，不能把單項(xiàng)分值視為相應(yīng)的認(rèn)知功能表現(xiàn)。?評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)受到年齡和教育的影響，文化程度較高的老年人可能有假陰性，文化程度低的可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。?受語(yǔ)言的影響大，操方言者可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。?語(yǔ)言測(cè)查的項(xiàng)目較多，主要對(duì)測(cè)查左側(cè)大腦半球病變所致的認(rèn)知功能障礙較敏感，而對(duì)額葉及右半球病變所致的認(rèn)知功能障礙不敏。MMSE在評(píng)估額顳葉癡呆患者中的效力特別微弱。?MMSE在鑒定早期癡呆，特別是輕度認(rèn)知損傷方面較差。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA量表）概述蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA量表，MontrealCognitiveAssessment）是一個(gè)用來(lái)對(duì)認(rèn)知功能障礙進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具。耗時(shí)約15分鐘。該量表目前已被翻譯成多種語(yǔ)言，我國(guó)流行的版本有北京版、北京-廣州版（普通話版）、長(zhǎng)沙版、粵語(yǔ)版、香港版和臺(tái)灣版。MoCA量表?xiàng)l目MoCA量表的優(yōu)缺點(diǎn)MoCA量表對(duì)各種原因（如血管因素、腦炎、帕金森病、輕度AD）導(dǎo)致的MCI都較敏感，敏感度明顯高于MMSE。補(bǔ)充方案小結(jié)?MoCA量表同樣也會(huì)受到教育程度的影響，文化背景的差異、檢查者使用MoCA的技巧和經(jīng)驗(yàn)，檢查的環(huán)境及被試的情緒及精神狀態(tài)等均會(huì)對(duì)MoCA的分值產(chǎn)生影響。?MoCA只能作為MCI和AD診斷的篩查工具，對(duì)癡呆的病因診斷方面作用有限,MoCA用于癡呆療效的評(píng)定尚有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)。?MoCA量表的不足主要體現(xiàn)在相較MMSE題目變復(fù)雜而帶來(lái)的地板效應(yīng)。?檢測(cè)認(rèn)知功能損害的最早期階段，MoCA量表可能比MMSE量表更合適。MoCA與MMSE的比較MMSE與MoCA評(píng)定注意事項(xiàng)環(huán)境準(zhǔn)備?安靜、舒適，并盡可能保證以后的測(cè)試在相同的環(huán)境中進(jìn)行?房間中不能有受訪者可看到的鐘表、日歷等，最好使用“請(qǐng)勿打擾”標(biāo)志?不應(yīng)讓受訪者看到你對(duì)他的評(píng)分人物準(zhǔn)備?建立良好的關(guān)系?備物齊全(鉛筆、手表、紙張等）?鼓勵(lì)受訪者完成測(cè)試，提供眼鏡/助聽(tīng)器?給予正性的反饋?應(yīng)盡量避免搜集任何關(guān)于不良事件的信息最初的交談?開(kāi)始前進(jìn)行5分鐘左右的交談，話題是中性的，比如天氣、最近發(fā)生的事情等?注意：避免談到受訪者的健康、負(fù)性的、有壓力的事情測(cè)試中注意事項(xiàng)?不應(yīng)使受訪者感到要求的回答速度過(guò)快?每個(gè)測(cè)試項(xiàng)目只允許嘗試1次?受訪者的反應(yīng)不正確，測(cè)試者應(yīng)開(kāi)始下一個(gè)項(xiàng)目的檢查?給予受訪者的反饋應(yīng)當(dāng)是中性的，而且通常不應(yīng)當(dāng)指出受訪者的反應(yīng)是對(duì)還是不對(duì)?評(píng)價(jià)恰當(dāng)?受訪者特意詢(xún)問(wèn)自己是否做對(duì)了，可以給予反饋盡量取得受訪者合作?同受訪者的交流要保持平靜、前后一致和簡(jiǎn)明扼要?不要讓受訪者的焦慮或憤怒導(dǎo)致對(duì)抗?如果受訪者仍然不合作，那么測(cè)試者應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停止測(cè)試其它注意事項(xiàng)?向被試者直接詢(xún)問(wèn)?可以由照料者陪伴以緩解緊張?注意避免傷害老人的自尊心問(wèn)題分析介紹了這么多，對(duì)于前文中的問(wèn)題大家心中是否已經(jīng)有了答案？快來(lái)一起看看吧~1.患者3個(gè)半月內(nèi)評(píng)定4次MMSE及MoCA，評(píng)定過(guò)于頻繁，出現(xiàn)假陰性。2.患者學(xué)歷高，骨科主治醫(yī)師，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，存在學(xué)習(xí)效應(yīng)。3.患者家屬照顧的過(guò)于周到，患者的康復(fù)能力、鍛煉能力受到影響，基本的穿衣、洗漱、吃飯等都是家人照顧。4.雖然MMSE及MoCA分值恢復(fù)正常，但患者的ADL評(píng)分增高，客觀說(shuō)明患者癡呆程度加重。5.當(dāng)患者需要重復(fù)評(píng)測(cè)時(shí)，應(yīng)至少間隔3個(gè)月評(píng)定一次，或者換用其他量表進(jìn)行評(píng)測(cè)。（CASI，ACE-R，CDR，GDS）

老年癡呆，Ach功能障礙是疾病的中心問(wèn)題。在治療上最主要的是AchI。一、AchI1、多奈哌齊（安里申）是高選擇性AchI。5mg起始，晚上服用，6周后加至10mg。一般治療劑量為5mg/d，部分病人需要10mg/d。常用于治療輕中度AD。治療3年以后與安慰劑無(wú)明顯差異。不引起肝臟毒性反應(yīng)，對(duì)心臟、呼吸道有影響。可引起消化道出血。2、加蘭他敏??是石蒜科的一種生物堿，是高選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性AChI。它可以增加Ach,增加突觸后神經(jīng)元的功能。主要治療輕中度AD。治療劑量20-40mg，分次服。治療6-8周顯效。沒(méi)有肝臟毒性。是一種安全有效的藥物。3、石杉?jí)A甲?是石杉科植物提取的一種生物堿。是選擇性、可逆性的AchI,作用弱于多奈哌齊。常用劑量100-200ug，每日兩次。癲癇、肝腎功能不全、機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻、心絞痛、心動(dòng)過(guò)緩、哮喘等病人禁用。二、抗氧化劑1、維生素E??抗氧化劑、保護(hù)細(xì)胞膜，延緩細(xì)胞衰老。1000IU,每日兩次，治療重度AD,可使病人病情進(jìn)展延緩7個(gè)月，但不能改善病人的總體情況。2、銀杏葉提取物??具有抗氧化、保護(hù)細(xì)胞膜、擬膽堿作用、舒張動(dòng)脈、增加葡萄糖供應(yīng)。3、司來(lái)吉蘭??抑制單胺氧化酶，減少自由基的形成，保護(hù)細(xì)胞膜。5mg?日兩次，經(jīng)兩年均可以延緩癡呆的進(jìn)展。尤其適用于不宜膽堿酯酶抑制劑的病人。不宜與5-HT抑制劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑、哌替啶合用，聯(lián)合可出現(xiàn)精神癥狀、癲癇、高血壓危象。三、促腦代謝及腦循環(huán)藥???1、吡拉西坦?（腦復(fù)康）是氨基丁酸的衍生物。直接作用于大腦皮質(zhì)，具有激活、保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的功能?？梢源龠M(jìn)大腦葡萄糖的利用?？梢灾委熭p中度AD及腦缺氧、腦外傷、腦卒中。藥物中毒、NO中毒引起的記憶、思維障礙。2、茴拉西坦3、阿米三秦/蘿巴新（都可喜）?阿米三秦作用于頸動(dòng)脈化學(xué)感受器，興奮呼吸，增加動(dòng)脈血氧飽和度，蘿巴新增加大腦線粒體對(duì)氧氣的利用，兩者協(xié)調(diào)、促進(jìn)、改善代謝和微循環(huán)。四、谷氨酸受體拮抗劑??美金剛???美金剛是N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體阻滯劑，可抑制谷氨酸對(duì)神經(jīng)細(xì)胞興奮作用帶來(lái)的毒害作用，用于治療中重度AD。起始5mg，第二周加至10mg,第三周加至15mg,第四周加至20mg,療程4個(gè)月。劑量大時(shí)分兩次服，午后宜在4點(diǎn)前服用，以減少失眠。不宜與抗膽堿能藥物伍用。?????常見(jiàn)癡呆以及用藥選擇：病名首選用藥阿爾茨海默病安理申美金剛路易體癡呆安理申美金剛血管性癡呆帕金森所致癡呆安理申額顳葉癡呆混合性癡呆以上內(nèi)容主要摘自沈漁邨《精神病學(xué)》第五版。閱讀?670