2型糖尿病

仝小林院士是我國著名中醫(yī)內(nèi)科專家，擅長中醫(yī)治療糖尿病及其并發(fā)癥、代謝綜合征(高血壓、高血脂、高尿酸等)、內(nèi)分泌疾病等。2型糖尿病辨治心法肥胖2型，郁熱虛損。肥癉消渴，三段過程。抓住病理，胃腸中心。四逆煮散，肝胃郁散；厚樸三物，消除土壅。大柴胡湯，肝胃郁熱；痰熱互結(jié)，唯小陷胸；葛根芩連，腸道濕熱；白虎人參，肺胃熱盛；大黃黃連，胃腸熱清。脾虛胃熱，半夏瀉心；姜連芩參，寒熱并存；上熱下寒，烏梅丸靈。脾腎陽虛，附子理中；陰陽俱損，八味收功?；钛ńj(luò)，貫穿始終。注:肥胖2型糖尿病,其病理中心在胃腸。多由實(shí)起,再由實(shí)轉(zhuǎn)成虛實(shí)相間，最后以虛為主。即肥胖2型糖尿病發(fā)展的四大階段：郁一熱一虛→損，這也符合疾病由實(shí)轉(zhuǎn)虛的一般規(guī)律。肥癉消渴，即肥胖2型糖尿病從肥胖→脾癉→消渴的疾病演變?nèi)芜^程。中滿內(nèi)熱是肥胖2型糖尿病的核心病機(jī)滿就是土壅，需要井郁通則;內(nèi)熱就是胃熱、腸熱、肝熱、肺熱,需要清熱。所以開都清熱為肥胖2型糖尿病的治療大法。糖尿病的治療,經(jīng)方療效卓著。實(shí)證階段:清熱通腑,以大黃黃連瀉心湯為基礎(chǔ)方。土壅木郁用四逆散、厚樸三物湯;肝胃都熱用大柴胡湯;痰熱互結(jié)用小陷胸湯;腸道濕熱用葛根芩連湯;肺胃然盛用白虎加人參湯。虛實(shí)相兼階段:脾虛胃熱,半夏瀉心湯;寒熱錯(cuò)雜,干姜黃連黃芩人參湯;上熱下寒,烏梅丸。虛證階段:脾腎陽虛,附子理中湯;化源不足,八味地黃丸。因糖尿病逐漸出現(xiàn)大血管和微血管病變,導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻,甚至絡(luò)脈瘀閉及絡(luò)脈損傷,故早期即應(yīng)注重活血通絡(luò)，并且貫穿全程。從衛(wèi)氣營血的發(fā)展過程辨治1型糖尿病因?yàn)?型糖尿病許多是突發(fā)甚至爆發(fā)，往往與感染特別是呼吸道感染相關(guān)，常有多個(gè)抗體陽性。胰島功能常在半年（兒童)至數(shù)年（LADA）迅速衰竭。血糖極高，癥見口干口渴，屬于肺胃熱盛的白虎加人參湯證；之后氣分之熱，耗氣傷陰，氣陰兩虛；若干年后，漸入營血；之后就是肝腎陰虛，脾腎陽虛。所以，我們對(duì)新發(fā)現(xiàn)的1型糖尿病，常用升降散透邪出表。筆者理解，這是個(gè)衛(wèi)氣營血的慢病過程，和慢性腎小球疾病有類同之處:由外感特別是呼吸道感染起病,之后轉(zhuǎn)為慢性疾病。這或許是我們將溫病學(xué)說用于某些慢病分階段辨治的理論基礎(chǔ)。方藥運(yùn)用(一)全氏黃赤方【方名解】黃連瀉氣熱；赤芍清營熱?！窘M成】黃連15g、赤芍30g、生地黃30g、知母30g、天花粉30g、山茱萸15g、西洋參6g、干姜6g?！痉礁琛刻悄蛏值貧鉅I熱，連知洋花口干渴，萸肉斂汗?jié)文I，苦寒傷胃干姜佐?！局髦巍刻悄虿鉅I蘊(yùn)熱，癥見口干渴，面赤，手足心熱，汗多等?！局委熞c(diǎn)】可獨(dú)立降糖，合用西藥注意減量。(二)全氏洋花連梅飲【組成】黃連15g、烏梅15g、西洋參6g、天花粉30g?！痉礁琛垦蠡ㄟB梅胃熱除，苦酸制甜氣陰復(fù)?！局髦巍刻悄虿∫鸬目诟煽?、口渴多飲、多食、多尿等消渴之證?！痉浇狻看笞匀恢?，苦為甜之對(duì)立，酸為甜之中和。糖尿病為—“甜病”，故苦酸可以制甜。此方黃連清胃火，烏梅生胃津，連梅苦酸制甜。西洋參益氣，天花粉養(yǎng)陰。注：①苦酸制甜：苦如黃連、苦瓜、苦丁茶；酸如烏梅、山菜萸、酸棗仁。②連梅湯,出自《溫病條辨》,原方組成:黃連、烏梅、阿膠、麥冬、生地黃。主治暑羈少陰之消渴。(三)葛根芩連湯2型糖尿病早中期，很常見的證型之一是腸道濕熱證。其辨證要點(diǎn)有二；一是大便黏臭；二是舌苔黃厚膩。主以葛根芩連湯。一般處方劑量；葛根30g,黃芩30g,黃連15g,生姜3片（以生姜易甘草)。加強(qiáng)化濕，可加荷葉、滑石；加強(qiáng)化濁，可加紅曲、晚蠶沙。若濕熱傷陰，加天花粉、石斛。在研究如何使用中醫(yī)藥降糖的過程中，仝小林翻閱了大量古代醫(yī)學(xué)典籍，最終從東漢醫(yī)家張仲景《傷寒雜病論》中提到的葛根芩連湯里找到了靈感。“葛根芩連湯本身是可以治療腸道濕熱的，那是否能治療糖尿病的腸道濕熱呢？理論上也可以。所以我們把這個(gè)方子引到這種類型的糖尿病里面，結(jié)果取得了很好的效果?！比欢鴮⒐欧侥脕聿⒎且怀刹蛔?，經(jīng)方新用的這個(gè)“新”，其變化主要體現(xiàn)在劑量上：葛根芩連湯中是以葛根為主，為“君藥”，然而仝小林卻把“臣藥”里面的黃連變?yōu)椤熬帯?。根?jù)糖化血紅蛋白、血糖、病程、年齡、體重的不同，黃連用量隨之變化。（四）黃連使用心法黃連味雖苦，“甜病”少不了?？嗪粋?，和姜成對(duì)藥。降糖宜量大，調(diào)胃宜量小。辛開消痞氣，苦降氣機(jī)調(diào)。黃連小量三五克，佐以辛開調(diào)脾胃。解毒清火需大劑，癰膿瘡癤胃熱退。苦寒?dāng)∥缸舾山?，易發(fā)便秘大黃配。肝病用連需謹(jǐn)慎，茵陳保肝合五味。注:黃連,糖尿病第一要藥。糖尿病,俗又稱之為“甜病”。天下之病，皆是一物降一物。甜的天然對(duì)立就是苦。所以，幾乎所有苦味之藥，都可以降糖。如:梔子、知母、龍膽草、黃柏、黃芩、苦瓜、苦丁茶等。這一類苦寒之藥，可以降低代謝，菌毒炎糖并治。配暖胃之生姜、干姜、炮姜,可去其苦寒傷胃之弊。仝小林稱，黃連降糖效果非常好，這一點(diǎn)古人也知道，但唯恐黃連苦寒傷胃，過往大家都不敢加大劑量。據(jù)了解，《中國藥典》規(guī)定，黃連的劑量是2克到5克，這個(gè)劑量難以達(dá)到降糖的效果。仝小林通過不斷嘗試，在突破5克以后，從9克、15克到30克，對(duì)于一些重癥的病人，則從45克、60克、90克一直嘗試到120克。與此同時(shí)，他又通過反復(fù)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)可以用姜來解決黃連苦寒傷胃的問題。黃連可用至10g以上，降糖作用方顯，但久用傷胃，需伍以干姜或生姜，既可緩和苦寒，又可辛開苦降，開暢中焦。脾胃正常者，黃連：干姜為6：1；脾胃虛弱者，黃連：干姜為3：1或1：1。用黃連調(diào)理脾胃，多在1.5～6g；而降糖，15～45g為常用量。比如空腹血糖小于7mmol/L，黃連劑量為9～15g；空腹血糖7～10mmol/L，黃連劑量為30g；空腹血糖大于10mmol/L，黃連劑量為30～45g；糖尿病酮癥最大應(yīng)用至120g。應(yīng)用要點(diǎn)：①視血糖下降而遞減；②必配干姜，以防苦寒傷胃。脾胃正常者，黃連：干姜=6：1；脾胃虛弱者，黃連：干姜=3：1或1：1。如此配伍，可存其降糖之用，而去其苦寒之性。但基礎(chǔ)有各種原因肝病的糖尿病患者（包括脂肪肝)，在使用黃連、柴胡時(shí)要特別小心，一是劑量不宜過大，二是時(shí)間不宜過久，三是定期復(fù)查肝功能。（五）黃連佐姜不知反佐，視黃連為虎狼，唯恐傷胃；真懂苦寒，奉黃連為神藥，專治甜病。注:反佐,姜為黃連之反佐,可去其苦寒之性,存其降糖之用。姜,可為干姜、生姜、炮姜,當(dāng)根據(jù)具體情況選擇?？嗪畟福３Ｊ强嗪幑餐母弊饔?，也是限制這一類藥應(yīng)用的癥結(jié)，尤其是偏于虛寒體質(zhì)者，但往往這些苦寒藥的作用又無法替代。筆者的多年體會(huì)，姜是最有效的溫胃藥，是苦寒藥最好的佐劑，可使苦寒藥的適應(yīng)證大大擴(kuò)展，實(shí)現(xiàn)苦寒而不傷置。中醫(yī)君臣佐使的“佐”，其意在此，其魅力在此。干姜，是運(yùn)用苦寒降糖的關(guān)鍵佐藥。其溫胃散寒之功，其他熱藥難以替代（如附子、肉桂、吳茱萸等）?？嗍翘鸬奶烊粚?duì)立，所以大多數(shù)苦寒藥均可降糖，而長期用苦寒藥，最易傷胃。用于姜反佐苦寒，終于解決了這一難題。即使中晚期，仍可用苦寒降糖。生姜，也可以佐苦寒。它與干姜的最大不同是辛散發(fā)汗作用較強(qiáng)。糖尿病患者有兩種人易出汗。一種人是實(shí)熱，一種是氣虛。實(shí)熱者，以生姜佐苦寒，發(fā)汗可助泄熱，患者出汗不覺難受。但若氣虛，汗多反傷正氣，故氣虛多汗之糖尿病，不宜用生姜反佐，而用干姜。

?????《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識(shí)（2021年版）》是在2017年《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見》基礎(chǔ)上進(jìn)行的修訂，為短期胰島素強(qiáng)化治療在各級(jí)臨床機(jī)構(gòu)的應(yīng)用提供參考。短期胰島素強(qiáng)化治療的定義和臨床獲益定義：?????短期胰島素強(qiáng)化治療是指在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過每日多次（3~4次）皮下注射胰島素或使用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），使血糖快速達(dá)標(biāo)的一種治療方法。實(shí)施該治療方案時(shí)需要對(duì)胰島素劑量進(jìn)行精細(xì)化調(diào)整，減少低血糖不良事件。為確?；颊甙踩涂s短達(dá)標(biāo)時(shí)間，一般需要患者住院治療。獲益：?????短期胰島素強(qiáng)化治療通過快速解除高糖毒性，發(fā)揮促進(jìn)β細(xì)胞功能恢復(fù)并改善靶器官胰島素敏感性的作用。短效胰島素強(qiáng)化治療的適用人群、血糖控制目標(biāo)和治療方案適用人群?????共識(shí)指出，以下兩類患者適合起始短期胰島素強(qiáng)化治療：1.新診斷的T2DM患者當(dāng)HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀時(shí)可采用短期胰島素強(qiáng)化治療。2.正在接受降糖藥物治療持續(xù)3個(gè)月以上，出現(xiàn)血糖明顯升高、血糖波動(dòng)較大或出現(xiàn)高血糖癥狀甚至酮癥的T2DM患者，可進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療。具體包括：（1）應(yīng)用≥2種口服降糖藥最大耐受劑量聯(lián)合治療3個(gè)月以上HbA1c≥9.0%者；（2）已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥或胰高糖素樣肽?1（GLP?1）受體激動(dòng)劑規(guī)范治療3個(gè)月以上、HbA1c仍未達(dá)標(biāo)的患者，或每日2次預(yù)混胰島素治療，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整3個(gè)月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反復(fù)發(fā)生低血糖者。?????以下人群不推薦常規(guī)進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療：老年人、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)期壽命短、伴有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的T2DM患者?！局委熌康暮脱强刂颇繕?biāo)】?????T2DM本身具有較大的異質(zhì)性，處于不同病程階段的T2DM患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療的目的有所不同，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況分層制定不同的血糖控制目標(biāo)。1.對(duì)于年輕、肥胖、無顯著并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的新診斷患者，可將T2DM緩解作為短期胰島素強(qiáng)化治療的目的，制定降糖目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮最大程度地去除高糖環(huán)境對(duì)胰島β細(xì)胞功能的毒性作用。因此，如以T2DM緩解為目的，推薦的FPG目標(biāo)為4.4~6.0mmol/L、2hPG目標(biāo)為＜8.0mmol/L。?????新診斷患者如血糖顯著升高，不適宜或不具備條件實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解時(shí)，短期胰島素治療的目的應(yīng)為快速控制高血糖和糾正酮癥，以期順利過渡轉(zhuǎn)換為簡便、規(guī)范的長期治療方案，維持血糖優(yōu)化控制。2.對(duì)于已經(jīng)使用多種口服降糖藥聯(lián)合治療或經(jīng)過充分的胰島素劑量調(diào)整血糖仍未達(dá)標(biāo)的患者，短期胰島素強(qiáng)化治療的目的是在較短時(shí)間內(nèi)減輕高糖毒性，為后續(xù)治療方案的精細(xì)化調(diào)整和長期血糖控制創(chuàng)造條件。推薦大多數(shù)患者的血糖控制目標(biāo)為FPG4.4~7.0mmol/L，2hPG＜10.0mmol/L。?????對(duì)于年齡較大、具有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)疾病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高、預(yù)期壽命較短的患者，應(yīng)根據(jù)我國現(xiàn)行的指南，將血糖控制目標(biāo)進(jìn)一步放寬。3.短期胰島素強(qiáng)化治療的療程較短，不足以讓HbA1c充分降低。因此，HbA1c不宜作為強(qiáng)化治療期間的治療目標(biāo)。????葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）指24h內(nèi)葡萄糖數(shù)值在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間或其所占的百分比，反映了治療期間血糖控制和血糖波動(dòng)的水平。有條件的單位可將TIR＞70%作為強(qiáng)化治療期間的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)?！径唐谝葝u素強(qiáng)化治療方案】短期胰島素強(qiáng)化治療方案包括CSII、基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素注射以及每日3次預(yù)混胰島素類似物注射方案，3種方案的特點(diǎn)和適用人群見表1?！綜SII】?????胰島素泵是人工智能控制的胰島素輸入裝置。臨床上應(yīng)選擇速效胰島素類似物或具有胰島素泵治療適應(yīng)證的短效胰島素。CSII治療的初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整原則參考《中國胰島素泵治療指南（2021年版）》。1.血糖監(jiān)測：?????在治療開始階段，建議每日監(jiān)測血糖5~7次，涵蓋空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表現(xiàn)，可隨時(shí)測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測凌晨3點(diǎn)前后血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后建議每日監(jiān)測血糖2~4次，主要涵蓋空腹、睡前血糖，必要時(shí)測餐后血糖。2.注意事項(xiàng)：??如治療過程中血糖難以達(dá)標(biāo)或血糖波動(dòng)較大時(shí)應(yīng)注意：（1）飲食結(jié)構(gòu)、熱量攝入以及運(yùn)動(dòng)情況是否與胰島素輸注量相匹配；（2）血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性；（3）是否存在嚴(yán)重的胰島素抵抗；（4）胰島素泵輸注管路堵塞或折疊；（5）排除成人隱匿性自身免疫性糖尿病等非T2DM的情況?！净A(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案】1.胰島素種類及特征?????基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案即每日注射1次基礎(chǔ)胰島素+3次餐時(shí)胰島素，基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案是比較經(jīng)典的胰島素強(qiáng)化治療方案，推薦選用長效和速效胰島素類似物，以更貼近生理性胰島素分泌模式。2.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整??????先前未使用胰島素治療、血糖明顯升高（如HbA1c≥9.0%）、需短期內(nèi)糾正高血糖的患者，應(yīng)根據(jù)患者體重、血糖水平、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)等，以每日0.3~0.5U/kg體重估算胰島素的初始每日總劑量?；A(chǔ)胰島素占全天總量的40%~60%，余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。對(duì)于已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素治療HbA1c仍不達(dá)標(biāo)的患者，短期胰島素強(qiáng)化治療初始劑量可按照以下原則：（1）基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療的患者，若FPG達(dá)標(biāo)，基礎(chǔ)胰島素可維持原劑量，停用口服降糖藥并在三餐前給予餐時(shí)胰島素4~6U；FPG也未達(dá)標(biāo)者，根據(jù)FPG測值調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量（表3）。（2）預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案時(shí)，可按照目前總劑量的40%~50%作為基礎(chǔ)胰島素起始劑量，余量作為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配。??????參考空腹血糖、每餐后血糖波動(dòng)幅度及下一餐餐前血糖水平調(diào)整基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素用量（表3，4）。一般先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量，如果餐后血糖顯著升高（比同一餐前升高≥3.0mmol/L）可以同時(shí)調(diào)整餐時(shí)胰島素。每1~3天調(diào)整1次，直至血糖達(dá)標(biāo)。同時(shí)應(yīng)注意低血糖（尤其是夜間低血糖）并查找原因。原因不明時(shí)，減少基礎(chǔ)胰島素劑量10%~20%。3.血糖監(jiān)測????方案同CSII。血糖控制不佳者可通過動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測更詳細(xì)地了解血糖波動(dòng)的情況，以指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。應(yīng)用本方案仍難以理想控制血糖時(shí)可以改為CSII治療。【每日3次預(yù)混胰島素類似物方案】?????可作為一種簡易的強(qiáng)化治療起始方案用于既往未使用過胰島素治療的患者，也可作為每日2次預(yù)混胰島素治療者的短期強(qiáng)化升級(jí)方案。1.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整?????在預(yù)混胰島素每日2次注射基礎(chǔ)上升級(jí)為如下方案：早、晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，或酌情減少早餐前劑量2~4U；午餐前加2~4U或每日胰島素總劑量的10%。根據(jù)睡前和三餐前的血糖水平調(diào)整胰島素劑量，住院患者每1~3天調(diào)整1次，每次調(diào)整1~4U，直至血糖達(dá)標(biāo)。具體參考《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016年版）》。??????每日3次預(yù)混胰島素類似物用于起始治療時(shí)，一般起始總量為每日0.2~0.4U/kg體重，按2:1:2（每日3次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。國內(nèi)兩項(xiàng)關(guān)于每日3次預(yù)混胰島素類似物治療的大型臨床研究顯示，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)的每日胰島素總劑量的中位數(shù)分別是0.74及0.86U/kg體重。臨床醫(yī)師必須根據(jù)患者具體情況，選擇預(yù)混胰島素類似物的種類（低預(yù)混或中預(yù)混制劑），制定個(gè)體化的劑量分配方案，密切監(jiān)測血糖，嚴(yán)防低血糖事件。2.血糖監(jiān)測?????強(qiáng)化治療期血糖監(jiān)測方案同基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素治療血糖監(jiān)測方案；應(yīng)主要根據(jù)三餐前及睡前血糖進(jìn)行劑量調(diào)整。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時(shí)，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖，并減少胰島素劑量10%~20%。若發(fā)現(xiàn)本方案治療效果不佳，應(yīng)改用基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案或CSII治療?！径唐谝葝u素強(qiáng)化治療的療程】????短期胰島素強(qiáng)化治療的具體療程尚未統(tǒng)一。因不同階段患者的治療目的不同，治療療程也有所不同。????若以誘導(dǎo)T2DM緩解為目的，強(qiáng)化治療需維持一定時(shí)長，以供β細(xì)胞功能和胰島素敏感性充分恢復(fù)。既往在新診斷或短病程T2DM患者中進(jìn)行的臨床研究采用的療程在2周到3個(gè)月之間，多數(shù)研究團(tuán)隊(duì)采用血糖達(dá)標(biāo)后維持2周（總療程2~3周）的療程，部分患者可能需要延長強(qiáng)化時(shí)間至4~12周使病情充分恢復(fù)。如較長時(shí)間的院內(nèi)治療存在實(shí)施困難，可在血糖控制達(dá)標(biāo)后，結(jié)合規(guī)范的隨訪管理在院外完成上述療程。????對(duì)于不以T2DM緩解為目標(biāo)的新診斷患者或病程較長的患者而言，一般1~2周的胰島素強(qiáng)化治療即可起到減輕糖毒性的作用，大多數(shù)患者經(jīng)過這一過程可順利轉(zhuǎn)換到簡便易行的院外治療方案。????更長時(shí)間的強(qiáng)化治療將增加時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，而能否進(jìn)一步改善臨床結(jié)局還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。因此，推薦對(duì)這些患者實(shí)施1~2周的短期胰島素強(qiáng)化治療，然后選擇合理的院外治療方案，進(jìn)行規(guī)范的糖尿病管理，以促進(jìn)血糖長期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。短期胰島素強(qiáng)化治療的后續(xù)血糖管理?【血糖控制目標(biāo)】?????T2DM患者經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療后，長期血糖控制目標(biāo)應(yīng)參照《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》：一般患者控制目標(biāo)為FPG4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者在確保安全的情況下可采取更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)。反之，可將HbA1c控制水平適當(dāng)放寬。血糖監(jiān)測??????患者經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療，根據(jù)患者的具體情況轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的隨訪治療方案之后，應(yīng)依據(jù)指南進(jìn)行血糖監(jiān)測，以評(píng)估降糖療效并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，TIR應(yīng)納入血糖控制目標(biāo)。T2DM特殊人群的短期胰島素強(qiáng)化治療注意事項(xiàng)?【妊娠期糖尿病患者】?????妊娠期糖尿病患者孕期血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格，空腹、餐后1h和餐后2h的控制目標(biāo)分別為5.3、7.8、6.7mmol/L。生活方式干預(yù)是妊娠期糖尿病管理的重要組成部分，必要時(shí)采用胰島素治療，CSII和基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島方案均可以采用。胰島素宜從小劑量起始，隨著妊娠相關(guān)胰島素抵抗的進(jìn)展，妊娠中、晚期對(duì)胰島素需求量顯著增加，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。妊娠期間胰島素調(diào)整的原則與非孕期相近。【老年糖尿病患者】?????老年患者往往合并多種糖尿病并發(fā)癥或伴發(fā)疾病，低血糖時(shí)可能造成嚴(yán)重的后果，故應(yīng)該考慮“去強(qiáng)化”治療。在HbA1c＞10.0%、空腹血糖＞16.7mmol/L或伴有高血糖癥狀或分解代謝證據(jù)時(shí)，可采用短期胰島素治療，但治療期間的血糖控制目標(biāo)需適當(dāng)放寬。實(shí)施短期胰島素治療時(shí)建議住院進(jìn)行。治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)優(yōu)化長期治療方案，如確需長期使用胰島素，則應(yīng)盡可能減少治療方案中的注射次數(shù)，并優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的基礎(chǔ)胰島素治療方案?！景樾?、腎功能不全患者】??????低血糖易誘發(fā)心、腎功能不全患者的心血管相關(guān)急癥，產(chǎn)生較嚴(yán)重的后果，嚴(yán)格的血糖正?；皇切摹⒛I功能不全患者的主要考量指標(biāo)。T2DM合并腎功能不全患者胰島素清除減慢，容易發(fā)生低血糖，此類患者應(yīng)采用稍寬松的降糖目標(biāo)。如果伴心、腎功能不全患者出現(xiàn)應(yīng)激或明顯的高血糖癥狀，可考慮短期胰島素治療，方案上優(yōu)先考慮CSII或基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素治療方案，并選擇胰島素類似物。短期胰島素治療后，后續(xù)管理方案應(yīng)優(yōu)先選擇具有心、腎獲益證據(jù)的藥物，如GLP?1受體激動(dòng)劑、SGLT2抑制劑等。參考文獻(xiàn)：李延兵,等.中華糖尿病雜志.2022;14(1):21-31.

我們都很熟悉1型或者2型糖尿病，其實(shí)還有一種特殊類型糖尿病，如果你的糖尿病臨床特點(diǎn)和檢查結(jié)果既不像1型也不像2型，那么要注意可能是特殊類型糖尿病，如MODY等。MODY屬于單基因糖尿病，既不是1型也不是2型，有以下特點(diǎn)的糖尿病，可能是MODY：（1）高血糖診斷年齡＜40歲；（2）糖尿病自身抗體陰性；（3）有家族遺傳史MODY是單基因糖尿病，常染色體顯性遺傳，也就是說有50%的機(jī)會(huì)傳給下一代，不同類型MODY治療方式有所不同，所以明確診斷是非常重要的。

生酮飲食干預(yù)2型糖尿病中國專家共識(shí)(2019年版)近年來，中國的糖尿病患病率不斷攀升，截至2013年，中國18歲及以上人群糖尿病患病率已達(dá)10．4%，即13．8億人口中有1．4億糖尿病患者，位居全球第一，且仍有63%的糖尿病患者未得到確診。中國糖尿病患者的主要發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素為肥胖、遺傳、飲食和體力活動(dòng)減少等，與其他國家地區(qū)類似。超重和肥胖人群的糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分層顯示，中國BMI＜25kg/m2者糖尿病患病率為7．8%，BMI為25～＜30kg/m2者患病率為15．4%，BMI≥30kg/m2者患病率為21．2%。與歐美白種人群相比，包括中國人在內(nèi)的東亞2型糖尿病人群具有以下特點(diǎn):患者餐后血糖升高更顯著，胰島素分泌代償功能更差。2型糖尿病的臨床特征根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年的糖尿病病因?qū)W分型體系，可將糖尿病分為4個(gè)大類，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病(GDM)。一項(xiàng)發(fā)表在TheLancetDiabetes＆Endocrinology的最新研究中，研究者根據(jù)患者的BMI、糖尿病診斷年齡、糖化血紅蛋白(HbA1C)、β細(xì)胞功能、胰島素抵抗和糖尿病相關(guān)抗體的存在與否等6項(xiàng)指標(biāo)將患者進(jìn)行分類，比較了患者的疾病進(jìn)展、并發(fā)癥和治療情況，最終確定了5種不同形式的糖尿病:①嚴(yán)重的自身免疫性糖尿?。?相當(dāng)于1999年WHO的糖尿病病因?qū)W分型體系的1型糖尿病，特點(diǎn)為胰島素缺乏癥和自身抗體的存在;②嚴(yán)重的缺乏胰島素的糖尿病：特點(diǎn)為年齡較小、胰島素缺乏、代謝控制不良和最高的視網(wǎng)膜疾病風(fēng)險(xiǎn)，但沒有自身抗體;③嚴(yán)重的胰島素抵抗性糖尿?。禾攸c(diǎn)為嚴(yán)重的胰島素抵抗和較高的腎病風(fēng)險(xiǎn);④輕度肥胖相關(guān)糖尿?。涸诜逝謧€(gè)體中最常見;⑤輕度年齡相關(guān)糖尿?。涸诶夏耆酥凶畛Ｒ?。這種新的分型體系顯示，2/3的成人糖尿病都與肥胖相關(guān)。2型糖尿病的病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降(胰島素抵抗)伴隨胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少(或相對(duì)減少)。其中，肥胖的2型糖尿病患者的胰島素抵抗更加明顯，且往往合并其他代謝紊亂，如高血脂、高尿酸等。對(duì)于體質(zhì)量的管理，特別是減脂，尤為重要?！吨袊?型糖尿病膳食指南》提出，糖尿病患者的飲食要遵循平衡膳食的原則，在控制總能量的前提下調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，滿足機(jī)體對(duì)各種營養(yǎng)素的需求，并達(dá)到平穩(wěn)控糖、降低血糖波動(dòng)、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的目的。糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)應(yīng)以中等強(qiáng)度、有氧運(yùn)動(dòng)為主，至少3次/周，不少于20min/次。目前，適用于糖尿病患者的膳食模式主要包括:①低血糖指數(shù)膳食(LGI):以低血糖指數(shù)食物(血糖指數(shù)≤55)為主的膳食結(jié)構(gòu)。常見的低血糖指數(shù)食物有紫米、糯米、黃豆、燕麥、干小麥粉等。②低碳水化合物膳食(LCD):指碳水化合物的量小于日常熱量攝入總量的40．0%的膳食結(jié)構(gòu)。通過減少碳水化合物攝入，從而降低葡萄糖代謝，并相應(yīng)增加脂肪與蛋白質(zhì)消耗。③地中海膳食(MED):20世紀(jì)60年代由AncelKeys首次提出，是地中海地區(qū)居民所特有的膳食模式。富含豐富的蔬菜、水果、全谷食物、堅(jiān)果等植物性食物，提倡適量攝入魚類、禽類制品，少量攝入紅肉、加工肉、甜食及乳制品，餐間適量飲用紅酒。生酮飲食生酮飲食的歷史沿革生酮飲食是一種以高脂肪、低碳水化合物為主，輔以適量蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素的飲食方案。這一概念由美國醫(yī)師Wilder在1921年首次提出，他利用生酮飲食使機(jī)體產(chǎn)生酮體模擬饑餓狀態(tài)，以替代針對(duì)癲癇的饑餓療法，隨后這種飲食被廣泛應(yīng)用于癲癇的治療中。經(jīng)過多年的研究和應(yīng)用，生酮飲食已發(fā)展出4種主要的模式，即經(jīng)典生酮飲食(KD)、改良阿特金斯飲食(MAD)、中鏈甘油三酯飲食(MCT)與低血糖指數(shù)治療(LGIT)。隨著研究的不斷深入，其應(yīng)用領(lǐng)域也不斷擴(kuò)大，目前已用于肥胖、2型糖尿病、腫瘤、自閉癥、帕金森病、阿爾茲海默病、多囊卵巢綜合征、腦脊髓損傷等多種疾病的治療中。營養(yǎng)性酮癥和糖尿病性酮癥營養(yǎng)性酮癥是指人體在極度饑餓或極少碳水?dāng)z入的情況下，肝臟將適量脂肪轉(zhuǎn)化為酮體后釋放入血液的一種狀態(tài)。此時(shí)血液中的酮體控制在0．5～3．0mmol/L，通常伴隨著血糖的降低，而血液pH值正常，無酸中毒癥狀。糖尿病性酮癥是一種嚴(yán)重的病理性狀態(tài)。由于胰島素的相對(duì)或絕對(duì)不足，拮抗胰島素的因素增多，患者血糖升高，大量的脂肪分解為酮體并釋放到血液中，患者出現(xiàn)高血糖、高血酮、高尿酮、水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。因?yàn)橥w本身偏酸性，血酮大幅度升高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的酸中毒，甚至威脅生命。此時(shí)血酮濃度通常＞3．0mmol/L。生酮飲食治療2型糖尿病的理論依據(jù)1低碳水化合物攝入與血糖下降，血糖波動(dòng)減少:碳水化合物在人體內(nèi)消化后，主要以葡萄糖的形式被吸收，具有直接升高血糖的作用。減少碳水化合物的攝入可通過調(diào)節(jié)肝糖原的分解速率影響糖的基礎(chǔ)代謝，從而降低血糖指標(biāo)。美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)也建議將限制碳水化合物的攝入作為糖尿病治療的組成部分。生酮飲食中強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，減少了腸道單糖的吸收，從而降低了血糖水平，減少了血糖的波動(dòng)。2反饋性胰島素水平下降:低碳水化合物導(dǎo)致血糖水平的下降，隨之帶來反饋性胰島素的波動(dòng)減少、峰值和曲線下面積的減少。3胰島素受體敏感性改變:生酮減脂過程中，既保證基礎(chǔ)營養(yǎng)素供給，又保持能量負(fù)平衡，攝入小于消耗，飲食調(diào)整過程中，配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，尤其是抗阻運(yùn)動(dòng)，能夠增加胰島素敏感性。實(shí)驗(yàn)證實(shí)低碳水化合物飲食能夠有效改善胰島素/葡萄糖比例，使胰島素敏感性得到改善。4胰島素生長因子-1(IGF-1)水平下降:在進(jìn)行生酮治療過程中，患者血清IGF-1水平降低，而阻斷IGF-1活性、促進(jìn)其凋亡的胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)、IGFBP-3等結(jié)合蛋白的水平顯著升高。生酮飲食干預(yù)2型糖尿病的專家意見1適應(yīng)證和禁忌證①適應(yīng)證:年齡18～65周歲，超重或肥胖(BMI＞24kg/m2)，體脂率高于同齡正常標(biāo)準(zhǔn)，肝、腎功能正常，無嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者。②禁忌證:禁忌證又分為代謝禁忌與一般狀況禁忌。代謝禁忌:1型糖尿病、妊娠糖尿病、肉毒堿缺乏癥、肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏癥、肉毒堿轉(zhuǎn)移酶Ⅱ缺乏癥、脂肪酸β-氧化缺乏癥、中鏈?；摎涿溉狈ΠY、長鏈?；摎涿溉狈ΠY、短鏈?；摎涿溉狈ΠY、長鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、中鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥、卟啉病。一般狀況禁忌:重要生命器官(心、肝、肺、腎等)功能嚴(yán)重障礙患者、胰腺炎病史、活動(dòng)性膽囊疾病、中重度肝功能損害、頻發(fā)痛風(fēng)、脂肪消化障礙、腎衰病史、懷孕和哺乳、正在感染或者體質(zhì)非常差、不能配合的患者。2干預(yù)方式生酮飲食的結(jié)構(gòu):①凈碳水化合物(除外膳食纖維):小于100g/d。②蛋白質(zhì):1g/(kg·d)。③脂肪:除碳水化合物、蛋白質(zhì)來源外，其他能量需求全部以脂肪給予，總能量參照基礎(chǔ)代謝率給予。對(duì)于脂肪攝入，應(yīng)該從富含ω-3的食物中獲得脂肪，如三文魚、金槍魚、秋刀魚、沙丁魚等;攝入含單不飽和脂肪酸較高的食物，如鱷梨(牛油果)、橄欖油。④膳食纖維:每日推薦給予30g膳食纖維，早、晚各15g。⑤每天不少于2000mL的飲水量。⑥每日補(bǔ)充適量維生素和微量元素。⑦每天保持適量運(yùn)動(dòng)。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)患者血糖、血脂和血酮水平、氮平衡、耐受性等情況進(jìn)行個(gè)體化動(dòng)態(tài)調(diào)整。以減脂增肌為目標(biāo)，建議輔助無氧抗阻運(yùn)動(dòng)為主，不推薦大量、超負(fù)荷的有氧運(yùn)動(dòng)。由靜到動(dòng)，由穩(wěn)定到不穩(wěn)定，由不使用器械到使用器械，循序漸進(jìn)，以自我感覺尚輕松為標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間逐步延長，10～20min/組為宜，1～2組/d即可。干預(yù)時(shí)長:生酮減脂一般分為3個(gè)階段，內(nèi)容如下:①營養(yǎng)干預(yù)的第一階段———啟動(dòng)脂肪分解階段(即“啟動(dòng)期”)在啟動(dòng)期，主要是通過合理的飲食調(diào)整(生酮飲食)、適度的運(yùn)動(dòng)和重塑健康生活方式，加上專業(yè)營養(yǎng)師的全程跟蹤指導(dǎo)服務(wù)，使受干預(yù)人群啟動(dòng)自身脂肪分解機(jī)能，消耗體內(nèi)堆積的脂肪，達(dá)到減脂、減重的目的。啟動(dòng)期一般為2～12周，考慮到較長時(shí)間低碳水飲食對(duì)人體的影響，超過12周未達(dá)到目標(biāo)的可以暫停幾周，采取過渡期飲食模式再重新啟動(dòng)。②營養(yǎng)干預(yù)的第二階段———減重過渡階段(即“減重期”)在減重期，受干預(yù)人群基本達(dá)到或達(dá)到減重目標(biāo)后，逐步由啟動(dòng)期飲食向正常飲食過渡的階段。在此階段由營養(yǎng)師向患者傳授體質(zhì)量維持的方法及注意要點(diǎn)，為防止體質(zhì)量反彈做好準(zhǔn)備。在此階段逐步增加碳水化合物的供給，可以顯著減少腹痛、腹瀉等的發(fā)生。③營養(yǎng)干預(yù)的第三階段———體質(zhì)量維持階段(即“維持期”)維持期是受干預(yù)人群完成減重過渡期后，進(jìn)入體質(zhì)量控制、維持的階段。通過定期的回訪觀察患者體質(zhì)量維持的情況，指導(dǎo)患者飲食和生活方式，防止體質(zhì)量反彈。在整個(gè)過程中，減脂的2型糖尿病患者需要監(jiān)測血糖及其他代謝指標(biāo)情況，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。生酮減脂任意一個(gè)階段，如果出現(xiàn)或患者難以耐受、出現(xiàn)肝腎功能改變、高尿酸血癥則為終止事件，終止后可以切換為過渡期飲食繼續(xù)觀察，或停止干預(yù)恢復(fù)正常飲食。3生酮飲食中降糖、降脂等藥物的停藥/減量時(shí)機(jī)糖尿病患者在生酮干預(yù)的過程中，隨著良好生活方式的建立，一般會(huì)出現(xiàn)血糖下降，控制良好的情況，可以根據(jù)患者的血糖的情況調(diào)整降糖藥的方案和劑量，甚至停用降糖藥物。隨著體質(zhì)量、體脂率的下降，血壓、血脂、尿酸等代謝指標(biāo)也會(huì)有獲益，可根據(jù)檢測指標(biāo)調(diào)整相關(guān)藥物。4基線評(píng)估與隨訪在實(shí)施生酮飲食前，需先對(duì)患者進(jìn)行基線評(píng)估，內(nèi)容包括:①測量腰腹圍、三頭肌皮褶厚度、血壓，做人體成分分析、眼底照相、感覺閾值測定、骨密度測定等;②檢查肝、膽、胰及脾B超、卵巢附件超聲(女性)，化驗(yàn)血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、C肽、甲狀腺功能等;③詢問家族史、藥物史、吸煙史、疾病史、飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等。肥胖的2型糖尿病患者常合并脂肪肝、肝功能異常和高尿酸血癥，必要時(shí)需要先給予對(duì)癥治療，待肝功能、尿酸恢復(fù)或接近正常后再啟動(dòng)生酮飲食。生酮飲食可以使患者的尿酸進(jìn)一步升高，誘發(fā)痛風(fēng)，合并痛風(fēng)的2型糖尿病患者需在進(jìn)行充分評(píng)估后，謹(jǐn)慎決定是否進(jìn)行生酮飲食治療。開始實(shí)施生酮飲食后，需進(jìn)行如下隨訪:每周進(jìn)行1h的交流，與專業(yè)人員交流主觀感受，包括食欲、不適癥狀等，以便及時(shí)調(diào)整飲食方案。開始生酮飲食時(shí)，可以每日通過血酮儀檢測血酮或者尿酮試紙檢測尿酮來評(píng)估酮體的產(chǎn)生狀況，減脂過程穩(wěn)定后逐漸過渡到每周1～2次。并根據(jù)患者的血糖控制情況決定血糖監(jiān)測的頻率，維持血糖、血酮二者比值(G/K)=1為理想狀態(tài)，并根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖藥物方案或劑量。每1～2周進(jìn)行人體成分測量，每月檢測患者的肝腎功能、血脂、血清胰島素水平等。療效評(píng)價(jià)①較干預(yù)前體質(zhì)量下降明顯，達(dá)到預(yù)期體質(zhì)量。②體脂率達(dá)標(biāo)，正常男性20．0%以內(nèi)，女性28．0%以內(nèi)。③內(nèi)臟脂肪達(dá)標(biāo)，低于80．0cm2。④腰圍更接近正常值，男性≤85．0cm，女性≤80．0cm。⑤減重過程中盡可能保證肌肉量不下降太多，不超過體質(zhì)量下降總數(shù)的10．0%。⑥找到自己體質(zhì)量調(diào)定點(diǎn)，學(xué)會(huì)管理體質(zhì)量。⑦更穩(wěn)定的血糖。⑧盡可能減少相關(guān)藥物劑量或種類。⑨其他代謝綜合征指標(biāo)改善。不良反應(yīng)及對(duì)策生酮飲食有一些潛在的不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)大多是臨時(shí)的，當(dāng)身體適應(yīng)使用酮體替代葡萄糖作為主要燃料后可以自然消失。患者在生酮飲食期間產(chǎn)生的不良反應(yīng)如下:①低血糖反應(yīng):限制碳水化合物后4～7d后，部分減脂會(huì)出現(xiàn)虛弱、心慌、心悸、出冷汗等低血糖現(xiàn)象。生酮治療1周后，這些現(xiàn)象一般將會(huì)自行消失。必要時(shí)監(jiān)測血糖，患者血糖＞3．9mmol/L，無癥狀時(shí)可以不處理。如有典型低血糖癥狀(昏睡、出汗、全身乏力、面色蒼白等)，且血糖＜3．9mmol/L，可給予對(duì)癥處理［2］。同時(shí)，調(diào)整患者生酮飲食的方式，使用柔性生酮飲食，逐步減少患者飲食中的碳水化合物比例，最終達(dá)到生酮飲食的低碳水化合物要求，可顯著降低上述現(xiàn)象的發(fā)生。②饑餓感:在機(jī)體轉(zhuǎn)換為以酮體為主要能量來源的過程中，出現(xiàn)饑餓感是正?，F(xiàn)象。隨著時(shí)間的推移，機(jī)體逐步適應(yīng)酮癥狀態(tài)后，饑餓感會(huì)逐步消失，這一過程需要一至數(shù)周。③面色潮紅和心率加快:在生酮的第1周，少數(shù)患者會(huì)反饋出現(xiàn)面色潮紅和心率加快，可能原因?yàn)榈脱?、酮體產(chǎn)生，或輕度的酸中毒表現(xiàn)。及時(shí)監(jiān)測血糖，確認(rèn)血糖的水平，若出現(xiàn)低血糖，處理方法同上。囑患者多飲水、飲用蘇打水進(jìn)行糾正。一般情況下無需就醫(yī)，0．5h左右可緩解。④皮膚瘙癢與風(fēng)疹:呼吸道、皮膚和泌尿道是酮體排出體外的3個(gè)重要途徑。少數(shù)敏感的患者對(duì)外排的酮體皮膚過敏，產(chǎn)生瘙癢和風(fēng)疹等過敏現(xiàn)象［37］，建議減脂者每天洗澡2次，用弱堿性沐浴露洗澡，1～2周后即可緩解，必要時(shí)降低生酮飲食的脂肪比例，減少酮體的產(chǎn)生。⑤便秘:生酮療法是一個(gè)低纖維、低渣飲食療法，便秘是一種常見臨床癥狀。便秘也有可能與礦物質(zhì)如鎂缺乏或脫水相關(guān)。可以使用促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的藥物，如應(yīng)用枸櫞酸莫沙必利、補(bǔ)充鎂劑、補(bǔ)充膳食纖維等來解決。展望飲食干預(yù)是針對(duì)2型糖尿病最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的首選干預(yù)方式，是2型糖尿病治療中貫穿全程的基石。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)，針對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行生酮飲食可有效減輕體質(zhì)量、降低血糖、減少血糖波動(dòng)、改善胰島素抵抗、改善代謝指標(biāo)、改善生活質(zhì)量。隨著相關(guān)研究的不斷深入和臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，生酮飲食療法在2型糖尿病的治療方面擁有廣闊的應(yīng)用前景。來源于：實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志同名論文

糖尿病并沒有嚴(yán)格意義上的忌口，沒有任何一種食物是不能吃的。和正常兒童一樣，糖尿病孩子也是可以吃各種食物的。但是，糖尿病孩子的進(jìn)食量、進(jìn)食時(shí)間、各個(gè)食物種類之間的比例，要和胰島素配合起來，才能將血糖控制好。所以，相對(duì)于正常人的隨意飲食來說，糖尿病孩子要注意避免的是單一的糖分為主的飲食。比如說很渴的時(shí)候喝一大瓶可樂，放學(xué)買個(gè)大的烤地瓜做零食，過生日一頓吃一大塊奶油蛋糕，這些在正常人中很平常的吃喝放到糖尿病孩子身上，就會(huì)讓血糖出現(xiàn)明顯的波動(dòng)，應(yīng)該盡量去避免。目前還沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)糖尿病有特殊療效的食物。一般我們認(rèn)為的食物會(huì)產(chǎn)生的特殊功效多是精神層面上的美好的愿望，目前從科學(xué)上還沒有確定某一種食物能對(duì)糖尿病有顯著的改善。糖尿病兒童病不需要特地增加某一種飲食或者禁忌某一種飲食，反而需要的是飲食的多樣化，執(zhí)著于某一種食物對(duì)糖尿病孩子的健康反而是不利的。有的孩子個(gè)人本身存在明顯的個(gè)人喜好、挑食、平時(shí)特別喜歡吃某一種東西，或者有不健康的飲食習(xí)慣，例如只吃葷菜、只吃素菜、不喝水只喝飲料，這些情況也會(huì)導(dǎo)致單一的飲食，對(duì)糖尿病孩子的健康是沒有好處的。家長應(yīng)該格外注意糾正這些飲食習(xí)慣。人體日常所需的營養(yǎng)主要都由三大營養(yǎng)素構(gòu)成，分別是“碳水化合物”（糖類）、“蛋白質(zhì)”、“脂肪”。糖尿病孩子的飲食應(yīng)該盡量去追求三大營養(yǎng)素的均衡?？偟膩碚f，對(duì)糖尿病孩子有益的飲食方式是：“吃飯規(guī)律、營養(yǎng)均衡、計(jì)算糖分”。碳水化合物就是所有糖分、糖類食物的總稱。除了吃上去有甜味的糖之外，在食物中最豐富的碳水化合物成分是淀粉類物質(zhì)，主要就是指谷薯類食物。谷類主要指米、面，薯類主要是紅薯、土豆，除此之外，還有玉米、綠豆、蠶豆、山藥、芋艿、南瓜、板栗、藕等這些凡是能磨成粉的植物里，均含有大量的淀粉。淀粉進(jìn)入胃腸道后會(huì)逐漸被分解，最后形成大量葡萄糖進(jìn)入血液，是每頓飯中升高血糖的主要力量。蛋白質(zhì)主要來自于魚蛋肉禽奶制品、水產(chǎn)海鮮豆制品。蛋白質(zhì)的基本組成部分是氨基酸，所有的蛋白質(zhì)經(jīng)過胃腸道消化最終都被打碎、分解，形成氨基酸之后才被吸收，吸收進(jìn)人體后的氨基酸再重新組合、建立成人體自身的蛋白質(zhì)而發(fā)揮活性。從這個(gè)消化吸收的角度上講，昂貴精致的蛋白粉和超市冷凍的雞胸肉在蛋白質(zhì)這一營養(yǎng)成分上并沒有太大的區(qū)別。脂肪的主要來源是油、肥肉、花生、瓜子、松子、堅(jiān)果等都是油脂含量較大的食物。脂肪吸收后也是會(huì)被分解打碎成脂肪酸，再由人體儲(chǔ)存到脂肪細(xì)胞內(nèi)的。脂肪儲(chǔ)存能量的能力比碳水化合物要高一倍，碳水化合物只能釋放出同樣重量脂肪的能量的一半。雖然糖尿病的好壞不會(huì)受任何一種特殊食物的影響，但是在糖尿病的治療中，由于需要人為去控制血糖，所以，學(xué)習(xí)吃飯?jiān)趺闯匀匀皇欠浅Ｖ匾?。熱卡是能量的單位，代表的一定單位的某種食物完全消化能給身體帶來的能量。它的單位是“千卡”（也叫“大卡”），一般成年人即使是躺著休息一整天也需要1800-2200千卡（男）或者1400-1800千卡（女）的食物能量來維持。如果當(dāng)天有運(yùn)動(dòng)量，那么所需要的能量也會(huì)相應(yīng)的增加。例如在成年人中，一般有出汗、半小時(shí)口渴1次的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)會(huì)額外消耗300-500千卡能量；如果持續(xù)進(jìn)行大量出汗，10分鐘左右就需要休息喝水的劇烈運(yùn)動(dòng)，大約持續(xù)1小時(shí)就需要消耗掉成年人600-1000千卡的能量。因此，人體對(duì)食物能量的需求是隨著性別和活動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)的。成年人已經(jīng)發(fā)育完成，體重和身高相對(duì)比較固定，但是在兒童中這些數(shù)字是隨著年齡在不斷變化的。兒童處在一直生長發(fā)育的階段，每天對(duì)食物的需要也會(huì)像他/她們的衣服鞋子一樣越來越大。隨著兒童的年齡、性別和體重的不同，每天需要的熱卡也不同。除此之外，兒童每天的活動(dòng)量也難以捉摸，常常會(huì)隨其心情而變化，有時(shí)候兒童較大的活動(dòng)量相比在家休息有時(shí)候會(huì)額外需要1/3-1/2的熱卡，基本上就是額外一頓飯的飯量了。日常生活中要根據(jù)兒童的年齡、性別、體重、活動(dòng)量來綜合估計(jì)熱卡需要量。先計(jì)算熱卡，再根據(jù)一餐的熱卡計(jì)算三大營養(yǎng)素的量，再查食物類型表合理挑選飲食組合。純的三大營養(yǎng)素各自所攜帶的能量是可以計(jì)算的：1克碳水化合物=4千卡，1克蛋白質(zhì)=4千卡，1克脂肪=9千卡。在日常生活中，接近純凈的三大營養(yǎng)素分別是葡萄糖（碳水化合物）、蛋白粉（蛋白質(zhì)）和食用油（脂肪），除此之外，各種日常飲食的瓜果蔬菜、肉蛋奶禽、香甜鮮辣、小吃零食等等，都含有不同比例的三大營養(yǎng)素，以及水分、纖維素等其他成分，所以對(duì)飲食的規(guī)劃過程是存在一定的復(fù)雜性，需要通過對(duì)食物類型，營養(yǎng)成分含量的多少進(jìn)行一定的計(jì)算。根據(jù)成分來直接計(jì)算各種食物較為復(fù)雜，較簡單的方法是根據(jù)主要營養(yǎng)素的含量對(duì)食物進(jìn)行分類、同類食物等量交換的方式來規(guī)劃飲食。由于每個(gè)家庭的飲食習(xí)慣都大不相同，每個(gè)孩子對(duì)食物的喜好也千差萬別，每個(gè)孩子對(duì)營養(yǎng)成分消化吸收的能力也有區(qū)別，加上中餐飲食中很多葷素混搭，加上平時(shí)還需要對(duì)孩子的不良飲食習(xí)慣進(jìn)行糾正，因此，要計(jì)算出良好的飲食方案并加以實(shí)施是需要花非常大的精力的。各位家長應(yīng)一鼓作氣，盡快今早掌握日常飲食規(guī)劃的基本原則，對(duì)糖尿病孩子的健康是極為有益的。有條件的家長還可該在書籍、網(wǎng)絡(luò)、營養(yǎng)專業(yè)人士等處尋找更加細(xì)致專業(yè)的飲食營養(yǎng)規(guī)劃方法。在食品的外包裝上都會(huì)印上食物所含的主要營養(yǎng)素的成分表（一般以100毫升或100克為單位）。根據(jù)每次吃的多少就可以計(jì)算出相應(yīng)的主要營養(yǎng)素的成分。升糖指數(shù)是指一種食物升高血糖的能力（餐后2小時(shí)血糖），以純的葡萄糖的能力為100分。把各種食物從0到100分成升糖能力強(qiáng)的（70以上）、中等的（55-70）和低的（55以下）。一般來說生糖能力越強(qiáng)的食物碳水化合物含量越多，比如谷薯類食物和含糖較多的水果類食物，而生糖指數(shù)低的多是魚蛋肉奶類蛋白質(zhì)和脂肪含量豐富，而碳水化合物含量少的食物。升糖指數(shù)的概念從根本上說僅是將碳水化合物加重強(qiáng)調(diào)。目前有少量研究顯示低升糖指數(shù)的食物對(duì)兒童糖尿病的血糖控制是有一點(diǎn)點(diǎn)效果的。但是，低生糖指數(shù)也意味著低碳水化合物飲食，近期也有較多研也究證實(shí)長期低碳水化合物飲食對(duì)健康是有一定害處的。在糖尿病的孩子身上，如果能保證多樣化的飲食，那樣每頓飯就會(huì)是混合的成分，是不會(huì)出現(xiàn)某一頓飯的生糖指數(shù)特別大這樣的現(xiàn)象的。因此，日常生活中切忌一味追求降低升糖指，而去限制了糖尿病孩子正常的碳水化合物攝入。

兒童糖尿病一共有三個(gè)種類：1型、2型、特殊類型。兒童糖尿病中的70%以上都是1型糖尿病，2型糖尿病約有25%，特殊類型糖尿病僅有5%左右。這3種糖尿病的發(fā)病原因和遺傳方式都不一樣，導(dǎo)致它們的治療方法也有一些區(qū)別，所以需要盡可能在生病早期將糖尿病的類型區(qū)分出來。糖尿病的主要問題是血糖升高，人體內(nèi)負(fù)責(zé)降低血糖的物質(zhì)只有胰島分泌的胰島素，正常人的胰島素負(fù)責(zé)指揮機(jī)體將過高的血糖降低。所以各種糖尿病都是因?yàn)橐葝u素出了問題所導(dǎo)致的。（可以參閱“《血糖、測血糖》”以及“《胰島素》”）1型糖尿病是體內(nèi)的胰島受到了破壞，身體不能產(chǎn)生胰島素，過高的血糖無人指揮、無法降低所導(dǎo)致的。因此1型糖尿病的孩子都需要人工來注射胰島素。1型糖尿病占到兒童糖尿病的70%，在青春期以前發(fā)病的兒童中，1型糖尿病占90%以上。2型糖尿病中99.9%的病因是因?yàn)轶w重超重、過胖。過多的體重會(huì)導(dǎo)致胰島素指揮血糖的指揮力不足，血糖就比正常人要下降得慢。因此2型糖尿病是可以通過控制飲食、減輕體重來“治療”的。其次，2型糖尿病可以口服一些藥物來輔助胰島素指揮降血糖，有少部分特別嚴(yán)重的也需要注射胰島素。2型糖尿病在兒童糖尿病中約占10%，自青春期以后2型糖尿病的發(fā)生率開始明顯上升，在體型偏胖、有糖尿病家族史的孩子中尤其常見。特殊類型的糖尿病就是以上兩種類型以外的糖尿病，主要病因是先天性的基因缺陷，導(dǎo)致胰島不能制造胰島素、不能分泌胰島素、或者分泌的胰島素沒有功能。不是所有的先天性的基因缺陷都是遺傳的，大多數(shù)沒有家族史的先天性基因缺陷是因?yàn)榛蛲蛔円鸬摹５且呀?jīng)突變了的基因是會(huì)遺傳給下一代的，有些患者做基因檢測可以查的出具體基因突變的位置，因?yàn)楝F(xiàn)在對(duì)人體的基因還不是完全了解，也有一部分患者查不出原因。胰島一旦被破壞是不會(huì)自行修復(fù)的，目前的科技水平也還不能修復(fù)1型糖尿病患者的胰島，因此現(xiàn)在還只能通過人為注射胰島素來補(bǔ)充患者體內(nèi)消失的胰島素。胰島素是一種微型的蛋白質(zhì)分子，口服之后會(huì)被胃酸分解，不能被人體吸收。目前仍然是只能注射，歷史上曾經(jīng)研發(fā)過吸入式的胰島素，因?yàn)閯┝侩y以掌握而且副作用較大所以沒有推廣。目前有改良的吸入式胰島素、特殊膠囊封裝的口服胰島素正在研發(fā)，但目前還沒有形成成熟的產(chǎn)品。目前還沒有成熟的技術(shù)來治愈或者預(yù)防1型糖尿病，近20年來有很多相關(guān)的研究，但是效果都不是非常好，沒有得到推廣。目前這一領(lǐng)域的研究的熱潮還在持續(xù)，希望不久的將來能出現(xiàn)有效的治療和預(yù)防的手段。1型糖尿病的遺傳性非常弱。普通人得1型糖尿病的概率是千分之2左右，1型糖尿病患者的最近親屬（父母、子女）得1型糖尿病的概率大約是百分之3。換言之1型糖尿病患者大約每30個(gè)子女后代里會(huì)有1個(gè)也同樣患病，在正常狀態(tài)下1-2個(gè)子女幾乎不會(huì)發(fā)病。2型糖尿病是目前糖尿病中唯一的可以預(yù)防、治愈的糖尿病。只是它的預(yù)防和治愈的前提是要早期發(fā)現(xiàn)，并且要下狠心去管理飲食、運(yùn)動(dòng)、以及體重，只要飲食合理、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、合理控制體重，生活方式健康，2型糖尿病是可以消失的。2型糖尿病的遺傳性非常強(qiáng)，父母一方為2型糖尿病的，子女有30%的概率也同樣患病，父母雙方均為2型糖尿病的，子女有70%的概率會(huì)同樣患病。因此如果有家族史的家庭，更加要培養(yǎng)孩子健康的生活方式，提前預(yù)防2型糖尿病。由于基因突變發(fā)生的都是隨機(jī)的，目前人為無法控制，所以特殊類型的糖尿病是無法預(yù)防的。但是，因?yàn)橥蛔兊幕蚴强梢詡鹘o下一代的，多數(shù)特殊類型糖尿病的遺傳概率是50%，因此，如果做基因檢查能明確發(fā)現(xiàn)基因突變的位置，有條件的情況下是可以做產(chǎn)前診斷來避免下一代發(fā)生同樣問題的。

(1)建議糖尿病前期和T2DM患者根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)分層確定LDL?C控制目標(biāo)值；(2)對(duì)于低?；颊?，LDL?C控制目標(biāo)為<3.4mmol/L；(3)對(duì)于中/高?；颊?，LDL?C控制目標(biāo)為<2.6mmol/L；(4)對(duì)于極高?；颊?，LDL?C控制目標(biāo)為<1.8mmol/L且較治療前降幅>50%；(5)對(duì)于超高?；颊撸ㄗhLDL?C盡快降至<1.4mmol/L且較治療前降幅>50%。中國成人2型糖尿病及糖尿病前期患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病預(yù)防與管理專家共識(shí)（2023）.中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）,2023,06(1):1-19.