骨科

“人生七十古來(lái)稀”，這是句誰(shuí)都知道的老話。但是隨著社會(huì)的進(jìn)步、以及人類(lèi)發(fā)展的趨勢(shì)，當(dāng)今超過(guò)七十歲的老人家比比皆是，甚至“60~70歲”已經(jīng)被稱(chēng)為黃金年齡，許多人退休后才有自己的時(shí)間來(lái)做自己喜歡的事情，參加娛樂(lè)、旅游等各種活動(dòng)，精神得到另外一種升華。然，隨之而來(lái)的一個(gè)危險(xiǎn)顯現(xiàn)出來(lái)——骨質(zhì)疏松性骨折，并逐漸成為嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的問(wèn)題。以往醫(yī)學(xué)界對(duì)“骨質(zhì)疏松性骨折”的認(rèn)識(shí)不夠，預(yù)防及治療的重點(diǎn)放在心血管、糖尿病、癌癥等方面，隨著這方面研究的逐漸深入，我們發(fā)現(xiàn)：“骨折疏松”是導(dǎo)致老齡患者諸多疾患、尤其是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾患的重要原因。骨質(zhì)疏松或骨折疏松癥定義：是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化(顯微鏡下顯示松質(zhì)骨骨小梁變細(xì)、斷裂、數(shù)量減少；皮質(zhì)骨多孔、變薄)為特征，以致骨的脆性增高及骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨病。臨床表現(xiàn)：主要有疼痛、身高縮短、駝背，骨折以及呼吸系統(tǒng)障礙。其中，骨質(zhì)疏松性疼痛表現(xiàn)為全身性骨痛，嚴(yán)重時(shí)不能入睡，是最常見(jiàn)、最主要的臨床癥狀，約占臨床癥狀的58%，其中腰背痛占70%-80%，多為鈍痛，無(wú)固定壓痛點(diǎn)；年齡越大發(fā)病率越高，女性癥狀重于男性，女性停經(jīng)后重于停經(jīng)前，久坐、久站疼痛加重，平臥時(shí)疼痛有所緩解，深夜及清晨醒來(lái)時(shí)身體肌肉僵硬，骨骼疼痛感加劇，而白天則常常緩解；若用力咳嗽、大便時(shí)，疼痛加劇。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，骨質(zhì)疏松患者中，67%為局限性腰背疼痛，9%為腰背痛伴四肢放射痛，10%腰背痛伴帶狀痛，4%腰背痛伴麻木感，10%不僅腰背痛，還伴有四肢麻木和屈伸腰背時(shí)出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛和無(wú)力感。有些患者由于對(duì)“骨質(zhì)疏松癥”的認(rèn)識(shí)不夠，多以為是“慢性勞損”，直到發(fā)生骨折方才發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松性骨折多發(fā)生在受力較大的部位，最常見(jiàn)是椎體骨折，多由于搬抬物品（有時(shí)不一定需要太重重物）引起，椎體壓縮、高度丟失，椎間孔縮小壓迫神經(jīng)根造成下肢麻木無(wú)力，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙，腰背部疼痛向兩側(cè)肋部擴(kuò)散，也有類(lèi)似心絞痛、急腹癥；其次是髖部骨折，多由于跌倒導(dǎo)致，傷后下肢畸形，因劇烈疼痛而無(wú)法活動(dòng)，如治療不及時(shí)則往往因長(zhǎng)期臥床最終危機(jī)生命。病因：正常情況下骨代謝包括“成骨”和“溶骨”兩個(gè)過(guò)程，青年人成骨高于溶骨，相反，老年人則溶骨高于成骨，也就是說(shuō)，凡是促進(jìn)溶骨、阻礙成骨的任何原因，都可以導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生，這些原因有不可控和可控兩方面，前者包括人種(白種人和黃種人的危險(xiǎn)高于黑種人)、老齡、女性絕經(jīng)和母系家族史等，后者包括低體重、藥物使用(皮質(zhì)激素和影響骨代謝藥物引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松)、性激素低下、吸煙、過(guò)度飲酒、咖啡及碳酸飲料等、體力活動(dòng)缺乏、飲食中鈣缺乏、維生素D缺乏(光照少或攝人少)和患影響骨代謝疾病。臨床診斷方法：“骨密度測(cè)定”是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折以及監(jiān)測(cè)自然病程或藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。“雙能x線吸收骨密度測(cè)定法”是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)。其他檢查方法還有傳統(tǒng)的X線攝片、單光子和單能X線吸收測(cè)量法、定量CT法、顯微CT、定量磁共振和定量超聲檢查法等，但由于各種原因這些方法都較少使用。實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查主要用于和其它疾病進(jìn)行鑒別診斷和對(duì)骨質(zhì)疏松的類(lèi)型（病因）進(jìn)一步確定。骨質(zhì)疏松的預(yù)防與治療對(duì)于可控因素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松骨折是可以預(yù)防的，藥物治療配合適當(dāng)?shù)捏w能鍛煉十分必要。藥物方面有以下三種類(lèi)型：1、鈣劑，作為基礎(chǔ)用藥，其作用逐漸被大家認(rèn)識(shí)。目前最為代表性的藥物是“鈣爾奇D”。有研究結(jié)果指出：1200mg/天補(bǔ)充鈣劑不會(huì)提高年長(zhǎng)女性動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。臨床一般使用量為600mg/天（1粒），在使用其它藥物時(shí)，也可以1200mg/天（2粒）。其它鈣劑還有葡萄糖酸鈣等。2、促進(jìn)鈣離子吸收的藥物，即“活性維生素D”，直接作用于腸道粘膜增加鈣的吸收。正常狀態(tài)下，太陽(yáng)紫外線照射皮膚后機(jī)體自身可以產(chǎn)生足夠的活性維生素D，但是隨著年齡增長(zhǎng)、身體各種機(jī)能的減退這種“光合作用”基本停止，直接導(dǎo)致的結(jié)果就是——缺鈣?；钚跃S生素D有許多商品名（根據(jù)不同的生產(chǎn)廠家）：骨化三醇、羅蓋全、阿法骨化醇等。3、促進(jìn)“成骨”藥物，具有將血液中的鈣離子主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)到骨骼中的功能，通過(guò)促進(jìn)成骨代謝從而達(dá)到增強(qiáng)骨密度的結(jié)果。這類(lèi)藥物主要是“降鈣素”，臨床上使用的是鮭魚(yú)降鈣素，有國(guó)產(chǎn)及進(jìn)口兩種，進(jìn)口藥物有鼻噴及注射兩種劑型。都需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，同時(shí)，一定要在有前期補(bǔ)充充足鈣劑的基礎(chǔ)上使用。降鈣素除了有確切的鈣轉(zhuǎn)運(yùn)功能，同時(shí)還能通過(guò)另一個(gè)機(jī)制直接緩解疼痛，從而對(duì)骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的疼痛具有良好的治療作用。4、阻止“溶骨”藥物，通過(guò)對(duì)溶骨細(xì)胞溶骨作用的抑制，阻礙溶骨代謝，防止了骨骼中鈣鹽的流失，從而達(dá)到防止骨質(zhì)疏松的目的。目前這類(lèi)藥物具有代表性的主要是“雙膦酸鹽”，包括：阿侖膦酸鈉（商品名：福善美，為口服劑型）、唑來(lái)膦酸(商品名：密固達(dá)，為注射劑型)。也需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，尤其是唑來(lái)膦酸的使用必須在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用才能減少并發(fā)癥的發(fā)生。以上四種藥物可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用，根據(jù)骨質(zhì)疏松的程度而決定。一般以聯(lián)合用藥效果為佳，1+2+3或者1+2+4，對(duì)于嚴(yán)重的已經(jīng)發(fā)生骨折的患者，多四類(lèi)藥物同時(shí)使用。有數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)了63897例受試者通過(guò)29項(xiàng)評(píng)估單獨(dú)補(bǔ)鈣或鈣與維生素D等藥物聯(lián)用預(yù)防骨折或骨質(zhì)疏松性骨流失的隨機(jī)試驗(yàn)后得出結(jié)論：50歲以上人群補(bǔ)充鈣與維生素D等藥物，可以明顯增加腰椎及髖部的骨密度，骨折風(fēng)險(xiǎn)亦顯著降低12%。也有資料顯示骨折風(fēng)險(xiǎn)降低20%左右。適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)的重要性。骨的功能適應(yīng)性原理表明，正常限度內(nèi)的應(yīng)力刺激是骨正常發(fā)育的必要條件。老年人可以通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，增加骨的應(yīng)力刺激，預(yù)防老年性骨質(zhì)疏松的發(fā)病率。有研究表明，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)老年人骨質(zhì)疏松，緩解因年齡增長(zhǎng)而丟失骨質(zhì)的過(guò)程，從而保持骨的正常形態(tài)。其機(jī)制在于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的刺激是促進(jìn)骨鈣鹽量增加的必要條件，肌肉收縮及舒張運(yùn)動(dòng)的機(jī)械負(fù)荷會(huì)促使生長(zhǎng)期骨鈣鹽量的增加。運(yùn)動(dòng)還通過(guò)肌肉的活動(dòng)對(duì)骨產(chǎn)生應(yīng)力，骨骼應(yīng)力增加使骨產(chǎn)生負(fù)壓電位，使之易結(jié)合陽(yáng)性鈣離子，促進(jìn)骨細(xì)胞增生分化。任何時(shí)候開(kāi)始運(yùn)動(dòng)對(duì)維持一定的骨量都有積極的作用。也有研究指出每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)并不利于骨健康，鍛煉頻率根據(jù)個(gè)體的主觀感覺(jué)而定，以次日不感疲勞為度。相對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折的昂貴治療費(fèi)用，預(yù)防性治療顯得更為經(jīng)濟(jì)可取。

“人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”是上世紀(jì)骨科里程碑式的進(jìn)展之一，是治療髖關(guān)節(jié)病變最有效的手段隨著時(shí)代發(fā)展，技術(shù)已經(jīng)非常成熟。 手術(shù)禁忌癥與適應(yīng)癥 手術(shù)適應(yīng)癥：原發(fā)性或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、DDH（先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴脫位）、類(lèi)風(fēng)濕、強(qiáng)直、血友病、慢性炎癥性髖關(guān)節(jié)病損、股骨頸囊內(nèi)骨折、髖臼骨折、脫位、股骨頭無(wú)菌性壞死、腫瘤 手術(shù)禁忌癥：各種急性炎癥病變或髖部有感染病灶者、髖部神經(jīng)病變、髖部肌力不足、骨骼發(fā)育未成熟者、重要臟器疾病未得到有效控制者、難以配合治療者、病理性肥胖下肢患有嚴(yán)重的血管性疾病 年齡與手術(shù)方式選擇： ＜30歲，骨折宜采用內(nèi)固定術(shù)（空心螺紋釘），股骨頭及髖臼病理性變形例外； 30～50歲，骨折首先考慮內(nèi)固定，股骨頭病理性變形例外； 50-～70歲，骨折首先考慮置換（內(nèi)固定術(shù)后再置換率是直接置換的4倍）； ＞70歲，采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 半髖（單頭置換）與全髖（包括頭及臼）的選擇： 半髖：高齡（＞75歲），身體條件差、心肺功能不好而不能耐受較大手術(shù)，日?；顒?dòng)量小或長(zhǎng)期臥床。 全髖：年齡55歲～75歲，身體條件好，日?；顒?dòng)量大。 柄的選擇：骨水泥型主要增加低密度骨的把持力，無(wú)明顯骨質(zhì)疏松的患者，宜采用生物型。一般情況認(rèn)為：越年輕、負(fù)重越大的患者越應(yīng)使用生物型。

隨著人們生活水平的不斷提高，對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能要求也逐漸提高，作為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的行之有效的方法，“膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)”已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。通過(guò)術(shù)后的隨訪，我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的程度參差不齊，排除術(shù)者的手術(shù)操作水平對(duì)功能的影響，術(shù)后功能鍛煉在整個(gè)恢復(fù)過(guò)程中的作用是十分重要的。下面就各個(gè)不同階段進(jìn)行敘述，希望患者們能夠正確理解并能夠積極配合，以期得到最好的治療效果。一、術(shù)前，盡最大可能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提高身體素質(zhì)，因?yàn)樾g(shù)后有幾天的胃口不會(huì)太好，會(huì)影響正常的營(yíng)養(yǎng)攝入。二、術(shù)后當(dāng)天，由于手術(shù)創(chuàng)傷刺激和術(shù)中一定量的失血，患者會(huì)比較虛弱，同時(shí)，麻醉造成的胃腸道功能未完全恢復(fù)，故不宜大量進(jìn)食，可在術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始喂食白水，這樣對(duì)保護(hù)胃腸道粘膜有益處。無(wú)痛病房實(shí)施后，術(shù)后的鎮(zhèn)痛措施都比較到位，在手術(shù)局部或全身都會(huì)使用一些鎮(zhèn)痛藥物，患者不會(huì)有明顯的疼痛感覺(jué)。為了促進(jìn)血液流通、防止深靜脈血栓形成，目前使用了一些輔助機(jī)器，同時(shí)，陪人應(yīng)該每間隔30分鐘左右就要使患者的踝及足趾關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)的活動(dòng)?；颊咭３至己玫男膽B(tài)，靜養(yǎng)。三、術(shù)后第一天，隨著術(shù)中使用的麻醉藥物作用的消失，患者精神狀態(tài)逐漸恢復(fù)，開(kāi)始并逐漸增加喂食液體食物，要求溫?zé)?、易消化，避免高糖食品，要少食多餐，防止給胃腸道造成過(guò)大負(fù)擔(dān)。醫(yī)生會(huì)給患者進(jìn)行屈曲膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，由于有全身鎮(zhèn)痛藥物的持續(xù)作用，術(shù)區(qū)的痛感不會(huì)太強(qiáng)烈，這是防止關(guān)節(jié)周?chē)浗M織異常粘連的最有效方法。在這基礎(chǔ)上，患者也要不斷地主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)角度。四、術(shù)后第二天，患者應(yīng)該在床上半坐起，可以比較正常進(jìn)食，仍提倡容易消化食物，要多飲水。趁全身鎮(zhèn)痛藥物作用還沒(méi)有完全消失，醫(yī)生會(huì)再次給患者進(jìn)行被動(dòng)的膝關(guān)節(jié)伸直及屈曲功能鍛煉，并使得超過(guò)昨天的屈曲角度，患者的疼痛感會(huì)較昨天明顯，這需要患者的配合。過(guò)后患者一定要堅(jiān)持自主活動(dòng)，以保持活動(dòng)范圍，方法是患者可以坐床邊，雙膝屈曲下垂，練習(xí)膝關(guān)節(jié)的伸曲。五、術(shù)后第三天，患者應(yīng)該在陪護(hù)幫助下下地，扶床行走。下地之前多飲水，防止發(fā)生體位性低血壓。要自行上廁所，創(chuàng)造機(jī)會(huì)多行走。增加營(yíng)養(yǎng)，患者逐漸增加的活動(dòng)量對(duì)改善胃口、促進(jìn)進(jìn)食有積極的作用。六、術(shù)后第四天，經(jīng)常下床，扶床活動(dòng)，練習(xí)雙足抬腳跟（踮腳），進(jìn)行主動(dòng)的小腿肌肉收縮，促進(jìn)下肢血液回流。同時(shí)，加強(qiáng)主動(dòng)或被動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，必要時(shí)，需要醫(yī)生的協(xié)助。七、術(shù)后第五天，扶助行器開(kāi)始大能量、大范圍的活動(dòng)、行走，并主動(dòng)練習(xí)下蹲，防止膝關(guān)節(jié)假體周?chē)浗M織異常粘連及防止軟組織攣縮。八、術(shù)后第六天，如果沒(méi)有異常情況，可以出院了。術(shù)后2周返院拆線。一般情況下，術(shù)后三天就可以下地試著行走，術(shù)后一個(gè)月已能夠扶助行器自如行走了，術(shù)后三個(gè)月可以離開(kāi)助行器自主行走，術(shù)后半年基本恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能。