陸軍特色醫(yī)學(xué)中心(大坪醫(yī)院)

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 肺癌
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劉懿博士說(shuō)肺癌（九四八六）作為頭號(hào)殺手，發(fā)現(xiàn)早晚效果可不一樣肺癌，這一惡性腫瘤中的“頭號(hào)殺手”，正嚴(yán)重威脅著全球人類(lèi)的健康與生命。2020年，全球新發(fā)癌癥病例里，肺癌新發(fā)病例數(shù)約為221萬(wàn)例，占癌癥新發(fā)病例總數(shù)的11.4%，肺癌死亡更是高達(dá)約180萬(wàn)例，位居癌癥死亡榜首。而在我國(guó)，肺癌的形勢(shì)同樣嚴(yán)峻，2022年中國(guó)最新肺癌發(fā)病例數(shù)增至106.06萬(wàn)，肺癌死亡例數(shù)73.3萬(wàn)。肺癌患者的五年存活率，是衡量其治療效果的重要指標(biāo)。不同分期肺癌預(yù)后差異巨大，I期肺癌5年生存率為77%—92%，ⅢA-ⅣB期肺癌5年生存率卻降至0—36%。可見(jiàn)，早期診斷和治療對(duì)提高肺癌5年生存率、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。然而，現(xiàn)實(shí)卻不容樂(lè)觀，大部分肺癌患者就診時(shí)已處于晚期，錯(cuò)過(guò)了根治性治療時(shí)機(jī)，這背后，一、二級(jí)預(yù)防工作的不足難辭其咎。我們每個(gè)人都應(yīng)重視肺癌防治，積極踐行健康生活方式，定期進(jìn)行肺癌篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，共同抗擊肺癌這一“健康殺手”。
北腫、協(xié)和、北大人民等醫(yī)院以及網(wǎng)上各胸外影像大佬意見(jiàn)都不一致，這個(gè)肺部陰影我們?cè)撊绾谓馕鰶Q策？前言：肺部實(shí)性病灶最怕啥？有人會(huì)說(shuō)怕是肺癌，當(dāng)然肺癌可怕，若已經(jīng)確診了也就認(rèn)了，該怎么就怎么辦，最后的結(jié)果聽(tīng)天由命了；有人會(huì)說(shuō)怕開(kāi)刀，當(dāng)然誰(shuí)都怕手術(shù)的，而如果確實(shí)肺癌仍能手術(shù)，那已經(jīng)是阿彌陀佛了，不信去問(wèn)問(wèn)那些發(fā)現(xiàn)就晚期無(wú)法手術(shù)的患者看。其實(shí)最怕的是：良惡性定不了！不開(kāi)怕耽誤病情，開(kāi)了怕白挨一刀。這時(shí)候大家肯定都想到兩個(gè)招：一是到大醫(yī)院去看，聽(tīng)大教授怎么說(shuō)；二是多看幾個(gè)醫(yī)生，少數(shù)服從多數(shù)。可是今天分享的這位結(jié)友，她媽媽在北京，看了北京醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等頂級(jí)醫(yī)院，也網(wǎng)上問(wèn)診了好大夫上大火的多位胸外科與影像科專(zhuān)家，但意見(jiàn)仍不一致。這時(shí)候你說(shuō)該怎么辦？病史信息：今天的分享從一則公眾號(hào)后面的留言開(kāi)始：結(jié)友希望她的情況能在公眾號(hào)分享，這一下子就讓我覺(jué)得該為她提供更有價(jià)值的意見(jiàn)?；拘畔ⅲ?女性，70歲，北京西城。現(xiàn)病史：患者于2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右肺大的肺結(jié)節(jié)，之后抗炎2周。2024年11月、2025年1月、2025年4月分別復(fù)查ct。擬咨詢(xún)右肺結(jié)節(jié)具體位置、多次隨訪(fǎng)變化趨勢(shì)，4月最新ct提出左肺上葉前段實(shí)性0.6厘米結(jié)節(jié)情況以及兩肺結(jié)節(jié)優(yōu)先處理問(wèn)題、手術(shù)方式等。希望獲得的幫助：（1）右肺結(jié)節(jié)跟蹤復(fù)查，變化的趨勢(shì)？（2）最新2025年4月的報(bào)告又說(shuō)左肺上葉前段有一個(gè)實(shí)性，考慮不好。這個(gè)結(jié)節(jié)是新發(fā)的嗎？還是原來(lái)就有又長(zhǎng)大了呢？（3）如果手術(shù)的話(huà)，要先處理哪一側(cè)？老人70怕多次手術(shù)會(huì)不耐受。（4）結(jié)節(jié)的位置好不好，如果是葉主任做，會(huì)選擇什么切除方式？（5）還有別的結(jié)節(jié)需要引起特別關(guān)注隨訪(fǎng)嗎？影像展示與分析：我先打開(kāi)看的是2025年4月的影像：右肺尖有結(jié)節(jié)，見(jiàn)其混合密度，有血管走向病灶，病灶輪廓較清，靠胸膜側(cè)密度較高。但整體顯得缺乏膨脹感，收縮力也不明顯，緊貼胸膜也無(wú)牽拉凹陷，基本上要考慮是炎性的。右中葉主病灶出現(xiàn)，實(shí)性且不規(guī)則，附近有血管走行。表面不平，邊緣似乎有暈或少許磨玻璃密度成分。整體缺乏收縮力，膨脹感不強(qiáng)。但整體顯得輪廓較清，衛(wèi)星灶不明顯，灶內(nèi)的成分不太致密但也不是很散，并不是片狀的。有磨玻璃成分可見(jiàn)，灶內(nèi)似乎有支氣管通氣的表現(xiàn)，表面不平。像腺泡型的肺癌或粘液腺癌的樣子。混合密度，但磨玻璃成分只在邊上一圈，實(shí)性部分密度較高。邊緣區(qū)域也是實(shí)性的，此層磨玻璃成分不明顯，但膨脹性顯然不夠。左下條索狀密度增高影。顯然是不像惡性的，是纖維條索。左上葉舌段混合密度病灶，磨玻璃成分較淡，但也是貼胸膜側(cè)的密度高一點(diǎn)。輪廓較清，但樣子不似惡性的，顯得過(guò)散了。左下胸膜下另處結(jié)節(jié)，此層磨玻璃密度不太純，邊緣稍顯糊?？啃啬そ坡杂袪坷绊?，另見(jiàn)小血管進(jìn)入病灶，整體輪廓較清，瘤肺邊界欠清晰。結(jié)節(jié)小而密度過(guò)高，血管進(jìn)入但說(shuō)不上有異常增粗，胸膜有影響但牽拉力不強(qiáng)。邊緣區(qū)也有少許磨玻璃成分，整體輪廓較清。影像初判斷：我當(dāng)時(shí)認(rèn)為右中葉的病灶基本上要考慮是肺癌，但左下的傾向炎性些，其他肺尖以及舌段與基底條索狀的不需要管。那么再回頭去看結(jié)友提供的既往的片子，重點(diǎn)只要看右中葉病灶與左下葉病灶就可以了。既往影像：2022年9月以及2023年8月，右中葉此處沒(méi)有顯著異常，只是血管覺(jué)得稍粗了點(diǎn)。2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右中葉實(shí)性密度陰影，表面不平，有收縮力，見(jiàn)毛刺或棘突，邊緣少許模糊的暈征，灶內(nèi)顯得較為致密?？寡缀笥谕?1月復(fù)查，似乎病灶稍顯松散了點(diǎn)，但整體形態(tài)變化不太明顯，進(jìn)展當(dāng)然是不明顯的。2025年1月時(shí)感覺(jué)整體范圍較前略有縮小（最明顯層面），有血管走向病灶但血管無(wú)異常增粗，靠胸壁側(cè)有點(diǎn)片狀，病灶有收縮力，但不太強(qiáng)，而且有的邊是較為光滑平直的。2025年4月時(shí)掃描條件不同，密度更顯高點(diǎn)，收縮力不強(qiáng)，邊緣少許磨玻璃成分。左下病灶一直有，而且似乎略有增大，但似乎又增大不太明顯，至少?zèng)]有顯著進(jìn)展。密度一開(kāi)始就是偏實(shí)性的。我的意見(jiàn)：我在看了2025年4月的影像后先問(wèn)結(jié)友北京的醫(yī)院是怎么說(shuō)：因?yàn)槲抑朗遣皇钦f(shuō)要開(kāi)右中葉的病灶，以及有沒(méi)有確診是肺癌，或者有做了哪些相關(guān)檢查以評(píng)估其良惡性。結(jié)果說(shuō)手術(shù)是針對(duì)右中葉，但意見(jiàn)不一致，有說(shuō)穿刺，有說(shuō)可隨訪(fǎng)，也有說(shuō)手術(shù)，但理由不清楚。結(jié)核與隱球菌抽血化驗(yàn)過(guò)，都是陰性。你的情況我是這樣的考慮：1、我是先看2025年4月的影像，發(fā)現(xiàn)幾個(gè)特點(diǎn)：（1）右中葉陰影大部分實(shí)性，邊緣少許偏磨玻璃密度，灶內(nèi)有支氣管通氣征，表面不平，有毛刺或棘突，但病灶不是很致密的樣子，整體輪廓較清，從單次影像上看，與惡性較為符合，大概是粘液腺癌或腺泡型浸潤(rùn)性腺癌可能性大；（2）左下葉胸膜下較小的這處你比較糾結(jié)的實(shí)性結(jié)節(jié)，有小的脈管進(jìn)入，鄰近胸膜略有影響，但總體仍小，邊緣稍顯糊，不是典型惡性的；（3）肺部仍有多處明顯更符合慢性炎的病灶，也就是我綠色圈起來(lái)的這幾處。而綠色的如果是慢性炎，那藍(lán)色方形框起來(lái)的這處也是慢性炎的概率就大些了，因?yàn)橹虏〉囊蛩卦谕粰C(jī)體上是一樣的。甚至右肺中葉的病灶同樣也是感染性病變的概率也有所增大。2、回頭來(lái)去看既往的影像，我們發(fā)現(xiàn)右中葉病灶2022年、2023年都是不明顯的，直到2024年10月才發(fā)現(xiàn)，而且一發(fā)現(xiàn)就是病灶比較在，密度比較高，而且似乎比2025年4月的更加致密點(diǎn)的樣子?？墒菍?duì)比2024年10月、2024年11月、2025年1月以及2025年4月，此病灶卻肯定說(shuō)不上明顯進(jìn)展，反而灶內(nèi)出現(xiàn)了支氣管通氣的區(qū)域，也不如之前那么致密的感覺(jué)。雖然影像像惡性些，但這樣的發(fā)展過(guò)程用惡性似乎不太好解釋?zhuān)瑳](méi)有道理突然出現(xiàn)，而又長(zhǎng)達(dá)半年卻又沒(méi)什么進(jìn)展了。所以此灶雖然影像比較符合惡性，但發(fā)展過(guò)程我覺(jué)得不太貼合，故若考慮手術(shù)，最好能有病理依據(jù)，可以考慮穿刺活檢以明確，假如沒(méi)有找到癌細(xì)胞，則可相對(duì)保守點(diǎn)，如果穿刺找到癌細(xì)胞，反正幾天內(nèi)就可安排手術(shù)，至于穿刺導(dǎo)致的擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，那是不能這樣的去考慮問(wèn)題的。本來(lái)我是考慮結(jié)核與隱球菌方面或氣管肺泡灌洗送NGS檢測(cè)也可考慮，但你后來(lái)有反饋結(jié)核與隱球菌方面已經(jīng)抽血化驗(yàn)過(guò)。3、左下的微小實(shí)性結(jié)節(jié)倒是從2022年時(shí)就一直有的，而且似乎略有進(jìn)展，但顯然進(jìn)展并不顯著。個(gè)人認(rèn)為基于綠色這些病灶明顯像炎性的存在，所以此灶不首先考慮惡性，至少目前沒(méi)有到要干預(yù)處理的程度。所以我的想法是：氣管鏡肺泡灌洗送NGS檢測(cè)或（及）右中葉病灶穿刺活檢，明確肺癌再考慮手術(shù)，否則先隨訪(fǎng)。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：在編輯本文時(shí)，我再次看影像，發(fā)現(xiàn)怎么右中葉的病灶有的部位密度過(guò)高，像有鈣化的樣子，所以找出縱隔窗又局部放大對(duì)比了2024年10月和2025年4月的：細(xì)看上圖，發(fā)現(xiàn)右中葉病灶縱隔窗內(nèi)是有點(diǎn)狀鈣化的，而且2024年10月與2025年4月時(shí)均有，那這個(gè)病灶首先得考慮機(jī)化性炎癥或肉芽腫性炎癥，傾向先隨訪(fǎng)。穿刺與氣管鏡可以考慮做，也可以暫不做。感悟：肺部實(shí)性病灶本身就是難點(diǎn)，我覺(jué)得比磨玻璃結(jié)節(jié)難多了。但又正是因?yàn)閷?shí)性密度，卻耽誤不起，若惡性的選擇過(guò)度隨訪(fǎng)容易導(dǎo)致預(yù)后方面的影響，延誤病情。當(dāng)然若其實(shí)是良性的，做手術(shù)確實(shí)也不劃算。這時(shí)候的影像判斷就會(huì)顯得無(wú)比重要，因?yàn)榫_的診斷是前提，是基礎(chǔ)，若是診斷都錯(cuò)了，手術(shù)做得再漂亮也是徒增創(chuàng)傷，本可以不切的。在活檢（包括經(jīng)皮穿刺活檢或氣管鏡活檢或縱隔鏡等）、PET-CT以及增強(qiáng)CT（影像上到頂了）等檢查手段用過(guò)之后（或就如本例擔(dān)心穿刺的風(fēng)險(xiǎn)而沒(méi)有選擇）仍定不了的時(shí)候，細(xì)致的影像分析加上病史上發(fā)展是否符合惡性或良性的一般規(guī)律，我覺(jué)得就成了最為重要的關(guān)鍵之舉。我們追求更接受真相，但肯定無(wú)法等同于真相，權(quán)衡以及細(xì)節(jié)的把握永遠(yuǎn)也是精確診斷與臨床決策的法寶。后記：在本文在公眾號(hào)發(fā)布后，結(jié)友家屬留言，本周一已經(jīng)在北京手術(shù)，病理是結(jié)果出來(lái)是肺結(jié)核分枝桿菌。
劉懿博士說(shuō)肺癌（九四四四）肺癌到晚期鬧呼吸困難家屬看了難接受一位家住河北省的患者家屬通過(guò)線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他父親的病歷資料發(fā)給我看，他父親在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為晚期肺鱗癌，現(xiàn)在疾病出現(xiàn)了進(jìn)展，現(xiàn)在呼吸困難癥狀比較嚴(yán)重，家屬看了難以接受，覺(jué)得太痛苦了。肺癌發(fā)展到晚期時(shí)，約70%的患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，這一癥狀在患者離世前的發(fā)生率更是高達(dá)90%。呼吸困難，作為患者主觀的呼吸不適感，是診斷中的重要參考，其臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變，嚴(yán)重者會(huì)伴有瀕死感，恐懼和焦慮則會(huì)進(jìn)一步加重癥狀。晚期肺癌患者的呼吸困難成因復(fù)雜，可能是腫瘤本身侵犯呼吸系統(tǒng)，也可能是感染、慢性阻塞性肺部疾病等合并癥所致。因此，治療需辯證施策。對(duì)于可逆病因，應(yīng)盡可能祛除；針對(duì)腫瘤和感染，可給予抗腫瘤、抗感染治療；慢性阻塞性肺部疾病患者，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素是常用藥物；上腔靜脈和支氣管阻塞者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、放療或置入支架；胸腔積液時(shí)，胸腔穿刺引流術(shù)則是有效的緩解手段。面對(duì)晚期肺癌的呼吸困難，我們既要科學(xué)認(rèn)識(shí)其復(fù)雜性，也要積極采取合理的治療措施，以提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。