2型糖尿病

2025版美國“糖尿病逆轉(zhuǎn)”指南發(fā)布，減重≥15公斤，逆轉(zhuǎn)率高達(dá)86%！減重≥10公斤，過半數(shù)患者或?qū)崿F(xiàn)「2型糖尿病逆轉(zhuǎn)」！研究預(yù)測，2050年全球糖尿病患者將超過13億人，每年醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)到驚人的1.5萬億美元。由于不斷增加的患病人數(shù)和巨大的健康影響，2型糖尿病被認(rèn)為是21世紀(jì)的標(biāo)志性疾病。糖尿病與肥胖密切相關(guān)，大量證據(jù)表明，生活方式干預(yù)等帶來的體重降低可以有效延緩或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，并在某些情況下實(shí)現(xiàn)糖尿病完全逆轉(zhuǎn)（緩解）。然而，在臨床實(shí)踐中，生活方式干預(yù)作為2型糖尿病管理的首選方法尚未得到充分重視。2025年6月10日，《美國生活方式醫(yī)學(xué)雜志》（AmericanCollegeofLifestyleMedicine）發(fā)布首部“糖尿病緩解”指南——《成人2型糖尿病及糖尿病前期的生活方式干預(yù)治療與緩解：美國生活方式醫(yī)學(xué)學(xué)院臨床實(shí)踐指南》，為糖尿病的優(yōu)效管理帶來了新的希望與方向。指南提出生活方式干預(yù)的6大支柱——營養(yǎng)、運(yùn)動、壓力管理、睡眠、社交聯(lián)系以及避免有害物質(zhì)。管理前置：生活方式干預(yù)助力“糖尿病緩解”1.什么是糖尿病緩解？根據(jù)2021年美國糖尿病協(xié)會（ADA）和歐洲糖尿病學(xué)會（EASD）聯(lián)合發(fā)布的《糖尿病緩解專家共識》及我國《緩解2型糖尿病中國專家共識》，糖尿病緩解被定義為：停用降糖藥物至少3個(gè)月后糖化血紅蛋白＜6.5％。長期以來，人們一直認(rèn)為2型糖尿病是進(jìn)展性終身性疾病，需長期藥物治療。然而，近年來研究表明，部分糖尿病患者經(jīng)生活方式干預(yù)、藥物或代謝手術(shù)治療后可免于藥物治療，血糖仍可處于達(dá)標(biāo)或正常狀態(tài)，即實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解。2.糖尿病緩解率與減重幅度密切相關(guān)中國“大慶研究”、芬蘭糖尿病預(yù)防研究（FDPS）和美國糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）等多項(xiàng)研究證實(shí)，生活方式干預(yù)對于糖尿病的預(yù)防、糖尿病前期以及2型糖尿病的血糖管理可起到顯著的有益作用，甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病。DiRECT研究則發(fā)現(xiàn)，通過飲食干預(yù)（限制熱量）實(shí)現(xiàn)的體重減少幅度越大，2型糖尿病緩解的可能性就越高：?體重減輕≥15公斤：糖尿病緩解率為86%；?體重減輕10-15公斤：緩解率為57%；?體重減輕5-10公斤：緩解率為34%；?體重減輕＜5公斤：緩解率僅為7%?？傊?，研究表明，生活方式干預(yù)不僅有助于改善血糖控制，甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病，還能減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。3.追求糖尿病緩解，建議以“減重≥10%”為目標(biāo)基于這些發(fā)現(xiàn)，在保證健康的前提下，建議以體重減輕≥10%為目標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)2型糖尿病的緩解。而對于能量限制飲食的制定，應(yīng)設(shè)定足夠大的熱量缺口（>500千卡/天或<1000千卡/天），以實(shí)現(xiàn)超過10%的體重減輕，具體持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)個(gè)體的適應(yīng)程度和是否出現(xiàn)不良反應(yīng)來確定。多種飲食模式，如地中海飲食、素食或純素食飲食、低碳水化合物飲食等，都可以通過適當(dāng)?shù)哪芰繑z入、營養(yǎng)需求以及全食物、植物為主的飲食模式的益處，來幫助實(shí)現(xiàn)緩解或改善血糖管理。追求糖尿病緩解——生活方式干預(yù)的“六大支柱”表生活方式干預(yù)的“六大支柱”一、營養(yǎng)干預(yù)：重塑飲食模式1.建議低升糖指數(shù)飲食建議患者選擇升糖指數(shù)較低的食物，如全麥面包、燕麥等。這類食物在體內(nèi)的消化吸收過程相對緩慢，能夠有效避免血糖的劇烈波動，有助于維持血糖的穩(wěn)定狀態(tài)，進(jìn)而減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，為胰島功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。2.合理控制碳水化合物攝入量精確計(jì)算每日碳水化合物的攝入量，一般建議占總熱量的40%-50%。過多的碳水化合物會迅速轉(zhuǎn)化為葡萄糖進(jìn)入血液，導(dǎo)致血糖升高。通過合理控制攝入量，可使血糖得到更精準(zhǔn)的調(diào)控，同時(shí)避免因過度限制而引發(fā)營養(yǎng)不良等問題。3.增加膳食纖維攝入推薦每日攝入25-30克膳食纖維，如蔬菜、水果、豆類等富含膳食纖維的食物。膳食纖維不僅能夠延緩碳水化合物的吸收，還能增加飽腹感，有助于患者控制飲食量，減少對高熱量食物的攝入欲望，從而間接對血糖控制產(chǎn)生積極作用。二、運(yùn)動療法：激活身體活力1.規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動每周至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快走、慢跑、游泳等。有氧運(yùn)動可以增強(qiáng)心肺功能，促進(jìn)全身血液循環(huán)，提高身體對胰島素的敏感性。當(dāng)身體對胰島素的敏感性增加時(shí)，胰島素能夠更高效地發(fā)揮作用，幫助葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞，從而降低血糖水平。2.結(jié)合抗阻訓(xùn)練每周進(jìn)行2-3次抗阻訓(xùn)練，包括舉重、俯臥撐等?？棺栌?xùn)練有助于增加肌肉量，而肌肉細(xì)胞對葡萄糖的攝取能力較強(qiáng)，肌肉量的增加可以為身體提供更多消耗葡萄糖的場所，進(jìn)一步輔助血糖的控制，同時(shí)還能增強(qiáng)身體的基礎(chǔ)代謝率，改善整體身體素質(zhì)。三、心理調(diào)節(jié)：舒緩壓力情緒1.開展認(rèn)知行為療法幫助患者識別和改變消極的思維模式和行為習(xí)慣。很多糖尿病患者會因長期患病而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，這些情緒會導(dǎo)致體內(nèi)應(yīng)激激素分泌增加，進(jìn)而升高血糖。認(rèn)知行為療法通過引導(dǎo)患者樹立正確的疾病認(rèn)知觀念，學(xué)習(xí)應(yīng)對壓力的技巧，從而緩解心理壓力，穩(wěn)定情緒狀態(tài)，對血糖控制產(chǎn)生積極影響。2.培養(yǎng)放松訓(xùn)練技能如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等方法?；颊咴谌粘Ｉ钪锌梢噪S時(shí)隨地運(yùn)用這些技能，當(dāng)出現(xiàn)緊張、焦慮等情況時(shí)，及時(shí)進(jìn)行放松訓(xùn)練，使身體從應(yīng)激狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樗沙跔顟B(tài)，降低應(yīng)激激素水平，避免血糖因情緒波動而出現(xiàn)異常升高。四、睡眠管理：保障充足休息1.保持規(guī)律的睡眠時(shí)間每晚盡量保證7-8小時(shí)的高質(zhì)量睡眠。規(guī)律的睡眠有助于維持人體生物鐘的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，調(diào)節(jié)身體的內(nèi)分泌系統(tǒng)。良好的睡眠可以使身體在夜間得到充分的休息與修復(fù)，有利于平衡血糖調(diào)節(jié)相關(guān)的激素分泌，如胰島素、胰高血糖素等，確保血糖在夜間以及第二天早晨處于相對正常的狀態(tài)。2.改善睡眠環(huán)境創(chuàng)造安靜、舒適、黑暗的睡眠環(huán)境，避免噪音、光線等干擾因素。一個(gè)適宜的睡眠環(huán)境能夠提高睡眠質(zhì)量，增加深度睡眠時(shí)間，使身體更好地進(jìn)入休息狀態(tài)，為身體機(jī)能的恢復(fù)和血糖的穩(wěn)定創(chuàng)造有力的外部條件。五、社會聯(lián)系指個(gè)體在關(guān)系中感到被看見、被聽見和被重視，并從中獲得滋養(yǎng)和力量。積極的社會關(guān)系和網(wǎng)絡(luò)可以強(qiáng)化健康行為，影響個(gè)體的生理、心理和情感健康。六、避免有害物質(zhì)避免使用煙草、消遣性藥物和過量飲酒。煙草和過量飲酒會增加慢性疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。治療可能需要時(shí)間，需要不同的方法和多次嘗試，同時(shí)需要耐心和支持來停止使用有害物質(zhì)。小結(jié)指南涵蓋了糖尿病管理的多個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域，如營養(yǎng)、運(yùn)動、壓力釋放等等，為糖尿病緩解提供了全面而細(xì)致的建議。在未來的糖尿病治療實(shí)踐中，這份指南有望成為重要的參考依據(jù)，推動糖尿病治療模式向更加積極、綜合的方向發(fā)展，讓更多患者擺脫糖尿病的困擾，重獲健康生活狀態(tài)。參考文獻(xiàn)Rosenfeld,R.M.,etal.(2025).LifestyleInterventionsforTreatmentandRemissionofType2DiabetesandPrediabetesinAdults:AClinicalPracticeGuidelineFromtheAmericanCollegeofLifestyleMedicine.AmericanJournalofLifestyleMedicine.doi.org/10.1177/15598276251325488.

達(dá)格列凈和二甲雙胍怎么選？困擾者醫(yī)護(hù)人員和患者，以往的指南推薦二甲雙胍為2型糖尿病的一線藥物，但是隨著新型降糖藥物循證證據(jù)的增多，達(dá)格列凈等列凈類藥物顯示出來了獨(dú)特的優(yōu)勢，特別是對心腎保護(hù)方面，獲益超過二甲雙胍。最近公布的《中國糖尿病防治指南（2024版）》推薦鈉-葡糖糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2）作為降糖治療的一線藥物，與二甲雙胍站在了同一起跑線上。與二甲雙胍相比SGLT-2的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面1.表現(xiàn)出多靶點(diǎn)獲益：相比傳統(tǒng)老藥二甲雙胍，達(dá)格列凈在防治動脈粥樣硬化、改善心臟功能、逆轉(zhuǎn)腎功能減退，展現(xiàn)出了對心血管事件鏈全面的保護(hù)作用。2.長期使用安全性高：近期的大型臨床研究，過去十年的大量隨機(jī)對照試驗(yàn)都表明SGLT-2安全、療效可靠、副作用少。3.適應(yīng)證廣、不受肝腎功能的限制：適合于所有2型糖尿病患者，尤其是糖尿病合并心血管疾病、心力衰竭、慢性腎病、腎功能不全、蛋白尿患者，獲益較多。雖然SGLT-2勢頭正旺，但并不能完全替代二甲雙胍，二甲雙胍也有很多優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)該辨證地使用，對于單純飲食控制及運(yùn)動治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病療效較好；可以與胰島素合用，可減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生；還可與磺酰脲類、SGLT-2合用，具協(xié)同作用。所以二甲雙胍的重要地位仍然不容忽視。特別是對于初診2型糖尿病患者，尤其是無明顯心血管或腎病風(fēng)險(xiǎn)的患者，二甲雙胍作為經(jīng)濟(jì)、高效的藥物仍然有存在的價(jià)值，目前尚不能被替代，仍可作為一線起始治療。根據(jù)新指南推薦，對于糖尿病患者來說，如果是糖尿病同時(shí)存在心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的人群，或者是糖尿病合并心衰或慢性腎病的患者，則可以優(yōu)先考慮SGLT-2抑制劑。SGLT-2抑制劑除了降糖以外，還有降低尿蛋白，降壓，減重，促進(jìn)尿酸排泄等多重作用，因此，在心腎保護(hù)作用方面表現(xiàn)優(yōu)異。總之，對于糖尿病治療，已逐漸從“單藥首選”轉(zhuǎn)為結(jié)合患者特點(diǎn)的個(gè)體化聯(lián)合藥物方案。二甲雙胍與SGLT-2抑制劑的聯(lián)合，療效翻倍，既降低了副作用，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。盡管二甲雙胍多年來作為降糖基礎(chǔ)藥物的地位穩(wěn)固，但隨著SGLT-2的興起，有逐漸讓位于這種新型降糖藥物的趨勢，該藥全面的心-腎保護(hù)、減少心血管事件，長期安全的治療效果正改變著糖尿病的治療格局?！吨袊悄虿》乐沃改希?024版）》的推薦預(yù)示著糖尿病治療將從“以降糖為核心”向“以多靶點(diǎn)綜合管理為核心”轉(zhuǎn)變。這一醫(yī)學(xué)理念的突破為廣大患者提供了更加安全、有效的治療方案。

近5年來，司美格魯肽針劑在國內(nèi)流通，臨床試驗(yàn)的結(jié)果也非常鼓舞醫(yī)生和患者，具有減重、降糖、保護(hù)心臟和腎臟等多方面的獲益，受到國內(nèi)肥胖或合并糖代謝異常的人群的熱量歡迎。但是，它的副作用也逐步顯現(xiàn)，不容忽視。1.1胃腸道反應(yīng)常見，司美格魯肽的副作用直接源于它的藥理作用，通過作用于胃腸道受體，起到延緩胃排空的作用，增加飽腹感，減少饑餓感，容易出現(xiàn)腹脹、腹痛、反流的副作用。而且，司美作用于下消化道，部分患者出現(xiàn)腹瀉或排便次數(shù)增加。嚴(yán)重的患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，夜間跑急診的患者不少見。1.2食欲下降非常常見，司美格魯肽通過作用于下丘腦食欲中樞，通過抑制食欲，來減少攝食。但它對食欲的抑制是劑量依賴性的，也是可逆的，停藥后食欲逐漸恢復(fù)。1.3嗜睡少見，很多患者反映這個(gè)問題，可能和藥物作用中樞，抑制食欲、能量攝入相對不足等有關(guān)。1.4抑郁少見，可能和食欲抑制有關(guān)，很多人用了自覺快樂減少。1.5月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)少見，可能和藥物中樞作用或體重快速下降有關(guān)1.6停藥后體重反彈常見，約50%人群出現(xiàn)不同程度反彈，與食欲恢復(fù)，沒有繼續(xù)管控飲食有關(guān)。1.7心率增加少見，使用前后注意監(jiān)測心率、血壓變化。2.1體重僅超重或輕微偏高的人群尤其體重指數(shù)BMI25（體重kg/身高m2）以內(nèi)的，用藥后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，停藥后體重恢復(fù)，部分出現(xiàn)體重超越原點(diǎn)。2.2合并急性疾病的糖尿病患者此類病人使用非常容易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。2.3年老體弱的雖然有心腎保護(hù)作用，但對于此類病人可能沒有明顯獲益，反而因?yàn)槲改c道不良反應(yīng)或消瘦帶來很多壞處。2.4精神疾病有精神疾病的人群容易合并肥胖，但不適合用司美，存在加重精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)。2.5飲食可以自行管控的肥胖人群此藥主要通過抑制攝食來減重，可以自行管控飲食的肥胖人群不需要使用2.6有胃腸道基礎(chǔ)疾病的此藥引起惡心嘔吐腹脹的風(fēng)險(xiǎn)很高，不建議此類病人使用。2.7胰腺炎或甲狀腺髓樣癌特別注意，甲狀腺髓樣癌是非常罕見的病，而甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，并不是髓樣癌。甲狀腺乳頭狀癌也不是髓樣癌，跟司美格魯肽沒有關(guān)系。國際上司美格魯肽針劑用于減重的臨床試驗(yàn)劑量為2.4mg。我們國人的安全合適劑量并不清楚。按照用藥經(jīng)驗(yàn)：針對體重指數(shù)BMI在30以內(nèi)的，可以考慮1mg作為最大推薦劑量。起始劑量為0.5mg，連續(xù)用4周，可加量到0.75mg，再用4周，可以加量到1mg。如果出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，不耐受，可以退回原劑量。針對BMI＞30的患者，可以考慮繼續(xù)加量。特別注意：小包裝司美（2mg），有0.25mg和0.5mg標(biāo)記，可以打出0.5mg，大包裝司美（1mg），僅有1mg標(biāo)記，打出0.5mg需要自行觀看網(wǎng)絡(luò)小視頻。4.1諾和泰，和諾和盈成分完全相同！4.2諾和盈設(shè)置了不同的劑量規(guī)格，0.25mg，1.7mg，2.4mg等不同規(guī)格，使用方便，省得調(diào)劑量，稱之為減重版本的司美。4.3諾和盈的單個(gè)ml的司美藥物濃度高，換句話說是濃縮一些藥物體積，防止打出大量的司美，需要打很多液體進(jìn)入皮下。4.4最大的區(qū)別還是價(jià)格，諾和盈定價(jià)相對高很多，被批準(zhǔn)用于減肥，屬于“商水商電”，諾和泰則屬于“民水民電”，性價(jià)比高。替爾泊肽，和司美作用機(jī)制幾乎相同，但減重作用更強(qiáng)，副作用相對較小，但價(jià)格很貴，2.5mg等于司美0.5mg劑量，一月4支，價(jià)格在1700左右；5mg等于司美1mg，價(jià)格2700左右?？梢裕旧硖鏍柌措淖饔脵C(jī)制多一個(gè)受體激動，可以增強(qiáng)減重效果。但如果司美減重作用已經(jīng)發(fā)揮最大（減重10kg或以上），再用替爾，可能也不能再減。建議做肥胖相關(guān)檢查：人體成分分析（量化體脂，肌肉含量），生化（含肝腎功能血脂，血糖，尿酸等），肝臟超聲或彈性超聲（量化脂肪肝），餐后1或2小時(shí)血糖。血壓測定。選做項(xiàng)目：糖耐量（75g糖水實(shí)驗(yàn)，0-1-2小時(shí)血糖＋胰島素）；糖化血紅蛋白（反映近2-3血平均血糖指標(biāo)）；甲功三項(xiàng)；8點(diǎn)皮質(zhì)醇＋ACTH。甲狀腺超聲、降鈣素、血脂肪酶和淀粉酶、胰腺CT或核磁：不作為常規(guī)肥胖相關(guān)檢查，反對常規(guī)檢查。盡管司美屬于降糖藥，但降糖效果依賴于血糖濃度，血糖不高的肥胖患者一般不會出現(xiàn)低血糖。但如果糖尿病患者聯(lián)合使用其他降糖藥，或攝食過少，也可能出現(xiàn)低血糖。容易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)停藥后容易反彈，或超越原點(diǎn)

原發(fā)性胰島素生長因子抵抗是指非由其他已知疾病引發(fā)，而是由于基因缺陷等先天性因素導(dǎo)致的機(jī)體對胰島素生長因子（IGF）反應(yīng)性降低的情況。從遺傳學(xué)角度講，某些基因的突變可能會影響IGF受體的結(jié)構(gòu)和功能，使其不能正常接收和傳導(dǎo)IGF信號。比如，IGF-1受體基因突變，會使細(xì)胞表面的受體無法有效識別IGF-1，進(jìn)而不能啟動正常的細(xì)胞內(nèi)信號通路，導(dǎo)致生長發(fā)育等生理過程受到影響。在癥狀方面，原發(fā)性胰島素生長因子抵抗患者在兒童時(shí)期就可能表現(xiàn)出生長遲緩，身高明顯低于同齡人，并且肌肉發(fā)育不良、身體較為虛弱。同時(shí)，還可能出現(xiàn)代謝方面的異常，如血糖、血脂調(diào)節(jié)功能受損。治療上相對復(fù)雜，可能需要使用重組人胰島素生長因子進(jìn)行替代治療，并且要長期監(jiān)測生長發(fā)育指標(biāo)和代謝指標(biāo)。臨床表現(xiàn)評估?-觀察患者是否有生長發(fā)育遲緩的跡象，如兒童時(shí)期身高增長明顯低于同齡人，骨骼發(fā)育遲緩。同時(shí)注意是否存在肌肉量少、力量弱等情況，因?yàn)橐葝u素生長因子對肌肉生長也很重要。?血液檢測?-胰島素生長因子（IGF）及其結(jié)合蛋白水平檢測：一般會檢測血液中的IGF-1和IGF-2水平，以及它們的結(jié)合蛋白（IGFBP）。在原發(fā)性胰島素生長因子抵抗時(shí)，IGF-1水平可能降低，IGFBP水平可能異常。-血糖和胰島素水平檢測：查看血糖是否升高、胰島素是否異常，以輔助判斷是否存在代謝紊亂，因?yàn)橐葝u素生長因子抵抗可能會導(dǎo)致糖代謝異常。?基因檢測?-由于是原發(fā)性抵抗，基因缺陷可能是主要原因。對相關(guān)基因進(jìn)行檢測，如IGF-1受體基因等，若發(fā)現(xiàn)突變，有助于確診。?動態(tài)功能測試?-可以通過葡萄糖耐量試驗(yàn)等來觀察身體對糖代謝的調(diào)節(jié)能力。在胰島素生長因子抵抗的情況下，身體對葡萄糖的利用能力可能下降，該試驗(yàn)結(jié)果會出現(xiàn)異常。這些測試結(jié)果需要結(jié)合臨床癥狀和其他檢查綜合判斷，才能最終確診原發(fā)性胰島素生長因子抵抗。以下是一些可能與原發(fā)性胰島素生長因子抵抗有關(guān)的基因：?IGF-1受體基因?-這是關(guān)鍵基因。如果IGF-1受體基因發(fā)生突變，會使細(xì)胞表面的IGF-1受體結(jié)構(gòu)和功能異常。正常情況下，IGF-1與受體結(jié)合后會啟動一系列細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，促進(jìn)細(xì)胞生長、分化等過程。而突變后的受體無法有效結(jié)合IGF-1或不能正確傳導(dǎo)信號，導(dǎo)致胰島素生長因子抵抗。?IGF-2基因?-IGF-2在胎兒生長發(fā)育等過程中發(fā)揮重要作用。該基因異常可能影響IGF-2的產(chǎn)生或功能，使其不能很好地與相應(yīng)受體結(jié)合，進(jìn)而干擾胰島素生長因子的正常信號通路，引發(fā)抵抗現(xiàn)象。?IGF結(jié)合蛋白（IGFBP）基因?-IGFBP可以調(diào)節(jié)IGF的活性。IGFBP基因的改變會影響IGFBP的產(chǎn)生和功能，比如使IGFBP與IGF的結(jié)合過強(qiáng)或過弱，無法正常釋放IGF來發(fā)揮其生理功能，從而導(dǎo)致胰島素生長因子抵抗。?一是生長遲緩，因?yàn)橐葝u素生長因子對生長發(fā)育起關(guān)鍵作用，抵抗?fàn)顟B(tài)下身體不能有效利用它來促進(jìn)骨骼、肌肉等組織生長。比如兒童會出現(xiàn)身材矮小、骨骼發(fā)育不良等情況。?二是代謝異常，包括血糖代謝異常，可能出現(xiàn)胰島素抵抗，增加患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)；還會出現(xiàn)脂代謝紊亂，造成血液中甘油三酯、膽固醇等水平異常，易導(dǎo)致動脈粥樣硬化等心血管疾病。?三是可能會有神經(jīng)功能障礙，像認(rèn)知功能受損、情緒障礙等，因?yàn)榇竽X神經(jīng)細(xì)胞的正常功能和生長也需要胰島素生長因子的參與調(diào)節(jié)。對于原發(fā)性胰島素生長因子抵抗病情評估主要涉及以下幾個(gè)方面。?生長發(fā)育指標(biāo)?-身高體重：通過測量患者身高、體重，并與同年齡、同性別正常人群生長曲線對比，判斷是否存在生長遲緩。如果身高低于正常范圍的第3百分位或者生長速度明顯減慢，很可能與該抵抗有關(guān)。-骨齡：檢測骨齡能了解骨骼成熟度。一般會拍攝左手手腕部X光片來確定骨齡。若骨齡落后于實(shí)際年齡，這提示胰島素生長因子對骨骼生長的促進(jìn)作用受阻。?血液檢查?-胰島素生長因子（IGF）及其結(jié)合蛋白：檢測血液中IGF-1、IGF-2和胰島素生長因子結(jié)合蛋白（IGFBP）的水平。雖然是抵抗?fàn)顟B(tài)，但I(xiàn)GF-1水平可能正?；蛏撸琁GFBP水平也可能出現(xiàn)異常改變，這有助于診斷。-血糖和胰島素：查看空腹血糖、餐后血糖和胰島素水平，以評估是否出現(xiàn)胰島素抵抗和血糖代謝異常。如果空腹血糖≥6.1mmol/L，或者餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L，或者存在高胰島素血癥，說明病情可能已經(jīng)影響到血糖調(diào)節(jié)。-血脂：檢查甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)。若出現(xiàn)血脂異常，例如甘油三酯升高、高密度脂蛋白膽固醇降低，這反映了可能存在的代謝紊亂。?身體成分分析?-評估肌肉量和脂肪量。胰島素生長因子抵抗可能導(dǎo)致肌肉量減少、脂肪量尤其是內(nèi)臟脂肪增加?？梢酝ㄟ^雙能X線吸收法（DXA）等技術(shù)來測量身體成分。?其他檢查?-對于兒童患者，還會進(jìn)行神經(jīng)認(rèn)知功能的評估，包括智力測試、注意力測試等。因?yàn)橐葝u素生長因子抵抗可能會影響大腦發(fā)育，出現(xiàn)認(rèn)知障礙等情況。如原發(fā)性胰島素生長因子抵抗的治療是一個(gè)綜合的過程，主要包括以下方法：?藥物治療?-重組人胰島素生長因子：這是一種重要的治療藥物。通過補(bǔ)充外源性胰島素生長因子，來彌補(bǔ)體內(nèi)由于抵抗而導(dǎo)致的功能不足。例如，對于兒童生長遲緩的情況，使用重組人胰島素生長因子-1可以促進(jìn)骨骼生長和肌肉發(fā)育。-改善胰島素敏感性藥物：如二甲雙胍。它主要是通過改善細(xì)胞對胰島素的敏感性，間接對胰島素生長因子抵抗產(chǎn)生積極影響，從而幫助調(diào)節(jié)血糖代謝。?營養(yǎng)支持?-保證充足的蛋白質(zhì)攝入非常關(guān)鍵。因?yàn)橐葝u素生長因子在蛋白質(zhì)合成等過程中發(fā)揮作用，攝入富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物（如牛奶、雞蛋、瘦肉等），有助于改善身體代謝狀態(tài)和促進(jìn)生長發(fā)育。-適當(dāng)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，例如維生素D和鈣，對骨骼健康很重要，尤其在使用藥物促進(jìn)骨骼生長時(shí)，這些營養(yǎng)物質(zhì)可以更好地支持骨骼的正常發(fā)育。?生活方式干預(yù)?-運(yùn)動鍛煉：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動可以增強(qiáng)身體對胰島素生長因子的敏感性。推薦進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動，如快走、游泳等，每周至少150分鐘；同時(shí)結(jié)合簡單的力量訓(xùn)練，像俯臥撐、深蹲等，有助于促進(jìn)肌肉生長和發(fā)育。-作息規(guī)律：保持良好的睡眠習(xí)慣，每晚保證足夠的睡眠時(shí)間，有利于身體的生長激素和胰島素生長因子等的正常分泌，對改善抵抗?fàn)顩r也有幫助。?定期監(jiān)測-需要定期進(jìn)行血液檢查，監(jiān)測胰島素生長因子、血糖、血脂等指標(biāo)的變化，以及觀察生長發(fā)育情況（如身高、體重、肌肉量等）。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，以達(dá)到更好的治療效果。1.中藥調(diào)理-健脾補(bǔ)腎方劑：中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，脾為后天之本。對于原發(fā)性胰島素生長因子抵抗患者，一些健脾補(bǔ)腎的中藥方劑可能會有幫助。例如，六味地黃丸（熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓）配合四君子湯（人參、白術(shù)、茯苓、甘草）加減。熟地黃、山茱萸等補(bǔ)腎填精，人參、白術(shù)等健脾益氣，通過調(diào)節(jié)脾腎的功能，促進(jìn)身體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，從而在一定程度上改善身體機(jī)能，增強(qiáng)對胰島素生長因子的敏感性。-活血化瘀中藥：部分患者可能由于氣血瘀滯影響了機(jī)體的正常代謝?？梢允褂靡恍┗钛龅乃幬?，如丹參、川芎、赤芍等。丹參有活血祛瘀、通經(jīng)止痛的作用，川芎能活血行氣，赤芍可以清熱涼血、散瘀止痛。這些藥物組合有助于改善血液循環(huán)，使氣血通暢，或許能間接改善身體對胰島素生長因子的利用。2.針灸治療-穴位刺激：通過針刺穴位來調(diào)節(jié)身體的經(jīng)絡(luò)氣血。常選用足三里、三陰交、關(guān)元等穴位。足三里是足陽明胃經(jīng)的主要穴位，刺激該穴位可以調(diào)節(jié)脾胃功能，增強(qiáng)消化吸收能力；三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會穴，針刺此穴位有助于調(diào)節(jié)肝脾腎三臟的功能；關(guān)元穴是保健要穴，有培元固本、補(bǔ)益下焦之功，對調(diào)節(jié)身體機(jī)能、增強(qiáng)體質(zhì)也有一定作用。通過刺激這些穴位，調(diào)整人體的氣血陰陽平衡，可能會改善胰島素生長因子抵抗的狀況。3.推拿按摩-腹部推拿：以揉腹為主，通過順時(shí)針方向輕柔地按摩腹部，可以促進(jìn)胃腸蠕動，幫助消化吸收。這有助于改善脾胃功能，使得身體能夠更好地?cái)z取和利用營養(yǎng)物質(zhì)，從一定程度上改善身體的代謝狀態(tài)，對于緩解胰島素生長因子抵抗可能有輔助作用。同時(shí)，按摩腰背等部位的膀胱經(jīng)穴位，也能起到調(diào)節(jié)臟腑功能的作用。?不過，中醫(yī)治療原發(fā)性胰島素生長因子抵抗目前多是輔助性的，在應(yīng)用過程中需要根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法綜合治療。

做個(gè)內(nèi)鏡治療2型糖尿病，不是夢越來越多的研究表明十二指腸至空腸起始端是血糖調(diào)節(jié)的重要器官，很多新穎的內(nèi)鏡治療方法也就此展開。更多的研究數(shù)據(jù)也在國外權(quán)威雜志發(fā)表。內(nèi)鏡減重，內(nèi)鏡降糖，我們中心也走在國際前列（今年在墨爾本做了相關(guān)報(bào)告～）

SGLT-2抑制劑，即鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，是一類新型的口服降糖藥物，這類藥物都有“列凈”兩字，所以稱為列凈類藥物。國內(nèi)已上市的藥物有恩格列凈、達(dá)格列凈、卡格列凈、恒格列凈、艾托格列凈等。下面對達(dá)格列凈的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)等進(jìn)行介紹。一、達(dá)格列凈已被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥1、用于2型糖尿病成人患者：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善血糖控制。可與鹽酸二甲雙胍、胰島素等聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善血糖控制?！喜用}粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素的T2DM患者，應(yīng)首選有ASCVD獲益證據(jù)的鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），如達(dá)格列凈、恩格列凈等。2、用于心力衰竭成人患者：用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV級），降低心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)?！邪Y狀的慢性心力衰竭（HFrEF）患者，無論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受。3、用于慢性腎臟病成人患者：降低有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的慢性腎臟病成人患者的eGFR持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡和因心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)?！猄GLT2i治療可改善慢性腎臟?。–KD）患者的心、腎相關(guān)臨床結(jié)局，包括降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和延緩CKD進(jìn)展。在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心腎獲益，這一作用獨(dú)立于其降糖效應(yīng)。二、達(dá)格列凈是如何起降糖作用的？達(dá)格列凈通過抑制SGLT-2，減少葡萄糖重吸收，從尿中直接排糖來降低血糖。這一獨(dú)特機(jī)制完全不依賴于胰島素和β細(xì)胞功能，降糖療效明確，能夠和多種胰島素依賴降糖藥物機(jī)制互補(bǔ)，可以應(yīng)用于病程的不同階段，且對難治性2型糖尿病患者也有療效。達(dá)格列凈降糖強(qiáng)效，24周HbA1c較基線降1-1.5%。三、達(dá)格列凈除降糖外，還有哪些作用？1、降低體重SGLT2i主要通過熱量損失及滲透性利尿?qū)е麦w重減輕。達(dá)格列凈可增加尿液排泄葡萄糖50～80g/d，這相當(dāng)于消耗200-320千卡熱量。連續(xù)使用3-6個(gè)月SGLT-2抑制劑，大概可降低體重1.5～3.5kg。2、降低血壓除了減少葡糖糖的重吸收之外，還能減少鈉的重吸收，增加鈉離子排泄的結(jié)果是使血漿容量下降，血壓下降。薈萃分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，SGLT2i可使T2DM合并高血壓病人24小時(shí)動態(tài)收縮壓降低4.36mmHg，舒張壓降低2.20mmHg。其中達(dá)格列凈可使收縮壓降低3.74mmH，舒張壓降低1.22mmHg。3、降低尿酸SGLT2i降低尿酸的機(jī)制主要多歸因于通過葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白9（GLUT9）轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)尿酸排泄。不管是單藥治療還是與其它降糖藥物聯(lián)合，達(dá)格列凈均能有效降低血尿酸水平。達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈均可降低尿酸水平，平均可降低37.73μmol/L。其中恩格列凈降低尿酸效果最顯著，可降低約45.83μmol/L。4、腎臟保護(hù)由于流經(jīng)球旁器致密斑（JGA）的鈉離子和葡萄糖濃度升高，小管液中上述溶質(zhì)濃度信息的變化通過管球反饋使入球小動脈收縮，腎小球壓力下降，GFR得以恢復(fù)，蛋白尿減少，這是達(dá)格列凈腎臟保護(hù)機(jī)制之一。多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果顯示，SGLT2i治療可改善CKD患者的心、腎相關(guān)臨床結(jié)局，包括降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和延緩CKD進(jìn)展。在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心腎獲益，這一作用獨(dú)立于其降糖效應(yīng)。5、心血管獲益達(dá)格列凈具有心血管保護(hù)作用，DAPA－HF臨床試驗(yàn)顯示，無論是否患有２型糖尿病，與安慰劑相比，達(dá)格列凈聯(lián)合心衰標(biāo)準(zhǔn)治療可降低心血管死亡或心衰惡化復(fù)合結(jié)局的發(fā)生率。達(dá)格列凈已獲批用于用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV級），可降低心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。DAPA-HF研究納入4744例左室射血分?jǐn)?shù)≤40%、NYHAⅡ~Ⅳ級的CHF患者。與安慰劑相比，達(dá)格列凈將心血管死亡、心衰住院或因心衰緊急就診的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低26%，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低30%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低18%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低17%。四、用藥注意事項(xiàng)1、推薦起始劑量為5mg，每日一次，晨服（達(dá)格列凈有一定的利尿作用），不受進(jìn)食限制。對于需加強(qiáng)血糖控制且耐受5mg每日一次的患者，劑量可增加至10mg每日一次。2、對于血容量不足的患者，建議在開始本品治療之前糾正這種情況。3、老年人、腎功能不全、低血壓患者以及正在使用利尿劑的患者，在服用達(dá)格列凈前應(yīng)評估血容量狀態(tài)和腎功能情況。4、重度腎損害(eGFR低于25mL/min/1.73m2)不建議啟用，但如果一直使用且能耐受，可繼續(xù)服用直至透析，以獲得心腎獲益。5、可增加尿路及生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)適量增加飲水，保持外陰清潔。若出現(xiàn)尿路感染和生殖道感染，需及時(shí)對癥治療。6、發(fā)生急性腎損害的體征和癥狀，應(yīng)立即中止達(dá)格列凈治療并給予治療。7、服藥期間不建議采用尿糖試驗(yàn)監(jiān)測血糖。

1型糖尿病和2型糖尿病聽起來并不陌生，但是兩者之間有什么不同呢？1型糖尿病，又稱為胰島素依賴型糖尿?。?型糖尿病，又稱為非胰島素依賴型糖尿病；1型糖尿病是由自身免疫破壞所致，兒童或青少年易患，在所有糖尿病中占5~10%；2型糖尿病是由胰島素抵抗所致，成年人易患，在所有糖尿病中占90~95%?？诳?、多尿、饑餓、消瘦是1型和2型糖尿病的共同癥狀，但1型糖尿病常突然出現(xiàn)癥狀，易發(fā)生酮癥酸中毒，而2型糖尿病早期常無癥狀，多年后可能出現(xiàn)癥狀，相對不易發(fā)生酮癥酸中毒。1型糖尿病主要依據(jù)自身抗體來診斷，即多種自身免疫抗體陽性并且血糖升高；2型糖尿病主要依據(jù)糖耐量診斷，即75%葡萄糖2小時(shí)后血糖≥11.1mmol/L。1型糖尿病以胰島素治療為主；2型糖尿病以改變生活方式和藥物治療為主，首選藥物為雙胍類，當(dāng)藥物聯(lián)合治療后糖化血紅蛋白仍未達(dá)標(biāo)可選擇胰島素治療。

消渴丸是常用的治療二型糖尿病的藥物，說明書規(guī)定用法用量為：飯前用溫開水送服。一次5-10丸，一日2-3次?；蜃襻t(yī)囑。但是如何規(guī)范服用，說明書給出的并不是特別詳細(xì)，查閱《消渴丸治療2型糖尿病臨床應(yīng)用專家共識》建議用法用量為：起始單次劑量為5粒/次，3次/日，15粒/日，最大劑量不超過10粒/次，30粒/日。餐前半小時(shí)服用。每周根據(jù)空腹血糖（FPG）進(jìn)行藥量調(diào)整，當(dāng)FPG4.4mmol/L～7.0mmol/L，維持起始劑量不變；FPG>7.0mmol/L，消渴丸增加5粒/日，最大劑量30粒/日。FPG<4.4mmol/L，消渴丸減少5粒/日，最小維持劑量5粒/日，早餐前半小時(shí)服用。注意：患者在使用消渴丸時(shí)不能當(dāng)純中藥對待，其中每粒消渴丸含0.25mg格列本脲，糖尿病患者需要在醫(yī)師或藥師的指導(dǎo)下，根據(jù)血糖水平調(diào)整用法用量，且服藥期間嚴(yán)密監(jiān)測血糖，切勿自行增加藥量或者增加給藥次數(shù)避免引起嚴(yán)重低血糖等藥物不良反應(yīng)。

“逆轉(zhuǎn)”2型糖尿病，應(yīng)該怎么做？抓住“糖尿病逆轉(zhuǎn)”黃金時(shí)期！根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2019年11月最新發(fā)布的全球糖尿病地圖（第9版）數(shù)據(jù)顯示，2019年，我國20-79歲成人中約1.164億患糖尿病，居世界首位，尤其是2型糖尿病的患者在糖尿病人群中的占比達(dá)到了90%。近年來的研究和臨床實(shí)踐表明，在某些情況下，通過綜合性的生活方式干預(yù)和治療策略，糖尿病是有可能實(shí)現(xiàn)“逆轉(zhuǎn)”達(dá)到緩解狀態(tài)的。當(dāng)然，緩解并不意味著徹底治愈，是指血糖水平在沒有藥物治療的情況下維持在正常范圍內(nèi)，仍需要堅(jiān)持良好的生活習(xí)慣并定期監(jiān)測血糖。越早越好！糖尿病“逆轉(zhuǎn)”的黃金期——確診后的前5年1.β細(xì)胞存在“被喚醒”的可能在糖尿病診斷后的前5年內(nèi)，胰島β細(xì)胞功能尚未完全喪失，2型糖尿病患者胰腺中尚留存一定數(shù)量的β細(xì)胞，其中多數(shù)是靜息或處于去分化狀態(tài)的非功能性β細(xì)胞，不分泌胰島素。通過適當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖兒椭委?，有可能保持或部分恢?fù)其功能，這是實(shí)現(xiàn)糖尿病逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵時(shí)期。2.“減重”是核心在這個(gè)時(shí)期，通過減重、飲食控制和適量運(yùn)動等措施進(jìn)行干預(yù)，有可能改善胰島β細(xì)胞的健康狀況和功能。超重或肥胖的2型糖尿病患者常伴有脂肪性肝病。脂肪性肝病使從肝臟溢出的脂質(zhì)進(jìn)入胰腺，導(dǎo)致胰腺脂質(zhì)沉積（脂肪胰），由此對胰島β細(xì)胞功能造成不良影響。因此，減重是緩解超重或肥胖2型糖尿病的核心，可以顯著提高身體對胰島素的敏感性，從而有助于血糖控制。實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解，怎么做？1.體重管理研究顯示，減重10~15kg并維持有助于實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解，特別是減少腹部脂肪。2.飲食營養(yǎng)治療對合并肥胖的2型糖尿病患者，限能量平衡飲食（CRD）配合運(yùn)動、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低熱量膳食（VLCDs）、間歇性斷食、生酮飲食等，均可促進(jìn)早期2型糖尿病緩解。3.運(yùn)動干預(yù)運(yùn)動是控制體重的最佳手段之一，也是2型糖尿病治療的基礎(chǔ)，可直接消耗部分能量而達(dá)到控制血糖的目的，也可以增加肌肉質(zhì)量并使胰島素抵抗得到持續(xù)性的改善。糖尿病患者可以結(jié)合身體基本情況選擇適合的運(yùn)動，一般30分鐘左右、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動即可。60歲以上的老人可以選擇慢走，60歲以下可以選擇快走，年輕人可以適當(dāng)選擇打球、跑步等運(yùn)動。4.藥物治療95%以上的糖尿病患者都需要進(jìn)行藥物治療，只有極少數(shù)患者通過生活方式干預(yù)可以平穩(wěn)控制血糖，因此，藥物治療是必要的治療手段。?目前糖尿病治療藥物包括口服藥和注射制劑兩大類，根據(jù)糖尿病患者的病情及年齡不同，治療方案也不同。5.心理干預(yù)糖尿病患者首先要進(jìn)行心理干預(yù)，既不宜過度害怕，也不能放任不管。要讓患者對疾病有客觀的認(rèn)識，對疾病控制有信心，才能配合治療，過度擔(dān)憂反而容易引起其他疾病。6.糖尿病教育患者及家屬應(yīng)盡可能多地學(xué)習(xí)、了解糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)知識，才能提高自我管理的意識，積極進(jìn)行疾病預(yù)防。7.血糖監(jiān)測和醫(yī)療咨詢患者可以使用便攜式血糖儀或佩戴動態(tài)血糖監(jiān)測設(shè)備在家中進(jìn)行自我血糖監(jiān)測并與醫(yī)生緊密合作，調(diào)整治療方案以優(yōu)化血糖控制。此外，病情監(jiān)測還應(yīng)包括心血管危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥的監(jiān)測，患者每年至少要進(jìn)行一次血脂檢查以及全面的心、腎、神經(jīng)、眼底等相關(guān)檢查。8.避免不良生活習(xí)慣戒煙和限酒對于改善整體健康狀況和血糖控制非常重要。從血糖正常、糖尿病前期到糖尿病階段，血糖是一個(gè)連續(xù)升高的過程，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之連續(xù)升高。有臨床研究結(jié)果顯示，無論是通過生活方式、藥物治療和代謝手術(shù)干預(yù)，均可減緩糖尿病前期發(fā)展到糖尿病，或使已經(jīng)發(fā)生的高血糖逆轉(zhuǎn)并停留在正常水平（2型糖尿病緩解）。因目前尚無任何措施通過階段性干預(yù)，可有效終止2型糖尿病自然病程。因此，在實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)后，要繼續(xù)遵循健康的生活方式，并定期進(jìn)行醫(yī)療檢查。需要注意的是，每個(gè)糖尿病患者的情況都是獨(dú)特的，因此在嘗試任何新的治療方案之前，都應(yīng)咨詢醫(yī)療專業(yè)人員。參考資料：1.《緩解2型糖尿病中國專家共識》編寫專家委員會.緩解2型糖尿病中國專家共識[J].中國全科醫(yī)學(xué),2021,24(32):12.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.105.2.《IDFDIABETESATLAS9thedition2019》.