中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

簡稱: 湘雅二醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

推薦專家

疾?。? 房顫
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漫談房顫自國家大力開展推廣房顫中心建設(shè)以來，大眾對房顫的知曉率已有了明顯提高。但作為最常見的快速性心律失常，房顫的知曉率仍有進一步提升的空間。作為國家房顫聯(lián)盟專家委員會的委員，作者希望能從更為通俗的角度，向大眾介紹一下，房顫是怎么回事？房顫有什么危害？如何知道自己是否患上房顫？房顫有哪些治療方法？在《漫談心臟》一文里面，我們曾與大家聊起過，每個人的心臟，都有2個心房，2個心室。《驛動的心之心律失?！芬晃睦?，也曾提起過，我們每個人的心臟電路系統(tǒng)都有一個指揮部，名稱叫“竇房結(jié)”。正常情況下，心臟里每個心肌細胞的活動，都要受竇房結(jié)的指揮。但如果心房里的心肌細胞電活動能力過強了，就可能篡奪竇房結(jié)的指揮權(quán)。如果偶爾篡奪成功一次，就會發(fā)生一次心房來源的早搏，稱為“房性早搏”；如果竇房結(jié)被連續(xù)篡權(quán)，那就會在這段時間內(nèi)，心臟都是由心房來源的電活動主導(dǎo)，稱為“房性心動過速”。有一種特殊類型的房性心動過速，就是心房的電活動特別快（頻率可達350次至600次）而又亂，我們給這種情況起了一個專門的名字，稱為“心房顫動”（意為心房起源的顫動，簡稱為“房顫”）。那為什么起名為房顫呢？注意看，下圖就是房顫的心電圖。圖中紅框里，較為高尖、頻率相對慢的波，是代表心室的電活動，稱為QRS波。而那些成串的，象是不規(guī)則的被拉伸的正弦波的波形，就是心房波，其頻率特別快（頻率可達350次至600次）而又亂。?愛聽歌的朋友們都知道，劉德華先生唱歌有一個特色，就是以顫音而見長。大家注意看下圖，曲譜上顫音的標(biāo)記符號（紅框所示），是在字母“tr”（英文trill的簡寫）之后一個成串的波形。把這一波形與房顫心電圖里的心房波形對照一下，看起來是否比較相象呢？因而我們就把上圖所示心電圖的表現(xiàn)，稱之為心房的顫動，簡稱為房顫。?還有一種說法，就是發(fā)房顫時，心臟不再象下面的左圖那樣，是規(guī)則的收縮；而是如下面的右圖那樣，是不規(guī)則的抖動。既然是心房原因?qū)е碌亩秳?，那就取名為“心房顫動”?那發(fā)作房顫時，對我們的身體有哪些影響呢？首先，房顫發(fā)作時，心房的電活動特別快而亂，帶動心室的電活動也變得快而亂。我們自己能感知到（或是用聽診器能聽到）的心臟的跳動，就是心室的頻率。因而我們會因心跳快而亂而感到心慌，有病友會形容“心臟跳到嗓子眼了”。其它常見的癥狀還有胸悶、氣喘、疲乏。如果心跳過快，影響到了腦子的血液供應(yīng)，則可出現(xiàn)頭暈，甚至出現(xiàn)眼前發(fā)黑（醫(yī)學(xué)上稱“黑蒙”）或暈倒（醫(yī)學(xué)上稱為“暈厥”）。當(dāng)然，也有20%-30%的房顫病人可以沒有癥狀。但需要注意的是，不論是否有癥狀，房顫對人的危害是一樣的。大部分病人發(fā)房顫時，心跳的頻率可達到110-130以上。如果這種情況持續(xù)時間過長，就會很快把心臟貯存的能量消耗完，使后面心肌細胞沒有能量可以利用，心肌細胞收縮力就會明顯下降，導(dǎo)致心力衰竭（簡稱“心衰”），從而出現(xiàn)氣喘、（夜間）不能平躺、雙下肢浮腫等情況。?房顫最嚴(yán)重的后果是容易導(dǎo)致全身器官的動脈栓塞，尤其是腦動脈栓塞。腦動脈栓塞的后果就是腦梗塞。如果下肢動脈栓塞了，就會導(dǎo)致下肢的劇烈疼痛，嚴(yán)重的可能因下肢缺血壞死，需要作截肢手術(shù)。房顫為什么容易導(dǎo)致動脈栓塞呢？主要是因為心臟里有一個特殊的結(jié)構(gòu)，稱為左心耳，它是一個盲端結(jié)構(gòu)，位于左心房的前下方。左心耳有點類同普外科的闌尾，平常都有其自身的生理功能。但闌尾一旦發(fā)炎時，就須外科手術(shù)切除。而左心耳在機體一旦發(fā)作房顫時，就會成為禍害的根源。因為房顫時，左心耳容易形成血栓。血栓一旦脫落時，就會隨著血流，遷移到全身各個部位去。血栓從心臟出來后，首先到達的是升主動脈。升主動脈的血流方向是向上的。而大腦動脈的方向也是向上的。因而從方向上，天然的，血栓最易到的地方就是腦動脈，故動脈栓塞的部位，最常見的就是腦動脈，最易形成的就是腦梗塞。左心耳易形成血栓的原理，以及哪些人容易發(fā)生腦梗塞，我們將在《捂住“耳朵”防腦?！笮亩舛滦g(shù)》一文向大家作詳細介紹。既然房顫有這些危害，那我們?nèi)绾沃獣?，自己是否患有房顫呢？這一部分內(nèi)容，將會在《如何知道自己有房顫》一文里詳細呈現(xiàn)。?大家都很關(guān)心，得了房顫后該怎么治療。我們積極治療房顫，目的無非是如下幾個方面：首先是預(yù)防象腦梗塞（及其它器官栓塞）這樣的嚴(yán)重并發(fā)癥?？梢允褂盟幬?，早期使用的是華法林；近年來，更常用的是新型的口服抗凝藥，如達比加群、利伐沙班、艾多沙班等。醫(yī)生會根據(jù)我們的病情選擇合適的藥物及合適的劑量。非藥物手段，則是左心耳封堵。其次是希望能終止房顫，并預(yù)防其今后再出現(xiàn)?？梢允褂盟幬铮缙樟_帕酮、索它洛爾及胺碘酮等。醫(yī)生會根據(jù)我們的病情選擇合適的藥物及合適的劑量。非藥物手段，則是導(dǎo)管消融。具體導(dǎo)管消融的原理，及適應(yīng)人群，我們將在《漫談房顫之導(dǎo)管消融術(shù)》一文里向大家詳細介紹。需要告訴朋友們的是，目前尚無能治愈房顫的藥物。導(dǎo)管消融，是目前唯一有希望根除房顫的微創(chuàng)介入治療手段，可以使多數(shù)患者長期擺脫房顫的困擾。還有部分房顫患者，由于種種原因，前來就診時已經(jīng)是房顫的晚期，表現(xiàn)為心衰，心房特別大，藥物、導(dǎo)管消融及左心耳封堵均難以奏效。對于此類患者，可以考慮行“電路重建”治療。其基本的原理是，用導(dǎo)管消融手段，打斷心房與心室之間的電活動的聯(lián)系。這樣雖然心房仍是房顫，但它不能再影響到心室；而心室里我們則裝一個起搏器，并且采用生理性起搏的方式。這樣就可以重新恢復(fù)規(guī)則的心跳，去除心跳不規(guī)則引起的癥狀，并保護心功能。我們中心的臨床實踐證實，這一治療策略，可以使約95%的晚期房顫的患者，心功能得到明顯改善（有不少人心功能完全恢復(fù)到正常人水平），并且于較長時間里維持較高的生活質(zhì)量。----------------------------------------------------------------------------文章轉(zhuǎn)載自作者的科普公眾號“唐郎中聊驛動的心”。作者，唐愷，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心臟中心心律失常亞學(xué)科帶頭人，房顫中心主任。兼任中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會中青年電生理工作委員會常委；中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會第八屆委員會心房顫動工作委員會委員；中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會精準(zhǔn)心血管病學(xué)學(xué)組委員；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會（CCCP）心律失常學(xué)組委員、中國房顫聯(lián)盟專家委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會青年委員（第六屆）；中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會青年委員（第十二屆）；中國醫(yī)療保健國際交流促進會心律與心電分會常委；中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會青年委員（第七、八屆）；衛(wèi)健委心血管介入（心律失常）培訓(xùn)基地培訓(xùn)導(dǎo)師；中華心律失常學(xué)雜志編委（第五屆）；中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會預(yù)防和康復(fù)委員會委員；上海市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會常委。2001至2006年于中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)附屬阜外心血管病醫(yī)院（現(xiàn)國家心臟中心）碩、博連讀。2006年博士畢業(yè)之后進入同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心內(nèi)科工作。目前完成各類心臟介入手術(shù)10000余例。擅長快速性心律失常的導(dǎo)管消融及緩慢性心律失常的永久起搏治療。尤其對室上速、房顫、房性早搏及室性早搏等心律失常的臨床治療及導(dǎo)管消融治療具有豐富的經(jīng)驗，在國內(nèi)首先應(yīng)用及報道了多個電生理相關(guān)治療技術(shù)。在國內(nèi)核心期刊發(fā)表論著29篇（第一作者9篇）；發(fā)表SCI論文22篇（第一作者9篇）；主編專著1部；參編專著11部。主持國家自然科學(xué)基金1項，參與國家自然科學(xué)基金3項。獲上海市醫(yī)學(xué)科技獎2項，上海市科技進步獎2項，曾獲“上海青年科技啟明星”稱號。特需門診：周四上午國際醫(yī)療出診：周四上午專家門診：周二上午、周二下午；周四下午
華西房顫：華西醫(yī)院錢永軍團隊提出針對心房顫動合并功能性瓣膜反流的華西方案：以心房顫動優(yōu)先治療策略。華西房顫錢永軍教授團隊四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科錢永軍團隊于2024年12月在EuropeanHeartJournal發(fā)表文章“What‘stherelationshipbetweensecondarymitralregurgitationandsecondarytricuspidregurgitationinatrialfibrillationpatientsandhowtotreatthem”（點擊二維碼閱讀原文）。該研究介紹了使用胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療心房顫動（房顫）伴功能性瓣膜瓣反流的相關(guān)研究成果，揭示了房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流的潛在關(guān)系，并提出針對房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的華西治療策略。功能性瓣膜反流是指在瓣膜結(jié)構(gòu)正常的情況下，由腱索應(yīng)力增加（整體和/或局灶性左心室擴張，乳頭肌位移和/或功能障礙）和瓣膜關(guān)閉力量下降（左心室收縮性和/或同步性降低）之間的不平衡導(dǎo)致的二尖瓣反流和/或三尖瓣反流。房顫和功能性瓣膜反流之間存在復(fù)雜的相互作用，房顫既可能是功能性瓣膜反流的原因，也可能是功能性瓣膜反流的結(jié)果。我們團隊在廣泛開展胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療房顫的過程中，注意到有部分患者術(shù)前存在瓣膜反流，其反流程度在竇性心律恢復(fù)后有所降低，且該術(shù)式具有術(shù)后竇性心律恢復(fù)率高的優(yōu)勢。目前臨床上對于房顫合并重度繼發(fā)性瓣膜反流患者大都采用體外循環(huán)下房顫消融同期行瓣膜手術(shù)的方法進行治療，而我們結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)與文獻查閱提出了華西方案：胸腔鏡微創(chuàng)外科房顫射頻消融術(shù)可降低房顫患者的功能性瓣膜反流程度，在一些患者中可采用房顫優(yōu)先的治療策略，從而避免額外的瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)，提高患者健康水平與生活質(zhì)量。為此，我們回顧性納入89例房顫伴功能性二尖瓣反流和/或三尖瓣反流患者，所有患者僅接受胸腔鏡微創(chuàng)外科房顫射頻消融治療，并進行1年的隨訪，以術(shù)后反流程度變化為主要結(jié)局指標(biāo)，房顫復(fù)發(fā)率及心臟逆向重構(gòu)情況為次要結(jié)局指標(biāo)。我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后功能性二尖瓣反流程度顯著降低，左心也發(fā)生了顯著的逆向重構(gòu)，對房顫伴功能性二尖瓣反流患者采取房顫優(yōu)先的華西治療策略具有可行性。雖然房顫伴三尖瓣反流患者中也有相當(dāng)一部分術(shù)后反流程度降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，右心重構(gòu)差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，這與此前研究存在差異，并引起了我們的關(guān)注。進一步探索發(fā)現(xiàn)，在65例同時診斷為房顫伴功能性二尖瓣及三尖瓣反流的患者中，三尖瓣反流程度的降低與二尖瓣反流程度的降低顯著相關(guān)（OR=4.567，P＜0.05）（圖1）。同時我們也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前功能性二尖瓣反流越嚴(yán)重的患者術(shù)后反流程度越容易降低。由此我們推測，部分功能性三尖瓣反流的緩解可能繼發(fā)于功能性二尖瓣反流緩解，結(jié)論的差異可能是由于我們?yōu)榕懦昴な中g(shù)干擾，納入的人群功能性二尖瓣反流程度普遍較低。綜上所述，我們的研究揭示了房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流間的潛在關(guān)系，隨著對房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的治療策略認(rèn)可度的逐漸提升，我們提出的華西治療策略在未來可能改變對此類疾病的認(rèn)知及診療方案。專家點評安琪教授：對房顫伴功能性瓣膜反流患者應(yīng)采取什么樣的治療策略是近年來得到較多關(guān)注的話題。該研究通過回顧性分析僅接受胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融的患者，巧妙地排除了瓣膜手術(shù)對反流的干擾，提供了對于房顫合并功能性瓣膜反流患者采用房顫優(yōu)先的華西治療策略效果良好的證據(jù)。這為房顫合并功能性瓣膜反流患者是否可以僅通過胸腔鏡微創(chuàng)外科射頻消融治療，從而避免額外的瓣膜手術(shù)這一問題提供了重要參考，并可能在未來指導(dǎo)臨床實踐。該研究基于對與類似研究結(jié)論差異的深入探索，在一定程度上對房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流是否存在關(guān)聯(lián)這一目前仍存在爭議的問題提供了新穎的解答，對進一步探索并理解房顫與功能性二尖瓣反流、三尖瓣反流的復(fù)雜關(guān)系提供了新的角度。安琪，教授，主任醫(yī)生，博士生導(dǎo)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科學(xué)科主任。中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師分會先心病學(xué)術(shù)委員會副主任委員。從事心臟外科臨床工作近三十年，有豐富的心臟外科臨床經(jīng)驗。2001年后重點從事復(fù)雜先天性心臟病的外科臨床與基礎(chǔ)研究工作，曾經(jīng)多次在國外短期及中期進修，先后獲得多項國家級、省部級科研項目。在國內(nèi)外知名專業(yè)學(xué)術(shù)期刊上先后發(fā)表80余篇學(xué)術(shù)論文，論文多次在國外學(xué)術(shù)會議上報道。作者心得2024年7月，Naser等在EuropeanHeartJournal雜志上發(fā)表了題為“Secondarytricuspidregurgitation:incidence,types,andoutcomesinatrialfibrillationvs.sinusrhythm”的研究論文，深入揭示了繼發(fā)性三尖瓣反流與房顫之間的聯(lián)系。彼時我們剛剛初步完成數(shù)據(jù)分析工作，正對我們研究中功能性三尖瓣反流程度沒有顯著降低這一結(jié)論存在不解。Naser等的工作揭示了繼發(fā)性三尖瓣反流可能有著并不單一的成因，并特別提到了有關(guān)肺動脈壓的內(nèi)容，對我們產(chǎn)生了極大的啟發(fā)。于是我們進一步提出了“功能性三尖瓣反流的緩解可能繼發(fā)于功能性二尖瓣反流緩解后肺動脈壓的降低”這一假說，并由此進行了更加深入的分析，為這一假說尋得了初步的數(shù)據(jù)支持。因此我們迅速向EuropeanHeartJournal進行了相關(guān)投稿。該研究于2024年9月投稿，歷時兩個月的審稿，于2024年11月接收，并于12月4日發(fā)表。期間編輯與審稿人提出了許多富有建設(shè)性的寶貴意見，使得我們能夠進一步改進稿件內(nèi)容，提高研究質(zhì)量。本研究的靈感源自于對臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)的深入探索，通過回顧性分析為臨床實踐中觀察到的“房顫合并瓣膜反流患者的反流程度在消融術(shù)后有所降低”這一潛在規(guī)律提供數(shù)據(jù)支撐，形成了有臨床實踐意義的科學(xué)研究。本研究與臨床實踐的緊密結(jié)合可能是獲得期刊青睞的原因之一。另一方面，本研究雖然與其他研究存在不同，但隨著我們的探索，對該差異提出了合理的假說，并進行了驗證，同時在一定程度上為繼發(fā)性二尖瓣與三尖瓣反流之間是否存在關(guān)聯(lián)提供了證據(jù)，這或許是該研究最終得以發(fā)表的另一個原因。由于投稿的時效性，我們深知該研究還遠遠不夠完善，在稿件接收后我們也重新審視了我們的工作，團隊內(nèi)部討論并提出了可行的改進方案，例如對肺動脈壓數(shù)據(jù)的補錄與進一步研究等。團隊將繼續(xù)深入探索并完善研究，為房顫合并功能性瓣膜反流患者以房顫優(yōu)先的華西治療策略提供更加科學(xué)、完善的證據(jù)支持，希望在未來能對此類疾病的診療提供多方案的選擇。通信作者錢永軍，四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師。美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心及德國斯圖加特心臟中心訪問學(xué)者。中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會十佳青年醫(yī)師、中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會Lillehei最高獎菁英獎、中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會厄爾·巴肯獎第一名獲得者。四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選；四川省衛(wèi)健委專業(yè)學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選；國家衛(wèi)生應(yīng)急處置指導(dǎo)專家；國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心專家?guī)鞂＜?。專注于心臟病尤其是房顫、瓣膜病的腔鏡微創(chuàng)治療等，擁有7項華西醫(yī)院微創(chuàng)心臟手術(shù)新技術(shù)。主持科研項目14項，發(fā)表SCI論文30余篇，已授權(quán)國家發(fā)明專利12項?，F(xiàn)為JTCVS特約翻譯，并擔(dān)任國內(nèi)外多本學(xué)術(shù)期刊編委、審稿人。共同第一作者孫伊人，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院2019級臨床醫(yī)學(xué)（八年制）專業(yè)，心臟大血管外科方向博士在讀。已發(fā)表SCI論文6篇，其中以第一作者身份在EurHeartJ、AnnEmergMed等雜志發(fā)表SCI論文3篇，中文核心論文3篇，獲發(fā)明專利授權(quán)6項，實用新型專利3項，國際會議壁報展示2篇。共同第一作者王政捷，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院心臟外科2021級科學(xué)型碩士研究生，現(xiàn)博士就讀于東京大學(xué)。以第一作者身份發(fā)表SCI論文3篇，北大核心1篇，獲國家級發(fā)明專利2項，國際會議壁報展示1篇。
房顫科普：正確認(rèn)識房顫??房顫是最常見的心律失常類型，正常情況下心房以規(guī)律的60-100次/分鐘收縮泵血，而房顫發(fā)生時心房失去有效收縮能力，呈現(xiàn)快速（300-600次/分鐘）且無序的顫動狀態(tài)。這種異常會導(dǎo)致心室泵血效率下降20%-30%，相當(dāng)于心臟每分鐘少泵出約1.5升血液。約90%的陣發(fā)性房顫與肺靜脈觸發(fā)有關(guān)，而持續(xù)性房顫多由心房擴大、纖維化等結(jié)構(gòu)性改變引發(fā)。典型癥狀包括：-?心悸（感覺心臟亂跳、胸悶）-?短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）-?運動耐量下降-?夜間陣發(fā)性呼吸困難?但約30%患者為無癥狀房顫，這類人群往往在體檢或發(fā)生腦卒中后才確診。更危險的是，房顫患者每年中風(fēng)發(fā)生率高達4%-5%，是非房顫人群的5倍以上，且腦卒中致殘率提高2倍。哪些情況為房顫高發(fā)因素（高危人群）有研究表明以下人群風(fēng)險顯著升高：年齡：每增加10歲，風(fēng)險上升1倍（75歲以上人群患病率達10%）基礎(chǔ)疾?。?-高血壓患者風(fēng)險增加2倍?-糖尿病患者風(fēng)險提高1.5倍?-冠心病患者風(fēng)險達非冠心病者的2.5倍其他因素：???肥胖（BMI>30使風(fēng)險增3倍）???長期酗酒（每日>3杯）???睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）防治體系：風(fēng)險管控血壓控制：<140/90mmHg（理想值<130/80）-血糖管理：HbA1c<7%-體重管理：BMI控制在22以內(nèi)-戒煙限酒：酒精攝入量≤1標(biāo)準(zhǔn)杯/天分層管理-?CHA?DS?-VASc評分系統(tǒng)將患者分為低危（0分）、中危（1分）、高危（≥2分）三組：根據(jù)栓塞危險分層進行規(guī)范抗凝精準(zhǔn)治療節(jié)律控制：藥物治療（胺碘酮、普羅帕酮）（有效率50%左右）導(dǎo)管消融（射頻消融）術(shù)（成功率達80%-90%，復(fù)發(fā)率<15%）心率控制：β受體阻滯劑（美托洛爾）?鈣通道阻滯劑（地爾硫?）左心耳封堵術(shù)：閉合血栓形成根源（降低卒中風(fēng)險達70%）?適應(yīng)癥：不能耐受長期抗凝者常見誤區(qū)與真相房顫不僅是心臟問題，更是全身健康的“警報器”。通過早篩查、規(guī)范治療和科學(xué)管理，80%的房顫相關(guān)卒中可被預(yù)防。若您或家人屬于高危人群，建議定期進行心律篩查，守護心臟健康從每一次規(guī)律的心跳開始。誤區(qū)1：“心跳快就是房顫”真相：竇性心動過速、早搏等也可能引發(fā)心悸，需心電圖鑒別。誤區(qū)2：“沒有癥狀就不用治療”真相：無癥狀房顫的卒中風(fēng)險與有癥狀者相同，更易被忽視。誤區(qū)3：“抗凝藥會導(dǎo)致大出血”真相：新型抗凝藥出血風(fēng)險可控，定期隨訪可將風(fēng)險降至1%-2%。??