婦科

1 人乳頭瘤病毒感染概述人乳頭瘤病毒（HPV）感染是常見的女性下生殖道感染，屬于性傳播感染。HPV病毒是小DNA病毒，主要侵犯鱗狀上皮的基底層細胞以及位于宮頸轉化區(qū)的化生細胞，直接的皮膚-皮膚接觸是最常見的傳播途徑。目前發(fā)現(xiàn)，HPV病毒有100多個型別，其中40個以上的型別與生殖道感染有關。根據(jù)其引起宮頸癌的可能性，2012年國際癌癥研究機構（InternationalAgency for Research on Cancer，IARC）將其分為高危型、疑似高危型和低危型。前兩者與宮頸癌及高級別外陰、陰道、宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(squamousintraepithelial lesion, SIL)相關，后者與生殖器疣及低級別外陰、陰道、宮頸SIL相關。常見的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12個型別；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8個型別；低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11個型別。下生殖道HPV感染比較常見，國外報道普通人群感染率約10%。中國關于高危型HPV的人群感染率及型別分布的報道存在差異，尚缺乏多中心大樣本的研究。HPV感染后，機體產(chǎn)生的免疫機制可清除HPV，故絕大多數(shù)生殖道HPV感染是一過性的且無臨床癥狀；約90%的HPV感染在2年內(nèi)消退，其消退時間主要由HPV型別決定，低危型HPV需要5~6個月，高危型HPV需要8~24個月；只有極少數(shù)HPV感染者發(fā)生臨床可見的下生殖道尖銳濕疣、鱗狀上皮內(nèi)病變和癌等。2 HPV檢測方法目前臨床應用廣泛的HPV檢測方法主要為病毒基因組的DNA檢測，該類檢測方法很多，主要分為HPV分型檢測及不分型檢測。目前，也有HPV不分型基礎上的部分分型檢測，主要檢測12個高危型及2個疑似高危型66和68，其中16、18型為分型檢測，而其他為不分型檢測。分型檢測的優(yōu)點是可以鑒定感染的HPV具體型別，可以鑒定多型別的混合感染。分型檢測在臨床上可用于判斷是否為同一型別HPV的持續(xù)感染或再感染。不分型的HPV檢測可以鑒定是否為高危型HPV的感染，而不能鑒定具體的型別，臨床上可以用于宮頸SIL及宮頸癌的篩查，不能判斷某HPV型別的持續(xù)感染或再感染。其他的HPV檢測方法有細胞學檢查挖空細胞、免疫組化檢測HPV抗原、HPV抗體檢測，但由于敏感性低、特異性差而臨床較少應用。目前高危型HPVmRNA檢測技術尤其是E6和E7mRNA的檢測以及HPVDNA的定量檢測技術已經(jīng)出現(xiàn)，其臨床意義有待進一步研究。3 HPV檢測的臨床應用3.1 高危型 HPV檢測用于宮頸癌篩查 目前高危型HPV檢測已成為宮頸癌篩查的主要方法之一，常用的3種方法即細胞學與HPV的聯(lián)合篩查，細胞學篩查以及HPV單獨篩查。3.1.1 HPV及細胞學聯(lián)合檢測進行宮頸癌篩查 聯(lián)合篩查的起始年齡為30歲，終止年齡為65歲。對于65歲及以上女性，如過去20年沒有宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）2及以上病史，同時已充分接受篩查且結果陰性，則停止篩查。聯(lián)合篩查可使用分型及不分型的HPV檢測方法。（1）聯(lián)合篩查結果均陰性：則每5年聯(lián)合篩查1次。（1）HPV陽性且細胞學為非典型鱗狀細胞（ASC-US）：直接行陰道鏡檢查。（3）HPV陽性且細胞學陰性：則12個月時重新聯(lián)合篩查，或者進行HPV16和18的分型檢測，若HPV16或18陽性，應行陰道鏡檢查，若HPV16和18陰性，則12個月時聯(lián)合篩查。（3）HPV陰性、細胞學檢查為ASC-US：每3年進行1次聯(lián)合篩查。另外細胞學為宮頸低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）以及鱗狀上皮細胞癌女性，無論HPV結果如何，均直接行陰道鏡檢查。3.1.2 HPV檢測在細胞學結果為未明確診斷意義的ASC-US分流中的作用 目前，國內(nèi)多數(shù)地區(qū)仍將細胞學作為宮頸癌的主要初篩方案，細胞學篩查的起始年齡為21歲，終止年齡為65歲。對于細胞學為LSIL及HSIL的女性建議直接陰道鏡檢查；對于25歲及以上女性的ASC-US可采用HPV檢測進行分流或者重復細胞學檢測。由于細胞學的敏感性較差，可能存在宮頸管或轉化區(qū)細胞取材不足，也影響細胞學的敏感性。因此，首選HPV分流，可使用分型及不分型的HPV檢測方法。若高危型HPV檢測陽性，建議行陰道鏡檢查，若高危型HPV檢測陰性，3年時重復聯(lián)合篩查方案。選擇重復細胞學進行分流時，若1年時重復細胞學檢查結果為陰性，則回歸常規(guī)篩查；若結果為ASC-US及以上，則建議陰道鏡檢查。21～24歲女性ASC-US的處理有所不同，因該年齡段女性HPV感染多為一過性感染，所以首選在12個月時重復細胞學檢查。3.1.3 高危型HPV檢測在宮頸癌初篩中的應用 隨著大量臨床試驗數(shù)據(jù)的公布，宮頸癌的篩查策略有了新的變化。2008年歐洲生殖道感染和腫瘤研究組織（EuropeanResearch Organization on Genital Infection and Neoplasia，EUROGIN）推薦將高危型HPV檢測作為歐洲宮頸癌的初篩手段。2015年來自美國婦科腫瘤協(xié)會（Societyof Gynecologic Oncology，SGO）以及美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會（AmericanSociety of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）等多個協(xié)會的13位專家提出了宮頸癌篩查的過渡期指南，在這個指南中將高危型HPV初篩作為宮頸癌篩查的替代方案。高危型HPV用于宮頸癌初篩的起始年齡為25歲，終止年齡為65歲。高危型HPV檢測結果陽性人群的分流管理如下：（1）行HPV16、18分型檢測，若HPV16或18陽性，直接推薦陰道鏡檢查。（2）如果其他高危型別檢查陽性，則應用細胞學進行分流，檢測結果為ASC-US及其以上，直接行陰道鏡檢查；如果細胞學檢測結果正常則在12個月時隨訪。高危型HPV檢測結果為陰性的人群再次篩查的間隔時間，目前推薦為３年。將HPV檢測作為宮頸癌初篩方案的主要優(yōu)點：（1）與細胞學初篩相比，HPV檢測初篩具有更高的敏感性，對CIN2及其以上病變的診斷有很高的敏感性和較高的特異性。（2）HPV檢測初篩具有更高的陰性預測值，可有更長的篩查間隔，降低篩查成本。當然將HPV檢測作為宮頸癌篩查的初篩方案也有其不足，主要是HPV檢測初篩特異性相對不高、陽性預測值較低，導致受檢者心理壓力增加、甚至創(chuàng)傷，陰道鏡檢查率過高、甚至過度治療。3.2 評估宮頸上皮內(nèi)病變的治療效果及治療后隨訪 宮頸SIL經(jīng)合理規(guī)范的治療后，復發(fā)、持續(xù)和進展為浸潤癌的發(fā)生率仍比正常人高，利用HPV DNA檢測可以協(xié)助判斷病灶是否切除干凈，預測病變進展或術后復發(fā)風險，有效指導患者的術后追蹤。HPV持續(xù)陽性表示病變殘留或復發(fā)的機會增加，應嚴密隨訪、及早干預；而HPV陰性者可適當延長隨訪間隔。建議應用HPV分型檢測判斷HPV陽性是持續(xù)感染還是再次感染。3.3 評估HPV疫苗的應用效果 目前，臨床應用的HPV疫苗主要為預防性疫苗，治療性疫苗尚在研發(fā)或臨床試驗中。預防性疫苗包括四價疫苗（覆蓋的型別為HPV16、18、6、11）和二價疫苗（覆蓋的型別為HPV16、18），兩者都能有效預防由HPV16、18引發(fā)的宮頸癌，且四價疫苗能預防由HPV6、11引發(fā)的生殖器疣。近期九價疫苗已經(jīng)上市，覆蓋型別為（HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11），其效果的評估需要進一步的臨床驗證，但是無論接種了哪種疫苗，后續(xù)的宮頸癌篩查仍十分必要。HPV檢測可用于疫苗療效的判定及了解有無其它類型HPV感染。建議應用HPV分型檢測。4 HPV感染相關疾病的診斷和治療4.1 尖銳濕疣的診斷和治療4.1.1 尖銳濕疣的診斷 尖銳濕疣是由HPV感染引起的鱗狀上皮增生性疣狀病變，以20~29歲年輕婦女多見。尖銳濕疣通常依據(jù)肉眼所觀察到的典型病變做出診斷。病變多見于舟狀窩附近、大小陰唇、肛門周圍、陰道前庭、尿道口，也可累及陰道和宮頸。病變初起為單個或多個淡紅色小丘疹，頂端尖銳，隨病變進展，病灶逐漸增大增多；可呈乳頭狀，菜花狀、雞冠狀或團塊狀；疣體常呈粉紅色、灰白色或棕褐色；柔軟，質(zhì)脆，表面可有破潰或感染。50%~70%外陰尖銳濕疣伴有陰道、宮頸尖銳濕疣。因此，對外陰尖銳濕疣者，應仔細檢查陰道及宮頸以免漏診，并且常規(guī)行宮頸細胞學檢查，以發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變。對體征不典型者，需進行輔助檢查以確診。輔助檢查包括：細胞學檢查、醋酸試驗、陰道鏡檢查、病理檢查及HPV核酸檢測。4.1.2 尖銳濕疣的治療 治療方法：尚無根除HPV方法，治療僅為去除外生疣體，改善癥狀和體征。應根據(jù)疣體的部位、大小、數(shù)量，患者是否可以自行用藥，經(jīng)濟狀況以及醫(yī)生經(jīng)驗而選擇治療方法。（1）外生殖器尖銳濕疣①局部藥物治療：可選用下列藥物：a.0.5%足葉草毒素酊外用，每日2次，連用3日, 停藥4日為1療程, 可用1~4個療程，一般每天用量不超過0.5mL。此藥刺激性小，患者可自行用藥。b.50%三氯醋酸外涂，每周1次，通過對蛋白的化學凝固作用破壞疣體。一般應用1~3次后病灶可消退，用藥6次未愈應改用其他方法。c.5%咪喹莫特霜，每周3次，用藥6~10h后洗掉，可連用16周?；颊吣茏孕杏盟帲嘣谟盟幒?~10周疣體脫落。此藥為外用免疫調(diào)節(jié)劑，通過刺激局部產(chǎn)生干擾素及其他細胞因子而起作用。②物理或手術治療：物理治療有微波、激光、冷凍。對數(shù)目多、面積廣或?qū)ζ渌委煼椒ㄊ〉募怃J濕疣可用微波刀或手術切除。（2）陰道尖銳濕疣：50%三氯醋酸或10%~25%足葉草酯外用，也可選用物理治療，但治療時要防止黏膜損傷。液氮冷凍不推薦使用，因為可能引起陰道穿孔和瘺管形成。（3）宮頸尖銳濕疣：治療宮頸濕疣前需要行細胞學檢查，必要時行陰道鏡及活組織檢查排除宮頸SIL及宮頸癌，宮頸濕疣的治療目前尚無統(tǒng)一規(guī)范，可根據(jù)病情選用物理治療、手術治療或者50%三氯醋酸治療。（4）性伴侶的處理：推薦性伴侶同時進行尖銳濕疣的相關檢查，并告知患者尖銳濕疣具有傳染性，治愈之前禁止性生活。堅持正確使用避孕套能降低發(fā)生尖銳濕疣的風險，但避孕套不能覆蓋的地方仍有HPV感染的可能。治愈標準：尖銳濕疣的治愈標準是疣體消失，其預后一般良好，治愈率較高，但各種治療均有復發(fā)可能，多在治療后的3個月內(nèi)復發(fā)，復發(fā)率為25%。治療后需隨訪，在治療后的3個月內(nèi)每2周隨訪1次。對反復發(fā)作的頑固性尖銳濕疣，應及時取活檢排除惡變。4.2 宮頸癌前病變的處理 目前，宮頸癌前病變的處理原則主要依據(jù)病變程度、年齡、細胞學結果、HPV檢測結果、陰道鏡檢查中轉化區(qū)的情況及是否需要保留生育功能等綜合考慮，進而制定出個體化的診療方案。2014年WHO將宮頸癌前病變進行了新的二級分類，CIN1相當于LSIL，CIN2和CIN3相當于HSIL。4.2.1 CIN1的處理 CIN1多自然消退，特別是年輕女性及孕婦，CIN1的處理比較保守，需要觀察。僅少數(shù)病例持續(xù)時間較長，需要治療。目前，對于CIN1的處理，除年輕女性及孕婦外，需要結合之前的細胞學及HPV檢查結果，進行綜合評價。（1）對于細胞學檢測為ASC-US、LSIL或HPV檢測為HPV16（陽性）、18（陽性）或持續(xù)HPV感染的CIN1患者:建議12個月時進行聯(lián)合篩查，如果聯(lián)合篩查均陰性，則3年時進行依據(jù)年齡的篩查，3年時篩查再次都為陰性，則回歸常規(guī)篩查。如果細胞學病變?yōu)锳SC-US及以上或HPV陽性，則行陰道鏡檢查。（2）對于細胞學檢測為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）或HSIL的CIN1患者，如果陰道鏡檢查充分且宮頸管取樣陰性，推薦診斷性錐切或在12、24個月時行聯(lián)合篩查，如聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)一次HSIL，則轉診進行診斷性錐切；如聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)HPV陽性或者細胞學改變未到達HSIL，則行陰道鏡檢查；如聯(lián)合篩查均陰性，則在3年時依據(jù)年齡重新篩查。此外，回顧細胞學、組織學和陰道鏡檢查結果對于細胞學檢測為ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顧的結果需要修改，則按照修改后的結果進行處理。21～24歲的年輕女性及孕婦，CIN1的處理相對保守，處理需要個體化。4.2.2 CIN2、CIN3的處理 CIN3進展為癌的概率非常高，一旦診斷，需積極處理。由于CIN2診斷結果的一致性及重復性差，目前對CIN2的處理存有爭議。CIN2中包括腫瘤性病變以及非腫瘤性病變（反應性鱗狀上皮化生、萎縮以及上皮修復性改變等）。為了能更好的區(qū)分腫瘤性的病變，2014年WHO推薦對于診斷有爭議的CIN2，可以采用p16免疫組化染色，以提高宮頸病變組織學診斷以及病理醫(yī)師之間診斷的一致性，p16陽性的CIN2按照CIN3處理，p16陰性的CIN2按照CIN1處理。另外Ki67免疫組化染色在CIN2的分流中也是比較有潛力的方法。目前有些病理學家將難以區(qū)分的CIN2和CIN3歸類為CIN2,3。組織學診斷CIN2、CIN3及CIN2,3的處理，包括初始處理和治療后隨訪。（1）初始處理：除外年輕女性及孕婦，如陰道鏡檢查充分，宮頸錐切或者破壞治療均可。對于復發(fā)的CIN2、CIN3及CIN2,3，陰道鏡檢查不充分或?qū)m頸管活檢發(fā)現(xiàn)CIN2、CIN3、CIN2,3及不能分級的CIN，均推薦診斷性錐切，不建議破壞治療。另外子宮切除不作為CIN2、CIN3及CIN2,3的首選治療。（2）治療后隨訪：推薦在治療后12個月和24個月時聯(lián)合篩查，如聯(lián)合篩查陰性，3年時重新篩查；如聯(lián)合篩查中任何結果異常，推薦陰道鏡檢查同時行宮頸管取樣；如所有篩查均陰性，即使年齡超過65歲，仍然需要至少20年才回歸常規(guī)篩查。切緣陽性或?qū)m頸管取樣發(fā)現(xiàn)CIN2、CIN3及CIN2,3者，推薦在治療后4～6個月時行細胞學檢查和宮頸管取樣，另外重復診斷性錐切也可接受，若重復診斷性錐切不可行，子宮切除也可接受。21～24歲年輕女性CIN2、CIN3及CIN2,3的處理相對保守，需個體化處理。4.3 宮頸癌、外陰陰道SIL及外陰癌的處理 宮頸癌、外陰陰道SIL及外陰癌的處理主要參考中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會《常見婦科惡性腫瘤診治指南》，2014年第4版；2015年美國NCCN宮頸癌診治指南，2012年FIGO宮頸癌診治指南

外陰白斑的治療分為：一般治療、藥物治療、物理治療。 一般治療：保持外陰清潔、干燥，避免搔抓。忌辛辣、生冷刺激食物，避免使用刺激性藥水和肥皂水擦洗外陰。選擇透氣、舒適、寬松的內(nèi)衣。減輕心理壓力，舒緩緊張、焦慮的情緒。 藥物治療：主要包括糖皮質(zhì)激素局部外涂，性激素類藥物，麻醉劑，抗組胺藥物，中醫(yī)藥治療。 物理治療：激光、聚焦超聲等。 光動力治療以上藥物治療和物理治療，復發(fā)率高。 艾拉—光動力治療是一種新的物理治療方法。

外陰白斑又稱為外陰營養(yǎng)不良、外陰白色病變，是一種女性外陰皮膚發(fā)生變性和色素改變的一種慢性疾病，對女性生殖系統(tǒng)影響極大的皮膚病。 外陰白斑主要分為以下幾種：外陰慢性單純性苔蘚，外陰硬化性苔蘚，二者混合型。 對于外陰白斑的發(fā)病原因說法不一，有資料研究表明，其發(fā)病可能與性激素、長期外陰炎癥刺激、感染、外陰潮濕、遺傳因素、微量元素缺乏、體液皮膚免疫等因素有關。 外陰白斑的臨床表現(xiàn)主要以外陰瘙癢、外陰皮膚色素減退為主，可伴有外陰皮損，可有燒灼感、疼痛、緊縮感。若久治不愈，可導致外陰皮膚萎縮、潰破和性交痛。少數(shù)患者甚至進展為不典型增生、惡變，嚴重危害患者的身心。 外陰白斑的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，有外陰皮膚破潰或潰瘍，考慮惡變者，須行外陰皮膚活檢。 外陰白斑的治療：一線治療以藥物治療為主，但是耐藥后，主要選擇物理治療。 外陰白斑的光動力治療目前使用較多的物理治療為艾拉-光動力治療。 后續(xù)我會為大家詳細科普外陰白斑的治療部分。