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臨床指南 | 胎兒先天性膈疝臨床管理指南（2022）作者：劉兆明崔靜恩陳功立漆洪波單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院）、重慶市圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心摘要胎兒先天性膈疝（congenitaldiaphragmatichernia，CDH）是指胎兒先天性膈肌發(fā)育不全導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物疝入胸腔，引起肺發(fā)育不良和嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的一種先天性疾病，其發(fā)病率約為1/3000，是導(dǎo)致新生兒死亡或新生兒長期并發(fā)癥的主要原因之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2022年制定了《胎兒先天性膈疝臨床管理指南（2022）》，本文就指南的要點(diǎn)解讀如下：01胎兒CDH的產(chǎn)前影像學(xué)診斷推薦1?超聲檢查作為產(chǎn)前篩查與診斷胎兒CDH的首選方法及動(dòng)態(tài)隨訪的主要方法。（1C）解讀：超聲檢查無創(chuàng)、安全、易重復(fù)，妊娠期可進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；首要線索為心臟縱隔移位，腹腔內(nèi)器官（胃泡、腸管、肝臟、脾臟、腎臟等）疝入胸腔，及肺組織受壓等間接征象，可合并腹圍偏小、羊水過多或其他結(jié)構(gòu)異常。推薦2?對(duì)于超聲診斷不明確的胎兒CDH，建議聯(lián)合磁共振成像（MRI）檢查進(jìn)行診斷。（2C）解讀：超聲檢查無法準(zhǔn)確提供與臨床咨詢、圍產(chǎn)期干預(yù)、妊娠進(jìn)程及分娩計(jì)劃緊密相關(guān)的胎兒異常狀況時(shí)，建議聯(lián)合MRI檢查協(xié)助診斷胎兒異常。MRI具有多平面成像、軟組織分辨率高及不受孕婦肥胖、胎兒體位和骨骼聲影遮擋等優(yōu)點(diǎn)，便于觀察肝臟、腸管等臟器是否疝入胸腔及疝入胸腔的程度。因此，當(dāng)超聲檢查懷疑胎兒CDH并診斷不明確時(shí)，可聯(lián)合MRI檢查協(xié)助診斷。02CDH胎兒的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)推薦1?建議產(chǎn)前超聲測量實(shí)測/預(yù)測肺頭比（observedtoexpectedlungareatoheadcircumferenceratio，O/ELHR）作為孤立性CDH胎兒預(yù)后評(píng)估的主要指標(biāo)。（2B）解讀：胎兒CDH可能是染色體或基因疾病的一種表現(xiàn)，一旦超聲診斷胎兒CDH，建議常規(guī)行產(chǎn)前診斷排除染色體或基因疾病，同時(shí)評(píng)估胎兒是否有合并其他畸形，排除上述異常后考慮是否繼續(xù)妊娠，并對(duì)其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估胎兒肺發(fā)育的指標(biāo)主要為肺頭比（即健側(cè)肺面積/頭圍；lungareatoheadcircumferenceratio，LHR）和O/ELHR［即（實(shí)測健側(cè)肺面積/頭圍）/（?預(yù)測健側(cè)肺面積/頭圍）］。O/ELHR越高提示胎兒出生后的存活概率越大，在孕18~38周中均可適用。2018年加拿大胎兒CDH指南推薦，應(yīng)在孕22~32周之間使用超聲測量O/ELHR來預(yù)測孤立性CDH胎兒肺發(fā)育不良的嚴(yán)重程度，同時(shí)該指南也將O/ELHR作為評(píng)估胎兒CDH嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，其推薦將O/ELHR>45%定義為輕度胎兒CDH，25%<O/ELHR≤45%定義為中度胎兒CDH，15%<O/ELHR≤25%定義為重度胎兒CDH，O/ELHR≤15%定義為極重度胎兒CDH。推薦2?O/ELHR<25%作為孤立性左側(cè)CDH胎兒預(yù)后不良的超聲指標(biāo)，將O/ELHR<45%作為孤立性右側(cè)CDH胎兒預(yù)后不良的超聲指標(biāo)。（2C）解讀：O/ELHR為25%時(shí)，胎兒孤立性左側(cè)CDH的生存率僅為25%；若孤立性左側(cè)CDH胎兒肝臟未疝入胸腔，O/ELHR≥45%時(shí)預(yù)測生存率達(dá)100%，O/ELHR為25%~45%時(shí)預(yù)測生存率約為70%，O/ELHR<25%時(shí)預(yù)測生存率僅為30%，O/ELHR<15%時(shí)預(yù)測死亡率達(dá)100%；若孤立性左側(cè)CDH胎兒肝臟疝入胸腔，其預(yù)測生存率更低。依據(jù)多個(gè)回顧性研究顯示，與孤立性左側(cè)CDH胎兒比較，孤立性右側(cè)CDH胎兒的預(yù)后更差、生存率更低；孤立性右側(cè)CDH胎兒期待治療后，O/ELHR<30%時(shí)存活率為0，30%≤O/ELHR<45%時(shí)存活率為17%。因此，結(jié)合上述文獻(xiàn)證據(jù)及目前臨床使用的情況，本指南仍建議將O/ELHR<45%作為孤立性右側(cè)CDH胎兒嚴(yán)重肺發(fā)育不良的指標(biāo)。03孕期管理、分娩時(shí)機(jī)及方式推薦1?孕期聯(lián)合產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷、胎兒心臟超聲及系統(tǒng)超聲檢查對(duì)CDH胎兒進(jìn)行評(píng)估。（2C）解讀：CDH于妊娠中期產(chǎn)前超聲診斷后，病情程度對(duì)預(yù)后的影響較大，為改善CDH新生兒的預(yù)后，妊娠CDH胎兒的孕婦做好孕期管理至關(guān)重要。約6.3%的CDH患者存在染色體異常，包括非整倍體、不平衡異位、拷貝數(shù)變異等；全外顯子顯示，可能基因破壞突變及有害的錯(cuò)義突變占CDH的21%、孤立性CDH的12%，因此，確診CDH后需行產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷，進(jìn)一步明確病因。孕期超聲檢查準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)評(píng)估病情。推薦2??建議妊娠期由產(chǎn)科、小兒外科、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）、產(chǎn)科超聲及放射科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行全程保健。（GPS）解讀：一旦考慮診斷CDH，在應(yīng)用超聲檢查進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估的同時(shí)，結(jié)合產(chǎn)前遺傳學(xué)檢查結(jié)果，由胎兒醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師對(duì)整體病情進(jìn)行分析解釋，決定是否繼續(xù)妊娠。對(duì)于繼續(xù)妊娠的CDH胎兒，新生兒出生后因肺發(fā)育不良及肺動(dòng)脈高壓常伴有呼吸困難，尤其是中重度CDH患兒需進(jìn)入NICU治療，等待新生兒病情平穩(wěn)后，需小兒外科醫(yī)師完成手術(shù)修補(bǔ)。因此，在產(chǎn)前就要做好相關(guān)多學(xué)科的聯(lián)合評(píng)估，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前產(chǎn)后一體化管理。推薦3?妊娠中重度CDH胎兒的孕婦，孕28周后每2周產(chǎn)檢，增加胎兒心功能及肺發(fā)育情況的評(píng)估，若出現(xiàn)羊水過多、胸腹水、胎兒水腫時(shí)需每周復(fù)查至出生；若行胎兒鏡下氣管封堵術(shù)（fetoscopictrachealocclusion，F(xiàn)ETO）宮內(nèi)干預(yù)，在球囊取出前，每1~2周復(fù)查超聲。（2B）解讀：我國CDH胎兒發(fā)生宮內(nèi)死亡占圍產(chǎn)兒死亡總數(shù)的28.1%；依據(jù)CDH分度及伴隨情況制定產(chǎn)檢計(jì)劃：輕度CDH，正常隨診；中重度CDH，孕婦2周復(fù)查一次，加強(qiáng)胎兒心功能及肺發(fā)育情況的評(píng)估。若出現(xiàn)羊水過多、胸腹水、胎兒水腫時(shí)需每周復(fù)查，妊娠過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測O/ELHR。FETO宮內(nèi)干預(yù)者，每1~2周復(fù)查一次超聲，評(píng)估胎兒的生長、測子宮頸長度監(jiān)測早產(chǎn)征象。推薦4?分娩時(shí)機(jī)：建議與小兒外科、NICU醫(yī)師聯(lián)合確定CDH胎兒的分娩時(shí)機(jī)。（良好實(shí)踐聲明（GPS））解讀：對(duì)于CDH的分娩時(shí)機(jī)及首選分娩方式，目前尚無定論。大多數(shù)的證據(jù)顯示，CDH早產(chǎn)兒的存活率明顯低于足月兒，建議CDH胎兒無其他并發(fā)癥時(shí)，盡量延長妊娠至足月。孤立性CDH胎兒足月分娩孕婦，隨著孕周的增加，新生兒存活率呈現(xiàn)降低趨勢；中重度CDH，孕婦2周復(fù)查一次，加強(qiáng)胎兒心功能及肺發(fā)育情況的評(píng)估。孕37~38周存活率更高，可達(dá)72.6%，而孕39~41周存活率67.1%。雖然關(guān)于孕37~38周分娩還是孕39周以后分娩CDH新生兒的存活率更高尚有爭議，但研究結(jié)果的共同點(diǎn)是孕40周后CDH新生兒的存活率降低。推薦5??不建議將胎兒CDH作為剖宮產(chǎn)術(shù)指征，應(yīng)根據(jù)母兒情況綜合確定分娩方式。（1B）解讀：目前臨床上終止妊娠的方式包括自然分娩、引產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)術(shù)、急診剖宮產(chǎn)術(shù)，在新生兒出生后未使用ECMO患兒的存活率方面，剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的CDH新生兒的存活率（60%）高于自然分娩（49%）及陰道引產(chǎn)者（49%）。而對(duì)于CDH新生兒的ECMO需求、住院時(shí)間、插管時(shí)間及總生存率等方面均無明顯差異。因此，本指南結(jié)合2015年歐洲CDH聯(lián)盟關(guān)于CDH的共識(shí)建議：CDH患者需要綜合考慮母兒情況來確定CDH胎兒的具體分娩方式。推薦6??建議在有小兒外科條件及具備術(shù)后監(jiān)護(hù)功能NICU的三級(jí)醫(yī)院或胎兒醫(yī)學(xué)中心分娩。（2C）解讀：分娩醫(yī)療機(jī)構(gòu)是影響CDH新生兒死亡率的一個(gè)重要因素，CDH新生兒出生后再轉(zhuǎn)院至具備新生兒搶救條件的三級(jí)醫(yī)院，其死亡率遠(yuǎn)高于待產(chǎn)及分娩于具備新生兒搶救條件的三級(jí)醫(yī)院或者胎兒醫(yī)學(xué)中心。因此，選擇具有新生兒外科及術(shù)后監(jiān)護(hù)條件的三級(jí)醫(yī)院或胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行分娩對(duì)CDH新生兒存活率有重要意義。04CDH胎兒FETO的適應(yīng)證推薦??重度孤立性CDH為FETO的適應(yīng)證（1B）解讀：FETO作為一種治療重度CDH胎兒的新興技術(shù)，安全性較高、適用性較廣泛。FETO主要在產(chǎn)前應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下經(jīng)胎兒口腔放置導(dǎo)管，在攝像機(jī)輔助下放置球囊來堵塞氣管，防止肺液流出、增加氣道壓力，從而促進(jìn)胎兒肺發(fā)育。O/ELHR≤25%的孤立性左側(cè)膈疝為FETO的絕對(duì)指征；FETO適用于LHR<1；伴嚴(yán)重肺發(fā)育不良或肝疝的孤立性CDH胎兒。重度CDH胎兒中行FETO治療與期待治療胎兒的存活率分別為40%和16%。因此，本指南建議FETO作為產(chǎn)前診斷為重度孤立性CDH胎兒的一種治療選擇。一般選擇在孕26~30周放置球囊，取出球囊則建議為34周前后，在胎肺大量分泌肺泡表面活性物質(zhì)之前給予肺部充足的恢復(fù)時(shí)間。05新生兒產(chǎn)時(shí)處理、手術(shù)時(shí)機(jī)及隨訪推薦1?CDH新生兒出生時(shí)保留好臍帶血管，患兒條件允許時(shí)延遲臍帶結(jié)扎。（2B）?解讀：CDH新生兒出生后延遲臍帶結(jié)扎可以增加循環(huán)血量，ACOG建議對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒出生后至少推遲臍帶結(jié)扎30~60s。推薦2?CDH新生兒在氣管插管下使用T組合復(fù)蘇器進(jìn)行復(fù)蘇，并維持壓力<25cmH2O，嚴(yán)禁使用面罩復(fù)蘇囊通氣。（2D）推薦3??CDH新生兒出生后行胃腸減壓。（2C）推薦4?CDH新生兒出生后的前10min，維持導(dǎo)管前血氧飽和度（SpO2）≥70%；出生后2h內(nèi)，維持導(dǎo)管前SpO2≥80%。（2D）推薦5??建議將CDH新生兒轉(zhuǎn)入NICU。（2B）解讀：CDH新生兒出生后短時(shí)間內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。若未能及時(shí)處理或處理不當(dāng)，會(huì)造成持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，甚至死亡。因此采取必要的產(chǎn)時(shí)處理是至關(guān)重要的，可以減少肺損傷的發(fā)生率，有效提高CDH患兒的治愈率。推薦6?患兒病情穩(wěn)定后24~48h內(nèi)或者治療后2周仍未達(dá)到臨床穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行手術(shù)。（2D）?解讀：CDH患兒的手術(shù)條件為新生兒一般情況達(dá)到臨床穩(wěn)定，包括MAP、SpO2、乳酸濃度、尿量等。但是對(duì)一些CDH患兒，手術(shù)是唯一的治療方式，故可以在治療后2周仍未達(dá)到臨床穩(wěn)定時(shí)，考慮進(jìn)行手術(shù)治療或姑息治療。推薦7?手術(shù)方式根據(jù)患兒和醫(yī)院的具體情況選擇微創(chuàng)或開放性手術(shù)。（2B）解讀：與開放性手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)治療胎兒CDH的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高、手術(shù)時(shí)間較長，但術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較低、住院時(shí)間及術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間較短。修復(fù)手術(shù)：補(bǔ)片修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高于簡單修復(fù)。推薦8?CDH患兒的隨訪時(shí)間從手術(shù)后開始，間隔為3、6、12、18個(gè)月，此后每年1次定期隨（2D）推薦9?對(duì)于產(chǎn)前診斷和（或）出生后6h內(nèi)出現(xiàn)呼吸道癥狀的CDH患兒，建議在術(shù)后隨訪時(shí)增加生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)、聽力、智力發(fā)育的評(píng)估。（2C）解讀：胎兒CDH存在復(fù)發(fā)和發(fā)生其他并發(fā)癥的情況，對(duì)CDH患兒進(jìn)行術(shù)后隨訪非常重要；因此，CDH患兒依據(jù)自身情況，制定CDH患兒的完善的隨訪制度，以確保對(duì)CDH患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、心肺、營養(yǎng)和外科后遺癥進(jìn)行有效管理。