西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（東院區(qū)）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 肺部疾病
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肺部實(shí)性病灶不容忽視38歲男性患者，右下肺存在實(shí)性病灶。歷經(jīng)數(shù)年隨訪，病灶形態(tài)圓潤(rùn)且無變化，多家醫(yī)院均診斷為良性。然而，肺部實(shí)性病灶性質(zhì)存在兩個(gè)極端，良性之外，還有生物學(xué)行為不佳者，如具有侵襲性，涉及小細(xì)胞肺癌及Kras、ALK、ROS1等基因相關(guān)的腫瘤類型。為進(jìn)一步明確病灶性質(zhì)，行PET檢查，結(jié)果顯示代謝不高，仍傾向良性判斷。但出于謹(jǐn)慎考慮，最終實(shí)施胸腔鏡下局部微創(chuàng)切除。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是肺部腫瘤的重要類型之一，在肺部主要分為典型類癌、非典型類癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和小細(xì)胞肺癌四類。術(shù)后病理揭示該患者為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤且偏向類癌。類癌雖通常增殖指數(shù)（如Ki-67小于10%）不高，但存在較高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為10-23%。該患者術(shù)中冰凍診斷提示食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遂進(jìn)一步行肺葉切除。此病例充分表明，對(duì)于肺部實(shí)性病灶，即便長(zhǎng)期隨訪無變化、影像及代謝檢查傾向良性，仍不可掉以輕心，需高度重視。臨床工作中應(yīng)綜合多方面因素評(píng)估，必要時(shí)積極采取病理檢查等手段明確診斷，以制定精準(zhǔn)適宜的治療策略，避免因誤診、漏診延誤病情。
肺通氣功能障礙的程度怎么看？在肺功能檢查報(bào)告單上，通常包括預(yù)計(jì)值、實(shí)測(cè)值、實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值（實(shí)/預(yù)）這三列數(shù)值，其中預(yù)計(jì)值（正常參考值）與性別、年齡、身高、體重、種族等多種因素有關(guān)，此外，不同肺功能指南、共識(shí)推薦的肺通氣功能指標(biāo)的正常范圍、通氣功能障礙及嚴(yán)重程度分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)也不完全一致。?主要觀測(cè)指標(biāo)1.FVC（用力肺活量）定義：指完全吸氣至肺總量位后以最大的努力、最快的速度用力呼氣所能呼出的最大氣量。意義：是判斷是否存在限制性通氣功能障礙的重要指標(biāo)。FVC實(shí)/預(yù)（FVC%）≥80%：通?？膳懦拗菩酝夤δ苷系K。FVC實(shí)/預(yù)（FVC%）＜80%：提示可能存在限制性通氣功能障礙。?2.FEV1（第1秒用力呼氣容積、1秒量）定義：指完全吸氣至肺總量位后以最大的努力、最快的速度用力呼氣，在第1秒內(nèi)所能呼出的氣量。意義：是評(píng)估通氣功能障礙嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。?3.FEV1/FVC（一秒率）定義：是FEV1與FVC的比值，常用百分?jǐn)?shù)（%）表示。意義：是判斷是否存在阻塞性通氣功能障礙的重要指標(biāo)。FEV1/FVC≥92%：通?？膳懦枞酝夤δ苷系K。FEV1/FVC＜92%：提示可能存在阻塞性通氣功能障礙。嚴(yán)重程度分級(jí)對(duì)于阻塞性、限制性、混合性通氣功能障礙，均以FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）來判斷障礙的程度，可分為輕度、中度、中重度、重度、極重度五級(jí)。?LLN：指正常范圍下限，是異常判斷的閾值，若低于LLN，一般可判斷為異常值。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/qxMrKy7G8gQ8tW3BewmE-Q
肺實(shí)性小結(jié)節(jié)是真難定！尤其隨訪過變化有卻不多，切不切真糾結(jié)！前言：肺實(shí)性小結(jié)節(jié)到底是不是惡性，我一般都是建議病灶小時(shí)再觀察隨訪下，看有無進(jìn)展再?zèng)Q定。但若已經(jīng)隨訪，確實(shí)有所變化，但變化又不大，這時(shí)候還是會(huì)良惡性難以確定，對(duì)于手術(shù)與否會(huì)比較猶豫。如果激進(jìn)一點(diǎn)，位置還好，切了也無所謂，至少明確診斷也解除反復(fù)隨訪的焦慮不安；但若位置不太好，則就更糾結(jié)了。本來PET-CT是很好的鑒別良惡性的檢查方法，但其實(shí)在實(shí)際工作中，PET代謝不高或輕度增高的也會(huì)是浸潤(rùn)性癌，PET代謝增高的也有肉芽腫性炎的，仍難以完全準(zhǔn)確。今天分享的的這個(gè)病例有些糾結(jié)?；拘畔ⅲ?男性?35歲?。第一次問診：2022.12主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年?，F(xiàn)病史：3年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，定期隨訪復(fù)查，目前已復(fù)查故就診。希望獲得的幫助：主要問題就是，這三年多以來右下肺那個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)大小沒什么變化，但是之前兩次結(jié)節(jié)看起來圓一些，最近兩次那個(gè)結(jié)節(jié)看起來周圍有毛刺分葉樣，有醫(yī)生說這個(gè)特征不好，所以想咨詢一下專家。影像展示與分析：2019年時(shí)的報(bào)告，提示右下葉背段直徑約5.3毫米小結(jié)節(jié)狀密度增高影。當(dāng)時(shí)右上胸膜下有微小實(shí)性結(jié)節(jié)，寬基底與胸壁接觸。右下葉結(jié)節(jié)實(shí)性，邊緣較光滑，輪廓較清楚。2021年7月時(shí)右下病灶較前似乎密度顯得高點(diǎn)，邊緣光滑，更像良性點(diǎn)。到了2022年5月，右下結(jié)節(jié)好像又小了點(diǎn)去。2022年11月時(shí)冠狀位見病灶邊緣較為平直，缺乏膨脹性。矢狀位見病灶類三角形，而且沒有膨脹感，也無收縮力。右上病灶仍是微小實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣較為光滑。右下病灶當(dāng)時(shí)輪廓清，密度高，邊緣膨脹性不強(qiáng)，收縮力不明顯。我的意見：左下葉5月份說的磨玻璃結(jié)節(jié)我覺得不確切，太淡也不明顯，有些牽強(qiáng)了。好在11月份復(fù)查沒有報(bào)了，我們暫且不管它。右下的結(jié)節(jié)密度高，邊緣凹陷沒有膨脹性，毛刺也不明顯，邊上有血管走行，但與病灶貼著，沒有轉(zhuǎn)彎或進(jìn)入，總體密度過高，加上右上葉也有小結(jié)節(jié)實(shí)性的，況且隨訪對(duì)比也無顯著進(jìn)展，所以此灶基本上考慮是良性的，風(fēng)險(xiǎn)低，能年度隨訪復(fù)查。應(yīng)該是慢性炎或淋巴結(jié)可能性較大。以上意見供參考！第二次問診：2024年10月疾病描述：之前在葉醫(yī)生出已咨詢過，本次復(fù)查后焦慮，麻煩葉醫(yī)生再看一下。5年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，定期隨訪復(fù)查，目前已復(fù)查故就診。兩年前已咨詢過葉醫(yī)生，葉醫(yī)生給我吃了一個(gè)定心丸，然后繼續(xù)復(fù)查。2023年復(fù)查時(shí)顯示未增大，今年2024年復(fù)查顯示有增大，一看這個(gè)結(jié)果就有點(diǎn)焦慮，這邊醫(yī)生建議做個(gè)增強(qiáng)ct，麻煩葉醫(yī)生再幫助看一下，下一步應(yīng)該怎么辦？希望獲得的幫助：每年均復(fù)查一次，本次復(fù)查顯示有增大，不知是否有風(fēng)險(xiǎn)？應(yīng)該怎樣辦？謝謝葉醫(yī)生。影像展示與分析：右下病灶出現(xiàn)，實(shí)性，邊上有血管經(jīng)過，緊貼著病灶。病灶邊上有擴(kuò)張的細(xì)支氣管；邊上有少許磨玻璃成分；表面有淺分葉，密度高，整體較之前有膨脹性些。微小血管進(jìn)入；表面不是太光滑，整體較圓，感覺有膨脹性。病灶邊上有空腔樣征，是不是支氣管擴(kuò)張？但這種圍著病灶一圈的，好像不能用腫瘤的牽拉收縮導(dǎo)致來解釋，不似有這么明顯的收縮，否則胸膜怎么不牽拉凹陷呢？所以局部支氣管擴(kuò)張伴痰栓或支氣管來源的鱗癌之類也是可能的。實(shí)性以及邊上小空腔樣征。邊緣區(qū)域也有小空腔征，病灶實(shí)性。右上結(jié)節(jié)一直沒有明顯變化進(jìn)展。下葉病灶邊緣略顯毛糙。我的意見：右肺下的這個(gè)病灶跟2022年比，確實(shí)有所增大，感覺也有點(diǎn)鼓鼓囊囊的感覺。感覺有淺分葉，但是邊緣是光滑的。這么小的病灶增強(qiáng)CT可能價(jià)值不大，兩種可能：1、惡性腫瘤中的鱗癌，也可以表現(xiàn)為缺乏收縮力，而且病灶鄰近有細(xì)支氣管擴(kuò)張，來源于細(xì)支氣管也是可以解釋的；2、局部支氣管擴(kuò)張伴有痰栓，也有可能會(huì)增大。我倒覺得最好做一下petCT，如果有代謝增高就切了它，如果代謝沒有增高就4個(gè)月到6個(gè)月再?gòu)?fù)查一下再?zèng)Q定。上葉胸膜下的實(shí)性結(jié)節(jié)沒有膨脹性，考慮是良性的。意見供參考！后續(xù)再回復(fù)：你這個(gè)病灶我剛才又從2019年起的都看了一遍，確實(shí)在2022年時(shí)的是較之前顯得小點(diǎn)，邊緣更平直點(diǎn)的，而今年這次的也確實(shí)膨脹性又明顯些。所以會(huì)大小有變化的話，感覺與惡性又不太符合，若是淋巴結(jié)反應(yīng)性增生則更能解釋。但主要不是太放心，仍建議過幾個(gè)月復(fù)查下PET較為穩(wěn)妥，代謝不高再隨訪，代謝增高，管它是不是惡性都局部切了，這樣安心。感悟：肺實(shí)性小結(jié)節(jié)的判斷有些難，關(guān)鍵是這種表現(xiàn)不太典型，用良性或惡性都不能能夠很好解釋的結(jié)節(jié)。對(duì)于此例來說，我是之前傾向良性是因?yàn)閷?shí)性、小，隨訪略有縮小，缺乏膨脹性與收縮力。但再隨訪后確實(shí)有增大了，而且也有一些用良性無法解釋的表現(xiàn)，基于這樣邊緣部位的位置，其實(shí)應(yīng)該單孔局部切了化驗(yàn)更為穩(wěn)妥些。良性的也不后悔，因?yàn)檎鎼盒?，這種密度放著是擔(dān)心的，睡不踏實(shí)的。