首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

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疾?。? 腹主動脈瘤
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腹主動脈瘤：沉默的“血管炸彈”，早發(fā)現(xiàn)可能救命！一、什么是腹主動脈瘤？腹主動脈是人體最大的動脈，負(fù)責(zé)將血液從心臟輸送到腹部及下肢。當(dāng)這段血管的某處因血管壁薄弱而像氣球一樣異常膨大（直徑超過正常1.5倍），即形成“腹主動脈瘤”。它并非腫瘤，但破裂時死亡率高達(dá)80%，因此被稱為“體內(nèi)不定時炸彈”。二、警惕這些癥狀：可能悄無聲息，也可能突然致命1.無癥狀期（潛在危險階段）多數(shù)患者早期無任何不適，常在體檢時通過超聲或CT偶然發(fā)現(xiàn)。建議50歲以上、吸煙或有三高人群每年進(jìn)行腹部血管篩查。2.典型預(yù)警信號-搏動性包塊：平躺時在肚臍周圍摸到隨心跳節(jié)律跳動的腫塊-持續(xù)性腹痛：深部鈍痛或脹痛，可能放射至背部/腹股溝-消化系統(tǒng)異常：壓迫腸道導(dǎo)致惡心、飽脹感3.破裂緊急信號（立即撥打急救?。?突發(fā)撕裂樣劇痛：從腹部蔓延至背部或會陰部-休克表現(xiàn)：面色蒼白、冷汗、意識模糊、脈搏細(xì)速-腹部膨隆：血管破裂出血導(dǎo)致腹部鼓起三、科學(xué)治療：不一定要開刀，但必須精準(zhǔn)決策▍密切觀察-適用情況：瘤體直徑＜5.5cm且增長緩慢（每年＜1cm）-管理方案：?每6-12個月超聲/CT監(jiān)測?嚴(yán)格控血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）?強(qiáng)制戒煙（吸煙加速瘤體增長）▍手術(shù)治療1.傳統(tǒng)開腹手術(shù)-方法：置換人工血管-優(yōu)勢：長期耐久性好-適合：年輕、預(yù)期壽命長、解剖復(fù)雜的患者2.微創(chuàng)支架修復(fù)術(shù)（主流選擇）-方法：經(jīng)股動脈植入覆膜支架隔絕瘤體-優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快（術(shù)后3-5天出院）-限制：需定期復(fù)查支架是否移位或內(nèi)漏▍術(shù)后關(guān)鍵-術(shù)后1/3/6/12個月影像復(fù)查，之后每年隨訪-繼續(xù)控制血壓、血脂，糖尿病患者需強(qiáng)化血糖管理四、高危人群與預(yù)防策略??6類人風(fēng)險倍增：①長期吸煙者②高血壓患者③65歲以上男性④直系親屬有動脈瘤病史⑤動脈硬化患者⑥慢性阻塞性肺病患者?預(yù)防四步法：1.戒煙并遠(yuǎn)離二手煙（最重要可逆因素）2.地中海飲食：多蔬果、全谷物、橄欖油，少紅肉3.每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動：如快走、游泳4.控制腰圍：男性＜90cm，女性＜85cm五、重要提示即使確診也不必過度恐慌，多數(shù)未破裂動脈瘤可通過規(guī)范管理控制風(fēng)險。一旦發(fā)現(xiàn)腹部異常搏動或突發(fā)劇烈腹痛，務(wù)必立即平臥并呼叫急救，避免走動加重出血！通過定期體檢和健康管理，完全有可能在“炸彈”引爆前成功拆除。保護(hù)血管健康，從今天開始行動！
腹主動脈瘤破裂腹主動脈瘤破裂腹主動脈瘤（AAA）是身體最大的動脈——主動脈在腹部部分的擴(kuò)張。隨著時間的推移，動脈瘤生長緩慢，小動脈瘤通常沒有任何癥狀。然而，較大的動脈瘤和迅速擴(kuò)大的動脈瘤會引起癥狀，甚至破裂或夾層。AAA破裂和夾層是危及生命的情況，可引起嚴(yán)重的低血壓、頭暈、心率加快和突然的劇烈腹痛，如果不能識別和適當(dāng)治療，將導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率和死亡率，未經(jīng)治療的死亡率接近100%。中間綠色部分為腹主動脈雖然許多AAA患者（腹主動脈直徑大于3cm）被確定為接受了搶先修復(fù)術(shù)，從而降低了死亡率，但多達(dá)50%的主動脈瘤患者的主要表現(xiàn)是動脈瘤破裂。破裂主動脈瘤患者的死亡率難以計算，但據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，歷史上的急性死亡率高達(dá)90%，而采用當(dāng)前外科手術(shù)方式的急性死亡率高達(dá)75%。AAA好發(fā)于65~85歲男性。這些動脈瘤在破裂前通常無癥狀，破裂是一種災(zāi)難性的并發(fā)癥。導(dǎo)致動脈瘤擴(kuò)張的原因有直接創(chuàng)傷、慢性感染、急性感染、炎癥等。動脈粥樣硬化性主動脈壁損傷被認(rèn)為是AAA發(fā)生的主要危險因素，這種傳統(tǒng)觀點(diǎn)最近受到了挑戰(zhàn)。67歲男性，已知腹主動脈瘤，有腰背部和右側(cè)腹股溝疼痛3個月的病史?；颊咝醒导肮桥鐼RI檢查。MRI后立即獲得的連續(xù)軸位CT血管成像(CTA)顯示右側(cè)腹膜后大量血腫，并伴有造影劑從主動脈后外側(cè)外滲（箭頭）。手術(shù)中，看到右側(cè)腹膜后大量血腫，病理評估顯示主動脈壁不連續(xù)區(qū)域和相關(guān)的機(jī)化性血腫。當(dāng)主動脈壁的機(jī)械應(yīng)力超過壁組織的抗拉強(qiáng)度時，AAA破裂。雖然最初認(rèn)為簡化的拉普拉斯定律(LawofLaplace)可以預(yù)測壁面應(yīng)力，但實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，壁應(yīng)力的預(yù)測更加復(fù)雜，因?yàn)樗艿絼用}瘤位置、結(jié)構(gòu)和腔內(nèi)血栓的影響。TIPS:拉普拉斯定律是物理學(xué)和數(shù)學(xué)中的基本原理，它描述了充滿液體的容器內(nèi)的壓力和容器壁的張力之間的關(guān)系。當(dāng)考慮到動脈中形成的壓力時，它特別相關(guān)。簡單地說，拉普拉斯定律就是血管內(nèi)的壓力與管壁的張力成正比，與血管的半徑成反比。在數(shù)學(xué)上，可以表示為：P=2T/r;其中P為壓力，T為張力，r為容器半徑。不同角度的VonMises壁應(yīng)力輪廓圖，在收縮壓峰值時患者特定的腹主動脈瘤幾何形狀。中間的圖是截面圖。動脈瘤后壁存在高應(yīng)力區(qū)，而近端瘤頸處為壁應(yīng)力峰值。腹主動脈瘤的大小和擴(kuò)張速度是預(yù)測破裂的最重要因素AAA的大小和擴(kuò)張速度是預(yù)測破裂的最重要因素。根據(jù)一般共識，較大動脈瘤患者應(yīng)接受手術(shù)治療。較小動脈瘤的臨床治療方法存在爭議。對于4.0~5.5cm小動脈瘤的處理，目前臨床研究較少。結(jié)論表明，早期介入治療與動脈瘤直徑≥5.5cm時介入治療患者的生存率相似。米國退伍軍人管理局的一項(xiàng)研究表明，早期干預(yù)可降低手術(shù)并發(fā)癥。在快速擴(kuò)張的動脈瘤中可以觀察到與初始大小無關(guān)的主動脈壁裂隙和破裂。多項(xiàng)研究也顯示，動脈瘤破裂家族史可使腹動脈瘤破裂的風(fēng)險增加數(shù)倍。另外，與無破裂家族史的患者相比，有破裂家族史的患者發(fā)生動脈瘤破裂的年齡較早（65歲vs.75歲）。大多數(shù)AAA患者的動脈瘤直徑小于5.5cm。由于5.5~5.9cm動脈瘤的1年破裂發(fā)生率顯著增加至9.4%，因此這是手術(shù)修復(fù)風(fēng)險低于破裂風(fēng)險的通常閾值。此外，增加超過0.5cm的動脈瘤破裂風(fēng)險增加，應(yīng)及時修復(fù)。根據(jù)英國和米國的流行病學(xué)資料，大約4%~5%的猝死病例繼發(fā)于AAA破裂。只有約50%的AAA破裂患者到達(dá)醫(yī)院，破裂情況下的手術(shù)死亡率約為50%；然而，很難知道準(zhǔn)確的數(shù)字。動脈瘤的易感因素已確定若干易感因素可增加動脈瘤形成的可能性。這些因素包括年齡較大、男性、收縮期和舒張期高血壓、當(dāng)前或既往吸煙史以及一級親屬有AAA病史。男性50歲后和女性60歲后，接下來的每一個十年，動脈瘤的風(fēng)險增加。男性患動脈瘤的可能性是女性的4倍，有一級親屬患AAA的風(fēng)險增加4倍。吸煙是最重要的可糾正的危險因素，既影響患動脈瘤的可能性，也影響生長加速的速度。病史與體檢雖然理想情況下，患者應(yīng)該在出現(xiàn)動脈瘤破裂等并發(fā)癥之前就被識別和治療，但超過一半的AAA破裂患者之前有未診斷的動脈瘤，多達(dá)30%的AAA破裂患者最初被誤診。據(jù)報道，25%~50%的AAA破裂患者表現(xiàn)為低血壓、腰背痛和搏動性腫塊的典型三聯(lián)征。破裂的可能表現(xiàn)包括原因不明的低血壓、腹股溝疼痛，有時下肢疼痛。其他可能的并發(fā)癥是血尿或消化道出血。因此，對于表現(xiàn)多樣的該病，醫(yī)師應(yīng)高度懷疑該疾病，并降低評估閾值。在臨床表現(xiàn)上，休克程度因部位、大小和延遲表現(xiàn)而異。前外側(cè)壁的破裂直接與腹腔相連，所以通常導(dǎo)致當(dāng)場死亡有關(guān)。后外側(cè)壁破裂與腹膜后間隙相通，因此病人通常存活。小破裂較大破裂失血量少，小破裂可初步封閉破裂于腹膜后，減少失血量。據(jù)報道，體格檢查發(fā)現(xiàn)搏動性腫塊的敏感性為51%~100%。研究表明，動脈瘤檢出的總靈敏度隨著動脈瘤大小的增加而增加，對3.0~3.9cm動脈瘤的靈敏度為29%，對4.0~4.9cm動脈瘤的靈敏度為50%，對>5.0cm動脈瘤的靈敏度為76%。肥胖已被證明會降低檢測的準(zhǔn)確性。Grey-Turner征，即血液沿腹膜后剝離而累及脅部的瘀斑罕見，但在某些病例中可檢測到外側(cè)壁的堅實(shí)性。診斷與治療對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可僅根據(jù)癥狀（低血壓、腰背痛和腹部搏動性包塊）或通過床旁超聲確診后將患者送入手術(shù)室。對文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述顯示，超聲診斷的靈敏度為98%~100%，特異度為94%~100%。這些結(jié)果與在放射科病房進(jìn)行的超聲篩查相似，后者報告的靈敏度為94%~100%，特異度為98%~100%。腹主動脈瘤(直徑7cm)，超聲影像顯示動脈瘤真腔(左下方)與附壁血栓(右上方)主動脈夾層的超聲檢查。在血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者中，鑒別AAA破裂的首選診斷研究是CT動脈成像(CTA)，因?yàn)樗峁┝俗R別鄰近/受累腎動脈以及動脈瘤形態(tài)的能力。計算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)掃描的容積再現(xiàn)，一些患者有疊加的動脈瘤節(jié)段。（a,b）患者在t1（左）和t2（右）出現(xiàn)不良演變的圖像。（c,d）患者在t1（左）和t2（右）時的圖像。對于到急診科就診的疑似AAA破裂患者，評估和處置的及時性至關(guān)重要，在疑似AAA破裂的病例中，早期與血管外科醫(yī)生會診，同時進(jìn)行診斷性檢查，有助于促進(jìn)最終處置到手術(shù)室。研究提示，術(shù)前液體復(fù)蘇策略（包括收縮壓為80~100mmHg的允許性低血壓）可能改善結(jié)局。然而，文獻(xiàn)中并沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)來證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)。AAA破裂患者經(jīng)常需要血液復(fù)蘇，往往需要大量輸血。研究表明，自體輸血的患者和較高濃度新鮮冷凍血漿[FFP]輸注的患者（壓積紅細(xì)胞[PRBC]:FFP=1:1）有改善的結(jié)局。如果不及時治療，AAA破裂在數(shù)小時至一周內(nèi)幾乎都是致命的。實(shí)施開放修復(fù)術(shù)和血管內(nèi)修復(fù)術(shù)的決策復(fù)雜，必須考慮患者因素，如年齡、患者合并癥和患者血流動力學(xué)狀態(tài)。動脈瘤因素，如位置、大小和形狀；外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)；以及可用的資源。雖然非隨機(jī)研究已經(jīng)證明血管內(nèi)修復(fù)術(shù)可改善發(fā)病率和死亡率，但當(dāng)這些研究針對患者的血流動力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行控制時，這些益處尚未得到證實(shí)。此外，對于開放手術(shù)PK(比較)?血管內(nèi)修復(fù)術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析表明，一種修復(fù)方法并不優(yōu)于另一種方法。腹主動脈瘤開放修復(fù)術(shù)腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)前后的CTA影像