紫癜性腎炎

IgA血管炎性腎炎（IgAvasculitiswithnephritis）IgAVN的定義與分類2012年國際教堂山共識會議血管炎分類標準中建議將過敏性紫癜更名為IgA血管炎（IgAvasculitis,IgAV），強調(diào)了IgA介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在其發(fā)生中作用。IgA血管炎（IgAV）是一種自身免疫性疾病，其特征是血管周圍IgA沉積和中性粒細胞激活引起的小血管炎。發(fā)病率為3~27例/105/年。20-54%的IgAV兒童出現(xiàn)腎臟受累，診斷為IgAVN。腎臟受累的風(fēng)險因素尚未完全確定。高達70-90%的IgAV患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎。研究表明，年幼兒童患關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險更大，7歲以下兒童經(jīng)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀。IgAV性關(guān)節(jié)炎不會關(guān)節(jié)變形，幾周內(nèi)即可愈合，不會造成慢性損傷。超過50%的IgAV兒童可能會出現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)，約10-20%的胃腸道受累患者可能會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如腸套疊、腸穿孔和大出血。絕大多數(shù)病例在發(fā)病后6個月內(nèi)確診，有約1-15%的IgAVN兒童可發(fā)展為慢性腎功能衰竭。IgAV的分類標準為雙下肢為主的紫癜或瘀點（必要條件，紫癜為可觸性及成簇的，不伴血小板減少）伴至少如下任何1條：（1）急性發(fā)作的彌漫性腹部絞痛，可能包括腸套疊或胃腸道出血；（2）典型的以IgA沉積為主的白細胞碎裂性血管炎或以IgA沉積為主的增生性腎小球腎炎；（3）急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎定義為關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，關(guān)節(jié)痛定義為關(guān)節(jié)疼痛不伴關(guān)節(jié)腫脹或活動受限；（4）腎臟受累表現(xiàn)為蛋白尿（24h尿蛋白>0.3g或晨尿白蛋白/尿肌酐>30mg/mmol）或血尿（離心尿沉渣鏡檢尿紅細胞>5/高倍視野）或紅細胞管型。?對于IgAV腎活檢穿刺的建議1.對于出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿（UPCR>2mg/mg或200mg/mmol）的IgAV兒童，建議進行腎活檢（X級，強烈推薦）；2.無論有沒有蛋白尿或蛋白尿水平高低，若IgAV患兒出現(xiàn)腎小球濾過率下降：eGFR<90mL/min/1.73m2，建議行腎活檢（X級，中等推薦）；3.對于IgAV兒童，若表現(xiàn)為中等程度蛋白尿（UPCR1~2mg/mg或100~200mg/mmol）持續(xù)2~4周，可考慮腎活檢（D級，弱推薦）；4.對于IgAV兒童，若表現(xiàn)為輕度蛋白尿（UPCR0.2~0.5mg/mg或20~50mg/mmol），持續(xù)超過4周，可考慮行腎活檢（D級，弱推薦）。?腎臟病理腎臟病理分級依據(jù)國際兒童腎臟病研究組（ISKDC）提出的分級系統(tǒng)：I級：腎小球輕微異常；Ⅱ級：單純系膜增生，分為：a.局灶節(jié)段；b.彌漫性；Ⅲ級：系膜增生，伴有<50％腎小球新月體形成和（或）節(jié)段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死），其系膜增生可為：a.局灶節(jié)段；b.彌漫性；Ⅳ級：病變同Ⅲ級，50％~75％的腎小球伴有上述病變，分為：a.局灶節(jié)段；b.彌漫性；V級：病變同Ⅲ級，>75％的腎小球伴有上述病變，分為：a.局灶節(jié)段；b.彌漫性；Ⅵ級：膜增生性腎小球腎炎。但上述分級系統(tǒng)沒有對腎小管的病變進行分級，2016年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會腎臟病學(xué)組對腎小管間質(zhì)病理進行分級：?（-）級：間質(zhì)基本正常；?（+）級：輕度小管變形擴張；?（++）級：間質(zhì)纖維化、小管萎縮<20％，散在炎性細胞浸潤；?（+++）級：間質(zhì)纖維化、小管萎縮占20％～50％，散在和(或)彌漫性炎性細胞浸潤；?（++++）級：間質(zhì)纖維化、小管萎縮>50％，散在和(或)彌漫性炎性細胞浸潤。?治療建議1.不建議使用糖皮質(zhì)激素來預(yù)防IgAVN。不建議使用肝素、雙嘧達莫、阿司匹林或孟魯司特來預(yù)防IgAVN。2.建議在伴有蛋白尿（尿蛋白/肌酐比≥0.2mg/mg（20mg/mmol））的IgAVN兒童中使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑（Renin-angiotensinsystemblockade,RASB），包括：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（Angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI）和血緊張素II受體阻滯劑（AngiotensinIIreceptorblocker,ARB）；3.根據(jù)IgAVN兒童的臨床和病理表現(xiàn)，選擇強的松、甲潑尼龍沖擊、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司）和利妥昔單抗治療。4.治療目標：治療目標是將蛋白尿降至UPCR<0.2mg/mg（20mg/mmol），并持續(xù)隨訪至少5年未復(fù)發(fā)。5.血壓控制目標：建議將血壓維持在正常范圍內(nèi)（收縮壓<年齡、性別和身高的90百分位數(shù)）；對于慢性腎臟病（Chronickidneydisease,CKD）2期或更高階段的兒童，我們建議通過24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，將UPCR>0.5mg/mg（50mg/mmol）或無蛋白尿的24小時平均動脈血壓控制在年齡、性別和身高的50百分位數(shù)以下或75百分位數(shù)以下。?病情緩解IgAVN病情緩解：間隔至少1個月檢測的至少兩份尿液樣本，結(jié)果顯示尿蛋白緩解(UPCR<0.2mg/mg或20mg/mmol或尿蛋白<100mg/m2/天或<0.2g/天)，eGFR正常(≥90?mL/min/1.73m2)或者穩(wěn)定。完全緩解除上述特征外，還包括血尿消失，定義為尿液試紙顯示隱血陰性和/或高倍視野下紅細胞計數(shù)<5個。病情復(fù)發(fā)IgAVN復(fù)發(fā)：病情達到完全緩解至少1個月，至少兩次尿液樣本檢測表現(xiàn)為血尿（肉眼血尿或試紙檢查≥1+或RBC>5個/高倍視野）和/或蛋白尿（UPCR≥0.2mg/mg或20mg/mmol）和/或腎功能減退（eGFR<90mL/min/1.73m2或較基線下降>25%）。病情預(yù)后1.兒童的完全緩解率約為32%，另有40%的兒童表現(xiàn)為輕度或中度蛋白尿，腎功能正常；小樣本臨床研究顯示，多數(shù)患者在發(fā)病后前3年內(nèi)出現(xiàn)病情緩解；??2.約12%的IgAVN兒童會在病情緩解1個月至5年內(nèi)復(fù)發(fā)，這表明盡管IgAVN緩解很常見，但幾年內(nèi)仍有較低的復(fù)發(fā)風(fēng)險；??3.鑒于治療IgAVN的免疫抑制劑的副作用，指南建議在病情緩解后4周以上考慮停止免疫抑制治療，總治療時間至少為8-12周；??4.建議持續(xù)給予ACEI/ARB治療，延長治療時間。

本病尚無一致的治療方案。對多數(shù)患者而言，本病屬自限性疾病。因此對于多數(shù)臨床表現(xiàn)輕微、一過性尿檢異常者，無需特殊治療而短期內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)。對于有明確腎損害的患者，2012年KDIGO發(fā)表了同樣適用于成人和兒童的紫癜性腎炎的治療指南。建議對于持續(xù)蛋白尿>0.5~1g/(d·1.73m2)的患者，應(yīng)使用ACEI或ARB進行治療;蛋白尿持續(xù)>1g/(d·1.73m)而腎功能GFR>50ml/(d·1.73m)的患者，給予糖皮質(zhì)激素治療6個月;建議對于表現(xiàn)為腎病綜合征和(或)腎功能持續(xù)惡化的新月體性紫癜性腎炎患者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等細胞毒藥物或免疫抑制劑，必要時也可以進行血漿置換治療。糖皮質(zhì)激素對緩解腹部癥狀和關(guān)節(jié)受累有效。腎臟病患者的短期和長期預(yù)后相對良好，尤其在兒童患者。一般認為成年人出現(xiàn)終末期腎衰竭的危險性較兒童為高。特別是年齡大、以急性腎炎綜合征起病或表現(xiàn)為持續(xù)性腎病綜合征者預(yù)后較差。腎病理改變的程度往往是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。終末期腎病患者可行透析或病變靜止后行腎移植。

患者張某，男，83歲，2021年9月2號初診，主因“周身紫癜3月”，3月前無明顯誘因出現(xiàn)周身皮膚紫癜，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院皮膚科，外用青鵬軟膏、鹵米松軟膏，口服氯雷他定、維生素C及蘆丁片無效，既往體健，入院癥見周身散在紫癜，下肢為重，泡沫尿，納眠可，大便正常。舌紅，苔黃膩，脈沉細數(shù)。尿常規(guī)：尿蛋白2+潛血3+，紅細胞2-5/HP，24小時尿蛋白定量最高達448mg，診斷為紫癜性腎炎。辨證風(fēng)熱傷絡(luò)，迫血妄行，濕熱內(nèi)蘊，治法：祛風(fēng)清熱、涼血除濕，方予國醫(yī)大師呂仁和教授經(jīng)驗方加減，藥物：荊芥6g，防風(fēng)6g，炒梔子6g，蟬蛻10g，赤芍15g，丹皮15g，白茅根30g，小薊30g，生地黃10g，金銀花10g，白花蛇舌草30g，生薏米30g?？诜?劑后病情穩(wěn)定，繼服14劑。患者周身皮膚紫癜消失，復(fù)查24小時尿蛋白定量降至180mg。寒冬將至，遂至海南過冬，在海南守方治療，病情穩(wěn)定，上周回北京，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白及潛血已轉(zhuǎn)陰，24小時尿蛋白定量降至93.1mg，在正常范圍之內(nèi)。

過敏性紫癜(HSP)是最常見的兒童血管炎。HSP的發(fā)病率為10/10萬~20/10萬，超過90％的患者在10歲以下，其中超過50％的病例在5歲之前發(fā)病，平均年齡6歲，男孩居多。其病理特征為白細胞碎裂性血管炎，涉及毛細血管IgA免疫復(fù)合物的沉積。臨床表現(xiàn)包括皮膚可觸及的紫癜、關(guān)節(jié)疼痛、腎臟受累、腹絞痛和腸道出血。其中皮膚紫癜為主要診斷標準，其他三項臨床表現(xiàn)為次要標準。HSP為自限性，癥狀多在2個月內(nèi)自然緩解，但有近30％的患者復(fù)發(fā)。累及皮膚的為單純型，累及腎臟的為腎型，累及消化道的為腹型，累及關(guān)節(jié)的為關(guān)節(jié)型，疾病的嚴重程度和器官受累決定了治療方案。

小便有泡沫原因： 一、可能是由于人體感染金色葡萄球菌、大腸桿菌等細菌，引發(fā)尿道炎、膀胱炎等疾病，這時小便中細菌數(shù)量和白細胞數(shù)量較多，會出現(xiàn)小便有泡。 二、當(dāng)人體患有急慢性腎炎、腎小球腎炎、腎病綜合征時，腎臟對蛋白質(zhì)的過濾出現(xiàn)問題導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)不能被人體吸收，蛋白流失到尿液中，也會出現(xiàn)小便有泡。 三、糖尿病的患者可能會排出泡沫較多的尿液，因為尿糖水平增高，就可以出現(xiàn)較多的泡沫，泡沫往往較大，并且很快消散。 四、尿液處于極度濃縮狀態(tài)時，可以出現(xiàn)尿中泡沫增多，但泡沫一般比較大，并且泡沫很快即可消散，同時伴有尿色發(fā)黃。

今年剛發(fā)表的國際權(quán)威治療指南(KDIGO)對IgAV(原名紫癜性腎病)治療有多項更新。新指南有這樣一些闡述: 原名紫癜性腎病現(xiàn)改名IgAV(IgA血管炎)。 小于16歲青常呈自限性。成人常較重及復(fù)發(fā)。 腹、肺型可危及生命，需免疫治療。 不推薦用激素預(yù)防出現(xiàn)腎IgAV。 牛津病理分型不適用。 一、對臨床表現(xiàn)呈非急進性腎炎(RPGN): 評估CVD危險并干預(yù)。 戒煙、控制體重、運動。 無特別飲食干預(yù)推薦。 降壓達標。 最大耐受量普利/沙坦使尿蛋白1g/天: 可考慮使用激素6月(用法同IgAN)。 用激素前須向病人詳細討論風(fēng)險收益，尤其GFR3月，應(yīng)普利/沙坦。 蛋白尿>1g/天、腎功能損害，應(yīng)腎穿刺。 輕、中IgAVN(腎病)應(yīng)口服或靜脈沖擊激素。 腎病綜合征伴/或腎功能快速下降，按RPGN治療。 對照本人在去年8月3日好大夫網(wǎng)上發(fā)的短文:我被確診紫癜性腎炎，要用激素或免疫抑制劑嗎？及去年8月5日短文:我是紫癜性腎炎，要查過敏源嗎？ 本人體會如下: 1，新指南重新命名紫癜性腎炎為IgA血管炎(IgAV)，但不應(yīng)把該病混淆于ANCA相關(guān)性血管炎(AVV)。因后者常累及腎及全身(如肺等臟器)較重，腎多可表現(xiàn)為急進性腎炎(RPGN，腎功能快速下降)，大多需免疫治療(激素及免疫抑制劑如美羅華、CTX等)。而IgAV表現(xiàn)可輕重不一！ 2，新指南對成人的非RPGN的IgAV仍首先強調(diào)支持治療 (評估CVD危險并干預(yù)，戒煙、控制體重、運動。降壓達標。最大耐受量普利/沙坦使尿蛋白1g/天，可用激素6月，方法同IgA腎病;用激素前須向病人詳細討論風(fēng)險收益，尤其GFR

我們腎科大夫經(jīng)常會給一些腎臟病患者進行免疫抑制治療，會用到免疫抑制劑。有的患者一聽要用免疫抑制劑、用激素，就很害怕，還有的患者甚至很盲目地拒絕使用這類藥，這是不對的。 那么，為什么腎臟病要用免疫抑制劑來治療？哪些腎臟病患者需要使用免疫抑制劑呢？ 用免疫抑制劑控制體內(nèi)異常的免疫反應(yīng)腎臟病有很多不同的病因，其中有一些病因?qū)е碌哪I臟損害是由于體內(nèi)發(fā)生了異常的免疫反應(yīng)，比如一些原發(fā)性腎小球腎炎像特發(fā)性膜性腎病、IgA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化等，以及一些繼發(fā)性腎小球腎炎像狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、小血管炎所致的腎炎，等等。這些患者由于體內(nèi)異常的免疫反應(yīng)導(dǎo)致了腎臟炎癥，這種炎癥我們叫做免疫介導(dǎo)的炎癥。這種炎癥可以損害腎臟內(nèi)的細胞、破壞腎臟的組織結(jié)構(gòu)，如果不加以控制、任其發(fā)展，腎臟病變就會持續(xù)進展。 醫(yī)生一般會根據(jù)腎臟病變的具體病因、臨床表現(xiàn)、以及腎臟的病理類型做出判斷，決定是否給患者使用免疫抑制劑，并制定合理的免疫抑制治療方案。 使用免疫抑制劑治療過程中有哪些注意事項？1. 一般在免疫抑制治療開始的階段，為了盡快控制住異常的免疫反應(yīng)、控制住比較劇烈的炎癥，藥物的劑量往往會比較大。在控制住病情之后，一般會逐步減小藥物劑量再維持一段時間，有的患者根據(jù)病情需要維持1年以上甚至更長的時間。所以，接受免疫抑制治療的患者一定要有耐心，要做好有可能長期服藥的思想準備。 2. 在免疫抑制治療期間，不管是患者還是醫(yī)生，最擔(dān)心出現(xiàn)的并發(fā)癥就是感染。我們用藥物抑制免疫反應(yīng)是為了治療腎臟病變，但是機體的免疫力被降低了，機體對外界各種致病微生物入侵的抵抗力也就下降了，患者容易發(fā)生各種感染，常見的有呼吸道、泌尿道、腸道的感染、皮膚的帶狀皰疹等等。一旦出現(xiàn)感染，不但會影響免疫抑制治療的順利進行，而且還有可能促使已經(jīng)控制好的病情出現(xiàn)反復(fù)。因此，在免疫抑制治療期間，如何既能控制住病情又不至于把免疫力降得過低而發(fā)生感染，是治療成功的關(guān)鍵，也是需要患者積極地配合醫(yī)生才有可能實現(xiàn)的。 所以，長期使用免疫抑制劑的患者需要注意以下幾個方面： 第一，養(yǎng)成定期復(fù)診的習(xí)慣，要根據(jù)醫(yī)生的建議按時復(fù)查相關(guān)指標，讓醫(yī)生根據(jù)病情變化、治療效果、以及有沒有出現(xiàn)藥物的副作用，及時調(diào)整治療方案； 第二，按照醫(yī)生的醫(yī)囑按時、按量服藥，不要自己隨便減藥或者停藥，不按用藥原則的減藥或者停藥很容易造成病情的反復(fù)； 第三，居住環(huán)境要清潔衛(wèi)生，避免各種致病微生物的滋生，平時注意戴口罩、注意保暖不要感冒，吃新鮮衛(wèi)生的食物，盡量不去人多空氣污濁的公共場所，避免交叉感染。