外四科（泌尿外科）

根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所的數(shù)據(jù)，80歲以上男性中有80%患有前列腺癌，但是絕大多數(shù)都不知道自己患有癌癥。早期的前列腺癌，比較溫和，腫瘤很小，幾乎難以察覺。早期前列腺癌患者，如果本身身體健康，預(yù)期壽命一般可在10年以上。???早期前列腺癌相對(duì)于肝癌、肺癌，是一種相對(duì)溫和的癌癥，發(fā)展緩慢、愈后相對(duì)較好?！坝行┣傲邢侔?，如果確定為中低危的分型，基本上不治療也有十來(lái)年的生存時(shí)間。假如病人已是八九十歲高齡，可以不做手術(shù)；如果病人才五六十歲，那就需要積極治療，最大程度避免腫瘤組織局部浸潤(rùn)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生?！???一旦確診前列腺癌就應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行分期,根據(jù)分期結(jié)合年齡和身體狀況再?zèng)Q定進(jìn)一步治療。總之，前列腺癌是可以治療的，同其它腫瘤一樣，早發(fā)現(xiàn)早治療早安全，大多數(shù)的前列腺癌其自然發(fā)展病程相對(duì)于其它惡性腫瘤還是比較緩慢的。?

嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)是由嗜鉻細(xì)胞所形成的腫瘤，腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生于自頸動(dòng)脈體至盆腔的任何部位?？蓪?dǎo)致血壓異常(常表現(xiàn)為高血壓)與代謝紊亂癥候群，某些患者可因長(zhǎng)期高血壓致嚴(yán)重的心、腦、腎損害或因突發(fā)嚴(yán)重高血壓而導(dǎo)致危象，危及生命，但如能及時(shí)、早期獲得診斷和治療，又是一種可治愈的繼發(fā)性高血壓病。嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺者占80%～90%，且多為一側(cè)性。腎上腺外的瘤主要位于腹膜外，腹主動(dòng)脈旁(占10%～15%)，少數(shù)位于腎門，肝門，膀胱，直腸后等特殊部位，多良性，惡性者占10%，與大部分腫瘤一樣，散發(fā)型嗜鉻細(xì)胞瘤的病因仍不清楚，家族型嗜鉻細(xì)胞瘤則與遺傳有關(guān)。(一)發(fā)病機(jī)制：1.病理學(xué)嗜鉻細(xì)胞瘤來(lái)源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的嗜鉻組織，分為散發(fā)型和家族型兩大類，散發(fā)型嗜鉻細(xì)胞瘤常為單個(gè)，80%～85%的腫瘤位于腎上腺內(nèi)，右側(cè)略多于左側(cè)，少部分腫瘤位于腎上腺以外的嗜鉻組織，家族型嗜鉻細(xì)胞瘤常為多發(fā)性，也多位于腎上腺內(nèi)，可累及雙側(cè)腎上腺，腎上腺外少見。腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤(或稱副神經(jīng)節(jié)瘤)占散發(fā)型嗜鉻細(xì)胞瘤的15%～20%，腎上腺外的腫瘤直徑常小于5cm，重量在20～40g之間，腫瘤可在交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)或節(jié)外，與腎上腺外嗜鉻組織的解剖分布一致，大部分在腹部，可位于腹膜后腹主動(dòng)脈前，左右腰椎旁間隙，腸系膜下動(dòng)脈開口處，主動(dòng)脈旁的嗜鉻體(Zuckerkandl器)，還可見于頸動(dòng)脈體，頸靜脈竇，腎上極，腎門，肝門，肝及下腔靜脈之間，腹腔神經(jīng)叢，近胰頭處，髂窩或近髂窩血管處，卵巢內(nèi)，膀胱內(nèi)，直腸后等處;胸部的腫瘤常位于縱隔后交感神經(jīng)干上，也可位于心包或心臟、馬尾及其他部位的腫瘤罕見，約20%腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤是多發(fā)的，腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤惡性的發(fā)生率較大，表現(xiàn)為腫瘤切除后的復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤有多發(fā)，多病灶特點(diǎn)。和其他內(nèi)分泌腺腫瘤一樣，腎上腺髓質(zhì)腫瘤的病理診斷不能單靠形態(tài)表現(xiàn)，除激素測(cè)定和臨床表現(xiàn)外，必須重視腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為(激素合成，分泌和浸潤(rùn)能力)的評(píng)價(jià)。2.生化改變(1)兒茶酚胺的合成，儲(chǔ)存和釋放：腫瘤細(xì)胞合成兒茶酚胺的水平較高。(2)兒茶酚胺的排泄：不同于正常腎上腺髓質(zhì)中的嗜鉻顆粒(約85%為腎上腺素)，大部分嗜鉻細(xì)胞瘤中的嗜鉻顆粒所含的NE較腎上腺素多，因此大部分病人尿中以去甲腎上腺素占優(yōu)勢(shì)，偶可全部是腎上腺素。(3)腫瘤大小與兒茶酚胺水平：腫瘤的大小與游離的兒茶酚胺轉(zhuǎn)化為兒茶酚胺代謝產(chǎn)物的比例正有關(guān)。(4)腫瘤產(chǎn)生的其他物質(zhì)：嗜鉻細(xì)胞瘤除能合成腎上腺素和NE外，也能合成或分泌一些肽類物質(zhì)，并且這些肽類在循環(huán)中的水平也可增高，其中包括促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，生長(zhǎng)激素釋放激素(GHRH)，降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)，甲狀旁腺素相關(guān)肽(PTHrP)，心鈉素(ANP)，舒血管腸肽(VIP)，神經(jīng)肽Y物質(zhì)(NPY)，生長(zhǎng)抑素，紅細(xì)胞生成素及腎上腺髓質(zhì)素(AM)，α-MSH等。3.家族型嗜鉻細(xì)胞瘤及其相關(guān)疾病(1)多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征：在多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅰ型(MEN-1，Wermer綜合征)中，嗜鉻細(xì)胞瘤不常見，多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅱ型(MEN-2A，Sipple綜合征)則包括嗜鉻細(xì)胞瘤，甲狀腺髓樣癌和甲狀旁腺瘤;約40%～50%的MEN-2A個(gè)體可發(fā)生嗜鉻細(xì)胞瘤，其來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)增生，常為多發(fā)性，雙側(cè)性的，腫瘤周圍可有增生改變[彌漫性和(或)結(jié)節(jié)性增生]，腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤罕見;腫瘤分泌的激素主要是腎上腺素，故早期臨床癥狀可不典型，僅有血液或尿生化的改變，多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅲ型(MEN-2B)由神經(jīng)節(jié)神經(jīng)瘤表現(xiàn)型(類馬凡體型，多發(fā)性黏膜神經(jīng)瘤)，甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細(xì)胞瘤組成，嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)病率為40%～50%。(2)von Hippel-Lindau綜合征(VHL綜合征)：von Hippel-Lindau綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，由視網(wǎng)膜血管瘤，中樞神經(jīng)血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤，腎癌，腎臟和胰腺囊腫及多發(fā)囊腺瘤組成，嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)生率占10%～20%，常為多發(fā)性的，在不同家族中嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)病率不同，在某些家族中可高達(dá)90%，且其發(fā)生往往較早。(3)多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤和其他相關(guān)疾?。憾喟l(fā)性神經(jīng)纖維瘤有兩種亞型(Ⅰ型和Ⅱ型)，嗜鉻細(xì)胞瘤只與Ⅰ型有關(guān)，其發(fā)病率在多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤的人群中高低不一，1%～50%，在Carney復(fù)合征中.常表現(xiàn)為有功能性的腎上腺外的副神經(jīng)節(jié)瘤，另外在Sturge-Weber綜合征中也常伴有嗜鉻細(xì)胞瘤。（二）臨床表現(xiàn)：患者年齡多為20～50歲。主要癥狀多數(shù)為陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)間及頻率不等。平時(shí)血壓不高，發(fā)作時(shí)收縮壓可達(dá)200～300mmHg，舒張壓130～180mmHg，伴頭痛，面色蒼白，大汗淋漓，心動(dòng)過速，心前區(qū)不適，惡心嘔吐，視力模糊等。發(fā)作終止后可有面頰及皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小、尿量增多等癥狀。部分可表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，或持續(xù)性高血壓伴有陣發(fā)性加劇和上述交感神經(jīng)興奮癥狀。如站立時(shí)低血壓或血壓波動(dòng)大應(yīng)疑為本病。個(gè)別可表現(xiàn)為低血壓、休克或高血壓和低血壓交替出現(xiàn)。1.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)由于大量的兒茶酚胺間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，使血管收縮，末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加，導(dǎo)致血壓陣發(fā)性爭(zhēng)驟升高，收縮壓可達(dá)26.6kPA(200mmHg)以上，舒張壓也明顯升高。發(fā)作時(shí)可伴有心悸、氣短、胸部壓抑、頭痛、面色蒼白、大量出汗、視力模糊等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦溢血或肺水腫等高血壓危象。發(fā)作緩解后患者極度疲勞、衰弱，可出現(xiàn)面部等皮膚潮紅。發(fā)作可由體位突然改變，情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽及大小便等活動(dòng)引發(fā)。發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間個(gè)體差異較大，并不與腫瘤的大小呈正相關(guān)。2.代謝紊亂兒茶酚胺刺激胰島α-受體，使胰島素分泌下降，作用于肝臟α、β受體及肌肉的β受體，使糖異生及糖原分解增加，周圍組織利用糖減少，因而血糖升高或糖耐量下降。兒茶酚胺還能促進(jìn)垂體TSH及ACTH的分泌增加，使甲狀腺素及腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝增高，血糖升高，脂肪分解加速，引起消瘦。少數(shù)患者可出現(xiàn)低血鉀。3.其他表現(xiàn)兒茶酚胺可松弛胃腸平滑肌，使胃腸需動(dòng)減弱，故可引起便秘，有時(shí)甚為頑固。胃腸小動(dòng)脈的嚴(yán)重收縮痙攣，可使胃腸粘膜缺血，偶有壞死穿孔等癥狀。由于腫瘤生長(zhǎng)對(duì)鄰近器官的壓迫，臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。（三）診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血，尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定2.藥理試驗(yàn) 分為激發(fā)和抑制試驗(yàn)影像學(xué)檢查：1.腎上腺CT掃描為首選，做CT檢查時(shí)，由于體位改變或注射靜脈造影劑可誘發(fā)高血壓發(fā)作，應(yīng)先用α-腎上腺素能受體阻斷劑控制高血壓，并在掃描過程中隨時(shí)準(zhǔn)備酚妥拉明以備急需。2.磁共振顯像(MRI) 可顯示腫瘤與周圍組織的解剖關(guān)系及結(jié)構(gòu)特征，有較高的診斷價(jià)值。3.B超 方便，易行，價(jià)低，但靈敏度不如CT和MRI，不易發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤，可用作初步篩查，定位的手段。4.131Ⅰ-間碘芐胺(MIBG)閃爍掃描 對(duì)腎上腺外，多發(fā)或惡性轉(zhuǎn)移性嗜鉻細(xì)胞瘤病灶的定位有較高診斷價(jià)值，同時(shí)具有定性和定位意義，但對(duì)低功能腫瘤的顯像較差。5.腎上腺靜脈插管采血測(cè)血漿CA 當(dāng)臨床表現(xiàn)和生化檢查均支持本病，但上述無(wú)創(chuàng)傷性顯像檢查又未能定位腫瘤時(shí)，可考慮采用，操作過程中有可能誘發(fā)高血壓危象，應(yīng)準(zhǔn)備酚妥拉明以備急用。（四）治療：手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤是最有效的治療方法，但手術(shù)有一定的危險(xiǎn)性。麻醉和手術(shù)當(dāng)中對(duì)腫瘤的擠壓，極易造成血壓波動(dòng);腫瘤血運(yùn)豐富，與大的血管貼近，容易引起大量出血。因此，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的正確處理極為重要。術(shù)前應(yīng)采用α受體阻滯藥使血壓下降，減輕心臟負(fù)荷，并使原來(lái)縮減的血管容量擴(kuò)大，以保證手術(shù)的成功。1.藥物治療(1)PHEO的定性及定位的診斷一旦明確，應(yīng)立即用藥物控制，以防出現(xiàn)高血壓急癥。(2)合并高血壓急癥時(shí)可靜脈給以酚妥拉明(phentolamine)。如療效不好可靜脈輸注硝普鈉。(3)如合并竇性心動(dòng)過速和(或)室上性心動(dòng)過速心絞痛，可口服選擇性β1受體阻滯藥，如美托洛爾(bataloc)和阿替洛爾(atendol)等，但在PHEO患者應(yīng)用該藥時(shí)，必須與α受體阻滯藥合用。(4)拉貝洛爾(labetalol)為一種α和β受體阻滯藥，因其以β受體阻滯藥為主，故也可引起血壓升高，PHEO時(shí)是否應(yīng)用尚有爭(zhēng)論。2.術(shù)前準(zhǔn)備和藥物治療(1)α-腎上腺素能受體阻斷劑：①酚妥拉明(phentolamine，Regitine)：用于高血壓的鑒別診斷(Regitine試驗(yàn))，治療高血壓危險(xiǎn)發(fā)作或手術(shù)中控制血壓，而不適于長(zhǎng)期治療。②酚芐明(phenoxybenzamine)：常用于術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前7～10天，初始劑量10mg/d，口服，平均遞增0.5～1.0mg/(kg/d)，分為2次/d，直至血壓接近正常，大多數(shù)患者約需40～80mg/d。服藥過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)臥、立位血壓和心率的變化。③哌唑嗪(prazosin)、特拉唑嗪(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin)：均為選擇性突觸后α1腎上腺素能受體阻滯劑。應(yīng)用時(shí)易致嚴(yán)重的直立性低血壓，故應(yīng)在睡前服用，盡量臥床。④烏拉地爾(urapidil，壓寧定)：可阻斷α1、α2受體，并可激活中樞5-羥色胺1A受體，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋?zhàn)饔?，故在降壓的同時(shí)不增加心率。(2)β腎上腺素能受體阻斷劑：因使用α受體阻斷劑后，β受體興奮性增強(qiáng)而致心動(dòng)過速、心收縮力增強(qiáng)、心肌耗氧量增加，應(yīng)使用β受體阻滯劑改善癥狀，但不應(yīng)在未使用α受體阻斷劑的情況下單獨(dú)使用β受體阻斷劑，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的肺水腫、心衰或誘發(fā)高血壓危象等。①普萘洛爾(心得安)：初始劑量10mg，2～3次/d，可逐漸增加劑量，以達(dá)到控制心率的目的。②阿替洛爾(氨酰心安)：常用劑量25～50mg，2～3次/d，無(wú)明顯負(fù)性心肌收縮作用。③美托洛爾(美多心安)：常用劑量50mg，2～3次/d。④艾司洛爾(esmolol)：靜脈滴注，可迅速減慢心率。(3)鈣通道阻斷劑(CCB)CCB可用于術(shù)前聯(lián)合治療，尤適用于伴冠心病或CA心肌病患者，或與α、β受體阻斷劑合用進(jìn)行長(zhǎng)期降壓治療。常用硝苯地平(nifedipine)，口服，10～30mg/d。(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：如卡托普利(captopril)，口服，12.5～25mg，3次/d。(5)血管擴(kuò)張劑：硝普鈉(sodinm nitroprusside)是強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者的高血壓危象發(fā)作或手術(shù)中血壓持續(xù)升高者。用5%葡萄糖液溶解和稀釋，從小劑量開始，逐漸增強(qiáng)至50～200μg/min。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整藥物劑量，以防血壓驟然下降，并監(jiān)測(cè)氰化物的血藥濃度。(6)兒茶酚胺合成抑制劑：α-甲基對(duì)位酪氨酸(α-methyl paratyrosine)為酪氨酸羥化酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，阻斷CA合成?？诜跏紕┝繛?50mg，6～8小時(shí)1次，根據(jù)血壓及血、尿CA水平調(diào)整劑量，可逐漸增加?？倓┝繛?.5～4.0g/d。常見的副作用有嗜睡、抑郁、消化道癥狀、錐體外系癥狀如帕金森癥候群等。減量或停藥后上述癥狀可很快消失。3.131I-MIBG治療主要用于惡性及手術(shù)不能切除的嗜鉻細(xì)胞瘤，常用劑量為100～250mCi。4.術(shù)后處理 在腫瘤切除后，患者血壓很快下降。如術(shù)后仍存在持續(xù)性高血壓，可能是腫瘤未切除干凈或已伴有原發(fā)性高血壓或腎性高血壓。兒茶酚胺在手術(shù)后7～10天即可恢復(fù)正常水平。因此在術(shù)后1周時(shí)要測(cè)定兒茶酚胺或其代謝物以明確腫瘤是否完全切除。對(duì)于不能手術(shù)的患者或者惡性腫瘤擴(kuò)散的患者，可以長(zhǎng)期藥物治療。多數(shù)的腫瘤生長(zhǎng)很慢。應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑以及a甲基酪氨酸長(zhǎng)期治療可有效抑制兒茶酚胺合成。5.惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的治療惡性嗜鉻細(xì)胞瘤可以在腹膜后復(fù)發(fā)或是轉(zhuǎn)移到骨、肺、肝臟等處。復(fù)發(fā)有可能在第1次術(shù)后的數(shù)年或數(shù)十年后才發(fā)生，需要長(zhǎng)期隨診觀察。放療雖效果不是很好，但對(duì)控制骨轉(zhuǎn)移有好處?？梢月?lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、達(dá)卡巴嗪(甲氮咪胺)化療，但成功的報(bào)道也不多。131Ⅰ-MIBG治療也有報(bào)道。6.家族性嗜鉻細(xì)胞瘤的處理家族性嗜鉻細(xì)胞瘤通常是多發(fā)的或是累及雙側(cè)腎上腺，而且復(fù)發(fā)率高。其治療還是一個(gè)難題?？晒┻x擇的方案有對(duì)小的、無(wú)功能的腫瘤進(jìn)行隨診觀察、腫瘤側(cè)腎上腺切除、預(yù)防性雙側(cè)腎上腺切除等。在雙側(cè)腎上腺全切術(shù)后應(yīng)注意長(zhǎng)期皮質(zhì)激素替代治療。

皮質(zhì)醇增多癥(hvpercortisolism) 又稱庫(kù)欣綜合征(Cushing’ssyndrome)或柯興綜合征，1912年，由Harvey Cushing首先報(bào)道。本征是由多種病因引起的以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖，痤瘡，紫紋、高血壓，繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。典型的庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)主要是由于皮質(zhì)醇分泌的長(zhǎng)期過多引起蛋白質(zhì)、脂肪、糖、電解質(zhì)代謝的嚴(yán)重紊亂及干擾了多種其他激素的分泌。此外，ACTH分泌過多及其他腎上腺皮質(zhì)激素的過量分泌也會(huì)引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（一）分型：1.醫(yī)源性皮質(zhì)醇癥 （10%）：長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素治療某些疾病可出現(xiàn)皮質(zhì)醇癥的臨床表現(xiàn)，這在臨床上十分常見，這是由外源性激素造成的，停藥后可逐漸復(fù)原，但長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可反饋抑制垂體分泌ACTH，造成腎上腺皮質(zhì)萎縮，一旦急驟停藥，可導(dǎo)致一系列皮質(zhì)功能不足的表現(xiàn)，甚至發(fā)生危象，故應(yīng)予注意，長(zhǎng)期使用ACTH也可出現(xiàn)皮質(zhì)醇癥。2.垂體性雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生（15%）：雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生是由于垂體分泌ACTH過多引起，其原因：①垂體腫瘤，多見嗜堿細(xì)胞瘤，也可見于嫌色細(xì)胞瘤;②垂體無(wú)明顯腫瘤，但分泌ACTH增多，一般認(rèn)為是由于下丘腦分泌過量促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)所致。3.垂體外病變引起的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生 （15%）：支氣管肺癌(尤其是燕麥細(xì)胞癌)，甲狀腺癌，胸腺癌，鼻咽癌及起源于神經(jīng)嵴組織的腫瘤有時(shí)可分泌一種類似ACTH的物質(zhì)，具有類似ACTH的生物效應(yīng)，從而引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，故稱異源性ACTH綜合征。4.腎上腺皮質(zhì)腫瘤 （5%）：大多為良性的腎上腺皮質(zhì)腺瘤，少數(shù)為惡性的腺癌，腫瘤的生長(zhǎng)和分泌腎上腺皮質(zhì)激素是自主性的，不受ACTH的控制，由於腫瘤分泌了大量的皮質(zhì)激素，反饋抑制了垂體的分泌功能，使血漿ACTH濃度降低，從而使非腫瘤部分的正常腎上腺皮質(zhì)明顯萎縮，此類患者無(wú)論是給予ACTH興奮或大劑量氟美松抑制，皮質(zhì)醇的分泌量不會(huì)改變，腎上腺皮質(zhì)腫瘤尤其是惡性腫瘤時(shí)，尿中17酮類固醇常有顯著增高。腎上腺皮質(zhì)腫瘤多為單個(gè)良性腺瘤，直徑一般小于3～4cm，色棕黃，有完整的包膜，瘤細(xì)胞形態(tài)和排列與腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞相似，腺癌則常較大，魚肉狀，有浸潤(rùn)或蔓延到周圍臟器，常有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，細(xì)胞呈惡性細(xì)胞特征， 無(wú)內(nèi)分泌功能的腎上腺皮質(zhì)腫瘤則不導(dǎo)致皮質(zhì)醇癥。臨床上發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例腎上腺呈結(jié)節(jié)狀增生，屬增生與腺瘤的中間型，患者血漿ACTH可呈降低，大劑量氟美松無(wú)抑制作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床上70%的病例為垂體病變所致的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，良性腺瘤占20～30%，惡性腎上腺腺癌占5～10%，異位ACTH分泌過多則甚為少見。（二）發(fā)病機(jī)制：1、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)病變：原發(fā)于腎上腺本身的腫瘤，其中皮質(zhì)腺瘤約占成人庫(kù)欣綜合征的20%，皮質(zhì)腺癌約占5%；而在兒童，50%以上的腺瘤是惡性的，腎上腺腫瘤的生長(zhǎng)與分泌功能有自主性，不受垂體分泌的ACTH的控制，故稱非ACTH依賴型，由于腫瘤分泌過多的皮質(zhì)醇，反饋抑制了垂體ACTH的釋放，病人血中的ACTH很低，以致對(duì)側(cè)與同側(cè)瘤外的腎上腺皮質(zhì)萎縮，腺癌一般較大，生長(zhǎng)迅速，除分泌過多的皮質(zhì)醇外，還分泌其他皮質(zhì)激素(醛固酮)及腎上腺雄激素。2、垂體瘤或下丘腦-垂體功能紊亂：繼發(fā)于垂體瘤或下丘腦-垂體功能紊亂的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，稱庫(kù)欣病，約占成人庫(kù)欣綜合征的70%，由于垂體瘤或下丘腦-垂體的功能紊亂，分泌ACTH過多，刺激雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，可引起皮質(zhì)醇過多分泌，故屬ACTH依賴型。（三）臨床表現(xiàn)：典型的庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)主要是由于皮質(zhì)醇分泌的長(zhǎng)期過多引起蛋白質(zhì)，脂肪，糖，電解質(zhì)代謝的嚴(yán)重紊亂及干擾了多種其他激素的分泌，此外，ACTH分泌過多及其他腎上腺皮質(zhì)激素的過量分泌也會(huì)引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。1、向心性肥胖 庫(kù)欣綜合征患者多數(shù)為輕至中度肥胖，極少有重度肥胖，有些臉部及軀干偏胖，但體重在正常范圍，典型的向心性肥胖指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖，滿月臉，水牛背，懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是庫(kù)欣綜合征的特征性臨床表現(xiàn)。2、糖尿病和糖耐量低減 庫(kù)欣綜合征約有半數(shù)患者有糖耐量低減，約20%有顯性糖尿病，高皮質(zhì)醇血癥使糖原異生作用加強(qiáng)，還可對(duì)抗胰島素的作用，使細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用減少，于是血糖上升，糖耐量低減，導(dǎo)致糖尿病。3、負(fù)氮平衡引起的臨床表現(xiàn) 庫(kù)欣綜合征患者蛋白質(zhì)分解加速，合成減少，因而機(jī)體長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，長(zhǎng)期負(fù)氮平衡可引起：肌肉萎縮無(wú)力，以肢帶肌更為明顯；因膠原蛋白減少而出現(xiàn)皮膚菲薄，寬大紫紋，皮膚毛細(xì)血管脆性增加而易有瘀斑；骨基質(zhì)減少，骨鈣丟失而出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為腰背痛，易有病理性骨折，骨折的好發(fā)部位是肋骨和胸腰椎；傷口不易愈合，不是每例庫(kù)欣綜合征患者都有典型的寬大呈火焰狀的紫紋，單純性肥胖患者常有細(xì)小紫紋，在鑒別時(shí)應(yīng)予注意。4、高血壓和低血鉀 皮質(zhì)醇本身有潴鈉排鉀作用，庫(kù)欣綜合征時(shí)高水平的血皮質(zhì)醇是高血壓低血鉀的主要原因，加上有時(shí)脫氧皮質(zhì)醇及皮質(zhì)酮等弱鹽皮質(zhì)激素的分泌增加，使機(jī)體總鈉量顯著增加，血容量擴(kuò)大，血壓上升并有輕度下肢水腫，尿鉀排量增加，致低血鉀和高尿鉀，同時(shí)因氫離子的排泄增加致堿中毒，庫(kù)欣綜合征的高血壓一般為輕至中度，低血鉀堿中毒的程度也較輕，但異位ACTH綜合征及腎上腺皮質(zhì)癌患者由于皮質(zhì)醇分泌量的大幅度上升，同時(shí)弱鹽皮質(zhì)激素分泌也增加，因而低血鉀堿中毒的程度常常比較嚴(yán)重。5、生長(zhǎng)發(fā)育障礙 由于過量皮質(zhì)醇會(huì)抑制生長(zhǎng)激素的分泌及其作用，抑制性腺發(fā)育，因而對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)有嚴(yán)重影響，少年兒童時(shí)期發(fā)病的庫(kù)欣綜合征患者，生長(zhǎng)停滯，青春期遲延，如再有脊椎壓縮性骨折，身材變得更矮。6、性腺功能紊亂 高皮質(zhì)醇血癥不僅直接影響性腺，還可對(duì)下丘腦-腺垂體的促性腺激素分泌有抑制，因而庫(kù)欣綜合征患者性腺功能均明顯低下，女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，繼發(fā)閉經(jīng)，極少有正常排卵，男性表現(xiàn)為性功能低下，陽(yáng)萎。除腎上腺皮質(zhì)腺瘤外，其他原因的庫(kù)欣綜合征均有不同程度的腎上腺弱雄激素，如去氫表雄酮及雄烯二酮的分泌增加，這些激素本身雄性素作用不強(qiáng)，但可在外周組織轉(zhuǎn)化為睪酮，其結(jié)果是庫(kù)欣綜合征患者常有痤瘡，女子多毛，甚至女子男性化的表現(xiàn)，脫發(fā)，頭皮多油很常見，這些弱雄激素還可抑制下丘腦-垂體-性腺軸，是性腺功能低下的另一原因。7、精神癥狀 多數(shù)病人有精神癥狀，但一般較輕，表現(xiàn)為欣快感，失眠，注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)類似躁狂憂郁或精神分裂癥樣的表現(xiàn)。8、易發(fā)感染 庫(kù)欣綜合征患者免疫功能受到抑制，易有各種感染，如皮膚毛囊炎，牙周炎，泌尿系感染，甲癬及體癬等等，原有的已經(jīng)穩(wěn)定的結(jié)核病灶有可能活動(dòng)。9、高尿鈣和腎結(jié)石 高皮質(zhì)醇血癥時(shí)小腸對(duì)鈣的吸收受影響，但骨鈣被動(dòng)員，大量鈣離子進(jìn)入血液后從尿中排出，因而，血鈣雖在正常低限或低于正常，但尿鈣排量增加，易出現(xiàn)泌尿系結(jié)石，有人報(bào)道庫(kù)欣綜合征患者泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為15%～19%。10、眼部表現(xiàn) 庫(kù)欣綜合征患者常有結(jié)合膜水腫，有的還可能有輕度突眼。（四）診斷：1、糖皮質(zhì)激素增高，晝夜的分泌節(jié)律消失2、血漿中的ACTH測(cè)定 可鑒別ACTH依賴型庫(kù)欣病與非ACTH依賴型庫(kù)欣病3、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)4、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(DST)5、CRH興奮試驗(yàn) 對(duì)用大劑量8mg DST不能鑒別的病人，可做CRH興奮試驗(yàn)6、CT檢查 7、磁共振(MRI)檢查 對(duì)庫(kù)欣病，MRI是首選方法，與CT相比可較好地分辨下丘腦垂體及鞍旁結(jié)構(gòu)(海綿竇，垂體柄和視交叉)，但對(duì)直徑<5mm的腫瘤，分辨率仍僅為50%8、B超 對(duì)腎上腺增生與腺瘤好，屬無(wú)創(chuàng)傷檢查，方便，價(jià)廉，較準(zhǔn)確，常用來(lái)與MRI，CT一起作庫(kù)欣綜合征的定位診斷（五）治療：一、手術(shù)治療1、垂體腫瘤摘除：適用于由垂體腫瘤所致的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，尤其伴有視神經(jīng)受壓癥狀的病例更為適宜。但手術(shù)常不能徹底切除腫瘤，并可影響垂體其它的內(nèi)分泌功能。如手術(shù)切除不徹底或不能切除者，可作垂體放射治療。如出現(xiàn)垂體功能不足者應(yīng)補(bǔ)充必要量的激素。由垂體微腺瘤引起的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生可通過鼻腔經(jīng)蝶骨借助于顯微外科技術(shù)作選擇性垂體微腺瘤切除。手術(shù)創(chuàng)傷小，不影響垂體功能，而且屬病因治療，故效果好。2、腎上腺皮質(zhì)腫瘤摘除：適用于腎上腺皮質(zhì)腺瘤及腎上腺皮質(zhì)腺癌。由于腫瘤以外的正常腎上腺呈萎縮狀態(tài)，故術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素。3、雙側(cè)腎上腺摘除：適用于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生病例。其方法有：①雙側(cè)腎上腺全切除：優(yōu)點(diǎn)是控制病情迅速，并可避免復(fù)發(fā);缺點(diǎn)是術(shù)后要終身補(bǔ)充皮質(zhì)激素，術(shù)后易發(fā)生Nelson癥(垂體腫瘤+色素沉著)。②一側(cè)腎上腺全切除，另一側(cè)腎上腺次全切除：由于右側(cè)腎上腺緊貼下腔靜脈，如有殘留腎上腺增生復(fù)發(fā)，再次手術(shù)十分困難，故一般作右側(cè)腎上腺全切除。左側(cè)殘留腎上腺應(yīng)占全部腎上腺重量的5%左右。在腎上腺圍手術(shù)期時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①皮質(zhì)激素的補(bǔ)充：皮質(zhì)醇癥患者體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌處于一高水平，術(shù)后皮質(zhì)醇水平驟降易導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能不足所致的危象。其臨床表現(xiàn)為休克、心率快、呼吸急促、紫紺、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、高熱、昏迷甚至死亡。故于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素以預(yù)防。一旦危象發(fā)生，應(yīng)快速靜脈補(bǔ)充皮質(zhì)激素，糾正水電解質(zhì)紊亂以及對(duì)癥處理。情緒波動(dòng)、感染以及某些手術(shù)并發(fā)癥可誘發(fā)危象發(fā)生，并有時(shí)會(huì)混淆診斷(如氣胸、出血等)，應(yīng)予注意避免發(fā)生。②Nelson癥的處理：腎上腺全切除后，垂體原有的腺瘤或微腺瘤可繼續(xù)增大，壓迫視神經(jīng)，引起視力障礙。垂體分泌的促黑色素激素引起全身皮膚粘膜色素沉著，甚至呈古銅色。垂體腺瘤摘除術(shù)可以挽救視力，垂體局部放療可以抑制腫瘤的生長(zhǎng)。二、非手術(shù)療法1、垂體放射治療：有20%病例可獲持久療效。但大多數(shù)病例療效差且易復(fù)發(fā)，故一般不作首選。垂體放療前必須確定腎上腺無(wú)腫瘤。2、藥物治療：副作用大，療效不肯定。主要適用于無(wú)法切除的腎上腺皮質(zhì)腺癌病例。①二氯二苯二氯乙烷(O，PDDD，dichlorodiphenyldichloroethane)：可使腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶和束狀帶細(xì)胞壞死。適用于已轉(zhuǎn)移和無(wú)法根治的功能性或無(wú)功能性的皮質(zhì)癌。②甲吡酮(metyrapone，Su4885)：是11β-羥化酶抑制劑?？梢种?1-去氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇、11-去氧皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)酮，從而使皮質(zhì)醇合成減少。副作用小，主要為消化道反應(yīng)。但作用暫時(shí)，只能起緩解癥狀的作用。一旦皮質(zhì)醇分泌減少刺激ACTH的分泌，可克服其阻斷作用。③氨基導(dǎo)眠能(aminoglutethimide)：可抑制膽固醇合成孕烯醇酮。輕型腎上腺皮質(zhì)增生癥服1～1.5g/d，嚴(yán)重者1.5～2g/d可控制癥狀。但需密切隨訪皮質(zhì)激素水平，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充小劑量的糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，以免發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足現(xiàn)象。④賽庚啶(cyproheptadine)：是血清素(serotonin)的競(jìng)爭(zhēng)劑，而血清素可興奮丘腦-垂體軸而釋放ACTH，故賽庚啶可抑制垂體分泌ACTH。適用于雙側(cè)腎上腺增生病例的治療。劑量由8mg/d逐漸增加到24mg/d。在雙側(cè)腎上腺全切除或次全切除術(shù)后皮質(zhì)功能不足的情況下，一方面補(bǔ)充皮質(zhì)激素，一方面服用賽庚啶能減少垂體瘤的發(fā)生機(jī)會(huì)。其它尚報(bào)告溴隱亭、腈環(huán)氧雄烷(trilostane)等藥物亦有一定療效。