中日友好醫(yī)院

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疾?。? 精索靜脈曲張
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精索靜脈曲張對(duì)精子質(zhì)量的影響大嗎？如何選擇合適的治療方案？精索靜脈曲張（Varicocele）是男性常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)疾病之一，指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張和迂曲。它確實(shí)會(huì)對(duì)精子質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響，也是導(dǎo)致男性不育的重要原因之一（約占原發(fā)性不育的35-40%，繼發(fā)性不育的70-80%）。一、精索靜脈曲張對(duì)精子質(zhì)量的影響機(jī)制高溫環(huán)境：靜脈曲張導(dǎo)致血液淤滯，使睪丸局部溫度升高（正常情況下睪丸溫度低于體溫1.5-2℃）。高溫會(huì)抑制精子發(fā)生過(guò)程，影響生精上皮功能，導(dǎo)致精子數(shù)量減少（少精子癥）、活力下降（弱精子癥）和畸形率升高（畸形精子癥）。缺氧和代謝廢物堆積：靜脈回流不暢導(dǎo)致睪丸組織缺氧。代謝廢物（如活性氧、兒茶酚胺、腎上腺/腎臟代謝產(chǎn)物等）逆流至睪丸并積聚。缺氧和毒素?fù)p害生精細(xì)胞和支持細(xì)胞（Sertoli細(xì)胞），影響精子成熟和功能。氧化應(yīng)激：精索靜脈曲張導(dǎo)致活性氧生成增加，同時(shí)抗氧化能力下降。過(guò)量的活性氧會(huì)攻擊精子細(xì)胞膜（脂質(zhì)過(guò)氧化）、DNA和蛋白質(zhì)，造成精子DNA碎片率增高、活力下降、頂體反應(yīng)受損、受精能力降低，甚至導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常和流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。內(nèi)分泌干擾：可能影響睪丸間質(zhì)細(xì)胞（Leydig細(xì)胞）功能，導(dǎo)致睪酮分泌減少，間接影響精子發(fā)生。附睪功能受損：局部環(huán)境改變可能影響附睪功能，干擾精子在附睪中的成熟過(guò)程。綜合影響：主要表現(xiàn)為：少精子癥：精子總數(shù)和/或濃度降低。弱精子癥：精子前向運(yùn)動(dòng)比例（PR）和總活力下降?；尉影Y：正常形態(tài)精子比例降低。精子DNA碎片率增高：這是評(píng)估精子遺傳物質(zhì)完整性的重要指標(biāo)，增高與不育、反復(fù)流產(chǎn)、輔助生殖技術(shù)結(jié)局不良相關(guān)。精液液化異常等。二、治療方案的選擇治療的核心目標(biāo)是改善精液質(zhì)量、提高自然受孕率或輔助生殖技術(shù)成功率、緩解疼痛（如果有）、阻止睪丸功能進(jìn)行性損害。治療方案的選擇需要個(gè)體化，主要基于：1.臨床表現(xiàn)：不育：這是最常見(jiàn)的治療指征。睪丸疼痛（陰囊墜脹痛）：持續(xù)或反復(fù)的疼痛影響生活質(zhì)量。睪丸萎縮：可觸及的睪丸體積進(jìn)行性縮?。ㄅc健側(cè)比較）。青少年患者：預(yù)防成年后的生育問(wèn)題和睪丸萎縮。2.精液分析結(jié)果：明確存在精液參數(shù)異常（少、弱、畸精子癥，特別是精子DNA碎片率高）。3.患者年齡和生育需求：是否有迫切生育要求。4.精索靜脈曲張的程度：臨床分級(jí)（I,II,III級(jí)）或超聲檢查結(jié)果（亞臨床型）。5.排除其他不育因素：需要評(píng)估女方生育力及其他可能影響男方精液的因素。主要的治療方案：1.觀察等待：適用人群：無(wú)癥狀的輕度（I級(jí)）精索靜脈曲張。精液參數(shù)正常且無(wú)生育障礙的男性。無(wú)睪丸萎縮或疼痛。無(wú)迫切生育需求。措施：定期隨訪（如每年一次），監(jiān)測(cè)精液分析、睪丸體積和癥狀變化。2.藥物治療：目的：改善癥狀、改善精液質(zhì)量（尤其作為手術(shù)的輔助或替代）、抗氧化應(yīng)激。常用藥物：改善癥狀：非甾體抗炎藥（緩解疼痛）、改善局部癥狀藥等。改善精液質(zhì)量/抗氧化：肉堿（左旋肉堿、乙酰左旋肉堿）：保護(hù)精子膜，改善能量代謝，抗氧化。輔酶Q10：線粒體功能，抗氧化。維生素E、C：抗氧化劑。鋅、硒：微量元素，參與精子發(fā)生和抗氧化防御。中藥：一些具有活血化瘀、補(bǔ)腎生精作用的中成藥（需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用）。激素調(diào)節(jié)（如適用）：如促性腺激素（用于低促患者）、抗雌激素藥物（如他莫昔芬，用于提高內(nèi)源性促性腺激素，刺激生精，證據(jù)有爭(zhēng)議）。局限性：藥物治療通常不能根治曲張的靜脈，對(duì)于中重度曲張或精液質(zhì)量嚴(yán)重異常者效果有限，常作為輔助手段。3.手術(shù)治療：這是目前最主要的、效果最確切的治療方法。目標(biāo)：阻斷或結(jié)扎曲張的精索內(nèi)靜脈，阻斷異常反流，改善睪丸的血液循環(huán)、溫度和代謝環(huán)境。主要手術(shù)方式：顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：金標(biāo)準(zhǔn)：被認(rèn)為是目前最有效、并發(fā)癥最低的手術(shù)方式。優(yōu)勢(shì)：放大視野清晰（8-25倍），能精確識(shí)別并結(jié)扎所有精索內(nèi)靜脈、提睪肌靜脈等，同時(shí)保護(hù)睪丸動(dòng)脈、淋巴管和輸精管及其血管。術(shù)后復(fù)發(fā)率低（＜3%），鞘膜積液發(fā)生率低（＜2%），精液參數(shù)改善率和自然妊娠率高。入路：腹股溝下切口或外環(huán)下切口。腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：優(yōu)勢(shì)：適用于雙側(cè)手術(shù)、肥胖患者、開(kāi)放手術(shù)復(fù)發(fā)者。視野清晰，創(chuàng)傷相對(duì)開(kāi)放手術(shù)小。缺點(diǎn)：需要全身麻醉和腹腔鏡設(shè)備。術(shù)中識(shí)別和保護(hù)睪丸動(dòng)脈的難度略高于顯微鏡手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率和鞘膜積液發(fā)生率高于顯微鏡手術(shù)（約5-15%和3-8%）?？赡苌婕案骨徊l(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)放手術(shù)（經(jīng)腹股溝或腹膜后入路）：傳統(tǒng)手術(shù)方式。相對(duì)于顯微鏡和腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷相對(duì)較大，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥（如鞘膜積液）發(fā)生率較高。目前應(yīng)用逐漸減少，尤其是腹膜后高位結(jié)扎術(shù)復(fù)發(fā)率較高。介入栓塞術(shù)：經(jīng)皮穿刺（通常從股靜脈或頸靜脈）進(jìn)入腎靜脈/精索內(nèi)靜脈，注入栓塞材料（彈簧圈、硬化劑等）阻塞曲張靜脈。優(yōu)勢(shì)：無(wú)需開(kāi)刀，局麻即可，恢復(fù)快。缺點(diǎn)：技術(shù)要求高，存在輻射暴露，費(fèi)用可能較高，復(fù)發(fā)率相對(duì)較高（約10-25%），可能栓塞失敗。適用于開(kāi)放/腹腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)、不愿或不能耐受手術(shù)者。手術(shù)適應(yīng)癥（主要指征）：臨床可觸及的精索靜脈曲張（II級(jí)或III級(jí)）。精液參數(shù)異常。不育夫婦，女方生育力正常或可治療，排除其他明顯不育因素。伴有睪丸體積縮小（與健側(cè)相差＞2ml或體積的20%）。伴有相關(guān)癥狀（如睪丸疼痛、墜脹不適）影響生活質(zhì)量。青少年患者出現(xiàn)睪丸發(fā)育遲緩、體積縮小。精子DNA碎片率顯著增高。4.輔助生殖技術(shù)：適用情況：手術(shù)治療后精液質(zhì)量改善但仍未達(dá)到自然受孕水平。女方因素也需要輔助生殖?；颊吒啐g或生育需求迫切，不愿等待手術(shù)后的自然恢復(fù)期（通常需要3-6個(gè)月以上）。嚴(yán)重少弱精子癥甚至無(wú)精子癥（需先評(píng)估睪丸生精功能）。技術(shù)選擇：根據(jù)精液質(zhì)量選擇宮腔內(nèi)人工授精、體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射。特殊情況下的選擇：對(duì)于女方輔助生殖反復(fù)失敗，男方有明確的精索靜脈曲張因素導(dǎo)致精子質(zhì)量差，仍然可考慮行精索靜脈曲張手術(shù)后再行輔助生殖，有助于增加輔助生殖的成功率。治療方案選擇流程的簡(jiǎn)化思路：1.明確診斷和評(píng)估：體格檢查、陰囊彩超、精液常規(guī)分析（2-3次）、精子DNA碎片率檢測(cè)（推薦）、性激素檢查、評(píng)估女方生育力。2.判斷是否有治療指征：主要基于不育、疼痛、睪丸萎縮、精液異常。3.優(yōu)先考慮手術(shù)指征：如果符合手術(shù)指征（尤其是不育伴精液異常），顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)通常是首選。4.不符合手術(shù)指征或暫不手術(shù)：無(wú)癥狀且精液正常：觀察。有癥狀但精液正常/輕度異常且無(wú)生育需求：可嘗試藥物治療緩解癥狀或觀察。精液異常但不符合手術(shù)指征（如亞臨床型或輕度臨床型且精液輕度異常）：可嘗試藥物治療3-6個(gè)月，監(jiān)測(cè)精液變化。5.輔助生殖的時(shí)機(jī)：根據(jù)夫婦具體情況、年齡、不孕年限、精液改善情況、經(jīng)濟(jì)因素等綜合考慮。重要提示：個(gè)體化決策至關(guān)重要。務(wù)必咨詢專(zhuān)業(yè)的泌尿外科/男科醫(yī)生，進(jìn)行全面評(píng)估和充分溝通。手術(shù)效果：術(shù)后精液質(zhì)量改善率約60-80%，自然妊娠率約30-50%。改善通常在術(shù)后3-6個(gè)月開(kāi)始顯現(xiàn)，高峰在6-12個(gè)月。DNA碎片率的下降可能更快。術(shù)后管理：術(shù)后需要定期復(fù)查精液分析（通常術(shù)后3、6、12個(gè)月），評(píng)估效果?？衫^續(xù)輔以抗氧化等藥物治療。并非所有患者都需要手術(shù)。對(duì)于精液正常且無(wú)不適的患者，手術(shù)并不能帶來(lái)額外獲益。精子DNA碎片率：這是一個(gè)重要的評(píng)估指標(biāo)，對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)、輔助生殖失敗的患者尤其重要。精索靜脈曲張手術(shù)能有效降低DFI?？偨Y(jié)：精索靜脈曲張通過(guò)多種機(jī)制損害精子質(zhì)量。對(duì)于有治療指征的患者（尤其是不育伴精液異常），顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是首選且最有效的治療方式。藥物治療可作為輔助或替代選擇（針對(duì)特定人群）。介入栓塞術(shù)和腹腔鏡手術(shù)是可選方案。輔助生殖技術(shù)是重要的補(bǔ)充手段。最終治療方案應(yīng)由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化的治療方案。
精索靜脈曲張引起的睪丸不舒服怎么辦精索靜脈曲張可引起的疼痛，久站后或活動(dòng)后加重，躺平后減輕，有時(shí)疼痛劇烈，有時(shí)疼痛溫和?？赏ㄟ^(guò)以下方法緩解和管理：明確是不是精索靜脈曲張引起的，還是有其他因素，比如慢性前列腺炎等通過(guò)陰囊超聲（首選）明確診斷，排除慢性前列腺炎、睪丸扭轉(zhuǎn)、附睪炎等其他疾病。評(píng)估嚴(yán)重程度：根據(jù)曲張程度（臨床分Ⅰ-Ⅲ級(jí)）及是否影響生育制定方案。非藥物處理：物理緩解：急性疼痛時(shí)：平臥休息，用毛巾墊高陰囊，促進(jìn)靜脈回流。也可冷敷：每次10-15分鐘，避免直接接觸皮膚（可用薄布包裹冰袋）。減少腹壓：避免久站久坐、劇烈運(yùn)動(dòng)（如舉重、長(zhǎng)時(shí)間騎行）。治療慢性咳嗽、便秘，避免提重物。藥物治療：止痛消炎：布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等短期使用，緩解疼痛（避免長(zhǎng)期依賴(lài)）。靜脈活性藥物：地奧司明、邁之靈：改善靜脈張力，減輕墜脹感。手術(shù)治療適應(yīng)癥：疼痛持續(xù)影響生活、藥物無(wú)效、睪丸萎縮或精液質(zhì)量下降。手術(shù)方式：顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)（首選）：創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低（約1-2%）。術(shù)后恢復(fù)：通常1-2周恢復(fù)日?；顒?dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。精索靜脈曲張的疼痛管理需個(gè)體化，輕度患者可能通過(guò)調(diào)整生活方式緩解，中重度需結(jié)合藥物、甚至手術(shù)干預(yù)。及時(shí)就診（疼痛劇烈時(shí)，6小時(shí)之內(nèi)）并定期隨訪（如每年復(fù)查超聲）至關(guān)重要。
精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)怎么辦精索靜脈曲張是男科常見(jiàn)病和多發(fā)病，常引起患者睪丸墜脹不適和男性不育，手術(shù)治療是解決精索靜脈曲張的首選治療方案。精索靜脈曲張手術(shù)方式多樣，結(jié)合患者病情、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療條件，可以選擇不同手術(shù)方案。一、常見(jiàn)手術(shù)方式包括：1、傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)：腹膜后高位結(jié)扎術(shù)（Palomo術(shù)），腹膜后（髂嵴上方切口），結(jié)扎精索內(nèi)靜脈主干。腹股溝入路結(jié)扎術(shù)（Ivanissevich術(shù)），腹股溝區(qū)切口，分離精索并結(jié)扎曲張靜脈。2、顯微外科手術(shù)（Goldstein術(shù)，金標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)烈推薦）腹股溝下切口（外環(huán)下方），顯微鏡（10-15倍放大）下操作。分離并結(jié)扎所有精索靜脈（包括精索內(nèi)靜脈、提睪肌靜脈等）；保留睪丸動(dòng)脈（Doppler超聲輔助識(shí)別）及淋巴管；術(shù)中Valsalva動(dòng)作檢查有無(wú)遺漏分支。3、腹腔鏡手術(shù)1）.經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：腹腔鏡下經(jīng)腹膜后結(jié)扎精索內(nèi)靜脈。視野清晰，適合雙側(cè)病變（可同期處理），可考慮。2）.機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)：機(jī)械臂操作更精準(zhǔn)，但成本極高，不推薦。4、介入栓塞治療經(jīng)股靜脈穿刺，導(dǎo)管超選至精索靜脈，注入彈簧圈/硬化劑栓塞。二、不同手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率1、顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)（Goldstein術(shù)）：復(fù)發(fā)率：1-2%（文獻(xiàn)報(bào)道最低），金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。2、腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)：復(fù)發(fā)率：5-15%，可能遺漏靜脈分支（如精索外靜脈、腹膜后側(cè)支循環(huán)）或未處理提睪肌靜脈。3、傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)（腹膜后高位結(jié)扎）：復(fù)發(fā)率：10-25%。視野受限，易遺漏靜脈分支（尤其是細(xì)小靜脈或變異血管）。4、介入栓塞治療（經(jīng)皮栓塞術(shù)）：復(fù)發(fā)率：10-25%，栓塞材料脫落、側(cè)支循環(huán)形成或技術(shù)失?。ㄈ缥赐耆]塞主干）。五、復(fù)發(fā)時(shí)間及高危因素多數(shù)在術(shù)后6個(gè)月至2年內(nèi)出現(xiàn)，少數(shù)可在術(shù)后早期（1-3個(gè)月）因遺漏分支或栓塞不完全復(fù)發(fā)。以下情況容易復(fù)發(fā)：1)解剖因素：存在多支靜脈變異（如提睪肌靜脈、外環(huán)下靜脈）、胡桃?jiàn)A綜合征（左腎靜脈受壓）。2)技術(shù)因素：非顯微手術(shù)、術(shù)中未徹底結(jié)扎分支、誤扎睪丸動(dòng)脈（導(dǎo)致側(cè)支開(kāi)放）。3)患者因素：青少年（血管代償能力強(qiáng)）、肥胖（腹腔壓力高）、長(zhǎng)期站立或腹壓增高職業(yè)。六、復(fù)發(fā)后處理策略1.?首選顯微外科二次手術(shù)：?復(fù)發(fā)率可降至<5%，因首次術(shù)后瘢痕粘連需更精細(xì)分離。2.?介入栓塞：適用于顯微手術(shù)不可行者，但二次栓塞成功率較低（約50-70%）。七、?術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)細(xì)節(jié)徹底結(jié)扎靜脈：除精索內(nèi)靜脈外，需處理曲張?zhí)岵G肌靜脈、外環(huán)下靜脈等常見(jiàn)變異分支。保護(hù)睪丸動(dòng)脈及淋巴管：顯微技術(shù)下放大10-15倍，區(qū)分動(dòng)脈、靜脈與淋巴管（透明、無(wú)血流）。動(dòng)脈損傷可能導(dǎo)致睪丸萎縮，淋巴管結(jié)扎增加鞘膜積液風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，通過(guò)精細(xì)化評(píng)估、顯微技術(shù)及個(gè)體化策略，可顯著降低二次復(fù)發(fā)率（<5%）。?