膝關(guān)節(jié)炎

四神煎出自清·鮑相璈《驗(yàn)方新編》，是一首奇方，神方。該方用藥雖僅五味，但組方嚴(yán)謹(jǐn)、藥簡(jiǎn)量大、功專(zhuān)效宏，可謂是一首奇方、神方。從1964年即有論文報(bào)道此方用于治療鶴膝風(fēng)療效顯著，后岳美中等中醫(yī)名家也非常推崇此方為治療膝痹的專(zhuān)方、良方，如岳美中先生言“鶴膝風(fēng)，膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛步履維艱，投以《驗(yàn)方新編》四神煎恒效。藥用生黃芪240克，川牛膝90克，遠(yuǎn)志肉90克，石斛120克，先煎四味，用水10碗，煎至2碗，再加入金銀花30克煎至一碗，頓服。歷年來(lái)余與同人用此方治此病，每隨治隨效，難以枚舉”。后世以此方治療膝關(guān)節(jié)腫痛疾病之心得體會(huì)、臨床觀察報(bào)道亦不盡其數(shù)，本方之重劑起沉疴的快速療效尤其令人驚訝。1.方藥組成及用法生黃芪半斤（240g），遠(yuǎn)志、牛膝各三兩（90g），石斛四兩（120g），金銀花一兩（30g）。用法：生黃芪、遠(yuǎn)志肉、牛膝、石斛用水十碗煎成二碗，再入金銀花兩，煎成一碗。服法：一氣服之。服后覺(jué)兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風(fēng)。一服病去大半，再服除根，不論近久皆效?！夺t(yī)書(shū)效方》記去渣取液，臨睡前空腹頓服。全身大汗，聽(tīng)其自止，然后用干毛巾擦干汗，揉搓全身。煎法用水10碗，最終煎至1碗，當(dāng)屬久煎。四神煎藥用5味，方名卻謂“四神煎”，是否因金銀花用量相對(duì)偏小或位居使藥且后下而未進(jìn)正式編制？猜測(cè)而已，真實(shí)理由不得而知。2.功效及主治根據(jù)組方特點(diǎn)及原書(shū)中記載的藥后反應(yīng)，四神煎的功效當(dāng)為益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血祛痰、利水消腫、通利關(guān)節(jié)《醫(yī)書(shū)效方》載其主治“因三陰立損，風(fēng)寒濕邪侵入而致膝腫粗大、形似鶴膝、步履維艱、日久則破潰之癥。”《驗(yàn)方新編》云：“病在筋則伸不能屈，在骨則移動(dòng)多艱，久則日粗日腫，大腿日細(xì)，痛而無(wú)膿，顏色不變，成敗癥矣。立方四神煎?！贝朔奖容^廣泛地運(yùn)用于骨傷科及風(fēng)濕科常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛,對(duì)于膝關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等各類(lèi)關(guān)節(jié)病均可見(jiàn)效,并非僅限于鶴膝風(fēng)一癥，但主要是對(duì)于膝關(guān)節(jié)腫痛療效最為確切。3.病因病機(jī)分析本病致病原因，據(jù)《瘍科心得集》云，系“由足三陰經(jīng)虧損，風(fēng)寒濕之邪，乘虛而入，血脈阻滯，不得流行、注膝成病”，治療之法，歷來(lái)均主張用培補(bǔ)氣血和祛除風(fēng)濕相結(jié)合。我們從《和劑局方》的大防風(fēng)湯來(lái)看，以大隊(duì)的地、芍、歸、芎和參、芪，術(shù)、草以氣養(yǎng)血，再加上杜仲、牛膝之強(qiáng)壯箭骨，而襪風(fēng)濕藥僅僅羌防兩味，最后就是一味附子，溫經(jīng)祛寒，這里面顯然反映了一個(gè)情況...培補(bǔ)尤重于祛邪。其后明代張景岳在論?dān)Q膝風(fēng)中，也言“凡治此者，必宜養(yǎng)氣滋血為主，有風(fēng)者，兼散其風(fēng)，有寒濕，去其寒濕”?！锻饪茦幸费αS也主張“若傷于脾胃，用補(bǔ)中益氣湯為主，若傷于肝腎，六味地黃丸為主，皆佐以大防風(fēng)湯”。綜上所瀧，無(wú)不以補(bǔ)氣養(yǎng)血為先、溫經(jīng)逐邪忝居次要；但是到了清代，《良方補(bǔ)遺》張真人有了新的見(jiàn)解機(jī)心得，他認(rèn)為此病治法“絕不治腎，止治氣而自愈，亦不必治風(fēng)濕也”。其所附神方，即四神煎內(nèi)容而未出方名，其中黃芪，且用至一斤，同時(shí)陳遠(yuǎn)公所錄歧天師神方，也不落大防風(fēng)湯窠臼，斷然摒棄血藥不用，而一派氣藥。余如《外科證治全書(shū)》許克昌所立蒸膝湯、散膝湯。亦皆重用黃芪治氣，不入一味血藥，可見(jiàn)當(dāng)時(shí)風(fēng)尚，為之一變，以意度之，風(fēng)氣之陡然變化，斷非僅僅出于醫(yī)者片面的主觀用粘所造成，一定存在其卓越的客觀臨床療效，為其基礎(chǔ)。兩膝屬筋骨關(guān)節(jié)組織，《靈樞·癰疽篇》云“上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)筋骨”?！端貑?wèn)·生氣通天論》云“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”?！鹅`樞·本臟篇》云“血和則筋脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”。這些記載，都確切說(shuō)明了筋骨關(guān)節(jié)時(shí)之能夠靈活運(yùn)動(dòng)，依賴(lài)氣血之通和及濡養(yǎng)，反之，如果氣血有所虧損，外邪乘虛襲人，必致周流不暢，都可引筋骨關(guān)節(jié)之腫痛及攣急不利，如《靈樞·邪客篇》“真氣之所通，血絡(luò)之所游，邪氣惡血，固不得住留，住留則傷經(jīng)絡(luò)，骨節(jié)機(jī)關(guān)，不得屈伸“。所以歷代醫(yī)家治療本病，大多從培補(bǔ)氣血著手，是完全正確而且必要的，從來(lái)僅使用大防風(fēng)湯（人參、白術(shù)、防風(fēng)、黃芪、熟地、杜仲各二錢(qián)，白芍、牛膝、羌活、附子各一錢(qián)，肉桂、甘草(炙)各七分，川芎一錢(qián)半，當(dāng)歸一錢(qián)半，生姜一錢(qián)。）類(lèi)方劑而獲效的病例，本也不在少數(shù)，可是學(xué)術(shù)通過(guò)實(shí)踐是會(huì)不斷提高的，清代諸多醫(yī)家，對(duì)本病作了長(zhǎng)期的觀察分析之后，發(fā)現(xiàn)患者大多出現(xiàn)神疲倦怠，納食少，脈來(lái)無(wú)力等偏于氣虛的癥象，而很少見(jiàn)到心煩少眠，躁熱多怒，舌光脈細(xì)等血虛之候，認(rèn)為病主要關(guān)鍵，在于三陰經(jīng)氣虛，氣虛則肌腠不能固密，外邪得以侵襲入里，受邪之后，又因氣虛不能鼓舞血運(yùn)，逐致病邪滯留，兩膝腫痛，不利屈伸。4.方證分析本力用大量重用味甘、性溫之黃芪為君，在于益氣補(bǔ)虛，以達(dá)到氣行血行而通痹的目的；周?chē)?yán)《本草思辨錄》云“補(bǔ)虛通痹，即芪之專(zhuān)司”，故仲圣之黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯，皆以黃芪率全方，治療虛勞血痹之癥：楊時(shí)泰《本草述鉤元》言其“通和陽(yáng)氣，利陰氣”治“中風(fēng)、著痹、攣痿，鶴膝風(fēng)”等癥，并言“既通營(yíng)衛(wèi)之功，勝于桂枝，桂枝能逐營(yíng)衛(wèi)中邪，不能益營(yíng)衛(wèi)之氣，能通營(yíng)衛(wèi)之流，不能濬營(yíng)衛(wèi)之源”。認(rèn)為黃芪即有補(bǔ)益營(yíng)衛(wèi)之功，又具疏利營(yíng)衛(wèi)之機(jī)，本病因虛而邪襲，用補(bǔ)虛通痹之黃芪，正能展其所長(zhǎng)。歷代以黃芪為主藥治療痹病之方劑頗多，如《萬(wàn)病回春》中的蠲痹湯、《校注婦人良方》之三痹湯。其中三痹湯即《干金方》獨(dú)活寄生湯去桑寄生，加黃芪、續(xù)斷而成，以黃芪強(qiáng)壯肌表而祛濕。費(fèi)伯雄評(píng)價(jià)云：“此方峻補(bǔ)氣血，而祛風(fēng)除寒利濕之法，悉寓乎其中，本末兼顧，誠(chéng)治痹之上策也?！贝送?，還有《辨證錄》之蒸膝湯，其以重劑生黃芪為君（原方用八兩），伍以利濕通陽(yáng)益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，用于治療鶴膝風(fēng)，認(rèn)為“此方補(bǔ)氣未免太峻，然氣不旺不能周遍全身，雖用利濕健膝之藥，終不能透入邪所犯之處，而祛出之也?！笔陡省⑿晕⒑?，歸胃、腎經(jīng)，常用于滋陰生津，尤常用于滋養(yǎng)胃陰。但考之《本經(jīng)》“主傷中、除痹、下氣、補(bǔ)五藏虛勞羸瘦，強(qiáng)陰益精”本品亦實(shí)為除痹之良藥，尤宜于久痹虛羸者。甄權(quán)認(rèn)為石斛可“治男子腰腳軟弱，健陽(yáng)，逐皮肌風(fēng)痹，骨中久痛”?！短绞セ莘健分杏泻芏嘁允鸀榫幹委熓肿惚酝床凰斓姆絼?，如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹參、生地黃等藥，共作酒劑，主治風(fēng)濕腰痛；石斛丸以石斛配天雄、側(cè)子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等，主治“風(fēng)虛冷氣致腰痛強(qiáng)直、不能俯臥”。此外《張氏醫(yī)通》之巴戟天湯以石斛配巴戟天、附子、五加皮等，治療冷痹腳膝疼痛、行步艱難。清·沈金鰲《婦科玉尺》立石斛牛膝湯，治療產(chǎn)后腿痛，屢效不爽。各方皆用石斛以除痹。牛膝，《本經(jīng)》首載“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血?dú)狻?。甄?quán)亦云“治陰痿補(bǔ)腎，助十二經(jīng)脈，逐惡血”。目前臨床多認(rèn)為其能益陰壯陽(yáng)，活血通脈，舒筋利痹，且以其性善下行，尤宜于足膝諸病。楊時(shí)泰對(duì)本品治療下肢寒濕痿痹的機(jī)制，有下面一段論述：“足三陽(yáng)從頭走足，乃三陰生化之源，凡寒濕痿痹等證，由于足三陽(yáng)之氣不降，而此味秉木火之化，成于金水以順下，正合三陽(yáng)下行之義”，明牛膝之所以能療寒濕痹痿，全在于能導(dǎo)三陽(yáng)經(jīng)氣下降，亦能滋三陰化源，使三陰氣血充盈，則痹塞自易解除。接著又提出：“夫三陽(yáng)之不下行，亦本于水谷之氣不能并宗氣以下，而衛(wèi)氣先虧耳，不調(diào)衛(wèi)氣以為營(yíng)氣之先，其能順下而通十二經(jīng)脈乎？”他又認(rèn)為牛膝導(dǎo)行三陽(yáng)經(jīng)氣下降的作用，必需充沛之衛(wèi)氣營(yíng)氣為其后援，方能克奏其功，否則單純依靠牛膝之孤奮戰(zhàn)，亦難期顯效；今本方以牛膝與黃芪為佐伍，可謂相輔相成，其效相得益彰。遠(yuǎn)志一味，平時(shí)常用于安神益智，利竅祛痰方面，然查閱古籍，遠(yuǎn)志常多施于瘍科傾域有消散癰腫的作用，如《日華子本草》謂其“長(zhǎng)肌肉，助筋骨”，《本草綱目》亦稱(chēng)“治一切癰疸”，張山雷更具體介紹“用于寒凝氣滯，痰濕入絡(luò)所發(fā)之癰疸，其效甚捷，惟血熱，濕熱之毒，亦不必一例亂投”。顯系一味瘍科良藥，所以本方擇用遠(yuǎn)志為使。金銀花用量最小，其可清熱解毒，尤其適合膝關(guān)節(jié)疼痛伴有紅腫者，后世有較多醫(yī)家以忍冬藤代替金銀花而用之，因忍冬藤通經(jīng)絡(luò)之力更強(qiáng)，且方便一同入藥煎煮。5.組方特點(diǎn)四神煎之組方特點(diǎn)，一是藥少量重，二是配伍奇特，三是次第入藥、煎煮時(shí)久，四是覆被取汗，五是頓服，六是力專(zhuān)效宏。此方實(shí)屬奇方，用之恰當(dāng)，可收出奇制勝之神效。四神煎深受岳美中先生的推祟“鶴膝風(fēng)，膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，步履維艱，投以《驗(yàn)方新編》四神煎恒效。”四神煎方藥雖僅五味，但組方嚴(yán)謹(jǐn)，扶正祛邪并重，補(bǔ)而不滯，清而不寒；藥簡(jiǎn)而量大，功專(zhuān)效宏。6.原劑量運(yùn)用可能出現(xiàn)的副作用頓服四神煎后暖被取汗，是一個(gè)主動(dòng)的醫(yī)療目的，難以說(shuō)其屬于藥物的副作用?！厄?yàn)方新編》謂服藥后“覺(jué)兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨”。本方雖有一定的發(fā)汗作用，但并非所有患者服藥后都會(huì)“腿如火之熱”或“汗出如雨”。汗法作為“八法”之一，是一種祛邪外出的治療方法。四神煎所治鶴膝風(fēng)表現(xiàn)為膝腫粗大，局部痰濕滯留，發(fā)汗有利于消腫驅(qū)邪。有文獻(xiàn)報(bào)道：服此方后，病人全身出汗，甚則大汗淋漓長(zhǎng)達(dá)3小時(shí)之久，對(duì)此不必驚懼。依據(jù)如陳土鐸《辨證錄·鶴膝風(fēng)》中釋黃芪之發(fā)汗功用云：“用黃芪補(bǔ)氣以出汗，乃發(fā)邪汗汗而非損正汗也.…非但不會(huì)亡陽(yáng)，且反能益陽(yáng)也”，況有益心腎之遠(yuǎn)志和養(yǎng)陰津之石斛相伍，更乃萬(wàn)無(wú)一失。話雖如此，筆者認(rèn)為仍當(dāng)需密切觀察，尤其對(duì)于老年患者、長(zhǎng)期體弱、長(zhǎng)時(shí)間大量出汗者而言，（編者按:運(yùn)用大劑量以圖奇效需要謹(jǐn)慎，小劑量運(yùn)用四神煎一樣可以取得效果，只是服藥周期會(huì)延長(zhǎng)至數(shù)周，達(dá)不到原劑量的幾劑即有顯著療效的地步，但較為穩(wěn)妥安全，小編曾用原劑量給老年患者使用過(guò)，膝蓋腫痛緩解情況極為顯著，但患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的胃部不適，腹瀉三次，大汗出等副作用，所以需要謹(jǐn)慎）還有方中遠(yuǎn)志用量多達(dá)90g，差不多是常用劑量的10倍，許多臨床醫(yī)生觀察到遠(yuǎn)志用量大于15g時(shí)，部分患者有惡心嘔吐或胃部不適感，有醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)可用炙遠(yuǎn)志30g，配合干姜15~3Og，砂仁15g（其余用量為黃芪120，懷牛膝60，石斛90，忍冬藤15）能使本方服用后無(wú)胃腸刺激的惡心嘔吐等的副作用，且保持對(duì)膝蓋腫痛較好的療效，對(duì)于平素脾腎虛寒的患者尤為適宜。7.效用實(shí)證岳美中先生曾用四神煎原方（生黃芪240g、牛膝90g、遠(yuǎn)志90g、石斛120g，加水1500ml煎至300ml，再納入金銀花30g，煎至150ml）治療膝關(guān)節(jié)腫大積水，一般一至二次便可完全消除；其云：歷年來(lái)余與同人用此方治此病，每隨治隨效，難以枚舉?！钡姆R明等用超出原方劑量的四神煎治療膝關(guān)節(jié)滑囊炎、損傷性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，亦頗效驗(yàn)。用法為“生黃芪400g，川牛膝、遠(yuǎn)志肉（去凈心）、石斛各200g，金銀花50g用水5000ml，先煎前四味，煎至1000ml，加入金銀花，再煎至500ml時(shí)，去渣取液，臨睡前空腹頓服”。馮興華主張四神煎黃芪用量為30~100g，遠(yuǎn)志用量一般為10g；為簡(jiǎn)化煎服法，金銀花可以同煎，不必后下。以之治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，尤以膝部腫痛、局部發(fā)熱為佳，其常用劑量為生黃芪60g、牛膝30g、金銀花30g、石斛30g、遠(yuǎn)志10g。2012年8月27日，《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》載有河北省石家莊市民間名中醫(yī)喬蔚然醫(yī)師的驗(yàn)方，其中有治膝關(guān)節(jié)炎方：黃芪30g，懷牛膝15g，遠(yuǎn)志15g，石斛20g，防己15g，伸筋草15g，雞血藤30g，忍冬藤30g。水煎服，日一劑?！半S其抄方”的報(bào)道醫(yī)生稱(chēng)這些驗(yàn)方“屢用屢效”。顯然，這是一則小劑量的“四神煎”的加味方，一般膝關(guān)節(jié)炎不妨擬用。8.驗(yàn)案舉例常規(guī)中小劑量運(yùn)用案例案1.楊某，女，64歲。初診日期：2012年10月9日。主訴：左膝關(guān)節(jié)及小腿骨疼痛3個(gè)月余。曾在上海某專(zhuān)科醫(yī)院住院診治22天乏效，其間診斷為腰椎間盤(pán)突出癥。因患者拒絕接受手術(shù)，故來(lái)我處尋求中醫(yī)治療?？淘\：左膝及小腿骨疼痛頗甚，局部紅腫壓痛，左膝有積液，行走困難（患者自覺(jué)因受寒傷濕后引起）；伴神疲乏力；舌暗紅、苔薄白，脈細(xì)弦。既往有脂肪肝、慢性支氣管炎、潰瘍性結(jié)腸炎等病史。中醫(yī)診斷：痹??；辨證：氣血虧虛，寒濕入絡(luò)，痰瘀痹阻；治法：益氣養(yǎng)陰，清熱除濕祛痰，強(qiáng)筋護(hù)膝；方予四神煎。處方：生黃芪60g，懷牛膝30g，川牛膝30g，石斛30g，遠(yuǎn)志30g，金銀花30g。7劑。每日1劑。先將生黃芪、遠(yuǎn)志、懷牛膝、川牛膝、石斛加水約2500ml煎煮，待煎煮至500ml時(shí)加入金銀花，煎取藥液250ml。臨睡前趁熱頓服，并覆被而臥。二診（10月16日）：患者遵囑如法炮制，臨睡前頓服上藥后即覆被而臥。藥后上半身津津汗出。藥盡4劑，疼痛開(kāi)始減輕；服畢7劑，小腿骨竟不痛，行走幾如常人，神疲乏力亦明顯改善。現(xiàn)左膝處仍有少許疼痛，伴黃汗，咽中痰多，舌、脈未改。鑒于患者癥狀已有所改善，且慮遠(yuǎn)志不宜長(zhǎng)期大量使用，故改用祛風(fēng)除濕散寒、活血通絡(luò)之常規(guī)處方：牡丹皮30g，當(dāng)歸60g，制川烏9g，制草烏9g，懷牛膝30g，木瓜12g，薏苡仁30g，雞血藤30g，桑枝30g，絲瓜絡(luò)30g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。三診（10月23日）：不意在服二診方期間，患者左膝及小腿骨疼痛又作，難以行走。患者訴二診方藥的療效明顯遜于首診之劑。再予首診方，并加大劑量。處方：生黃芪90g，遠(yuǎn)志60g，川牛膝60g，懷牛膝60g，川石斛60g，金銀花50g。7劑。每日1劑。煎煮方法與服用方法同首診?；颊叻纤?劑后，左膝與小腿骨疼痛消失。按：患者左膝及小腿骨疼痛3個(gè)月余，以至于行走不便，經(jīng)多種西藥治療無(wú)效，服中藥4劑以后，膝蓋及小腿骨痛止，行走如常，可以判斷是四神煎的療效。更為有力的證據(jù)是，二診停用四神煎改用其他方藥后，即便處方中含有川烏、草烏之類(lèi)止痛作用明顯的藥物，但患者小腿骨疼痛又作，當(dāng)三診再用四神煎后，疼痛再次立止。充分證明了四神煎療效的確非同一般。案2.吳某，女，53歲。初診日期：2013年4月16日。主訴：左膝關(guān)節(jié)腫脹半月余。7天前曾于外院就診，診斷為“骨膜炎”，予膏藥外敷（具體不詳），配合口服美洛昔康片、獨(dú)一味膠囊，但關(guān)節(jié)腫脹消退不甚明顯?？淘\：左膝關(guān)節(jié)腫脹但不疼痛，屈伸受限；伴膝軟足冷，背部熱，神疲乏力；舌淡紅、苔薄白膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：痹?。槐孀C：氣血虧虛，寒濕入絡(luò)，痰瘀痹阻；治法：益氣養(yǎng)陰，清熱除濕祛痰，強(qiáng)筋護(hù)膝；方予四神煎。處方：生黃芪90g，川牛膝60g，川石斛60g，遠(yuǎn)志30g，金銀花30g。3劑。隔日1劑，煎、服方法同案1首診。二診（4月23日）：患者服上藥2劑后，自覺(jué)患處腫脹明顯消退，屈伸活動(dòng)自如。4月22日再次前往初診醫(yī)院復(fù)診，檢查結(jié)果提示關(guān)節(jié)積液僅存微量。案3.尹某.女，65歲。2020年7月6日初診?；颊?年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，行走不便。2018年5月曙光醫(yī)院左膝關(guān)節(jié)磁共振檢查：1.左膝關(guān)節(jié)退變，髕骨軟骨軟化癥，周?chē)M織略腫脹.胭窩囊腫：2.左膝外側(cè)半月板前、后角I度損傷；3.左膝關(guān)節(jié)囊、髕上囊及周?chē)糠只覂?nèi)積液。2020年5月曙光醫(yī)院腰椎磁共振檢查：1.腰4-5、腰5-骶1椎間盤(pán)突出伴變性；2.腰椎退行性改變；3.腰1椎體2枚血管瘤可能。刻下患者雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴腰背及足踝疼痛.夜間睡眠差.神疲乏力.舌淡紅，苔薄白.脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：膝關(guān)節(jié)退行性改變；中醫(yī)診斷：膝痹。治以益氣養(yǎng)陰.清熱除濕祛痰。強(qiáng)筋護(hù)膝。以四神煎治療，方取生黃芪120克.川石斛120克.川牛膝90克，金銀花30克，遠(yuǎn)志90克，3劑。囑患者先將生黃芪、遠(yuǎn)志、懷牛膝、川牛膝、川石斛加水約2500毫升煎煮，待煎煮至500毫升時(shí)加入金銀花，再煎至250毫升，并囑其臨睡前頓服后覆被而睡。隔日服用1劑。二診（2020年7月13日）：患者欣喜地來(lái)門(mén)診告知蔣健教授，僅僅服藥1劑后，困擾其三年的膝關(guān)節(jié)疼痛感竟倏然而解，起立行走無(wú)礙，一如常人；腰、踝疼痛亦大有減輕。（以上3案均為上海·蔣健案）原劑量重劑運(yùn)用案例陸某。女，63歲。2019年1月28日初診?；颊咭螂p膝關(guān)節(jié)腫脹1月，左膝關(guān)節(jié)疼痛2周就診。刻下雙膝關(guān)節(jié)腫大變形，屈伸不利.觸診左膝關(guān)節(jié)膚溫明顯增高，舌淡紅.苔黃膩.脈細(xì)弦。2018年12月浦東濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙膝關(guān)節(jié)X光片檢查：左膝關(guān)節(jié)退行性改變，左膝關(guān)節(jié)積液。西醫(yī)診斷：左膝關(guān)節(jié)退變；中醫(yī)診斷：膝痹。以四神煎論治.組方以黃芪240克.遠(yuǎn)志90克，川牛膝90克，川石斛120克，金銀花30克.共3劑.用水十碗煎成兩碗，再入金銀花煎成一碗，一氣服之。隔日服用1劑。二診（2月18日）左膝關(guān)節(jié)腫痛減輕。三診（3月18日）雙膝關(guān)節(jié)腫痛明顯改善，患者原患肩關(guān)節(jié)疼痛亦隨之減輕。（上?！だ钔福╆懩?，女；34歲，農(nóng)民。1981年4月28日初診?；颊唠p下肢酸痛數(shù)年，近二月始見(jiàn)雙膝腫大，股、脛骨肌肉薈縮；曾用抗生素、激素等治療，均未見(jiàn)效。又于膝關(guān)節(jié)囊處每天抽液160毫升（一側(cè)）左右，已抽10余次，癥狀未見(jiàn)減輕，以至步履艱難，不能站立，雙膝腫大，形如鶴膝，按之綿軟，皮色不紅，局部微熱，二便正常。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。伴頭暈心像，同淡食少，神疲乏力。雙側(cè)膝圍均41.5厘米。膝部X光片見(jiàn)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬。中醫(yī)診為鶴膝風(fēng)，用四神煎治療。處方：黃芪240克，川牛膝90克，遠(yuǎn)志肉90克，石斛120克，銀花30克。先煎前四味，用水1500毫升，煎至300毫升時(shí)，再入銀花，繼續(xù)煎至150毫升，棄渣，頓服。一日一劑。服八劑，膝腫基本消失，膝圍為37.5厘米，飲食增加，并能行走5里，唯膝部有輕微酸痛。將原方改為丸劑，早、午各服15克，晚服腎氣丸10克，調(diào)治一月，膝圍為36厘米，股、脛骨肌肉已漸豐滿，諸癥痊愈如常人。追訪半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

【生活起居】1.冬季注意防寒、防濕，切記當(dāng)風(fēng)受寒或淋雨受濕，尤其是關(guān)節(jié)部位更要注意保暖，建議常年使用護(hù)膝。2.日常生活中，避免久坐久站、久跪久蹲、穿高跟鞋或劇烈運(yùn)動(dòng)。盡最避免上、下樓梯，以減少因關(guān)節(jié)摩擦而加重膝關(guān)節(jié)的損傷。3.疾病恢復(fù)期可根據(jù)自身情況適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、練太極拳等?；顒?dòng)強(qiáng)度以個(gè)體耐受為宜，但應(yīng)注意勞逸結(jié)合?！撅嬍痴{(diào)護(hù)】1.飲食以清淡為主，盡量少食或不食高脂肪、高膽固醇的食物，以控制體重。2.多食含鈣較多的食物，如牛奶、蛋類(lèi)、豆制品、紫菜等以維持骨質(zhì)代謝的正常需要。3.忌肥甘厚膩、辛辣刺激、生冷食物。【情志調(diào)護(hù)】1.膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性疾病，病程長(zhǎng)，故要有長(zhǎng)期治療的思想準(zhǔn)備。學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，保持心情開(kāi)朗，對(duì)防治本病具有積極作用。2.經(jīng)常參與家庭聚會(huì)，得到家人的支持和鼓勵(lì)，積極配合治療?！居盟幾o(hù)理】1.中藥湯劑宜飯后溫服。2.長(zhǎng)期服用消炎鎮(zhèn)痛藥物，如西樂(lè)葆時(shí)，注意有無(wú)胄痛、惡心、嘔吐等副作用。該類(lèi)藥物最好在飯后服用，可減輕消化道癥狀。

膝骨關(guān)節(jié)炎與PRP注射治療什么是膝骨關(guān)節(jié)炎？膝骨關(guān)節(jié)炎（KneeOsteoarthritis，KOA）是一種常見(jiàn)的退行性關(guān)節(jié)病，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨的退化和磨損，伴隨關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)的增生和滑膜炎癥。癥狀包括膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹和活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的日常生活和活動(dòng)能力。什么是PRP？PRP（Platelet-RichPlasma，富血小板血漿）是一種自體血制品，通過(guò)離心技術(shù)從患者自身血液中提取并濃縮的富含血小板的血漿。PRP中含有大量的生長(zhǎng)因子，如血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），這些生長(zhǎng)因子在組織修復(fù)和再生中起重要作用。PRP如何治療膝骨關(guān)節(jié)炎？PRP治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)理主要包括以下幾個(gè)方面：減輕炎癥：PRP中的一些成分具有抗炎作用，能減輕膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。促進(jìn)軟骨修復(fù)：PRP中的生長(zhǎng)因子能促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖和分化，有助于軟骨的修復(fù)和再生。改善關(guān)節(jié)功能：通過(guò)減輕疼痛和促進(jìn)組織修復(fù)，PRP能顯著改善膝關(guān)節(jié)的功能，增加活動(dòng)范圍。促進(jìn)血管生成：PRP中的生長(zhǎng)因子能促進(jìn)新生血管的形成，改善受損組織的血液供應(yīng)，有利于組織愈合。膝骨關(guān)節(jié)炎可以注射PRP嗎？是的，膝骨關(guān)節(jié)炎可以通過(guò)PRP注射治療。多項(xiàng)研究表明，PRP注射能有效減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，且由于PRP來(lái)源于患者自身，具有較高的安全性和良好的耐受性。PRP注射的次數(shù)和間隔PRP治療的具體方案因個(gè)體差異而異，通常根據(jù)患者的病情和醫(yī)生的建議確定。以下是一般的治療方案：初始療程：多數(shù)情況下，建議進(jìn)行3次PRP注射，每次間隔1-2周。維護(hù)療程：根據(jù)患者的反應(yīng)和病情需要，可以在初始療程后進(jìn)行每3-6個(gè)月的維護(hù)性注射。個(gè)體化方案：對(duì)于不同患者，PRP注射的次數(shù)和間隔可能會(huì)有所不同。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況、癥狀的嚴(yán)重程度和治療反應(yīng)來(lái)調(diào)整注射方案。PRP注射的過(guò)程采血：從患者手臂靜脈抽取一定量的血液。制備PRP：將抽取的血液進(jìn)行離心處理，分離出富含血小板的血漿。注射PRP：將制備好的PRP注射到膝關(guān)節(jié)內(nèi)。整個(gè)過(guò)程在無(wú)菌條件下進(jìn)行，以確保安全和效果。PRP注射的效果和安全性多項(xiàng)臨床研究表明，PRP注射在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中具有良好的效果：疼痛緩解：大多數(shù)患者在接受PRP注射后，膝關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕。功能改善：PRP注射能顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，增加活動(dòng)范圍和生活質(zhì)量。安全性高：由于PRP來(lái)源于患者自身，避免了過(guò)敏反應(yīng)和傳染病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。PRP注射后的不良反應(yīng)較少，通常為輕微的局部疼痛和腫脹，數(shù)天內(nèi)可自行緩解。結(jié)論P(yáng)RP注射作為一種新興的生物治療方法，在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中展現(xiàn)了良好的前景。通過(guò)減輕炎癥、促進(jìn)軟骨修復(fù)和改善關(guān)節(jié)功能，PRP注射為膝骨關(guān)節(jié)炎患者提供了一種安全、有效的治療選擇。然而，每個(gè)患者的情況不同，具體治療方案需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。未來(lái)，隨著更多研究的開(kāi)展，PRP治療膝骨關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用將更加廣泛和成熟。

門(mén)診常常有一些膝關(guān)節(jié)疼痛的病人就診，根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛的情況，醫(yī)生有可能建議你關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉或打封閉治療。聽(tīng)說(shuō)要打封閉，大部分人會(huì)推脫說(shuō)：我不打封閉，封閉不好，里面有激素，對(duì)身體不好。也有的大夫會(huì)根據(jù)病情建議關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。這時(shí)候你可能會(huì)疑惑：這是不是封閉呀？哪一種治療更好？其實(shí)打封閉和關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉都是治療關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的手段。那么這兩者有什么不一樣呢？????首先，封閉的成分主要是糖皮質(zhì)激素和局麻藥物，它適用的范圍更廣泛，既可以關(guān)節(jié)腔注射也可以關(guān)節(jié)外注射。多用來(lái)治療骨關(guān)節(jié)炎、肌腱炎、滑囊炎、腱鞘炎等，但是需要注意的是，它不能經(jīng)常使用，因?yàn)轭l繁使用可能會(huì)破壞軟骨導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎加重，或者引起肌腱的斷裂，常常作為急性期的一種治療手段。而玻璃酸鈉是一種類(lèi)似于關(guān)節(jié)液的藥物，它主要用于注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用，所以它適用的范圍主要是關(guān)節(jié)內(nèi)，對(duì)于早期或中期的骨關(guān)節(jié)炎可能有一定的療效，一個(gè)療程注射一般四到五次。所以對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎的治療，我建議可以使用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，不太建議關(guān)節(jié)內(nèi)封閉注射。而對(duì)于肌腱炎、滑囊炎等關(guān)節(jié)外炎癥經(jīng)過(guò)保守治療療效不佳的可以封閉治療，一般只注射一次，而且效果往往立竿見(jiàn)影。????我印象中比較深的是一位中年男性，他因?yàn)橄リP(guān)節(jié)疼痛在好多醫(yī)院就診治療，也做了磁共振等檢查，顯示關(guān)節(jié)內(nèi)由少量積液，都按照滑膜炎治療，一直不見(jiàn)效，后來(lái)到我這里就診，看了他的磁共振片子，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液并不多，關(guān)節(jié)也沒(méi)有明顯的腫脹，不符合膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷，又經(jīng)過(guò)詳細(xì)的體格檢查，我發(fā)現(xiàn)他疼痛的位置位于關(guān)節(jié)外側(cè)，解剖是髂脛束的位置，壓痛是也比較明顯，結(jié)合病人平時(shí)活動(dòng)量比較多的情況，所以考慮髂脛束炎，也叫髂脛束綜合癥。由于他疼痛較重，而且經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間治療沒(méi)有明顯緩解，所以我選擇給他局部封閉治療，打完封閉以后他立馬感覺(jué)不疼了，可以正?；顒?dòng)，病人非常滿意。所以對(duì)這種肌腱炎急性期的可以封閉治療，而且效果可以持續(xù)或者維持比較長(zhǎng)的時(shí)間。????所以不管是注射玻璃酸鈉還是封閉治療，都是治療的一種手段，只要診斷準(zhǔn)確，選對(duì)癥，并采用規(guī)范的治療，都會(huì)達(dá)到不錯(cuò)的效果。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院正在開(kāi)展一項(xiàng)“富血小板血漿制備用套裝用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究”。該項(xiàng)臨床研究目前已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科馮明利教授專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)擔(dān)任研究者，現(xiàn)公開(kāi)招募受試者。1.背景介紹膝骨關(guān)節(jié)炎（KneeOsteoarthritis，KOA）是一種常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨退變、滑膜炎癥以及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要病理變化，以疼痛、腫脹、僵硬和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。目前臨床上對(duì)早、中期的膝骨關(guān)節(jié)炎采用非甾體類(lèi)抗炎藥、控制體重以及改變生活方式等措施來(lái)治療，取得了一定的臨床療效。但是這些治療方法主要是控制癥狀為主，并沒(méi)有通過(guò)改變膝關(guān)節(jié)的生化環(huán)境來(lái)阻止疾病的發(fā)展。本次臨床研究采用富血小板血漿制備用套裝治療膝骨關(guān)節(jié)炎。自體富血小板血漿（platelet-richplasma，PRP）是一類(lèi)血漿衍生物，利用患者自身的富含血小板的血漿制備而成，制備后的血小板濃度高于基線水平，且含有大量生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，現(xiàn)已證實(shí)其可有效促進(jìn)骨與軟組織修復(fù)及再生。2.入選標(biāo)準(zhǔn)1)年齡≥40周歲且≤70周歲，性別不限；2)確診患有膝骨關(guān)節(jié)炎，Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅰ~Ⅲ級(jí)，擬行富血小板血漿膝關(guān)節(jié)腔注射治療；3)WOMAC評(píng)分≥40分；4)受試者和（或）其監(jiān)護(hù)人能理解試驗(yàn)?zāi)康?，顯示對(duì)試驗(yàn)方案足夠的依從性，并簽署知情同意書(shū)。3.受試者福利符合入選標(biāo)準(zhǔn)后，您在試驗(yàn)期間可獲得免費(fèi)耗材與診療項(xiàng)目（血液檢查、X線檢查）。您在首次注射當(dāng)天、第2次注射當(dāng)天（首次注射后第7~14天）、第3次注射當(dāng)天（第2次注射后第7~1天）、第1次隨訪（首次注射后12周±1周）、第2次隨訪（首次注射后24周±1周），共5個(gè)訪視，每次訪視可獲得200元交通補(bǔ)貼，共1000元。每次訪視的交通補(bǔ)貼，在您完成每次訪視后發(fā)放，若您沒(méi)有參加相應(yīng)訪視，則不予支付對(duì)應(yīng)費(fèi)用。4.聯(lián)系方式若您希望了解更多關(guān)于本研究的信息或符合上述條件并有意參與本研究，可通過(guò)以下方式聯(lián)系門(mén)診掛號(hào)咨詢：馮明利主任醫(yī)師：周二/周三/周五骨科知名專(zhuān)家安帥副主任醫(yī)師：周五上午骨科專(zhuān)家門(mén)診程靜波醫(yī)生：周二上午關(guān)節(jié)外科門(mén)診

近年來(lái)，由于社會(huì)快速發(fā)展，人群生活方式發(fā)生巨大改變，以及人口老齡化等諸多因素，有越來(lái)越多的膝關(guān)節(jié)疼痛患者至疼痛科門(mén)診就診。不幸的是，由于平時(shí)在籃球運(yùn)動(dòng)中膝關(guān)節(jié)沒(méi)有做好保護(hù)，本人也是一個(gè)資深的膝關(guān)節(jié)疼痛患者。膝關(guān)節(jié)疼痛是人體膝關(guān)節(jié)因生理或病理變化而出現(xiàn)的一種疼痛感覺(jué)。它可能是單純的關(guān)節(jié)疾患所致，也可以是全身性疾病在關(guān)節(jié)處的局部表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)疼痛病因分為兩大類(lèi)：（1）非病理性因素：生長(zhǎng)性膝關(guān)節(jié)痛（兒童）、膝關(guān)節(jié)退行性變（中老年人）；（2）病理性因素：感染、結(jié)核、痛風(fēng)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、髕股關(guān)節(jié)病、膝骨關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松、腰椎間盤(pán)突出等等?！芭懿较ァ?、“跳躍膝”這些名詞相信你并不陌生。據(jù)統(tǒng)計(jì)目前我國(guó)骨關(guān)節(jié)炎患者超過(guò)人口總數(shù)的10%，其中膝關(guān)節(jié)疼痛的重災(zāi)區(qū)就是『膝骨性關(guān)節(jié)炎』（kneeosteoarthritis，KOA）。KOA是一種常見(jiàn)的退行性骨關(guān)節(jié)病，常見(jiàn)于中老年人，其人群發(fā)病率高，KOA以關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、關(guān)節(jié)軟骨退化、骨贅形成、半月板退化等為病理特征。由于成人膝關(guān)節(jié)軟骨無(wú)血管和無(wú)神經(jīng)的生理特性，使其病損后再生能力差，愈合潛力受限，導(dǎo)致KOA治療困難，KOA是導(dǎo)致殘疾的主要原因，其在全球致殘率中排名第11位，在殘疾生存年數(shù)中排名第38位，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量。目前還沒(méi)有能夠治愈KOA的方法，迄今為止大多數(shù)研究都集中在減輕疼痛和預(yù)防功能衰退的治療方法上。膝關(guān)節(jié)疼痛看似是個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，治療方法也比較多，但是如果說(shuō)既能緩解癥狀又能起到修復(fù)作用，還得是富血小板血漿療法，下面就一起學(xué)習(xí)一下富血小板血漿療法如何拯救膝關(guān)節(jié)疼痛。在應(yīng)用富血小板血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的過(guò)程中，有一些需要注意的事項(xiàng)。1.無(wú)菌觀念強(qiáng)，避免感染術(shù)者需要從就診患者的血管中采集適量的血液。通常PRP制備需要從全血中分離出血小板濃縮物，因此采集的血液量可能相對(duì)較大，約45-50ml，在采集過(guò)程中，應(yīng)確保無(wú)菌操作，以避免感染；其次在制備PRP的過(guò)程中同樣需要注意無(wú)菌操作，避免污染；最后在術(shù)者將PRP注射入膝關(guān)節(jié)腔過(guò)程中，做好所有消毒工作，避免關(guān)節(jié)腔感染。2.單采制備PRP近年來(lái)，單采制備自體PRP在KOA治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)有多種制備PRP的方法，國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過(guò)大量比較發(fā)現(xiàn)單采PRP的質(zhì)量好、易實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。2021年，來(lái)自法國(guó)、加拿大等5個(gè)國(guó)家的15名專(zhuān)家在其達(dá)成的PRP治療KOA的專(zhuān)家共識(shí)中指出：只有單采技術(shù)才能獲得Plt和WBC標(biāo)準(zhǔn)化的PRP產(chǎn)品。3.PRP質(zhì)量控制在制備完成后，應(yīng)對(duì)PRP進(jìn)行質(zhì)量控制檢查，包括血小板計(jì)數(shù)、濃度、活性和其他相關(guān)指標(biāo)，只有符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的PRP才能用于治療。推薦用于關(guān)節(jié)腔注射治療KOA的自體單采PRP的Plt（×109/Ｌ）為1000～1800，只有當(dāng)≥1000時(shí)，才會(huì)明顯發(fā)揮PRP的刺激增殖作用。4.注射技巧和劑量對(duì)于伴有關(guān)節(jié)積液的KOA患者在注射PRP之前應(yīng)先抽吸關(guān)節(jié)積液，主要是為了減少積液對(duì)注射PRP的稀釋?zhuān)瑫r(shí)在注射PRP到膝關(guān)節(jié)的過(guò)程中，需要精確的注射技巧和適當(dāng)劑量。注射器應(yīng)該準(zhǔn)確地插入到目標(biāo)區(qū)域（如關(guān)節(jié)腔或周?chē)ぃ⒋_保PRP均勻分布。推薦關(guān)節(jié)腔注射自體單采PRP治療KOA注射量為（4-8）ml/次，過(guò)量的注射可能會(huì)引起并發(fā)癥，如出血或疼痛。完成關(guān)節(jié)腔注射后，用無(wú)菌敷貼包扎穿刺點(diǎn)，協(xié)助患者屈、伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，使PRP在關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布。糖尿病患者應(yīng)在血糖得到有效控制后方可接受PRP注射治療。5.術(shù)后護(hù)理注意點(diǎn)注射PRP后通常需要適當(dāng)?shù)男菹⒑突謴?fù)時(shí)間，KOA患者關(guān)節(jié)腔注射PRP后＜48h不做劇烈運(yùn)動(dòng)，不是嚴(yán)格臥床，而是在此期間限制患者的體力活動(dòng)，同時(shí)建議術(shù)后進(jìn)行一定的物理治療和/或使用消炎止痛藥來(lái)緩解注射后可能出現(xiàn)的不適。6.可能的并發(fā)癥盡管PRP的應(yīng)用在許多情況下是安全的，但仍有可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如局部出血、疼痛、感染或關(guān)節(jié)僵硬等。7.結(jié)合其他輔助治療PRP可以與許多其他治療方法結(jié)合，如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、藥物治療或物理療法等。然而當(dāng)關(guān)節(jié)腔注射PRP時(shí)不應(yīng)與皮質(zhì)類(lèi)固醇激素或麻醉劑一起混合注射，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和局部麻醉劑對(duì)細(xì)胞增殖具有抑制作用，可誘導(dǎo)過(guò)多的細(xì)胞死亡，可能部分抑制PRP的治療作用。此外麻醉劑對(duì)血小板功能，特別是血小板聚集的毒性作用也得到了充分證實(shí)，麻醉劑對(duì)血小板活化以及生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的釋放可能有負(fù)面影響。因此不建議混合注射；必要時(shí)可在穿刺點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉，但應(yīng)避免將麻醉劑注射入患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)。8.治療療程推薦1個(gè)療程注射3-4次，且每次間隔1-2周，對(duì)于嚴(yán)重KOA患者可適當(dāng)增加注射次數(shù)，對(duì)于雙側(cè)KOA可以同時(shí)注射。盡管PRP可以緩解膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀，但它不是長(zhǎng)期解決方案。對(duì)于嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，可以考慮其他治療，如關(guān)節(jié)置換手術(shù)?？偟膩?lái)說(shuō)，PRP治療膝骨性關(guān)節(jié)炎過(guò)程中，需要注意采集和制備過(guò)程的無(wú)菌操作、注射技巧、劑量把控、術(shù)后護(hù)理以及與其他治療的結(jié)合等注意事項(xiàng)。這些特殊之處可以確保治療的順利，并最大限度地發(fā)揮PRP治療效果。（轉(zhuǎn)自本人在其他公眾號(hào)的原創(chuàng)文章）

透明質(zhì)酸（hyaluronicacid,HA），又稱(chēng)玻璃酸，是一種大分子多糖，由Meyer于1934年首次從牛眼玻璃體中分離并命名，結(jié)合鈉離子的合成物稱(chēng)為透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）。關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)從滑膜進(jìn)入滑液，分布于軟骨和滑膜表面，部分可滲進(jìn)軟骨。透明質(zhì)酸對(duì)關(guān)節(jié)具有潤(rùn)滑、緩沖、抗炎等多種作用。當(dāng)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他關(guān)節(jié)疾病時(shí)，透明質(zhì)酸在關(guān)節(jié)內(nèi)的產(chǎn)生和代謝發(fā)生異常，在滑液中的濃度和分子量明顯降低，關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織之間的摩擦力增加，使關(guān)節(jié)僵硬。而關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸屬于黏彈性補(bǔ)充療法，即補(bǔ)充外源性透明質(zhì)酸，以恢復(fù)滑液功能，促進(jìn)軟骨修復(fù)，從而改善關(guān)節(jié)功能。1.潤(rùn)滑和減少摩擦：玻璃酸鈉是天然存在于關(guān)節(jié)滑液中的一種高分子量多糖，它能夠增加滑液的粘滯性和彈性，從而在關(guān)節(jié)面之間形成一層保護(hù)性的潤(rùn)滑膜，減少關(guān)節(jié)軟骨間的摩擦和磨損，緩解因摩擦引起的疼痛和不適。2.營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)軟骨：玻璃酸鈉能夠直接營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的代謝，增強(qiáng)軟骨基質(zhì)的合成，同時(shí)抑制某些降解酶的活性，減少軟骨的損傷和分解，有助于維持軟骨的健康狀態(tài)。3.抗炎和緩解疼痛：它可以通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和作用，降低關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥水平，減輕疼痛感。玻璃酸鈉可能通過(guò)抑制環(huán)氧合酶-2（COX-2）的表達(dá)，減少前列腺素等疼痛介質(zhì)的合成，從而達(dá)到止痛效果。4.促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：通過(guò)減少疼痛和增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，玻璃酸鈉可以幫助改善關(guān)節(jié)的功能，提高生活質(zhì)量。它還可能促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速關(guān)節(jié)內(nèi)受損組織的修復(fù)過(guò)程。5.抑制骨質(zhì)增生：玻璃酸鈉在一定程度上可以減緩或阻止骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展中伴隨的骨贅形成，通過(guò)維護(hù)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的平衡，減少異常的骨質(zhì)增生。6.補(bǔ)充缺失的透明質(zhì)酸：隨著年齡增長(zhǎng)或疾病發(fā)展，關(guān)節(jié)內(nèi)的自然透明質(zhì)酸含量會(huì)減少，注射外源性玻璃酸鈉可補(bǔ)充這種缺失，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常生理環(huán)境。應(yīng)用透明質(zhì)酸治療后，臨床癥狀及體征都有所改善，如疼痛、彈響、張口度或咀嚼肌壓痛等，短期及長(zhǎng)期療效均優(yōu)于安慰劑。在改善癥狀體征方面，透明質(zhì)酸與糖皮質(zhì)激素療效相當(dāng)。在聯(lián)合關(guān)節(jié)腔沖洗或灌洗治療時(shí)，可長(zhǎng)期改善顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的癥狀及體征，穩(wěn)定性及有效率均優(yōu)于糖皮質(zhì)激素。

很多人一過(guò)50歲就開(kāi)始膝蓋痛，一開(kāi)始是膝蓋內(nèi)側(cè)痛，酸脹，特別是上下樓梯很吃力，不能下蹲。去醫(yī)院一拍片子，醫(yī)生告訴你是膝蓋得了關(guān)節(jié)炎。那么怎么辦呢，很多老百姓都聽(tīng)說(shuō)過(guò)換膝蓋，換人工關(guān)節(jié)，很害怕。不要怕，其實(shí)膝蓋關(guān)節(jié)炎的治療早期是可以保守治療的，正確的治療甚至可以避免換人工關(guān)節(jié)。今天就和大家科普下膝蓋關(guān)節(jié)炎的階梯化治療。減肥，體重太重膝蓋磨損自然更多。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，特別是鍛煉大腿肌肉，尤其股四頭肌，臀中肌，有利于膝蓋的穩(wěn)定性。注意保暖，夏天吹空調(diào)，也會(huì)膝蓋疼。藥物治療:推薦一款治療骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典藥物，是美國(guó)大名鼎鼎輝瑞公司的西樂(lè)葆，既有消炎作用又有止痛作用，類(lèi)似藥物還有默沙東的安康信，一三共的樂(lè)松。打封閉和玻璃酸鈉:玻璃酸鈉就是大家理解的潤(rùn)滑油，打到膝蓋里好比給膝蓋上點(diǎn)油。微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)半月板縫合術(shù):很多人這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)了半月板撕裂，磨損，可以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)半月板，但是這種微創(chuàng)手術(shù)不是萬(wàn)能的，隨著年紀(jì)越來(lái)越大，軟骨磨損越來(lái)越重，最終還是要換人工關(guān)節(jié)。截骨矯形術(shù):很多人的關(guān)節(jié)炎越來(lái)越重，是因?yàn)橄轮遣恢钡?，腿是?nèi)翻畸形的，膝蓋內(nèi)側(cè)吃力更多，軟骨磨損更重，越是磨損，膝蓋越是內(nèi)翻疼痛，所以現(xiàn)在流行的截骨矯形手術(shù)，可以很好的糾正這個(gè)問(wèn)題，把彎的腿變直，不僅可以緩解膝蓋痛，還可以避免以后換膝蓋了。已經(jīng)骨頭磨骨頭了，這時(shí)候軟骨已經(jīng)都磨壞了，只能換人工關(guān)節(jié)了，但是人工關(guān)節(jié)是有壽命的，10-20年壽命，所以一般建議70歲以后再換人工關(guān)節(jié)。膝蓋痛，得了膝關(guān)節(jié)炎呢，不要慌，目前治療方法很多，提倡階梯化的治療，要盡早治療，人工關(guān)節(jié)置換只是最后的治療手段。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨退變和骨質(zhì)增生為特征的疾病，隨著病情進(jìn)展，軟骨退變（如：磨損）越來(lái)越嚴(yán)重，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)受限乃至畸形（O型腿、X型腿、屈曲攣縮畸形等）。如下圖所示，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展與軟骨磨損密切相關(guān)：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)為：1、關(guān)節(jié)疼痛腫脹：疾病早期膝關(guān)節(jié)疼痛較輕微，常可休息后緩解或口服止疼藥后緩解。隨著疾病進(jìn)展疼痛逐漸加重，休息或止疼藥治療效果有限，甚至休息/睡眠時(shí)膝關(guān)節(jié)仍舊疼痛（靜息痛），同時(shí)伴隨膝關(guān)節(jié)腫脹?？蓛蓚?cè)膝關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病，也可能癥狀一側(cè)較重、一側(cè)較輕；2、關(guān)節(jié)僵硬：患者在晨起或久坐、久站后，變換體位或姿勢(shì)時(shí)膝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)不利、僵硬感，需要慢慢“活動(dòng)開(kāi)”后，僵硬感才會(huì)逐漸減輕；3、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：當(dāng)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎逐漸進(jìn)展至晚期，膝關(guān)節(jié)僵硬感逐漸加重，隨著軟骨磨損與骨質(zhì)增生，此時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與正常（0-135度）相比會(huì)明顯受限，比如無(wú)法完全伸直或者屈曲角度不夠，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能與患者生活質(zhì)量。如果出現(xiàn)以上這些癥狀，需要及時(shí)到骨科就診，由關(guān)節(jié)外科專(zhuān)家開(kāi)具影像學(xué)檢查并進(jìn)行體格檢查以明確診斷，同時(shí)提供科學(xué)有效的治療方案。（圖片來(lái)源：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部-肌骨課程）