耳鼻喉科

該患主訴在家用長約10厘米，粗約5毫米鐵棒摳牙，不小心掉入口內(nèi)，并咽下，當時立即出現(xiàn)劇烈咳嗽，呼吸困難，過一會兒癥狀好轉(zhuǎn)，但異物未咳出。為求診治急診來我院。胸部CT示氣管內(nèi)有一高密度影異物立即行氣管異物取出術。為一鐵棒，長約10厘米，粗約5毫米。

該患男，13歲，睡眠時打鼾，憋氣多年。這二年左鼻偶淌黃水，到醫(yī)院多次就診，醫(yī)生建議手術?？苫純焊改笀猿只純禾?，不想給他手術。直到現(xiàn)在，患兒因受不了癥狀折磨，堅持手術，父母親才讓患兒住院手術治療。 父母親的愚昧耽誤了孩子的病情。

一、概述 鼻咽癌是我國較為常見的頭頸部惡性腫瘤，在南方地區(qū)多發(fā)。其發(fā)病存在一定的家族聚集現(xiàn)象，與亞硝酸鹽攝入及EB病毒感染也可能存在相關性。 促使患者就診的最常見的臨床表現(xiàn)是頸部無痛性包塊和回涕帶血。另外，耳鳴、聽力下降、頭痛亦為常見癥狀。病情較晚者可出現(xiàn)視力障礙、眼球運動障礙、面部感覺障礙等顱神經(jīng)受侵損傷的臨床表現(xiàn)。 二、臨床診療 如臨床懷疑鼻咽癌，需進一步檢查以明確診斷。鼻咽部組織的病理活檢是最為關鍵的?？梢圆捎秒娮颖茄淑R，它是一種可彎曲的軟性光導纖維鏡，從鼻腔導入（黏膜表面麻醉后），全面仔細地觀察鼻咽部，可行照相、錄像及活檢，是檢查鼻咽部最有效的工具。如果一次活檢結果陰性，但臨床不能排除鼻咽癌時，應反復多次進行活檢，防止漏診。對于確診的患者還需要進行全身的系統(tǒng)檢查，以明確腫瘤分期。頭頸部MRI（核磁共振）也是重要的檢查手段，可以判斷腫瘤的部位、范圍及對鄰近結構的侵犯情況。這些對于后續(xù)的放射治療極為重要，醫(yī)生需要MRI圖像用以制定個體化的治療計劃。 鼻咽癌的治療包括放療、化療和手術。其中放療是鼻咽癌唯一的根治性治療手段?；熗ǔＥc放療同時進行，以進一步提高療效。手術的應用較為有限，一般用于放療后頸部淋巴結殘留的患者，以及局部復發(fā)的挽救性治療。 三、傳統(tǒng)放療 放療是鼻咽癌最主要的治療方法。其原理是通過高能X射線照射腫瘤細胞，導致其DNA單鏈或雙鏈斷裂從而發(fā)生細胞死亡，臨床上表現(xiàn)為腫瘤消退。鼻咽癌對周圍正常組織的侵蝕力很強，就診時很多患者已經(jīng)出現(xiàn)深部的咽旁間隙、顱底侵犯和頸部的淋巴結轉(zhuǎn)移，因此在進行放療時需要照射的部位和范圍較為廣泛。而同時頭頸部存在重要的正常組織如晶體、視神經(jīng)、視交叉、腦干、脊髓、腮腺等。造成的矛盾就是在治療腫瘤的同時，這些正常組織可能會受到損傷。這是療效和副作用的矛盾，是無法完全進行調(diào)和的。在過去，由于放療技術的限制，基本無法同時保證腫瘤得到足夠照射劑量而正常組織不發(fā)生損傷，其結果是上世紀末鼻咽癌的5年生存率低于50%，且很多幸存患者要忍受口干、后組顱神經(jīng)損傷等嚴重影響生存質(zhì)量的后遺癥。 四、調(diào)強放療 進入21世紀，隨著醫(yī)學放射物理和計算機技術的飛速發(fā)展，放療設備也取得了革命性的進步。主要體現(xiàn)在以IMRT（調(diào)強適形放療）為代表的各類新型加速器和治療計劃系統(tǒng)的發(fā)明以及臨床應用的開展。醫(yī)療學術界已有無數(shù)的臨床研究探討了IMRT技術的優(yōu)勢。就鼻咽癌而言，IMRT的應用一舉將鼻咽癌放射治療的5年生存率提高到了80%左右。同時對于腮腺及其他正常組織的保護也具有明顯優(yōu)勢。目前，IMRT已成為鼻咽癌的標準治療，在國內(nèi)廣泛開展。 五、TOMO放療 放療技術的進步并未因此停止腳步。近10年來又發(fā)展出以TOMO（螺旋斷層放療）為代表的更新一代的放療設備，進一步提高了鼻咽癌的放療效果，同時減輕副反應的嚴重程度。螺旋斷層放療系統(tǒng)集IMRT（調(diào)強適形放療）、IGRT（影像引導調(diào)強適形放療）、DGRT（劑量引導調(diào)強適形放療）于一體，是目前世界尖端的腫瘤放射治療設備，其獨創(chuàng)性的設計以螺旋CT旋轉(zhuǎn)掃描方式，結合計算機斷層影像導航調(diào)校，突破了傳統(tǒng)加速器的諸多限制，在CT引導下360度聚焦斷層照射腫瘤，對惡性腫瘤患者進行高效、精確、安全的治療。6MV能量的X射線在TOMO的高度調(diào)制下可以形成任意形狀的等劑量曲線分布，達到劑量“雕刻”的效果。在臨床應用上可以實現(xiàn)對腫瘤組織的高量照射，同時周圍的正常組織劑量能迅速下降。另外，在每次實施治療前TOMO系統(tǒng)都要進行實時的影像引導，對人工擺位進行調(diào)整，最大限度地保證高劑量照射區(qū)域確實落在腫瘤靶區(qū)部位。形象地比喻一下，TOMO就像一枚精確制導的定向爆破導彈，對腫瘤實現(xiàn)準確的“斬首行動”。TOMO通過多子野的螺旋斷層照射方式，實現(xiàn)一次照射多個腫瘤病灶，降低了因為計劃復雜而帶來的正常組織受到反復照射的風險，同時由于螺旋照射的獨特設計使它能夠?qū)崿F(xiàn)超長范圍的調(diào)強照射野（160cm），而且無需考慮相鄰野的銜接問題。 總結來說，TOMO具有以下兩大特點：（1）照得準。每次治療都進行實時影像導航，機械精度可達0.1mm。（2）照得狠。形成的等劑量曲線分布高量區(qū)集中于腫瘤靶區(qū)，正常組織受量低。 在實際的臨床應用方面，TOMO在鼻咽癌的治療中已取得了良好的療效。解放軍八一醫(yī)院自2012年引進TOMO放療設備，其后的兩年共進行了112例鼻咽癌患者的治療，與同期采用普通直線加速器治療（LA）的35例患者進行比較，結果如下：2年總生存率TOMO組為96.7%，LA組為84.4%；2年鼻咽部原發(fā)灶局控率TOMO組為98.2%，LA組為93.3%。因此，TOMO對鼻咽癌的腫瘤控制和總體生存均有優(yōu)勢。在副作用方面，兩組患者腮腺的平均照射劑量TOMO組為37.1Gy，LA組為40.9Gy，差異有統(tǒng)計學意義?？诟砂l(fā)生率TOMO組0級5.2%、Ⅰ級53.9%、Ⅱ級40.9%，LA組0級2.8%、Ⅰ級38.9%、Ⅱ級58.3%，口干的嚴重程度TOMO組優(yōu)于LA組，差異有統(tǒng)計學意義。更長期的臨床結果還有待進一步隨訪觀察。 六、小結 對于鼻咽癌這種臨床治療效果較好的惡性腫瘤，治療的目的已經(jīng)不僅僅是控制腫瘤，對于治療后所伴隨的副作用直接關系到患者的生存質(zhì)量，也應該得到足夠的重視。TOMO在對正常組織的保護上已經(jīng)顯現(xiàn)了一定的優(yōu)勢，可有效地提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣應用。