華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

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疾?。? 冠心病
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心血管疾病患者阿司匹林吃還是不吃？阿司匹林誕生已經(jīng)100多年了，作為一個歷經(jīng)百年的傳奇藥物，目前仍在臨床廣泛應(yīng)用。阿司匹林最早是作為解熱鎮(zhèn)痛的藥物，有“頭痛發(fā)熱阿司匹林一包”之傳說，可見當(dāng)時應(yīng)用之廣泛。上世紀(jì)80年代初阿司匹林又煥發(fā)青春，老藥新用，發(fā)現(xiàn)它能抑制血小板的聚集，預(yù)防血栓形成。近年來又有新的發(fā)現(xiàn)：長期應(yīng)用阿司匹林可以減少結(jié)腸、直腸癌的發(fā)生，所以阿司匹林是一名功勛卓著的老戰(zhàn)士。詳實的證據(jù)，而又經(jīng)過臨床實踐的檢驗，使得阿司匹林受到大家的青睞。阿司匹林的傳奇歷史阿司匹林最早由德國的拜耳醫(yī)藥公司研發(fā)并生產(chǎn)，1899年應(yīng)用于臨床，相當(dāng)一段時間是解熱鎮(zhèn)痛的主要藥物。1969年阿姆斯特朗攜帶阿司匹林登上月球。1982年因JohnVane發(fā)現(xiàn)其抑制血小板聚集，抗血栓機(jī)理而被伊麗莎白二世授予諾貝爾醫(yī)學(xué)獎；先后有多位政要、明星為其作廣告宣傳。上世紀(jì)80年代研究證明：阿司匹林可以預(yù)防血栓形成，預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以減少腫瘤的發(fā)生，特別是結(jié)腸惡性腫瘤。阿司匹林在哪些疾病中應(yīng)用？一、冠心病、急性冠脈綜合征、心肌梗塞和冠狀動脈支架置入術(shù)者，血栓形成是它們的共同發(fā)病特征，而作為基礎(chǔ)抗血小板聚集的藥物，阿司匹林首當(dāng)其沖，可以有效抑制血栓形成，從而減少心血管事件的發(fā)生，在降低心腦血管病的病死率和改善預(yù)后方面發(fā)揮著非常重要的作用。同時阿司匹林與降脂藥他汀類聯(lián)合應(yīng)用，可以減少心血管事件的發(fā)生，降低心力衰竭的死亡率。因此，各國指南一致推薦阿司匹林作為急性冠脈綜合癥、冠心病的一線治療用藥。二、阿司匹林在高血壓病患者中的應(yīng)用美國JNC7提出高血壓患者在血壓控制良好的情況下可以考慮應(yīng)用阿司匹林，主要用于10年心血管事件風(fēng)險超過10-20%的患者。歐洲高血壓指南（2023年版）強調(diào)阿司匹林在高血壓患者的預(yù)防性使用，主要用于心血管事件發(fā)生可能性較大，有腎功能下降的患者。中-低危的高血壓患者不推薦使用阿司匹林，因為獲得的好處與發(fā)生副作用的風(fēng)險相當(dāng)。中國心血管疾病的預(yù)防指南（2018年版）建議：高血壓伴有糖尿病，或心血管事件高風(fēng)險者（10年發(fā)生的風(fēng)險超過10%）可用小劑量阿司匹林；但是血壓必須控制在180/100mmHg以下，且長期穩(wěn)定。排除消化道潰瘍、出血性胃炎、慢性肝病失代償、血液系統(tǒng)疾病、出血性疾病，服用其他藥物：例如皮質(zhì)醇、非甾體類抗炎藥、抗凝劑等。三、阿司匹林在糖尿病患者的應(yīng)用美國糖尿病協(xié)會和美國心臟病學(xué)會建議：①由于大多數(shù)糖尿病患者合并心血管系統(tǒng)疾病，低劑量的阿司匹林可以預(yù)防心血管疾病的發(fā)生：②成年糖尿病患者，長期服用阿司匹林可以有效減少心腦血管事件的發(fā)生，此外阿司匹林還可以增加胰島素釋放，降低胰島素抵抗，并且增加降糖藥物的作用。四、無癥狀頸動脈粥樣硬化伴斑塊的患者此類患者是否應(yīng)該早期使用阿司匹林還沒有得到循證醫(yī)學(xué)的支持，故目前尚不十分明確。但是《老年人頸動脈粥樣硬化性疾病中國專家共識2012年》推薦：診斷明確無禁忌癥的頸動脈粥樣硬化患者建議服用阿司匹林。五、普通人是否也應(yīng)該服用阿司匹林？由于擔(dān)心患腦梗塞或心肌梗塞，很多人都想知道自己是否也應(yīng)該服用阿司匹林，雖然阿司匹林有導(dǎo)致消化道出血的副作用，但是腦梗和心梗更加可怕，可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，甚至癱瘓。首先了解一下什么是心血管疾病危險因素：男性年齡＞45歲，女性年齡＞55歲；早發(fā)冠心病家族史；高膽固醇血癥；低高密度脂蛋白血癥；吸煙；糖尿??；高血壓；肥胖。這些危險因素可用來評估發(fā)生心腦血管意外的可能性。美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）發(fā)布的普通人群阿司匹林應(yīng)用推薦意見具有一定的參考價值。1.50-60歲，有2個以上危險因素，存在發(fā)生心腦血管事件的可能性，沒有消化道潰瘍、出血性胃炎、血液病等，可以考慮服用75-100mg/日阿司匹林來預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。2.60-69歲，隨著年齡的增加，不同程度都會出現(xiàn)動脈硬化，如果檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他危險因素，單從年齡考慮，也應(yīng)該服用小劑量阿司匹林（<100mg/日），預(yù)防心腦血管事件。3.50歲以下的人群，如果患者存在冠心病、心肌梗塞、腦中風(fēng)等是一定要服用阿司匹林的，一是用來治療疾病，二是預(yù)防復(fù)發(fā)，減少不良事件的發(fā)生。4.如果年齡≤50歲的人群，只有1-2個危險因素，需不需要服用阿司匹林還沒有一個明確的結(jié)論，如果僅僅作為預(yù)防，目前大部分的證據(jù)還不支持應(yīng)用，因為一部分可能受益，而另一部分反而有害。5.對于70歲以上的老年人，如果沒有心血管危險因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管意外的可能性較低，服用阿司匹林雖然對心腦血管有好處，但是由于老年人全身臟器功能處于代償階段，或患有其他疾病，服用多種藥物治療，發(fā)生副反應(yīng)難以預(yù)料，故總體的獲益并沒有超過副作用。六、阿司匹林的副作用眾人皆知的是對胃腸的刺激或損傷，胃腸出血，還可以造成腦出血，嚴(yán)重時危及生命。容易發(fā)生副反應(yīng)的人群包括：消化道潰瘍患者，血液病患者，過敏體質(zhì)，長期大量吸煙飲酒者。年齡越大，發(fā)生出血事件的風(fēng)險越大。服用時間越長，出血的概率增加，特別是服用10年以上者，出血風(fēng)險明顯增加?？偨Y(jié)，是否服用阿司匹林腸溶片需根據(jù)個人健康狀況，醫(yī)生建議和醫(yī)學(xué)指南綜合判斷。阿司匹林是一把“雙刃劍”，對于患有心腦血管疾病的患者是“保命藥”，而對于健康人群、出血體質(zhì)者可能是“風(fēng)險藥”，務(wù)必個體化評估，合理使用。
老年急性冠脈綜合征的治療有什么特點隨著老齡化社會的到來，心血管疾病患者逐漸增多，據(jù)統(tǒng)計超過85%的80以上老年人患有各種心血管疾病。急性冠脈綜合征（ACS）是老年人常見的缺血性心臟疾病，也是心源性猝死、心力衰竭、心律失常的主要原因。老年急性冠脈綜合征有以下特點老年ACS患者的動脈粥樣硬化程度越重，血栓形成，心肌供血不足可能性越大，其它部位的血栓栓塞、栓子脫落的風(fēng)險增加，心腦血管卒中的發(fā)生率升高；動脈彈性減退，僵硬度增加，順應(yīng)性下降，血管脆性加大，因而出血風(fēng)險也增加；同時，老年人病情更加復(fù)雜，可能有多種合并癥或者合并使用多種藥物，或伴有虛弱，臟器功能減退，使老年ACS患者的管理變得更加復(fù)雜。在臨床中，如何管理好老年ACS患者呢？年齡增大，衰老會增加心血管負(fù)擔(dān)，心血管系統(tǒng)老化會影響整個血管系統(tǒng)，包括大動脈和小動脈硬化，改變收縮和舒張功能，交感副交感神經(jīng)平衡功能減退，對神經(jīng)刺激的敏感性下降，最終導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生。心血管老化的特點是內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和炎癥失調(diào)，這會增加血栓栓塞事件的風(fēng)險。同時，衰老也容易發(fā)生出血事件，血栓風(fēng)險與出血現(xiàn)象并存，所以年齡是主要的危險因素之一。許多老年ACS患者有多種復(fù)雜的合并癥，包括慢性腎臟病、心肌纖維化和肥厚、心臟瓣膜病和虛弱。根據(jù)以上特點，老年ACS患者可采取如下措施▲迅速心肌血運重建已被證明是降低急性心梗相關(guān)心源性休克患者死亡率的唯一策略。在參加CULPRIT-SHOCK試驗的老年多支冠脈疾病患者中，不同年齡患者的療效沒有差異?？紤]到虛弱和合并癥，尤其是既往腎功能不全，對于急性心梗相關(guān)心源性休克的老年人，建議僅對罪犯病變進(jìn)行血運重建。2017年歐洲ACS指南建議：ST段抬高型心肌梗死（STEMI），再灌注治療沒有年齡上限，尤其是直接PCI。對于老年STEMI患者，急診PCI為首選的再灌注策略。近期針對非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的歐洲指南建議，對于老年人，臨床醫(yī)生應(yīng)采用與年輕患者相同的診斷和介入策略。盡管老年人接受溶栓治療的出血風(fēng)險增加，但前瞻性、觀察性和隨機(jī)試驗數(shù)據(jù)已經(jīng)證實，對老年ACS患者進(jìn)行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是有效好安全的?！寡“逯委熓茿CS抗血栓治療和急診PCI的基石。對于老年ACS患者，只要無禁忌證，阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）為臨床標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療。一般而言，大多數(shù)ACS老年患者應(yīng)接受短期的DAPT，通常為3-6個月，最好使用氯吡格雷聯(lián)合低劑量阿司匹林。替格瑞洛相對于氯吡格雷的死亡率獲益在老年和年輕ACS患者中是一致的，但顱內(nèi)出血風(fēng)險增加?！夏旰喜⒎款澋腁CS患者不宜長期進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療。對于房顫合并ACS的老年患者，使用雙聯(lián)治療（口服抗凝劑+單藥抗血小板治療）通常比三聯(lián)治療（口服抗凝劑+雙聯(lián)抗血小板治療）更安全。抗血小板治療結(jié)束后，一般推薦終生服用直接口服抗凝藥單藥抗栓治療?！罘绞礁淖儗τ诟纳蒲獕嚎刂坪蛯崿F(xiàn)血糖及膽固醇目標(biāo)很重要。推薦的ACS藥物治療包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體（ARB）及醛固酮拮抗劑等對于老年和年輕患者是相似的?！率荏w阻滯劑通過負(fù)性肌力和減慢心率作用降低心肌耗氧量而抗心肌缺血，又能防治缺血性心力衰竭，對幾乎所有沒有禁忌征的ACS患者均有使用指征，高齡老年患者也不例外。但對于年齡>70歲，心率>110次/分，收縮壓<120mmHg的患者，在住院后24小時內(nèi)應(yīng)用β受體阻滯劑后心源性休克和死亡風(fēng)險增加，可能與劑量過大有關(guān)?！ㄗh老年人使用他汀類藥物來降低LCL-C水平。他汀類藥物是目前常用的降脂藥物，對所有無禁忌征的ACS患者應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，必要時聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑、依洛尤單抗等，且無需考慮膽固醇水平，主要目標(biāo)是低密度脂蛋白達(dá)標(biāo)。所以老年ACS患者，有介入指征時首先考慮PCI，主要處理犯罪血管，急性期采取雙抗治療，雙抗療法比三聯(lián)療法具有更大的安全性，長期治療推薦終身服用口服抗血小板藥物，定期監(jiān)測，預(yù)防出血。聯(lián)合應(yīng)用降脂藥物，使低密度脂蛋白達(dá)標(biāo)，而不是看膽固醇水平。