介入放射科

所謂消化道支架，顧名思義就是應用于消化道方面相關疾病的支架。自1901年Grottstem采用食管腔內置管治療食管狹窄以來，消化道支架的臨床應用已有百余年歷史了。 由于早期支架的制作材料及工藝等問題，放置支架較困難，并發(fā)癥較高，制約了內支架在消化道疾病治療中的應用和推廣。 “最初的消化道支架多是由塑料制成，比較容易折斷且放置困難，患者的舒適度差，因此，臨床應用中并不廣泛。消化道支架在臨床中真正的應用是從支架材料的改變開始。 大約在上世紀80年，金屬支架逐漸代替塑料支架，不過這個時候的金屬支架主要以鋼制支架為主。后來，隨著科學技術的發(fā)展和醫(yī)療水平的進步，不銹鋼支架逐漸被合金支架所代替。 “現(xiàn)在臨床中應用的消化道支架主要為合金支架。這種支架操作簡便，可通過胃鏡或介入等微創(chuàng)手段放置，創(chuàng)傷小。而且，相比不銹鋼支架，合金支架的材料具有一定的記憶功能，柔韌性較好，有良好的可塑性（可以熱脹冷縮）和幾何穩(wěn)定性，容易被推送到病變部位，放置后不易移位且病人的舒適度較好。再者，合金支架具有較好的生物相容性，能有效避免排斥反應的發(fā)生。在X線下比較容易觀測，便于了解置入支架的狀態(tài)。現(xiàn)在消化道支架已經(jīng)相繼應用于食管、胃、十二指腸、膽道、結直腸等部位疾病的治療，為傳統(tǒng)手術不治或難治的疾病開拓了新的治療途徑。 消化道支架的主要應用范圍 具體來說，消化道支架主要應用于以下幾方面疾病。 第一類是食管方面的疾病。食管方面的疾病主要包括食管癌和各種原因引起的食管狹窄兩大類。 先說食管癌?！巴砥谇覠o手術機會的食管癌患者會出現(xiàn)嚴重的食管梗阻現(xiàn)象，造成進食困難，因而很多患者往往不是因為疾病死亡而是因為饑餓。對于這類患者，可以在食管中腫瘤的位置放支架，將食管撐開緩解梗阻現(xiàn)象。雖然不能起到治療腫瘤的效果，但可以讓患者順利飲食，提升患者的生存質量。 “對于尚有治療機會的食管癌患者來說，難免會出現(xiàn)因放療、化療、腫瘤侵犯等造成的食管、氣管漏。進而出現(xiàn)飲食通過漏口進入氣管、胸膜的現(xiàn)象。放入支架后，支架中的膜會覆蓋著漏口，將食管與氣管、胸膜隔離，緩解食物漏出的現(xiàn)象。 對于各種原因（如異物灼傷、手術等）引起的食管狹窄，可以在食管中放置支架，給予病變位置支撐和擴張，等1到2個月后病變位置重新長好后，再取出支架。 第二類是胃癌引起的幽門梗阻。這類患者的表現(xiàn)主要為進食后嘔吐、進食困難，食物積聚在胃中。對于這類患者，可以在幽門的位置放入支架，將幽門部撐開，使胃中的食物可以順利通過幽門進入腸道。 不過，這種方法只是起到了緩解患者進食困難的作用，并不具有治療胃癌的作用。因而，一般應用在胃癌晚期的姑息患者中。 第三類是腸道疾病，主要分為結腸癌和腸梗阻兩種情況。 對于無手術機會或者年紀較大不耐受手術的結腸癌患者，往往會出現(xiàn)腸梗阻，大便排泄不暢的現(xiàn)象。過去，對于這類患者主要的治療方法是通過手術進行人工造瘺（經(jīng)由腹壁形成人工肛門，外接一個糞袋。）造瘺后掛著“人工肛門”既不便于生活，也不雅觀。而支架問世后，大大改善了這種情況。 “支架可通過結腸鏡放入，既減少了開刀手術的風險，又緩解了患者的癥狀，免去人工肛門的尷尬，改善了患者的生存質量。 除了上述這類患者外，還有一類腸癌患者是因腸梗阻發(fā)病就醫(yī)。這類患者往往因為梗阻的位置有大量的糞便而無法馬上進行手術。對于這類患者，目前最好的解決方法是通過腸鏡在梗阻的位置放置支架排出糞便，等到腸道的水腫消退后，再進行腫瘤切除手術。 第四類是膽道支架?！澳懙乐Ъ苤饕獞糜谀懝馨┖鸵认侔┑幕颊?。這類患者經(jīng)常會出現(xiàn)膽汁分泌不暢、黃疸的現(xiàn)象。通過十二指腸鏡放置支架后，膽汁通路放開，可以有效緩解黃疸的現(xiàn)象。 “總的來說就是，消化道支架讓復雜的手術變得簡單了，解決了很多以往不能解決的問題，并且改善了病人的生活質量。 消化道支架有一定的局限 相比傳統(tǒng)的治療方法，消化道支架雖然可以有效地解決一些傳統(tǒng)方法解決不了的問題，提升患者的生存質量。但消化道支架也有一些不足和局限需要解決。 消化道支架的局限性主要表現(xiàn)在以下幾個方面。 首先，由于腸道比較彎曲，支架放置后不容易從套管中釋放出來。 其次，支架并不是一勞永逸的。對于腫瘤患者來說，由于病變位置的增生，容易形成支架內部的再狹窄。 再者，惡性腫瘤患者的支架一般都是永久性的，且與食管壁、腸壁的貼合很緊，時間長了可能會造成一定的損傷。良性疾病患者的支架要把握好取出的時機，一般放置支架后1到2個月內需取出支架，超過兩個月后，再取支架就會非常困難。 放置支架后患者應注意飲食問題 由于消化道支架并不是一勞永逸的，為了避免或減少支架出現(xiàn)問題的概率，放置支架后患者應注意這些飲食問題。 “由于合金支架具有熱脹冷縮的特性，因此建議患者不要食用過熱或過涼的飲食，避免支架移位；由于支架中有網(wǎng)眼，因此不建議患者食用過多纖維較多，渣滓較多的食物（如芹菜、筍等），以免阻塞網(wǎng)眼；患者在進食時應當細嚼慢咽，以免出現(xiàn)大塊食物堵住網(wǎng)眼的現(xiàn)象。 相關 國產(chǎn)支架就可以滿足患者需要，在臨床中經(jīng)常有患者來咨詢關于消化道支架的問題，其中最常見的就是：支架是國產(chǎn)的好還是進口的好？ “關于支架選擇進口還是國產(chǎn)的問題，不同部位的支架是不一樣的。對于消化道的支架而言，進口支架和國產(chǎn)支架相比并無太大差異，國產(chǎn)的支架就可以滿足絕大多數(shù)患者的需要了。臨床應用中的國產(chǎn)支架無論是從材質、柔韌性還是釋放容易性等方面來說，均與進口支架無明顯差異。而且，國產(chǎn)支架在費用方面要遠遠低于進口支架，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

新鮮蘆薈外涂對改善阻塞性黃疸皮膚瘙癢的療效觀察來源：《中華現(xiàn)代護理學雜志》鏈接：http://www.39kf.com/cooperate/qk/xdhlxzz/0823/2009-08-24-601429.shtml 全身性皮膚瘙癢是阻塞性黃疸病人的常見臨床表現(xiàn),雖然它不直接威脅患者生命,但卻使患者感到難以忍受,嚴重影響患者的生活質量。瘙癢劇烈時,需要用鐵刷子刷皮膚或熱水洗燙,直至皮膚出血而感覺疼痛及灼痛,瘙癢感才暫時緩解,由于劇烈瘙癢不斷搔抓,全身出現(xiàn)抓痕、血痂等繼發(fā)皮損,有時可有濕疹樣改變或色素沉著,抓傷皮膚繼發(fā)細菌感染。尤其在夜間，由于瘙癢劇烈，嚴重影響患者睡眠,可引起頭暈、精神抑郁、食欲不振等神經(jīng)衰弱的癥狀。因此,阻塞性黃疸引起皮膚瘙癢直是臨床上需要解決的難題。目臨床上使用的針對止癢方法各異,現(xiàn)將新鮮蘆薈用于全身皮膚瘙癢的治療,它有止癢抑菌促進組織恢復生長的功效,我科經(jīng)過2年時間臨床研究應用新鮮蘆薈汁液外涂抹,止癢效果顯著,現(xiàn)將結果報告如下。 1 對象與方法 1.1 對象與分組 2006年8月至2008年7月我科收治阻塞性黃疸引起全身皮膚瘙癢的病例63例,其中男34例,女29例,平均年齡48.7歲。隨機分試驗組和對照組,試驗組35例,對照組28例,目前臨床用于治療阻塞性黃疸引起全身皮膚瘙癢的常規(guī)方法有:消膽胺、去氧膽汁酸等口服藥治療,止癢地霜外涂。根據(jù)美國的某些藥品科研等權威機構對蘆薈有效成分做了深入研究,已開發(fā)出應用于皮膚疾患的系列粘劑、藥液等?，F(xiàn)試驗組采用新鮮蘆薈給予全身皮膚涂抹,對照組按照常規(guī)給予止癢地霜外涂。均為外涂止癢的方式。 1.2 入選標準 63例阻塞性黃疸引起全身性皮膚瘙癢患者，黃疸指均在288～402 mmol/L；皮膚瘙癢程度評分均在2～3分；現(xiàn)隨機分為試驗組和對照組，治療時間均為3天。 1.3 方法 對照組治療方法：阻塞性黃疸引起全身皮膚瘙癢患者給予止癢地霜涂抹3次/24 h,治療3天。試驗組治療方法：阻塞性黃疸引起全身皮膚瘙癢患者采用新鮮蘆薈全身涂抹3次/24 h，治療3天。 1.4 新鮮蘆薈涂抹全身治療阻塞性黃疸引起皮膚瘙癢的護理 （1）在蘆薈植株下剪取一片蘆薈葉片,應選擇肥而厚的葉片,表皮撕去,輕輕地將蘆薈汁液涂抹全身,每隔一段時間涂抹一次,蘆薈汁液具有良好的滲透性。（2）防止蘆薈葉的表面干涸應隨用隨取,保證蘆薈新鮮無污染。（3）實用中注意事項：一般新鮮蘆薈葉汁外用都比較安全，但因蘆薈鮮葉汁內含有一定量的草酸鈣和植物蛋白質，對過敏體質者使用前先做過敏試驗。使用前先取一小塊（2 cm×2 cm）蘆薈葉敷于上肢前臂內側皮膚上，15～20 min后觀察皮膚是否有紅、癢、皮疹等過敏反應，若無反應，則可應用，本組未見有過敏現(xiàn)象。 1.5 皮膚瘙癢評估的方法 根據(jù)皮膚瘙癢程度評分標準如下:無瘙癢0分,輕度瘙癢1分,明顯瘙癢使人煩躁2分,影響睡眠的劇烈瘙癢3分。 1.6 評價指標 有效：三天內瘙癢減輕至0～1分，皮膚受損情況得到明顯改善；無效：3天內瘙癢癥狀未得到明顯改善或臨床癥狀加重，評分≥2分。 2 結果 兩組治療有效率的比較結果，見表1。試驗組有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。 表1 兩組治療有效率的比較注：χ2=3.9375，P＜0.05 3 討論 阻塞性黃疸引起的皮膚瘙癢的原因:由于膽道梗阻造成血液中膽紅素增高,些血液中膽紅素膽鹽刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢而引起皮膚瘙癢。阻塞性黃疸引起皮膚瘙癢的特性:瘙癢類型為全身性瘙癢,反復發(fā)作,久而久之會影響情緒,使人受到不良刺激,造成睡眠淺表甚至改變人的性格易于煩躁不安,不斷搔抓,破壞了皮膚的保護層,可繼發(fā)感染產(chǎn)生膿瘡、毛囊炎、丹毒等。 新鮮蘆薈全身外涂抹的優(yōu)越功效:（1）蘆薈中所含的成分約30多種,包括多種蘆薈多糖、多種維生素、氨基酸、脂肪酸、糖礦物質、緩基態(tài)酶、活性酶、膽堿等。（2）汁液含有安特拉歸農(nóng)綜合體(Anthraquinonecomplex)有消毒殺菌止癢的明顯功效,還有蘆薈的緩基態(tài)酶與血管緊張素來聯(lián)合抵御炎癥。（3）蘆薈多糖對神經(jīng)系統(tǒng)的作用:具有鎮(zhèn)靜安定的作用,能加強腦皮層的抑制過程減弱興奮性,減弱平滑肌痙攣,用于失眠,可用治療阻塞性黃疸所引起瘙癢導致睡眠淺表或失眠。（4）蘆薈葉片中含有豐富的黏膠液體,這種液體具有防潰瘍,促進傷口愈合,刺激細胞生長和止血作用,也是一種天然的濕潤劑,蘆薈中還含有蘆薈熊果苷,可以促進組織修復,蘆薈中含有膽堿有助于組織生長,可用于治療因搔抓所引起的皮膚破損。 用新鮮蘆薈治療阻塞性黃疸引起皮膚瘙癢，減輕了患者痛苦和經(jīng)濟負擔的同時也減輕了護理人員及家屬的勞動強度，還避免了因抓破皮膚而引起感染。 蘆薈易于大面積全身的涂抹,外用涂抹方法比較安全,也簡單易行。應用于臨床,為患者解決痛苦,并且蘆薈成本低,天然產(chǎn)品無副作用具有臨床應用意義。 采用新鮮蘆薈外涂抹阻塞性黃疸引起的全身性皮膚瘙癢可明顯改善瘙癢癥狀,促進皮膚破損的愈合,治療效果明顯，具有臨床實用價值。

魯 東，呂維富.中國微創(chuàng)外科雜志.2008,8(3):279-281. 對肝硬化及其他各種原因所致的脾腫大、脾功能亢進，傳統(tǒng)的方法是開腹或腹腔鏡下脾切除。由于外科脾切除術減少了抗體的生成，涉及較多嚴重的并發(fā)癥如：術后兇險性感染(overwhelming post-splenectomy infection，OPSI)、敗血癥、出血、門靜脈血栓形成等,脾切除后無脾狀態(tài)、免疫抑制治療特別是放射治療可能是OPSI的基礎[1]。因此尋找一種有效、微創(chuàng)的治療方法就具有重要的臨床意義。應用部分性脾栓塞術(partial splenic embolization, PSE)可達到非手術性脾切除目的, Pinto等[2]研究證實經(jīng)導管動脈栓塞60%～70%脾臟可顯著改善脾功能亢進，而殘余30%～40%脾組織具有免疫保護功能防止敗血癥的發(fā)生。PSE也為不能手術者提供了生存機會,成為替代外科性脾切除術的重要方法。1. PSE適應證與禁忌證：1.1 PSE適應證： PSE早期主要應用于肝硬化門脈高壓所致脾腫大、脾功能亢進。實踐證明[2~28]對于各種疾病導致的脾腫大、脾功能亢進均適于介入治療。①肝硬化門脈高壓相關疾病：可單獨或與其它方法聯(lián)合治療，如內鏡靜脈曲張結扎術 (endoscopic variceal ligation，EVL)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張血管栓塞術(percutaneous transhepatic varices embolization，PTVE)等；②血液系統(tǒng)疾??；③腫瘤性疾病：肝癌合并肝硬化脾腫大的支持治療，及脾臟腫瘤性疾病的靶向治療；④肝移植輔助治療：治療肝移植前后的脾功能亢進，可減少脾切除所致圍手術期并發(fā)癥風險，以及治療脾動脈盜血綜合征以改善移植后肝臟灌注；⑤脾外傷及脾血管性病變；⑥其它：巨脾所致疼痛綜合征，及患者不愿手術而要求非手術治療者。1.2 PSE禁忌證： 主要包括[3]：①碘過敏；②凝血機制明顯障礙；③有嚴重黃疸；④血漿白蛋白極度低下；⑤頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎；⑥肝功能Child C級，極度衰竭；⑦心肺腎重要臟器嚴重功能不全者；⑧繼發(fā)性脾腫大、脾功能亢進病人，其原發(fā)性疾病已達終末期患者；⑨膿毒血癥，脾栓塞有發(fā)生脾膿腫的高危險性患者；⑩脾動脈超選擇插管失敗時不可在腹腔動脈干注入栓塞劑。2. PSE基本操作： 2.1 PSE相關的脾臟應用解剖[3]： 脾動脈81.2%起自腹腔干，沿胰腺上緣走行，呈波浪形彎曲，其節(jié)段性分布特征為PSE術提供了解剖學基礎。通常在距脾門1.5～2.5cm處發(fā)出脾葉動脈。脾葉動脈呈上、下兩支型占93.8%，呈上、中、下3支型占6.2%。每支又進一步分為2～3支脾段動脈，后者再逐漸分支。脾動脈發(fā)出許多分支供應胰體尾部，最大分支為胰背動脈，其次為胰大動脈，他們均發(fā)自脾動脈中段，在作脾栓塞計劃時，必須使胰腺動脈顯影以減少異位栓塞的風險。2.2 栓塞方法的選擇[3~5]： 常用的方法有超選擇性脾動脈栓塞法和非選擇性脾動脈栓塞法。可超選擇性插管至部分脾動脈遠端分支并使之完全栓塞。為了準確估計栓塞面積，減輕栓塞后嚴重不良反應的發(fā)生，國內外學者現(xiàn)在多采用超選擇插管脾中下極動脈后注入栓塞劑。同軸微導管的應用可減低脾動脈嚴重迂曲時的操作難度，使超選擇性的插管成為可能，達到精確栓塞、防止反流的目的。非選擇性脾動脈栓塞為將導管頭端放置于脾動脈主干后注入適量栓塞劑，栓塞劑隨血流隨機栓塞相應直徑的脾動脈分支。該方法易使脾臟各部位均出現(xiàn)不同程度梗死灶，操作中難以精確判斷及控制栓塞面積，容易造成過度栓塞及脾上極大面積梗死而出現(xiàn)嚴重反應。2.3 栓塞材料的選擇： 國內外學者應用多種栓塞材料研究并比較了栓塞效果，大多數(shù)學者選擇明膠海綿作為栓塞材料。朱康順等[5]指出雖然明膠海綿顆粒為可吸收性栓塞劑，但在其吸收前脾組織早己發(fā)生梗死，應用其行PSE可不考慮術后血管再通的可能性。Han等[4]以1～2mm明膠海綿顆粒100～150顆為安全栓塞的上限，不論脾動脈分支血流是否減慢，脾實質栓塞面積大多數(shù)可達50%～70%。不銹鋼圈能永久閉塞較大的血管，用于脾動脈主干或較大分支的栓塞[3,6]。聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)顆粒為永久性末梢栓塞材料，易于經(jīng)微導管釋放和掌控，栓塞水平可達脾竇水平，使脾功能區(qū)完全梗死，不易發(fā)生再通,但術后疼痛較顯著且出現(xiàn)時間早持續(xù)時間長[5]。此外尚有應用可脫球囊、無水乙醇、碘化油、魚肝油酸鈉、真絲線段等作為栓塞劑的應用研究。3. PSE術后并發(fā)癥： 在PSE術應用早期，Trojanowski等[7]于1980年報道其并發(fā)癥發(fā)生率30%～40%，死亡率20%～30%。隨著人們對其研究的日漸深入及治療方法、操作技術的改進，其并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率已大大降低，Drooz等[8]2003年總結脾外傷及脾機能亢進的栓塞成功率達87%～100%，栓塞后總體嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為8%～22%。3.1 常見并發(fā)癥：3.1.1 穿刺部位血腫：多為局部壓迫止血時間短或凝血機制異常所致。3.1.2 栓塞后綜合征：Sakai等[9]報道最常見副反應是腹痛（82.4%）和發(fā)熱（94.1%），及惡心嘔吐，通常可以忍受。Han等[4]觀察左上腹痛可持續(xù)8～18天，而嚴重疼痛僅2～6天。如突然持續(xù)高熱應排除脾膿腫及其他感染灶。3.2 嚴重并發(fā)癥：3.2.1 肺炎、肺不張或肺膨脹不全及胸腔積液：脾上極梗死刺激左膈和胸膜產(chǎn)生反應性炎癥?；颊咭蚱^(qū)疼痛致呼吸運動受限、支氣管引流不暢致左肺炎、肺不張等。Pinto等[2]研究在過度栓塞病人中超過50％可出現(xiàn)肺栓塞綜合征(pulmonary embolic syndrome, PES)相關的發(fā)熱及白細胞增多癥，一般持續(xù)3～5天。測定C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)可辨別PES與感染，CRP特征性高峰在術后4～5天出現(xiàn)，第10天降至正常，感染時CRP高峰不會下降或持續(xù)增高。3.2.2 脾周圍炎、短暫腹水：系脾梗死表面滲出和刺激所致。3.2.3 脾膿腫：是PSE較嚴重的并發(fā)癥，系無菌操作不嚴格，及含腸道細菌的門靜脈系統(tǒng)血液沿脾靜脈返流入脾臟栓塞區(qū)導致。一旦出現(xiàn)脾膿腫，則應采取局部穿刺介入治療或外科手術治療。3.2.4 脾破裂：術后第4周是脾包膜破裂最危險的時期[10]。3.2.5 脾靜脈或門靜脈血栓形成：術后紅細胞、血小板急劇升高，脾靜脈血流緩慢所致。3.2.6 誤栓：導管插入深度不夠，選擇性不強或注射壓力過高致栓塞劑反流而誤栓肝、胰及胃腸道臟器等。3.2.7 其它：如麻痹性腸梗阻、細菌性腹膜炎、肝腎綜合征等，EVL-PSE時[11]可出現(xiàn)EVL相關心絞痛和(或)胸骨后疼痛，通常3～5天后自發(fā)性緩解。3.3 并發(fā)癥的防治： 防治并發(fā)癥產(chǎn)生總的指導原則為[3]： ①術前8～12小時始應用廣譜抗生素至術后1～2周，且局部應用栓塞物質與抗生素（如慶大霉素）混合，嚴格的無菌操作；②選擇性插管越過主要胰腺動脈分支開口防止誤栓；③有效的疼痛控制；④避免過度栓塞。4. PSE應用及療效評估： PSE削弱了脾吞噬血細胞功能，抑制肝硬化患者之免疫性血細胞減少癥，從而糾正脾功能亢進，同時減低門脈高壓相關并發(fā)癥的發(fā)生。無論近期或遠期療效均顯著,且與年齡、性別、病程長短及治療前血小板基數(shù)無關。Palsson等[12]隨訪26例患者(總共隨訪時間為1715個月) 綜合評估其體質狀況、血液學指標、食管靜脈曲張出血次數(shù)，19例好轉(至少2項指標改善)，5例維持現(xiàn)狀(1項指標改善或惡化而其它指標無變化或3項指標均無變化)，2例惡化(至少2項指標下降)。4.1 脾臟改變： PSE術后2天CT即顯示脾臟不均一的多灶性外周梗死形成，2周內脾臟體積增大為PSE前的110%~140%，2~4周CT掃描可顯示梗死形成和液化，為分界清楚的花斑狀梗塞灶，1個月內幾乎沒有脾臟皺縮，2個月后顯示液化組織吸收，整個脾臟體積顯著減小并保持穩(wěn)定。大體上脾臟出現(xiàn)灰色的節(jié)段性梗塞形成區(qū)域，顯微鏡檢查提示脾實質變性壞死和周圍纖維組織增生[11,13]。Watanabe等[10]研究一組小兒脾臟體積在PSE前是正常脾臟的7.2～14.2倍，PSE后脾臟體積并不是減小到正常大小，而是仍然比正常脾臟大2～7倍。Killeen等[14]研究鈍性脾外傷PSE術前后CT掃描：近端脾動脈主干栓塞有63%發(fā)生脾臟梗死，梗死多較小、多發(fā)、位于脾臟外周；而遠端栓塞則100%發(fā)生梗死，梗死多更大、單發(fā)；統(tǒng)計學顯示遠端栓塞較近端栓塞更易于形成梗死。脾臟體積縮小程度與栓塞面積相關，小于20%則沒有脾臟縮小[4]。4.2 外周血象改變：4.2.1 血小板： 血小板值于術后24小時即可升高，1周左右達高峰，2周時可較術前升高3倍，1個月和6個月后可分別升高185%和95%[15,16]，此后持續(xù)穩(wěn)定升高或緩慢下降至正常水平。PSE后血小板生成素(Thrombopoietin ,TPO)的增加及血小板相關免疫球蛋白的下降，可促進血小板修復致血小板計數(shù)增加[17]。Rios等[18]研究33例肝硬化行PSE或肝移植前后TPO的作用，血漿TPO水平與脾臟體積呈負相關，PSE后TPO半衰期延長，在90天時TPO和血小板數(shù)顯著增加，大部分病例TPO水平在第7天就迅速升高，TPO和血小板之間的生理學關系得到恢復。4.2.2 白細胞： 術后一周因炎性反應可升高至正常，3周后下降至(4.0~7.0)×109/L并維持穩(wěn)定，1個月和6個月后可分別升高51%和30%[15]。Sakai等[9]報道17例中16例白細胞與血小板數(shù)升高且持續(xù)至少1年。而肝癌動脈化療栓塞術則可致白細胞數(shù)波動或下降[4]。4.2.3 紅細胞和血紅蛋白： 術后近期升高不明顯，6個月后紅細胞數(shù)顯著增加，可持續(xù)7.5年[4]。PSE后紅細胞破壞和清除率減慢，血紅蛋白值雖因靜脈曲張破裂出血、輸血等因素混雜出現(xiàn)而評估困難，但也隨時間的延長而輕度升高[12,19]。4.3 肝功能改變： PSE術后脾動脈血流量減少，肝動脈血流量代償性增加，同時由于門靜脈壓力降低，腸系膜上靜脈回流量增加，從而提高肝組織的營養(yǎng)，增強蛋白質合成能力，改善患者肝功能，提高Child分級標準[4,16,17]。Tajiri等[20]隨訪結果示血AST、ALT無顯著增加，PSE后6個月血清白蛋白及膽堿酯酶顯著增加，且分別持續(xù)6年和7年。4.4 門靜脈系統(tǒng)血流動力學改變： 由于門靜脈血流量有60%～70%來自脾靜脈，故PSE減少了經(jīng)脾流入門靜脈的血流量而部分降低門脈壓力。Han等[4]測定肝靜脈楔壓(hepatic wedge venous pressures，HWVP)從術前的19.6±8 mmH2O下降到14.2±7 mmH2O，減少了30%~50%肝竇狀隙壓力。EVL-PSE聯(lián)合治療門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血后，超聲檢查顯示門靜脈主干直徑無明顯變化，但血流量及血流速度顯著減少，胃左靜脈及奇靜脈血流量及血流速度亦減少[11]。4.4.1 減少食管靜脈曲張出血頻率： PSE后HWVP、門靜脈壓和門靜脈血流量的降低，可顯著減少食管靜脈曲張出血頻率[12]。應用EVL-PSE聯(lián)合治療食管靜脈曲張可長期完全根除食管靜脈曲張[11]。崔屹等[21]應用PTVE聯(lián)合PSE術治療肝硬化門脈高壓，活動性出血止血率達100%。4.4.2 改善門體循環(huán)性腦?。?PSE可作為肝硬化門體分流(portal-systemic shunts，PSS)所致門脈體循環(huán)性腦病的補充治療，PSS的閉塞可恢復門脈灌注，逆轉肝性腦病。PSE后血氨水平及肝性腦病的等級均在術后6個月、9個月、1年、2年較非PSE組為低[22]。4.4.3 改善門脈高壓性胃?。?PSE后胃黏膜血流動力學評估表明，盡管血氧飽和度無增加，但血紅蛋白含量可恢復11%(P < 0.01)，71%患者門脈高壓性胃病癥狀明顯改善[19]。4.5 脾臟疾病4.5.1 脾臟創(chuàng)傷： PSE的應用使脾外傷的處理發(fā)生了從外科手術到非手術治療的根本性轉變。止血方法簡便，易于耐受，是脾破裂出血的一種有效處理方法[23]。外傷后血流動力學正常的鈍性脾外傷病人約30%需行PSE，成功率約93%~97%[14]。在高等級(4~5級)脾外傷中PSE術亦可達超過80%的有效率[6]。應根據(jù)脾動脈損傷特點選擇栓塞方法，造影劑外滲超出脾實質時應超選擇栓塞以確保完全止血，當多支損傷和(或)脾實質內出血及動靜脈瘺時宜聯(lián)合應用超選擇栓塞及脾動脈主干栓塞。4.5.2 脾動脈瘤及假性動脈瘤： 門脈高壓患者脾動脈瘤發(fā)生率大大增加，在肝硬化患者中發(fā)生率約7%~20%。PSE較外科手術明顯降低發(fā)病率和死亡率[24]。必須精確選擇閉塞位置，以保留經(jīng)胃、網(wǎng)膜、和胰腺血管的側支血流,推薦的治療方法為夾心法填塞動脈瘤囊消除動脈瘤頸部[3,25]。4.5.3 脾腫瘤： 經(jīng)脾動脈釋放釔-90微球可行放射治療充血性脾腫大和血小板減少癥，副反應較小，但術后血小板峰值明顯較低[3]。近來有學者應用PSE聯(lián)合射頻消蝕治療脾實質惡性腫瘤，射頻消蝕前應用PSE術有助于提高實驗及臨床栓塞的效果[26]。4.6 脾動脈盜血綜合征[3,25]： 肝衰竭原位肝移植時常并發(fā)供肝血流轉向，受者本身疾病如肝炎或移植排斥反應均可致肝動脈抵抗增加，最終導致血流自腹腔干分流入脾臟，稱脾動脈盜血綜合征?？捎谛g后數(shù)小時至數(shù)周發(fā)生，發(fā)生率約3%~4%。PSE可顯著逆轉脾動脈盜血，改善肝功能。5. 影響PSE療效的因素：5.1 栓塞面積： 栓塞范圍過小，療效欠佳，復發(fā)及再次栓塞的機率明顯增高；栓塞范圍過大，術后反應嚴重，且達不到保留脾臟功能的目的。Palsson等[12]指出血小板升高水平與脾實質栓塞面積之間呈正相關(r = 0.53, P = 0.003)。但栓塞面積直接關系到并發(fā)癥的發(fā)生，故栓塞50%～70%是適當?shù)腫4]。PSE不影響肝癌的治療，但需控制脾動脈栓塞的程度[15]。體質弱、瘤體大及肝功能受損明顯者，一次脾栓塞面積不應過大，可采取反復、多次限制性脾栓塞來達到或接近有效栓塞面積。5.2 肝功能Child分級： 嚴重并發(fā)癥與栓塞面積及肝功能有關，Child B級和C級肝硬化可增加手術期間死亡率和長期敗血癥風險[2]。Sakai等[9]對失代償性肝硬化行PSE后嚴重并發(fā)癥均發(fā)生在Child B級。但Han等[4]報道4例Child C級而無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所以在適當控制栓塞面積時肝功能較差并非絕對禁忌證。6. 關于PSE術后復發(fā)： PSE術后脾臟再生較常見，術后遠期脾臟腫大常意味著脾功能亢進復發(fā)。Kimura等[27] 研究術后復發(fā)率達30%，與脾切除術相似。栓塞程度大小直接影響術后脾臟增生，必要時可重復PSE糾正血細胞減少癥以達到理想效果。朱康順等[5]采用低壓流控法在脾動脈主干遠端緩慢注入明膠海綿或PVA顆粒，可較均勻地栓塞外周脾組織，形成“盔甲”樣的纖維化限制術后脾臟增生而減少復發(fā)。免疫性血小板減少性紫癜患者術后常有復發(fā)，此時則需完全性脾栓塞以消除脾臟功能[28]。參考文獻：略