腎內(nèi)科

蘇州市立醫(yī)院北區(qū) 腎內(nèi)科 黎曼 陳強(qiáng)隨著社會(huì)的發(fā)展以及生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率顯著升高。2007年全世界糖尿病患者約2.46億，預(yù)計(jì)到2025年該數(shù)字將達(dá)3.8億。糖尿病已成為威脅人類(lèi)健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，可引起全身多種并發(fā)癥，其中糖尿病累及腎臟就是糖尿病腎病。糖尿病一旦出現(xiàn)腎功能損害，其腎臟病變進(jìn)展速度遠(yuǎn)快于其他腎病患者。據(jù)美國(guó)、日本及許多歐洲國(guó)家統(tǒng)計(jì)資料表明，糖尿病腎病已經(jīng)升為尿毒癥首位病因。在我國(guó)糖尿病腎病是慢性腎衰竭的第二大病因。而且糖尿病腎病一旦進(jìn)展至后期，其治療也遠(yuǎn)較其他腎臟病棘手。因此提倡對(duì)糖尿病腎病應(yīng)該早做防治。在臨床上糖尿病腎病分為五期，但是單純表現(xiàn)為腎臟肥大、腎小球?yàn)V過(guò)率增加和腎小球基底膜增厚的第1、2期糖尿病腎病臨床上難以診斷。臨床上能夠明確診斷時(shí)至少是糖尿病腎病3期。前三期是糖尿病腎病的早期，是延緩病情發(fā)展的最佳時(shí)期，若有效治療可以穩(wěn)定、甚至逆轉(zhuǎn)病情。一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，就進(jìn)入第4期即臨床糖尿病腎病期，此時(shí)腎病的進(jìn)展只能被延緩，而不能停止。對(duì)于糖尿病腎病，早期側(cè)重于積極、主動(dòng)地預(yù)防，中期應(yīng)該給予有力的治療，這是必需的。對(duì)于晚期糖尿病腎病，雖然臨床上也能夠給予有效治療，但卻是無(wú)奈的，有時(shí)也很棘手。糖尿病腎病關(guān)鍵是在于早期防治。那么，怎么才能做得早期發(fā)現(xiàn)、早期治療糖尿病腎病呢？可以在疾病的不同階段，從以下方面加以著手。 為了早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病腎病，所有的1型糖尿病患者在診斷5年以上，就要定期查尿常規(guī)、尿蛋白、β2-微球蛋白以及腎功能，并注意測(cè)量血壓，做眼底檢查。有條件時(shí)，應(yīng)做尿微量白蛋白測(cè)定，尿微量白蛋白更敏感。如果發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白增加，應(yīng)該在3～6個(gè)月內(nèi)連測(cè)3次以確定是否為持續(xù)性微量白蛋白尿，如果尿液中微量白蛋白增加，即提示糖尿病已經(jīng)引起腎臟病變。對(duì)于2型糖尿病患者，確診時(shí)即應(yīng)進(jìn)行尿液微量白蛋白的測(cè)定。如果正常，在隨后的治療中應(yīng)定期進(jìn)行尿液等檢查，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病性腎病。對(duì)于確診糖尿病腎病的病友，應(yīng)該從以下幾個(gè)方面加以注意：（1）嚴(yán)格控制血糖：不能僅僅滿足于已經(jīng)接受降糖治療，一定要把血糖控制在理想水平。糖化血紅蛋白是常用的反映血糖控制水平的指標(biāo)，目標(biāo)值應(yīng)低于6.5%以下，空腹血糖4.4-6.7mmol/L,餐后2小時(shí)血糖7.8 mmol/L以下。在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇合適的降糖治療方案。當(dāng)腎臟損害嚴(yán)重時(shí)，選擇藥物更加要慎重，如避免使用二甲雙胍以防出現(xiàn)乳酸酸中毒。（2）控制高血壓：糖尿病腎病常常合并高血壓，高血壓會(huì)加速糖尿病腎病的發(fā)展，二有效地降壓治療可以顯著減慢腎病的發(fā)展，減少尿白蛋白排泄量。糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在130／80mmHg以下，如病人合并蛋白尿，最好將血壓控制在120／75mmHg以下。可以選擇能夠保護(hù)腎臟功能的降壓藥，如普利或沙坦類(lèi)的藥物。（3）限制蛋白質(zhì)攝入量：有糖尿病腎病時(shí)，減少蛋白質(zhì)食物的攝入，可以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，延緩腎病發(fā)展。適量進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白是最佳選擇，既能夠不增加腎臟負(fù)擔(dān)，又可滿足人體的蛋白需要?？梢赃x用雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)等動(dòng)物蛋白，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、魚(yú)子等。有明顯浮腫或伴有高血壓時(shí)，限制鹽的攝入，并控制飲水量。（4）控制血脂：脂肪代謝紊亂會(huì)加重腎臟損害的程度，反過(guò)來(lái)腎臟損害后可并發(fā)脂肪代謝紊亂的表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)節(jié)血脂，對(duì)糖尿病腎病的預(yù)防和治療有重要意義。堅(jiān)持低脂飲食，可應(yīng)用藥物將甘油三脂、膽固醇都盡量控制正常。（5）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持平和、愉快的心情總之，早期診斷和早期控制糖尿病是防止糖尿病腎病發(fā)生的基礎(chǔ)，定期監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿是早期診斷和逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病的重要標(biāo)志，持久而良好的控制血糖是防治糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，積極控制高血壓是保護(hù)腎臟并阻止糖尿病腎病發(fā)展的重要因素，科學(xué)飲食貫穿糖尿病腎病防治的始終。

慢性腎衰的保腎治療1. 慢性腎衰患者多數(shù)存在不同程度的貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及心肺功能不全，可能會(huì)感到頭昏、氣急、乏力，因此要注意休息，適當(dāng)限制活動(dòng)?？梢赃m當(dāng)參加輕體力的工作，以不感覺(jué)勞累為宜。2. 盡量少去公共場(chǎng)所，注意保暖及個(gè)人衛(wèi)生，防止感冒及傳染其他疾病。3. 低蛋白、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)少于每天0.6克/公斤體重，以素食和淀粉為主，不吃豆制品和動(dòng)物內(nèi)臟。慎食含鉀較高的食物，如桔子、蘑菇、榨菜等，以防高血鉀。4. 準(zhǔn)確記錄每日尿量，如果24小時(shí)尿量少于500ml，并伴有水腫或高血壓，應(yīng)限制飲水量，并選擇低鹽飲食，每日飲水量＝前日尿量＋500ml；如果尿量大于1000ml，且沒(méi)有浮腫，可適當(dāng)多飲水，促使多排尿。但是，如果出現(xiàn)浮腫，應(yīng)控制水份攝入，避免因水份攝入過(guò)多，誘發(fā)心功能不全。5. 嚴(yán)格控制血壓。高血壓患者切不可只在血壓升高時(shí)服藥，應(yīng)按時(shí)按量服藥降壓藥，并認(rèn)真記錄血壓的變化，通常要求控制血壓130/80mmHg以下。6. 切記謹(jǐn)慎用藥，避免使用有害腎臟的藥物，以免加重腎臟疾病。尤其是不吃中藥偏方。如服用中藥，去正規(guī)的中醫(yī)院或中醫(yī)科。

維持性血液透析的患者為何需要控制水分?jǐn)z入？在開(kāi)始準(zhǔn)備長(zhǎng)期血液透析前，醫(yī)師和護(hù)士都會(huì)告誡患者朋友要控制水分的攝入，兩次透析之間的體重增加不要超過(guò)3公斤。有些患者朋友很不理解，認(rèn)為通過(guò)設(shè)置血透機(jī)參數(shù)后每次很容易就能脫水3公斤以上。加上部分尿量較少的患者嚴(yán)格控制水分?jǐn)z入后，開(kāi)始時(shí)很不習(xí)慣。因此有些患者朋友每次血透前體重都要增加4、5公斤，甚至更多。那為什么要控制體重的增加呢？其實(shí)短期內(nèi)體重的改變主要反映體內(nèi)水分的蓄積情況。如果您已經(jīng)無(wú)尿，喝過(guò)多水，基本上都會(huì)潴留在體內(nèi)，導(dǎo)致血管內(nèi)容量負(fù)荷增加過(guò)快，明顯增加心臟的負(fù)擔(dān)。結(jié)果在下次血透之前即出現(xiàn)嚴(yán)重的左心功能不全，甚至危及生命。由于每個(gè)人的毛細(xì)血管再充盈率，即血管外水分回到血管內(nèi)的速度是有限的，約為0.25毫升/公斤/分鐘。如果兩次透析間體重增加較多，為了達(dá)到目標(biāo)體重，每小時(shí)脫水較多，超過(guò)再充盈率時(shí)，易發(fā)生透析低血壓，還可引起四肢抽筋、肌肉痙攣，透后虛弱無(wú)力等不良反應(yīng)。因此，建議每小時(shí)超濾不宜超過(guò)體重的1%，每次血透超濾不超過(guò)體重的4~5%。假設(shè)患者體重60公斤，每次血透脫水不宜超過(guò)3公斤。如果你還有一些小便，也就是說(shuō)腎臟還有些殘余功能。殘余腎功能很重要，腎臟通過(guò)尿液能排泄出一些中分子毒素，而這些毒素普通血透是很難清除的，從而一定程度上可彌補(bǔ)普通血透的不足。如果每次血透脫水量過(guò)多，血容量波動(dòng)過(guò)大，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不利于保護(hù)殘余腎功能，很容易導(dǎo)致尿量明顯減少，甚至無(wú)尿。那么，如何才能更好的控制水分?jǐn)z入呢？平常進(jìn)食時(shí)少吃稀飯、面條、湯類(lèi)及水果，多食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)以及干飯。每個(gè)人的飲水量可以不同，一般每天的水分?jǐn)z入限制在尿量加上500毫升以內(nèi)。夏天天熱，大量出汗時(shí)水分?jǐn)z入可稍放寬。