鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

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疾?。? 心衰
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沙庫巴曲纈沙坦臨床應(yīng)用 8 問 8 答1、沙庫巴曲纈沙坦如何發(fā)揮作用？沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），是心血管領(lǐng)域首個(gè)雙活性物質(zhì)的單一共晶體，由沙庫巴曲和纈沙坦按摩爾比1:1組成，此藥物屬于沙庫巴曲和纈沙坦的復(fù)方制劑，但并非傳統(tǒng)意義上的復(fù)方制劑。沙庫巴曲是一種前體藥物，進(jìn)入體內(nèi)后代謝成活性腦啡肽酶抑制劑，發(fā)揮增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的作用，包括利鈉利尿、血管舒張、抑制?RAAS?和交感神經(jīng)的多途徑降壓作用以及抑制心肌肥大、心肌纖維化、腎臟纖維化等靶器官保護(hù)作用。纈沙坦屬于血管緊張素?Ⅱ?受體拮抗劑（ARB）類藥物，可以抵消腦啡肽酶抑制劑引起的AngⅡ?升高，以便充分發(fā)揮利鈉肽效應(yīng)。沙庫巴曲纈沙坦正是由沙庫巴曲與纈沙坦這兩種藥物活性成分，通過化學(xué)反應(yīng)合成的一種新型鹽復(fù)合物共晶體，具有穩(wěn)定性好不易降解的特點(diǎn)。沙庫巴曲纈沙坦可在抑制腦啡肽酶的同時(shí)阻斷ATR，使兩種活性成分發(fā)揮雙重機(jī)制協(xié)同作用。2、適應(yīng)癥有哪些？目前該藥的適應(yīng)癥有2種：射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭和原發(fā)性高血壓。沙庫巴曲纈沙坦片是全球第一個(gè)上市的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），最初是作為治療慢性心力衰竭的藥物，后來發(fā)現(xiàn)它對高血壓也有很好的控制作用。最新的《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》已將ARNI列為新的一類常用降壓藥物。3、治療高血壓是哪些人群降壓的優(yōu)選？沙庫巴曲纈沙坦鈉是高血壓的一線治療藥物。基于其作用機(jī)理，更適用于：高血壓合并心力衰竭、左心室肥厚、腎臟疾病、老年及難治性高血壓。4、心衰領(lǐng)域，能替代ACEI/ARB嗎？目前暫不推薦ARNI替代ACEI/ARB治療心功能?Ⅰ?級和?Ⅳ?級患者。2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南[7]及中國心力衰竭診斷和治療指南2018僅推薦ARNI在可耐受ACEI/ARB且NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ?級的HFrEF患者中替代ACEI/ARB。5、高血壓和心衰時(shí)，用法用量一樣嗎？不一樣。01、治療慢性心竭對于慢性心力衰竭的治療，如果患者沒有服用ACEI（如依那普利）或ARB（如纈沙坦），或者只服用了小劑量的這些藥物，建議從50mg，每天兩次的劑量開始。根據(jù)患者的反應(yīng)，每2至4周可以將劑量翻倍，直至達(dá)到每次200mg，每天兩次的目標(biāo)維持劑量。02、治療原發(fā)性高血壓對于原發(fā)性高血壓的治療，推薦起始劑量為每次200mg，每天一次。但是，對于年齡較大、同時(shí)患有射血分?jǐn)?shù)下降的心衰、慢性腎臟?。ǖ?至第4期）的患者，建議從50mg至100mg，每天一次開始。如果患者每天服用200mg的一次性劑量無法有效控制血壓，劑量可以增加到400mg，每天一次。在使用沙庫巴曲纈沙坦時(shí)，需要密切監(jiān)測患者的血壓、腎功能和血鉀水平。該藥物可以單獨(dú)使用，也可以與其他非ACEI和非ARB類降壓藥物聯(lián)合使用。6、肝腎功能不全患者，如何調(diào)整劑量？7、治療高血壓，該藥能與哪些藥物聯(lián)用？哪些藥物不能聯(lián)用？沙庫巴曲纈沙坦鈉在聯(lián)合治療中可與CCB、β受體阻滯劑、利尿劑聯(lián)用。不能與ACEI、ARB（相同成分的纈沙坦除外）、阿利吉侖聯(lián)用。如果從ACEI轉(zhuǎn)換成ARNI，必須在停止ACEI治療至少36h（相當(dāng)于大多數(shù)ACEI的2~3個(gè)消除半衰期）之后才能開始應(yīng)用，以降低發(fā)生潛在的血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又不易導(dǎo)致心力衰竭惡化或血壓明顯波動。8、不良反應(yīng)有哪些？如何應(yīng)對？低血壓：減少劑量或暫時(shí)停用。高鉀血癥：對存在高鉀危險(xiǎn)因素（如腎功能損害、糖尿病、低醛固酮血癥或正在接受高鉀飲食）的患者，則考慮減小沙庫巴曲纈沙坦劑量或暫停用藥。腎功能損害：大部分出現(xiàn)在用藥初期，多數(shù)癥狀較輕微，繼續(xù)服用或停藥后可消失。當(dāng)血肌酐水平增幅達(dá)39%~50%或>265μmol/L時(shí)，應(yīng)減少沙庫巴曲纈沙坦劑量或暫時(shí)停用。血管性水腫：一旦發(fā)生血管性水腫應(yīng)立即停藥，并根據(jù)嚴(yán)重程度采取相應(yīng)治療。
除附子外，張仲景緩解心衰的三味中藥在緩解心衰的時(shí)候。我們就要講到三個(gè)特殊的藥物，就三個(gè)對心衰有治療作用的藥物。這三個(gè)藥物是我們經(jīng)常忽視的。我們一說到心衰就是附片，強(qiáng)心，附片有類似于西藥的就是洋地黃一樣的作用。附片的這個(gè)藥理活性很接近于西醫(yī)的洋地黃。大家一說的心衰肯定就是附片、洋地黃。但是還有三個(gè)藥會改善心衰，這是大家不太注意的，也不太會用。哪三個(gè)藥物呢？枳實(shí)、玉竹和桔梗。枳實(shí)我們先說枳實(shí)。金匱講了個(gè)枳術(shù)湯叫做“心下堅(jiān)大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之?！辫讓?shí)白術(shù)治水飲，這一條描述的就包括肺心病心衰到胃腸瘀血，當(dāng)然這是胃了，心下就是胃，消化道的瘀血。這個(gè)時(shí)候枳實(shí)白術(shù)兩個(gè)配起來，它能夠促進(jìn)消化道的運(yùn)動，改善消化道的血液循環(huán)，增強(qiáng)肌力。心衰導(dǎo)致消化道瘀血，出現(xiàn)消化道的功能減退，消化道的運(yùn)動的功能減退，枳實(shí)能夠增強(qiáng)肌力，典型的枳術(shù)丸。枳實(shí)為什么健脾？它增強(qiáng)肌力。再給舉個(gè)例子，大承氣湯為什么用枳實(shí)呢？增強(qiáng)了肌肉的收縮。再舉個(gè)例子，補(bǔ)中益氣湯治療中氣下陷治療脫肛，脫肛啊子宮下垂為啥要用枳實(shí)呢？枳實(shí)增強(qiáng)肌力，促進(jìn)肌肉的收縮。就是在說肺心病的心衰，如果伴有明顯的消化道瘀血出現(xiàn)肚子脹，心下堅(jiān)，就是肚子脹了，上腹脹滿，真武湯加枳實(shí)。就是附子白術(shù)增強(qiáng)肌肉的收縮，再加枳實(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)心肌的收縮，改善他的收縮，但是這里有附子，增強(qiáng)心肌收縮，附子強(qiáng)心加白術(shù)，白術(shù)本身能夠改善肌肉的營養(yǎng)代謝，增強(qiáng)肌力，這是第三個(gè)再加枳實(shí)。能夠進(jìn)一步增強(qiáng)心臟的收縮強(qiáng)肌力，也有助于維持血壓，增強(qiáng)心肌的收縮，改善外周的灌流。玉竹再一個(gè)藥就是玉竹，這個(gè)人有沒有陰虛都可以用。玉竹強(qiáng)心不需要見到陰虛的征象，有陰虛也用，有陰虛當(dāng)然用它了。“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之?！边@個(gè)寸脈沉而遲，手足厥逆。寸脈沉而遲，手足厥逆他是一個(gè)心衰的病人，所以用了麻黃，用了玉竹。麻黃腎上腺素，用了玉竹是個(gè)強(qiáng)心的藥。還用了升麻，為什么用了升麻？寸脈沉而遲，這個(gè)人肯定有心衰，手足厥逆就是手足冰涼，可能有心衰，可能還有休克。那么他寸脈沉而遲是個(gè)是個(gè)什么意思呢？因?yàn)榇缑}不夠，所以用升麻，如果說他是個(gè)其脈浮大，其脈浮大肩息，用升麻容易脫，這個(gè)時(shí)候不能用升麻。跟我們前面講越婢加半夏湯，那里就講到了，升麻就不要用。但是這里主要是給大家講玉竹強(qiáng)心。這是第二個(gè)藥物。玉竹強(qiáng)心不論有沒有陰虛都可以用，玉竹不是要見到陰虛才可以用的，這里就用它的強(qiáng)心作用。桔梗第三個(gè)有強(qiáng)心作用的是少陰病篇講的桔梗湯。“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯;不瘥，與枯梗湯?！睘槭裁从媒酃?？桔梗湯里頭有桔梗、甘草兩個(gè)藥組成，桔梗甘草。甘草含甘草酸，具有擬腎上腺素皮質(zhì)激素作用。腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺素有允許作用，這是西醫(yī)的一個(gè)詞，腎上皮質(zhì)激素對腎上腺素有允許作用，如果我們用中醫(yī)的詞來說的話，它有協(xié)同作用。也就是說皮質(zhì)激素能增強(qiáng)腎上腺素的作用，心血管活性，簡單的說甘草配麻黃，甘草配附子能增強(qiáng)療效。用中醫(yī)人能夠懂的話來說，就是甘草能夠增加麻黃的療效，他們都是擬腎上腺素激素，甘草增強(qiáng)附子的療效。促進(jìn)腎上腺素的合成，就是這么一句話。第二個(gè)就是說這個(gè)桔梗湯，桔梗湯是桔梗，在甘草湯又配上了桔梗。甘草湯桔梗這個(gè)藥你要記住，《湯液本草》說桔梗入少陰、手太陰?！吨貞c堂隨筆》說桔梗開肺氣之結(jié)、散心氣之郁。我們說桔梗能夠降低冠狀動脈和四肢血管的阻力，增加血流。我們在胸痹的病人常常就用它，什么意思？冠心病的話，它能夠降低冠狀動脈和四肢血管的阻力，一個(gè)擴(kuò)血管的作用。所以天王補(bǔ)心丹，用桔梗。桔梗對心臟高濃度的時(shí)候呈負(fù)性肌力作用，這就是雞鳴散治療舒張性心衰的道理。什么叫負(fù)性肌力作用呢？就是高濃度的桔梗是對抗附子的，我不知道有沒有把這話說清楚，附子正性肌力。類似于洋地黃，如果是高濃度的桔梗對抗附子，就桔梗，如果說大劑量的桔梗去配附子的話。他倆作用是反的，桔梗是用來治療舒張期心衰的。我們的肺心病是收縮期心衰的，也就是說我們在這個(gè)治療肺心病的時(shí)候，心衰的時(shí)候，桔梗要注意謹(jǐn)慎使用，而且劑量不要大。因?yàn)榻酃?，有的人喜歡用桔梗，桔梗有好多作用，桔梗比如說桔梗能排痰，桔梗含桔梗皂苷，促進(jìn)痰液分泌，有稀釋痰液的作用，所以有時(shí)候好多人喜歡把這個(gè)用到30g。當(dāng)桔梗到30克的時(shí)候，是負(fù)性肌力，什么叫負(fù)性肌力？它是抑制心臟收縮的，大劑量的桔梗是抑制心臟收縮的，這你一定要注意。第二個(gè)桔梗湯排痰和甘草干姜湯化痰不一樣。我們中醫(yī)有個(gè)甘草干姜湯，這個(gè)治肺痿對不對？桔梗湯是甘草配桔梗，甘草干姜湯是甘草配干姜都化痰。但是不一樣，桔梗的桔梗皂苷是稀釋痰液，它促使稠厚的痰變得更清晰，服用桔梗湯之后，你咳的痰會增加。特別適合于那個(gè)痰不好咳的，那個(gè)甘草干姜湯是使清晰的痰液變得稠厚，你服用了這個(gè)痰量會減少。在呼吸病里頭用甘草配桔梗和甘草配干姜，這是截然不同的兩個(gè)方法。甘草配桔梗這種特別就是他嗓子有點(diǎn)痰，咳咳咳?？劝胩炜纫稽c(diǎn)痰出來?；蛘吆粑揽人?，痰液少，有點(diǎn)痰刺激他老咳嗽，或者痰出現(xiàn)很濃很稠，像果凍一樣。那個(gè)時(shí)候就用桔梗，桔梗你覺得不夠，還可以用皂莢。都是含皂苷，它的作用就是稀釋痰液，那個(gè)痰很白，病人吃了以后排痰是增加的，用干姜或者姜辛味或者甘草干姜湯，甘草配干姜或者甘草或者干姜去配細(xì)辛五味子。這類似的方，它是使痰液清晰如水的人痰量減少兩個(gè)作用機(jī)理是完全不同的。當(dāng)然還有一個(gè)化痰的藥就是葶藶子。葶藶子是關(guān)閉水通道蛋白，直接使痰液減少，那中醫(yī)講的寒飲射肺，尤其是合并水腫，大家一定要區(qū)別知道在肺心病心衰中的使用，它主要應(yīng)該是用來治療舒張期心衰，雞鳴散對舒張期心衰我們常常不用桔梗，或者少量桔梗，很少有重用桔梗的。因?yàn)榻酃┝看罅藭种菩呐K收縮。所以桔梗適合于痰液痰稠，就是它和干姜半夏不一樣，半夏和干姜都是抑制腺體分泌。