泌尿外科

給前列腺患者的幾條建議： 1，保持心情愉快； 2，不吸煙、喝酒，不食辛辣，少油膩； 3，多喝水，喝水最好安排在白天，晚睡前1小時(shí)不要飲水； 4，避免著涼，特別是腳下、會(huì)陰部和下腹部，非常重要； 5，房事不宜頻繁，房事后盡量排尿沖刷尿道、不宜涼水洗手或身體、不宜喝涼飲。 6，均衡飲食，少食肉多蔬菜，保持大便通暢，特別強(qiáng)調(diào)晚餐對(duì)排便的影響，晚餐要少而且早； 7，避免久坐，避免長時(shí)間騎車，避免憋尿； 8，每天增加睡眠1-2小時(shí)，每天運(yùn)動(dòng)30分鐘左右，運(yùn)動(dòng)最好是慢跑加下體鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和不運(yùn)動(dòng)； 9，盡量選擇具有殺菌效用的中草藥，配合西藥使用。堅(jiān)持治療，至少三個(gè)月。

如果有一天，男性同胞們發(fā)現(xiàn)自己的睪丸有隱隱的墜脹感，隨站立而加重、平躺休息后緩解，那么要小心精索靜脈曲張的可能了。精索靜脈曲張?jiān)?10 歲以前的男童中相對(duì)少見，而在青春期時(shí)患病率可上升至 8%~16%。15~19 歲的青少年中，精索靜脈曲張患病率約為 15%，這個(gè)比例已經(jīng)和整個(gè)成年男性群體的患病比例相當(dāng)。 來自賓西法尼亞大學(xué)佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院的 Kolon 教授通過收集來自 Embase、PubMed 和谷歌學(xué)術(shù)中的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，就青少年精索靜脈曲張的診斷與治療進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述。 早期診斷 目前常用的評(píng)價(jià)生育功能的指標(biāo)有：精索靜脈曲張?jiān)u分、睪丸體積測量、精索靜脈彩超、激素水平測定以及精液分析。對(duì)于成年人，激素水平測定、精液分析結(jié)果異常提示睪丸已發(fā)生較嚴(yán)重的病變，對(duì)尚在發(fā)育階段的青少年一般不作為早期診斷選擇。 精索靜脈曲張?jiān)u分分為三級(jí)：1 級(jí)為增加腹壓可以觸及曲張靜脈，2 級(jí)為站立時(shí)可以觸及曲張靜脈，3 級(jí)為站立時(shí)可見曲張靜脈。但有研究表明其與睪丸發(fā)育異常之間并不存在明顯相關(guān)性，不作為手術(shù)修復(fù)的指標(biāo)。 睪丸體積測量被許多醫(yī)生視為評(píng)估精子發(fā)生能力的指標(biāo)。一些病人在接受精索靜脈曲張修復(fù)術(shù)后，睪丸萎縮得到一定程度的恢復(fù)，提示了精索靜脈曲張和睪丸體積異常間存在聯(lián)系。 通常認(rèn)為左右睪丸體積相差 10% 以上（也有人認(rèn)為是 20% 以上）或者 2~3 ml 以上者為有臨床意義。Paltiel 等發(fā)現(xiàn)超聲測量較睪丸測量儀更加精準(zhǔn)，且較精確的算法為體積 = 長徑×短徑×深徑×0.71（Lambert 公式）。但是超聲睪丸測量時(shí)存在一定的主觀誤差。 泌尿外科醫(yī)生可以綜合考慮采取何種測量方法用于測量，但是需要注意，任何一次單一測定的數(shù)據(jù)都不應(yīng)作為評(píng)判手術(shù)治療的參考。極為重要的一點(diǎn)是，對(duì)于青少年來說，在整個(gè)青春期多時(shí)間點(diǎn)連續(xù)測量睪丸體積可以獲得極有臨床指導(dǎo)意義的數(shù)據(jù)。 手術(shù)指征 對(duì)青少年精索靜脈曲張病人的處理一直存有爭議。雖然提前行精索靜脈曲張修復(fù)手術(shù)可以預(yù)防不育的發(fā)生，但多數(shù)病人并不會(huì)因?yàn)榫黛o脈曲張而不育。若對(duì)此類病人均行手術(shù)修復(fù)治療，則會(huì)納入大量非必須手術(shù)病人，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。只有提出了行之有效的納入標(biāo)準(zhǔn)，精索靜脈曲張修復(fù)術(shù)才可能在臨床中被正確實(shí)踐。 許多的研究從不同的角度對(duì)于納入標(biāo)準(zhǔn)的選擇進(jìn)行了討論。部分外科醫(yī)生認(rèn)為兩側(cè)睪丸體積相差 10%（或 20%）以上需要手術(shù)治療，但有研究表明：存在此類差異的病人近 80% 在日后可自然消除而無需手術(shù)治療。Poon 等認(rèn)為睪丸體積變化情況可以作為指標(biāo)之一，但隨后又有研究認(rèn)為僅在睪丸體積異?？s小且不斷加重時(shí)需行手術(shù)治療。 睪丸體積縮小和精液分析結(jié)果異常間存在相關(guān)性，Paduch 等發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張?jiān)u分在 2~3 分時(shí)，病人精液質(zhì)量較差，靜脈反流量和睪丸萎縮程度更高。需要注意的是，青少年的精液分析標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)與 WHO 的成人標(biāo)準(zhǔn)有所區(qū)別。在做精液分析前，測量睪丸體積異常且睪丸總體積過小的病人有著更高的異常風(fēng)險(xiǎn)。 雖然有研究提出在部分病人中會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌的紊亂，但是尚未達(dá)成共識(shí)，包括黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睪酮、抑制素 B 和 抗苗勒氏管激素（AMH）在內(nèi)的檢查僅對(duì)于成人疾病評(píng)估有意義。 美國泌尿外科協(xié)會(huì)男性不育最佳決策委員會(huì)和美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)實(shí)踐委員會(huì)給出四項(xiàng)納入標(biāo)準(zhǔn)，但是均為成人適用。青少年精索靜脈曲張修復(fù)術(shù)應(yīng)當(dāng)僅在存在客觀的睪丸體積減小時(shí)考慮。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)近期對(duì)于精索靜脈曲張給出了幾條參考意見，其對(duì)象包含了青少年群體： 1. 臨床檢查證實(shí)存在睪丸發(fā)育異常的精索靜脈曲張病人方采用治療；2. 沒有證據(jù)表明精液分析正常的不育病人或無臨床癥狀的精索靜脈曲張病人在接受精索靜脈曲治療后獲益；3. 僅對(duì)于有臨床癥狀的精索靜脈曲張、精子減少癥、不育超過兩年的病人或者其他原因無法解釋的不育病人，方才考慮精索靜脈曲張修復(fù)術(shù)。 常用術(shù)式及并發(fā)癥 精索靜脈曲張切除術(shù)的手術(shù)方式有很多，包括經(jīng)腹路徑、腹膜后路徑、腹股溝區(qū)顯微路徑及腹腔鏡路徑的動(dòng)靜脈結(jié)扎切除及限流手術(shù)。動(dòng)靜脈栓塞術(shù)及硬化療法不屬于手術(shù)治療手段。 是否選擇外科治療的關(guān)鍵，在于其能否逆轉(zhuǎn)青少年精索靜脈曲張病人出現(xiàn)的睪丸萎縮以及精液成份的異常。多項(xiàng)研究均得出結(jié)論，通過手術(shù)治療可以在不同程度上改善病人精液分析結(jié)果，逐步恢復(fù)睪丸體積，使病人在生育能力方面獲益。如此，符合前述指南條件的病人，有足夠的證據(jù)支持病人行手術(shù)治療。 精索靜脈曲張切除術(shù)的并發(fā)癥主要包括鞘膜積液、治療失敗或病情復(fù)發(fā)以及睪丸萎縮。 鞘膜積液最常發(fā)生于非顯微手術(shù)的病人，原因多為術(shù)中不慎結(jié)扎相關(guān)淋巴管。外科顯微鏡能夠使外科大夫清晰地分離腹股溝淋巴管及動(dòng)靜脈，極大的避免了誤扎。 治療失敗或病情復(fù)發(fā)主要和術(shù)者的手術(shù)操作水平及外科顯微鏡的使用情況相關(guān)，推薦手術(shù)操作者自腹股溝管下方進(jìn)行組織分離，此處可以提供良好的操作視野和靜脈結(jié)扎路徑。 睪丸動(dòng)脈損傷或結(jié)扎可以造成睪丸萎縮和生精上皮損傷，外科顯微鏡、腹腔鏡放大成像技術(shù)以及術(shù)中多普勒測定可以避免動(dòng)脈的損傷。若睪丸動(dòng)脈不慎結(jié)扎，此時(shí)睪丸的血供多由輸精管動(dòng)脈提供，需告知病人未來欲行輸精管切除術(shù)時(shí)有造成睪丸萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。 無論對(duì)于成人還是青少年，腹股溝下顯微精索靜脈曲張切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低。相較于開放性手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，顯微外科修復(fù)的優(yōu)勢更加明顯，能夠在提升精液質(zhì)量的同時(shí)，降低鞘膜積液發(fā)生率和精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率。 其他治療 盡管大多數(shù)醫(yī)生均推薦外科手術(shù)治療方案，經(jīng)皮精索靜脈栓塞術(shù)仍舊是一項(xiàng)耐受性良好且性價(jià)比高的治療手段。研究表明其治療手段可以提高精子濃度、活性和改善精子形態(tài)，但沒有改變病人的內(nèi)分泌狀況。鞘膜積液等并發(fā)癥發(fā)生率較高，且存在放射性損傷風(fēng)險(xiǎn)。 預(yù)后 治療精索靜脈曲張的目的是獲得生育上的成功。而青少年期間的治療，最終的生育率還是到等到他們成年才能獲得。多項(xiàng)研究證明，通過顯微外科行精索靜脈曲張切除術(shù)后能夠獲得較高的自然懷孕率以及較低的疾病復(fù)發(fā)可能，META 分析亦可證實(shí)該結(jié)論。 有研究者提出對(duì)手術(shù)前后病人的內(nèi)分泌情況進(jìn)行研究。部分研究表明術(shù)后病人的睪酮水平有一定程度的上升，受 GnRH 調(diào)控的 FSH 反應(yīng)性增加。但大多數(shù)內(nèi)分泌水平的研究均針對(duì)成年人，青少年病人手術(shù)前后激素變化水平尚有待研究。 推薦流程 根據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)，我們推薦如下的診療流程供泌尿外科醫(yī)生作為參考。 編者注：Tanner 分期為用于衡量性發(fā)育是否成熟的量表，男性分期標(biāo)準(zhǔn)如下。

令人啼笑皆非的切包皮故事包皮過長該不該切，是令許多男性及男嬰家長百般糾結(jié)的問題。在百度上輸入“包皮過長”幾個(gè)字，可以搜到38500000個(gè)結(jié)果，大多指向“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大”、“手術(shù)時(shí)機(jī)該如何選擇”等問題。不少令人啼笑皆非的切包皮故事：有父母給三四個(gè)月大的包莖寶寶翻包皮，弄得孩子包皮破損紅腫；有年輕人求助“邪派”割包皮，導(dǎo)致陰莖局部壞死；有18歲男孩攢壓歲錢做手術(shù)慶祝成人禮，還有孕婦逼“準(zhǔn)爸爸”切包皮，既防病又防產(chǎn)期“出軌”……除非出現(xiàn)反復(fù)感染、危及自身和伴侶健康等情況，包皮過長一般不要輕言動(dòng)刀，更不可盲信“劍走偏鋒”式的治療方法，以免傷到“命根”。生理性包莖長大后可緩解“包皮過長在男嬰中很常見，如果細(xì)看，他們絕大多數(shù)屬于包莖，可分為生理性和病理性兩種。”包皮過長的孩子包皮覆蓋尿道口，但能上翻，露出尿道口和陰莖頭。而包莖寶寶的包皮不能上翻，包皮口非常小，有些寶寶是因包皮清洗不及時(shí)，出現(xiàn)炎癥后包皮與龜頭粘連，才變成包莖的。一般來說，生理性包莖屬于“相對(duì)過長”。嬰幼兒時(shí)期，男性的包皮普遍較長，但隨著成長發(fā)育，部分狹窄的包皮口可以擴(kuò)張開，包皮能翻起來，特別是進(jìn)入青春發(fā)育期后，陰莖長大，包皮后縮，龜頭就會(huì)露出來。因此，平時(shí)只要注意保持包皮腔的清潔，避免因包皮垢積存引發(fā)感染即可，通常不需要手術(shù)切除包皮。如果進(jìn)入青春發(fā)育期，龜頭仍然被包皮完全包住，不能翻出來，構(gòu)成病理性包莖，特別是反復(fù)感染，則可以考慮進(jìn)行手術(shù)。嬰兒:手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn) 需滿足三條件和成人手術(shù)比起來，嬰幼兒包皮環(huán)切手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)不小。一是寶寶需要采取全身麻醉，對(duì)醫(yī)院的麻醉水平要求很高。二是在細(xì)小的生殖器上動(dòng)刀，小兒外科醫(yī)生的技術(shù)不過硬的話，很容易闖禍。如果嬰兒要進(jìn)行包皮手術(shù)，應(yīng)滿足三條件：一是孩子反復(fù)出現(xiàn)炎癥，老是尿頻尿急，包皮紅腫；二是包皮垢嚴(yán)重；三是影響排尿。家長可以觀察，包莖寶寶“噓噓”時(shí)是否出現(xiàn)下列情況：陰莖頭的包皮先鼓起一個(gè)小包，停幾秒才有尿液線噴出來。尿完后，稍停幾秒又滴落少許尿液。“尿得慢，分兩段，說明尿液在包皮腔里有殘留?！边@樣更容易藏污納垢，反復(fù)引發(fā)炎癥。成人:激光環(huán)切易致“命根”壞死很多包皮過長的男性怕久拖不治影響性功能和自身健康，更容易求助于所謂“無痛不流血”等“劍走偏鋒”式的治療方法。由于包皮過長，25歲的許先生經(jīng)常出現(xiàn)尿路感染。在“無痛、不流血治療包皮過長”廣告的誘惑下，他去某醫(yī)院接受了激光環(huán)切手術(shù)。誰知術(shù)后沒多久龜頭發(fā)紫，被診斷為局部壞死?！拔覀兘拥竭^多例因激光環(huán)切術(shù)導(dǎo)致陰莖海綿體局部壞死的病人?！苯陙?，激光、紅外線環(huán)切手術(shù)廣告做得多，令許多懼怕疼痛的病人動(dòng)心。但是，病人不清楚，激光、紅外線等同樣會(huì)對(duì)皮膚造成損傷，這種電熱損傷的愈合時(shí)間比刀割傷要久，一旦操作失誤，傷及海綿體血管，就會(huì)導(dǎo)致陰莖缺血壞死。手術(shù)后宜臥床充分休息對(duì)于成人包皮過長或包莖，有必要進(jìn)行處理，關(guān)鍵在于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇?！鞍み^長或包莖可能導(dǎo)致炎癥頻繁發(fā)生，增加陰莖癌的患病幾率。結(jié)婚后，由于龜頭長期受到包皮的保護(hù)，對(duì)刺激十分敏感，可能引發(fā)早泄。另外，令伴侶患陰道炎、宮頸癌的幾率也比較高?！碧貏e是步入青春期后，龜頭出現(xiàn)第二次生長，但由于被包皮緊緊包住，發(fā)育受到很大束縛，致使龜頭過小，影響自信和性快感。成人接受包皮環(huán)切手術(shù)在具體時(shí)間選擇上沒有嚴(yán)格要求，隨時(shí)可以做。不過，手術(shù)后要休養(yǎng)兩至三周，最好術(shù)后幾天能臥床充分休息，康復(fù)期間避免性刺激，建議術(shù)后八周后再恢復(fù)性生活。小貼士：清洗包皮時(shí)切勿強(qiáng)翻包皮過長或包莖者日常生活中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.包皮過長者每天沖涼時(shí)應(yīng)將包皮翻轉(zhuǎn)，使龜頭外露，清洗包皮垢，待局部干燥后再翻回包皮。2.嬰兒包莖，父母應(yīng)堅(jiān)持每天將包皮上推，宜溫柔漸進(jìn)地上推，切忌一下子用力翻到底，最好淋浴時(shí)進(jìn)行，盆浴時(shí)應(yīng)先清理肛門后再清洗尿道，避免感染。3.男嬰不要穿開襠褲，令生殖器外露。如果穿紙尿褲應(yīng)勤換。成年男性性生活前后應(yīng)注意清潔生殖器。4.包皮翻轉(zhuǎn)時(shí)破損紅腫，可用紅霉素眼膏涂抹破損處。嬰幼兒出現(xiàn)炎癥時(shí)不要用高錳酸鉀液坐浴，以免調(diào)配時(shí)難掌握濃度，使得孩子陰囊皮膚甚至尿道口受到腐蝕。即使在成人使用高錳酸鉀液做局部清洗時(shí)，也要注意濃度，切忌過高濃度，避免局部灼傷。