2型糖尿病

醫(yī)學(xué)顧事中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事神經(jīng)外科教授引言：撕掉“終身疾病”標(biāo)簽，減重令2型糖尿病緩解至少5年，DiRECT最新研究成果發(fā)布！2017年，具有“里程碑”意義的「糖尿病緩解臨床試驗(yàn)（DiRECT，DiabetesRemissionClinicalTrial）」12個(gè)月主要研究結(jié)果的發(fā)布打破了“糖尿病是終身疾病”的傳統(tǒng)認(rèn)知，研究證實(shí)通過飲食和生活方式干預(yù)誘導(dǎo)減重，近半數(shù)患者可實(shí)現(xiàn)2型糖尿?。═2DM）緩解（擺脫藥物）。2023年，DiRECT研究延長三年后的最新研究結(jié)果再次吸引了人們的目光：部分患者糖尿病緩解至少可以持續(xù)五年！在原始試驗(yàn)兩年中實(shí)現(xiàn)T2DM緩解的參與者中，近四分之一（23%）在五年時(shí)仍然處于緩解狀態(tài)。研究結(jié)果再次強(qiáng)調(diào)減重在T2DM管理（尤其是長期管理）中發(fā)揮著極為重要的作用。不過，研究也提示：實(shí)現(xiàn)T2DM緩解不代表“一勞永逸”，「體重反彈」可能將你重新拉入高血糖的深淵。圖1DiRECT研究人員MikeLean教授（左）和RoyTaylor教授（右）糖尿病逆轉(zhuǎn)“里程碑”：減重1年，近半數(shù)2型糖尿病患者擺脫藥物！既往已知，超重/肥胖是T2DM的主要危險(xiǎn)因素，體重增加可影響T2DM病理生理的各個(gè)環(huán)節(jié)。2017年，DiRECT研究1年結(jié)果于Lancet期刊重磅發(fā)布！該研究是首個(gè)證實(shí)通過飲食和生活方式干預(yù)可實(shí)現(xiàn)T2DM緩解并以此作為主要終點(diǎn)的隨機(jī)試驗(yàn)。受試者年齡20-65歲，在過去6年內(nèi)被診斷為T2DM，體重指數(shù)27-45kg/m^2，未接受胰島素治療。干預(yù)措施包括停用降糖藥和降壓藥，全面飲食替代（825-853千卡/天的配方飲食，持續(xù)3-5個(gè)月），后逐步重新引入食物（2-8周），并為減肥的長期維持提供結(jié)構(gòu)化支持。研究結(jié)果顯示：全代餐使超重/肥胖的糖尿病患者體重快速下降，干預(yù)組1年糖尿病緩解率高達(dá)46%（對照組4%）；并且，體重降幅越大，糖尿病緩解率越高，體重降低＜5kg、5~10kg、11~15kg組的緩解率分別為7%、34%、57%，減重＞15kg組更是高達(dá)86%。2019年，發(fā)布于LancetDiabetesandEndocrinology期刊的2年研究結(jié)果顯示：強(qiáng)化膳食干預(yù)組2年糖尿病緩解率仍達(dá)36%（對照組3%）。DiRECT最新研究成果發(fā)布！減重可使2型糖尿病緩解至少5年為了評估減重對T2DM的長期影響，DiRECT研究繼續(xù)延長了3年（共計(jì)5年），來自原始干預(yù)組的參與者繼續(xù)接受全科醫(yī)生的支持，旨在后續(xù)的3年內(nèi)維持體重減輕，任何在3年內(nèi)體重反彈超過2kg的受試者會(huì)接受額外的支持。作為對照，研究人員審查了最初對照組82名參與者數(shù)據(jù)。5年研究結(jié)果顯示：干預(yù)組5年平均體重減輕6.1kg。在延長研究開始時(shí)，干預(yù)組85人中有48人（56%）實(shí)現(xiàn)緩解；在三年延長研究結(jié)束時(shí)，上述48人中有11人（23%）在五年時(shí)仍處于緩解狀態(tài)，這些受試者平均體重減輕了8.9kg。相比之下，對照組5年緩解率僅為3.4%。并且，干預(yù)組的血壓和血糖水平相較對照組均有了更大的改善，所需藥物明顯更少。T2DM緩解不代表“一勞永逸”，當(dāng)心體重反彈！DiRECT的最新研究結(jié)果再次證實(shí)，減重對于T2DM管理極其重要。一方面，我們欣喜地看到部分患者的緩解期可以維持至少五年；但我們也發(fā)現(xiàn)，隨著體重的反彈，糖尿病可能再次出現(xiàn)。研究人員表示：“實(shí)現(xiàn)緩解”并不代表“一勞永逸”或“T2DM被根治”，后續(xù)對于體重的維持、避免反彈十分重要，可以推測保持緩解期在實(shí)際中將面臨諸多挑戰(zhàn)。但是，無論患者在緩解期“停留”多久，盡可能的將血糖水平控制在糖尿病范圍以下都會(huì)對健康產(chǎn)生持久的益處。同樣重要的是，即使沒有實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解，減重對健康也有顯著的好處——即使減掉5%的體重也有助于改善血糖、血壓和膽固醇水平。即使血糖水平?jīng)]有低于糖尿病范圍，也可以幫助你的身體產(chǎn)生更好的胰島素反應(yīng)，減少藥物劑量。總之，減重會(huì)對整體健康產(chǎn)生重大影響，并在很大程度上降低罹患嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。參考資料：[1]LeanME,LeslieWS,BarnesAC,etal.Primarycare-ledweightmanagementforremissionoftype2diabetes(DiRECT):anopen-label,cluster-randomisedtrial.Lancet(London,England).2018Feb10,391(10120):541-551.DOI:10.1016/S0140-6736(17)33102-1,PMID:29221645[2]Lean,M.E.J.etal.(2019)Durabilityofaprimarycare-ledweight-managementinterventionforremissionoftype2diabetes:2-yearresultsoftheDiRECTopen-label,cluster-randomisedtrial.LancetDiabetesandEndocrinology,7(5),pp.344-355.(doi:10.1016/S2213-8587(19)30068-3)(PMID:30852132)[3]https://www.diabetes.org.uk/about_us/news/weight-loss-can-put-type-2-diabetes-remission-least-five-years-reveal-latest-findings.

首先我先幫您科普一下我們目前有哪些種類的降糖藥。一、口服類：1.二甲雙胍；2.磺脲類；3.糖苷酶抑制劑；4.DPP4抑制劑；5.SGLT-2抑制劑；6.噻唑烷二酮類；7.格列奈類。二、注射類：1.胰島素；2.GLP-1受體激動(dòng)劑。這些藥物對體重的影響如何呢？一、增加體重的藥物：1.磺脲類；2.噻唑烷二酮類；3.格列奈類；4.胰島素。二、對體重沒有影響的藥物：糖苷酶抑制劑。三、減輕體重的藥物：1.二甲雙胍；2.SGLT-2抑制劑；3.GLP-1受體激動(dòng)劑。所以，在沒有禁忌證的情況下，對肥胖的2型糖尿病患者我們盡量選擇既能降糖又能減輕體重的藥物，也就是1.二甲雙胍；2.SGLT-2抑制劑；3.GLP-1受體激動(dòng)劑，即2+2+1方案。

減重手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制仍在探索中國。歸納起來，可能包括以下幾點(diǎn)：①手術(shù)后限制了患者的攝食與吸收，有助于抑制餐后血糖升高；②手術(shù)帶來的體重明顯下降，可以大大減輕胰島素抵抗；③胃腸道結(jié)構(gòu)改變，使腸促胰島素分泌增加，從而改善糖代謝：④術(shù)后改變了腸道菌群，直接降低血糖。

各類糖尿病人的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)是多少？醫(yī)學(xué)研究不斷探索發(fā)展，糖尿病人的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)也隨之更新，小伙伴們快來看看屬于你的控糖標(biāo)準(zhǔn)吧！不同人群，不一樣的血糖標(biāo)準(zhǔn)?不同人群，不一樣的血糖標(biāo)準(zhǔn)????????????【糖尿病前期患者】糖尿病前期人群理想的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)（表1）是將血糖水平逆轉(zhuǎn)至糖耐量正常水平。如無法逆轉(zhuǎn)至糖耐量正常水平，至少應(yīng)盡力維持在糖尿病前期，力爭阻止或延緩其進(jìn)展為糖尿病。表1??糖尿病前期人群的理想血糖控制標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖≤6.1mmol/L糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≤7.8mmol/L自然餐后2小時(shí)血糖≤7.8mmol/L【一般1型和2型成年糖尿病患者】結(jié)合《中國2型糖尿病指南（2017）》和《中國1型糖尿病診治指南》對一般成年1型和2糖尿病患者，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)建議（表2）如下：表2?1型和2型成年糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖4.4-7.0mmol/L餐后血糖≤10mmol/L糖友除了要關(guān)注血糖外，還要定期檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）,《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》建議HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)在既往要求要遵循個(gè)體化原則的基礎(chǔ)上，將控制目標(biāo)的影響因素分為不可變和可變等因素。圖1?個(gè)體化HbA1c控制目標(biāo)的主要影響因素【老年2型糖尿病患者】對于老年糖友，更需要全面評估后慎重考慮治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡，確定以改善生活質(zhì)量為主的安全治療策略，以確定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)。表３為根據(jù)患者健康狀況分層的老年2型糖友的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的治療建議，僅供參考，具體的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下制訂。表３不同健康狀況的2型老年糖友血糖控制標(biāo)準(zhǔn)治療建議【1型和2型兒童/青少年糖尿病患者】由于兒童的飲食不規(guī)律，日?；顒?dòng)變化較大，缺乏對低血糖的自知力及應(yīng)對能力，過于追求血糖達(dá)標(biāo)，不僅容易發(fā)生低血糖，還可能因攝入不足影響孩子的生長發(fā)育，頻發(fā)低血糖還會(huì)影響日后孩子的智力。因此，糖尿病兒童的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放寬。2型糖尿病兒童/青少年：《中國2型糖尿病防治指南（2017）》建議的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)（表４）為：表４?2型糖尿病兒童/青少年血糖控制標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖＜7.0mmol/L糖化血紅蛋白≤6.5%1型糖尿病兒童/青少年：結(jié)合美國ADA指南和《中國1型糖尿病診治指南》建議的血糖控制目標(biāo)（表５）：表５?1型糖尿病兒童/青少年血糖控制標(biāo)準(zhǔn)?中國指南或美國指南均建議糖尿病兒童的控糖目標(biāo)需要個(gè)性化，有些孩子可以安全達(dá)到6.5%-7%的糖化血紅蛋白，有些孩子則需要放寬至8.0%。ADA2021推薦的糖化血紅蛋白小于7%是大多數(shù)兒童和青少年的標(biāo)準(zhǔn)，家屬可按照患兒能否配合，有無低血糖發(fā)作等可將指標(biāo)適當(dāng)上下調(diào)整，設(shè)置更個(gè)性化的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)?！救焉锲谔悄虿』颊摺繎言械呐栽谌焉?4～28周時(shí)，進(jìn)行75克糖耐量試驗(yàn)評價(jià)糖代謝狀態(tài)時(shí)，血糖超過或達(dá)到表6中任何一項(xiàng)血糖值的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即診斷為妊娠期糖尿?。ê喎QGDM）。表6妊娠期糖尿病的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖＞5.1?mmol/L服糖1小時(shí)后血糖＞10.0?mmol/L服糖2小時(shí)后血糖＞8.5?mmol/L孕期血糖控制不佳，對孕婦及胎兒均會(huì)造成不良影響，為了降低糖尿病對準(zhǔn)媽媽和胎兒及新生兒的不良影響，應(yīng)對孕婦制訂較為嚴(yán)格的控糖標(biāo)準(zhǔn)（表７）。表7孕期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖＜5.3mmol/L餐后1小時(shí)血糖＜7.8mmol/L餐后2小時(shí)血糖＜6.7mmol/L溫馨提醒：孕期血糖控制必須避免低血糖。孕期血糖＜4.0mmol/L為血糖偏低，需調(diào)整治療方案，血糖＜3.0mmol/L必須給予即刻處理。最后，罹患妊娠糖尿病的女性分娩之后，血糖往往會(huì)逐漸恢復(fù)正常，但需要產(chǎn)后6～12周做75克糖耐量試驗(yàn)評估糖代謝狀態(tài)。根據(jù)糖代謝狀態(tài)來制訂血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。為了全面評價(jià)血糖控制質(zhì)量和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，（2020版）最新指南對糖友也提出了新要求，快來更新我們的知識吧！更新要點(diǎn)???????1.?TIR納入血糖控制目標(biāo)葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）應(yīng)納入血糖控制目標(biāo)。ATTD2019專家共識推薦針對不同類別糖尿病患者的TIR\TBR\TAR目標(biāo)（見下圖）。不同人群的控糖標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)高度個(gè)體化，同時(shí)關(guān)注低血糖以及血糖波動(dòng)。a.年齡＜25歲，如果糖化血紅蛋白目標(biāo)在7.5%，則設(shè)定TIR目標(biāo)預(yù)計(jì)為60%。?b.基于孕期的相關(guān)證據(jù)有限，需要更多的研究。c.這部分人群孕期的目標(biāo)并沒有設(shè)定，因?yàn)檫@方面的證據(jù)非常少，需要更多的研究。包含＞13.9mmol/L的部分包含＜3.0mmol/L的部分2.低血糖分級?I級低血糖：血糖＜3.9mmol/L且≥3.0mmol/L。?II級低血糖：血糖＜3.0mmol/L。?III級低血糖：沒有特定血糖界限，伴有意識和/或軀體改變的嚴(yán)重事件，需要他人幫助的低血糖。以上內(nèi)容僅供各位糖友參考討論，不作為最終診斷治療建議。