心臟大血管外科

該文首發(fā)于德達醫(yī)療的微信平臺，是對2016年9月以來我率領(lǐng)的德達心臟團隊工作的全面總結(jié)。從中可以看到，優(yōu)秀的技藝、踏實的作風、良好的團隊和以患者為中心的服務理念，確能綻出美麗的生命之花，結(jié)出豐碩的醫(yī)療成果。期待2017，有更多的患者能接納、經(jīng)歷、享受到德達心臟團隊全新醫(yī)療模式帶來的優(yōu)質(zhì)服務。主動脈生命線上的“拆彈部隊”——上海德達醫(yī)院孫立忠院長率團隊成功開展主動脈手術(shù)3個月2016-12-23德達醫(yī)療有一種疾病被稱為人體內(nèi)的“炸彈”，發(fā)病時它會瞬間爆發(fā)、立即致人猝死，其致死時間以分鐘計算，發(fā)病后每小時死亡率增加1%，72小時死亡率上升70%~80%，1周死亡率為90%~95%，這個疾病就是主動脈夾層。在心血管外科疾病中，主動脈夾層是目前已知的所有疾病中最為兇險的一種，發(fā)病之急、致死率之高堪稱罪首，沒有其他疾病能與其并列，因此又被稱為“超級癌癥”。美國前總統(tǒng)林肯、大科學家愛因斯坦、美國女排名將海曼和中國男排國手朱剛均因主動脈破裂而死亡。近年來，主動脈疾病的發(fā)病率急劇上升，促進了以心血管外科醫(yī)生、心血管介入影像醫(yī)生為主的“拆彈部隊”的成長、壯大。上海德達醫(yī)院作為新成立的以心血管病為特色的醫(yī)院，組建了以心外科孫立忠教授、劉建實教授、心內(nèi)科葛均波院士、介入治療及醫(yī)學影像中心黃連軍教授為核心的多學科協(xié)作團隊，開始實施了全新的心血管疾病的綜合性治療模式。醫(yī)療院長孫立忠領(lǐng)導的上海德達心臟團隊，在醫(yī)院開業(yè)之初的三個月內(nèi)，順利完成一系列的復雜主動脈手術(shù)，精彩亮相于中國的心臟科舞臺。本文將通過講述幾個小故事，走進德達心臟團隊（Heart team），了解這支特殊的“拆彈部隊”。1拆主動脈“炸彈”時遇到“熊貓血”2016年9月22日，剛剛開業(yè)后，德達醫(yī)院心臟團隊完成的第一臺外科手術(shù)就是馬凡氏綜合征主動脈根部巨大動脈瘤切除、主動脈根部替換手術(shù)（Bentall術(shù)）。這種術(shù)式在心血管外科手術(shù)序列里，屬于較高難度手術(shù)。手術(shù)歷時四個小時，術(shù)后三個小時拔除氣管插管，術(shù)后第一天上午轉(zhuǎn)出監(jiān)護室，返回普通病房，當天下午患者就下地活動，治療全程未輸血。治療過程看似順利，其實平穩(wěn)的手術(shù)背后卻有一個驚心動魄的故事。入院常規(guī)檢查后，發(fā)現(xiàn)該患者是非常罕見的“熊貓血”血型（即Rh陰性血型，在人群中的比例不足千分之三），同時血液中還存在不規(guī)則抗體。問題擺在了孫立忠心臟團隊的面前，因為血型稀少，不可能短時間內(nèi)備足手術(shù)可能需要的用血量，即使備足了血液，因為不規(guī)則抗體陽性，患者輸血時發(fā)生輸血不良反應的可能性非常大。這無疑給原本難度系數(shù)很高的手術(shù)又增加了巨大的挑戰(zhàn)。劉建實教授（左）、孫立忠教授（中）、黃連軍教授（右）有人私下建議暫時不要做這個手術(shù)了，但孫立忠教授表示：“問題擺在這了，到哪里問題都跑不掉，我們不給這個孩子做手術(shù)，別的醫(yī)生同樣也不會去做，等備足血了，可能主動脈瘤早就爆了。我們都有這類手術(shù)的豐富經(jīng)驗，而且最近做這類手術(shù)常常不需要輸血；我們團隊有可以給我們提供精準影像學資料的黃連軍主任，有身經(jīng)百戰(zhàn)的劉建實主任，有來自北京阜外醫(yī)院麻醉科的王偉鵬主任，有從美國請回來的體外循環(huán)師梁洛彬主任，還有全國最好的設(shè)備、儀器，我們有實力、也有責任去順利完成這個手術(shù)”。黃連軍教授和德達影像科團隊手術(shù)按計劃進行，患者迅速康復，全程未輸血。順利完成手術(shù)的背后凝聚了每一位心臟團隊成員的共同努力和汗水。沒有哪一個外科醫(yī)生不懼怕“熊貓血”所帶來的手術(shù)壓力，但德達團隊有實力和自信克服這種壓力。不輸血的大血管外科手術(shù)圓滿成功！2多學科奏響“生命交響曲“命運多舛：馬凡氏綜合征、主動脈夾層患者早期David+Sun's手術(shù)救命，殘余血管病變繼續(xù)發(fā)展?；颊呤且晃获R凡綜合征患者，5年前因突發(fā)急性主動脈夾層，由孫立忠教授親自為其實施主動脈根部重建(David)+Sun's手術(shù)，挽救了生命，術(shù)后康復出院。但不幸的是，隨著時間的推移，患者胸降主動脈和腹主動脈夾層逐漸增粗擴大。巨大胸腹主動脈夾層動脈瘤是吹彈可破的人體內(nèi)“炸彈”，隨時可瞬間致命?！罢覍O主任吧，他一定能再次挽救我的生命!” 懷揣著這樣的信念，患者來到上海德達醫(yī)院，準備接受胸腹主動脈置換手術(shù)。魔高一尺：多年前的一次肺部手術(shù)造成的胸腔粘連閉鎖，手術(shù)風險加倍。如按照常規(guī)手術(shù)入路，需要將整個胸腔進行全面游離，勢必會造成肺部多發(fā)漏氣、大量出血，影響手術(shù)操作和術(shù)后呼吸功能，甚至危及生命安全。如何防止術(shù)中及術(shù)后胸腔、肺臟創(chuàng)面滲血、漏氣，最大限度降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，這都是不小的技術(shù)難題。道高一丈：2016年10月21日，孫立忠、黃連軍、劉建實率領(lǐng)德達醫(yī)院外科、介入團隊，在上海德達醫(yī)院的雜交手術(shù)室，聯(lián)合實施降主動脈支架血管內(nèi)球囊阻斷、常溫阻斷循環(huán)、胸腹主動脈人工血管替換手術(shù)。這種創(chuàng)新性手術(shù)術(shù)式不僅縮短了手術(shù)時間，同時也減小了創(chuàng)傷面積，避免了肺臟大面積漏氣、出血。手術(shù)歷時7個小時，術(shù)后12小時拔出氣管插管，術(shù)后第2天早晨轉(zhuǎn)出監(jiān)護室?！斑@可是一臺讓很多外科醫(yī)生輕易不敢觸碰的大手術(shù)。我們的德達心臟團隊再一次經(jīng)受住了高難度手術(shù)挑戰(zhàn)?！奔幢闶蔷媒?jīng)心臟大血管手術(shù)沙場的孫立忠教授在手術(shù)結(jié)束后難掩心中的激動，給予團隊極高贊許：“他們在手術(shù)過程中表現(xiàn)出了高超的專業(yè)水準，豐富的實戰(zhàn)經(jīng)驗和嫻熟主動的團隊配合?！?已經(jīng)被點燃的主動脈上的“炸藥包”2016年11月初，患者小班近幾個月逐漸感到胸悶，到醫(yī)院檢查后外科醫(yī)生告訴他得了主動脈根部瘤這個病，需要手術(shù)，同時還告訴他，在中國做這個手術(shù)效果最好的醫(yī)生是孫立忠教授，可以在上海德達醫(yī)院找到他會診、手術(shù)。按照當?shù)蒯t(yī)生的建議，小班隨同家人從大西南來到上海德達醫(yī)院。經(jīng)過仔細的檢查，隱藏在小班身體內(nèi)神秘疾病的面紗被揭開，檢查結(jié)果讓所有的醫(yī)護人員倒吸一口涼氣--直徑10厘米的巨大的主動脈根部瘤--人體內(nèi)隨時可以爆炸的“炸彈”，一個不經(jīng)意的噴嚏、一次稍用力的大便，都可能導致血管破裂而死亡。主動脈根部瘤CT成像住院醫(yī)生隨即將診斷結(jié)果向上海德達醫(yī)院醫(yī)療院長孫立忠教授匯報，孫立忠教授當即決定：既然診斷明確，就要盡快手術(shù)，我們要與時間賽跑，如果血管破了，我們會和家屬一樣難過的。明天是周六，心臟團隊的所有人取消休息，各就各位，明早手術(shù)。雖然孫立忠教授、黃連軍教授及劉建實教授都在外地手術(shù)、開會、講學，但他們分別乘坐嚴重霧霾天氣里為數(shù)不多的能夠起飛的航班趕到上海。周六早晨七點心臟團隊所有人都來到醫(yī)院，手術(shù)按計劃八點鐘開始，四個小時后手術(shù)結(jié)束，術(shù)后兩個小時患者清醒、拔出氣管插管，術(shù)后第一天轉(zhuǎn)出監(jiān)護室，返回普通病房，術(shù)后第二天下地活動。2016年12月10日，這是一個普通的周六，可是在常州通向上海的高速公路上，一輛120急救車響著逼人心魄的刺耳警鈴，超越著一輛又一輛同方向的快車。坐在這輛救護車里的患者家屬心急如焚，作為醫(yī)務工作者的她知道，她的丈夫這次得的病是急性主動脈夾層，而且是這類疾病中最為兇險的一種—-DeBakeyⅡ型，升主動脈血管內(nèi)膜被升高的血壓撕開一個破口形成血管壁內(nèi)的夾層，進入夾層內(nèi)的高速血流使主動脈壁只剩下菲薄的外膜。這種類型的急性主動脈夾層不像其他類型夾層往往都有一個或多個血流的出口，對進入夾層的血流有一個減壓的作用，而DeBakeyⅡ型在血管壁上的夾層只有入口，沒有出口，進入夾層的壓力會越來越高，短時間內(nèi)就會導致血管破裂而猝死。盡早進行急診手術(shù)是唯一可以挽救生命的治療手段。家屬采納了當?shù)匦男赝饪漆t(yī)生的建議，火速趕往上海德達醫(yī)院，因為在那里可以做急診主動脈夾層手術(shù)，而且是世界主動脈外科執(zhí)牛耳者孫立忠教授率領(lǐng)的手術(shù)團隊去完成治療。DeBakey II型主動脈夾層猝死風險最高患者CT成像當救護車進入醫(yī)院大門時，整個德達醫(yī)療團隊都已經(jīng)各就各位，手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)、監(jiān)護、影像和護理各專業(yè)人員都處于臨戰(zhàn)狀態(tài)。從入院進ICU到完成術(shù)前準備進入手術(shù)室開始麻醉，只用了30分鐘，也就是說從辦理入院手續(xù)、完善化驗檢查、確立術(shù)前診斷、制定手術(shù)計劃、與家屬溝通病情，完成這些相關(guān)環(huán)節(jié)，只用了30分鐘，這就是德達的速度?！皶r間就是生命！我們的團隊要做與時間賽跑的人，對于急診主動脈夾層患者，如果準備時間能夠縮短，每提前1個小時，因主動脈夾層破裂導致的死亡率就會下降1%。主動脈外科醫(yī)生工作是沒有白天和黑夜之分的，我們是全天候的戰(zhàn)士”孫立忠教授常常這樣教導德達的心臟外科團隊?；颊叩氖中g(shù)歷時3個小時，術(shù)后2小時拔出氣管插管，術(shù)后第1天早晨轉(zhuǎn)出監(jiān)護室，術(shù)后第2天下地活動，術(shù)后第8天出院。就在另一個周末，上海德達心臟團隊三天內(nèi)順利完成5臺大血管手術(shù)（1臺Bentall手術(shù)，1臺孫氏手術(shù)，1臺降主支架血管植入、鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流手術(shù)，2臺胸腹主動脈置換手術(shù)）。這樣的效率，在國內(nèi)能做到如此高效的醫(yī)院并不多，上海德達醫(yī)院因為有最頂尖的醫(yī)療團隊，在孫院長領(lǐng)導下，我們做到了！4上海德達順利啟航開業(yè)至今，上海德達醫(yī)院作為心血管病特色醫(yī)院，在冠脈介入、冠脈外科、瓣膜外科等領(lǐng)域常規(guī)開展了疾病的診治，特別在主動脈外科領(lǐng)域，已經(jīng)連續(xù)完成36臺大血管手術(shù)，取得了良好的效果，其中包括胸腹主動脈替換手術(shù)11臺、Bentall手術(shù)11臺、升主動替換+Sun’s手術(shù)3臺、主動脈人工血管吻合口瘺修補手術(shù)3臺、降主動脈覆膜支架植入手術(shù)2臺、升主動脈替換手術(shù)2臺、降主動脈支架血管植入聯(lián)合主動脈分支轉(zhuǎn)流手術(shù)1臺、Bentall+ Sun’s手術(shù)1臺，Bentall+二尖瓣置換手術(shù)1臺、主動脈人工血管吻合口瘺封堵1臺。上海德達醫(yī)院心外科手術(shù)團隊更為可貴的是，上海德達心臟團隊在完成手術(shù)數(shù)量積累的同時，又不斷勇于進行技術(shù)創(chuàng)新與應用，不僅完成了降主動脈支架血管內(nèi)球囊阻斷、常溫阻斷循環(huán)、胸腹主動脈人工血管替換雜交手術(shù)，而且在主動脈外科領(lǐng)域率先進行了快速康復外科的臨床實踐與探索，已完成的Bentall手術(shù)在手術(shù)后2-4小時內(nèi)、胸腹動脈置換手術(shù)在6-12小時內(nèi)都能拔出氣管插管，術(shù)后第1-2天轉(zhuǎn)出監(jiān)護室，術(shù)后2-3天下地活動。從上至下依次為：ICU護理團隊、麻醉及體外循環(huán)團隊、手術(shù)室團隊、血庫及實驗室團隊上海德達醫(yī)院心外科主診醫(yī)師李慶志和護士團隊美國一家報社曾舉辦過一次《在這個世界上誰最快樂》的有獎征文，其最佳答案有四個，居首位的是：歷盡風險開刀后，終于挽救了危急患者生命的醫(yī)生。當病人終于康復時，醫(yī)生得到的是一種“愛情爆發(fā)般的幸福感”。在德達醫(yī)院，每個醫(yī)生每天都有只屬于自己的成就幸福感：一個正確診斷的確立，一個合理臨床決策的實施，一臺手術(shù)的順利完成，患者一天天好轉(zhuǎn)的笑臉……凡此種種，都讓醫(yī)生們倍感滿足。本文由上海德達醫(yī)院心外科主診醫(yī)師李慶志執(zhí)筆，感謝他的傾情奉獻。上海德達醫(yī)院中國上海市青浦區(qū)徐涇鎮(zhèn)徐樂路109號，201702咨詢及預約專線：4008210277官網(wǎng)網(wǎng)址：http://www.deltahealth.com.cn/DeltaHealth Hospital· ShanghaiNo.109,XuLe Road,XuJing Town,QingPu District,Shanghai,China 201702For information & appointment：4008210277Website：http://www.deltahealth.com.cn/

孫氏手術(shù)(SUN’S Procedure)－復雜型主動脈夾層手術(shù)治療的新標準孫立忠 齊瑞東 朱俊明 劉永民鄭軍(英文版已經(jīng)在<Circulation>發(fā)表)【摘要】目的 恰當?shù)耐饪铺幚硎茿型主動脈夾層取得滿意療效的關(guān)鍵，但對于采取何種手術(shù)方式仍需探索。本文通過回顧性分析A型主動脈夾層外科治療方面的經(jīng)驗，探索孫氏手術(shù)作為復雜型A型主動脈夾層手術(shù)標準術(shù)式的可行性和必要性。方法 2003年1月到2008年9月，手術(shù)治療A型主動脈夾層544例，其中411例接受主動脈弓替換手術(shù)(291例行孫氏手術(shù)-SUN’S組，120例行傳統(tǒng)主動脈弓外科修復手術(shù)-CSR組)，14例患者接受次全或全主動脈替換手術(shù)。結(jié)果 SUN’S組早期死亡率3.09%[急性夾層4.73%(7/148)慢性夾層1.40%(2/143)]，CSR組早期死亡率5.0% [急性夾層6.06%(4/60)，慢性夾層3.70%(2/54)] 。SUN’S組脊髓損傷發(fā)生率為2.34%，CSR組為0.83%。二次手術(shù)率：急性夾層為2.34%(SUN’S組1例，CSR組4例，P=0.036)，慢性夾層為3.05%(SUN’S組4例，CSR組2例，P=0.663)。支架段降主動脈假腔完全血栓化率，急性夾層為94.2%(130/138)，慢性夾層為92.0%(126/137)。結(jié)論 孫氏手術(shù)治療復雜型A型主動脈夾層，手術(shù)早期死亡率低、并發(fā)癥少、術(shù)后假腔閉合率高、再次手術(shù)率低、中期效果好，可以作為復雜型A型主動脈夾層手術(shù)的標準術(shù)式，值得推廣應用。長期效果需要進行進一步隨訪研究?！娟P(guān)鍵詞】 復雜型A型主動脈夾層；孫氏手術(shù)復雜型A型主動脈夾層自然預后極差，外科手術(shù)是治療此類疾病的唯一途徑，但手術(shù)方式多種多樣(1-8)。對于采取哪一種手術(shù)方式，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準術(shù)式。 本研究進行回顧性分析和評價治療效果?！举Y料與方法】1、病例資料：2003年1月至2008年9月阜外心血管病醫(yī)院544例A型主動脈夾層患者接受外科手術(shù)治療。以發(fā)病2周為界限定義急性夾層和慢性夾層。滿足下列條件的A型主動脈夾層患者定義為復雜型，行孫氏手術(shù)：①原發(fā)破口位于主動脈弓部或降主動脈；②合并主動脈弓部動脈瘤或降主動脈近端動脈瘤(瘤體直徑≥40mm)；③夾層累及頭臂血管、形成動脈瘤或阻塞；④馬凡綜合征患者。本組共計291例，其中急性夾層148例，慢性夾層143例。對于破口位于升主動脈以及不具備以上特征的229例A型主動脈夾層患者，行半弓替換110例(急性夾層65例，慢性夾層45例)，升主動脈替換119例(急性夾層60例，慢性夾層59例)。合并近端巨大降主動脈動脈瘤、通過正中開胸、游離降主動脈近端同期行全弓替換加近端降主動脈替換2例。I期次全或全主動脈替換術(shù)14例。8例單純行全弓替換術(shù)，其中2例慢性夾層患者真腔細小無法置入支架人工血管，6例患者夾層局限于主動脈弓部。為了說明應用孫氏手術(shù)的治療效果，我們把接受半弓或全弓替換(傳統(tǒng)外科手術(shù)修復 conventional surgical repair，CSR)的患者作為對照組。合并疾病及術(shù)前并發(fā)癥見表1。 孫氏手術(shù)組103例患者原發(fā)主動脈內(nèi)膜破口位于升主動脈；51例位于主動脈弓部；68例位于降主動脈近端；41例患者多破口；13例患者未找到破口；15例患者有心臟血管外科既往手術(shù)史。術(shù)后隨訪常規(guī)行CT檢查，評估殘余假腔閉合情況。2、手術(shù)方法：手術(shù)采用正中開胸及體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)和選擇性腦灌注(selective cerebral perfusion，SCP)下進行。右腋動脈插管建立體外循環(huán)和進行選擇性腦灌注。體外循環(huán)為單泵雙管，分別插右腋動脈及四分支人工血管灌注分支進行順行灌注。降溫過程中行主動脈根部手術(shù)。鼻咽溫降至18~22℃時停循環(huán)，阻斷頭臂動脈，右腋動脈順行選擇性腦灌注進行腦保護。行半弓替換術(shù)的患者保留大部分主動脈弓，人工血管主干修剪成斜面與主動脈弓吻合。吻合完成后阻斷人工血管主干，恢復正常體外循環(huán)。在我們以往發(fā)表的文獻中已對孫氏手術(shù)的操作方法進行了詳細的描述。簡而言之，孫氏手術(shù)使用支架型人工血管(CRONUS上海微創(chuàng)有限責任公司)和四分支人工血管作為移植材料。距左鎖骨下動脈根部0.5-1.0cm橫斷左鎖骨下動脈，縫閉鎖骨下動脈殘端。于左鎖骨下動脈和左頸總動脈之間橫斷主動脈弓，將支架人工血管插入降主動脈真腔，與降主動脈近端一起與四分支人工血管主干緊密縫合。吻合完成后通過人工血管分支插管進行下半身血液灌注。孫氏手術(shù)頭臂動脈的吻合順序不斷改進。早期吻合順序為左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈及主動脈近端。隨后改為左頸總動脈、無名動脈、左鎖骨下動脈及主動脈近端，這樣可以減少選擇性腦灌注的時間。最后，吻合順序改進為左頸總動脈、主動脈近端、無名動脈及左鎖骨下動脈，這樣可以減少心臟阻斷時間進而縮短體外循環(huán)時間；因為左頸總動脈吻合完成后，就可以逐漸恢復體外循環(huán)流量停止選擇性腦灌注并開始復溫?！窘y(tǒng)計方法】采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量采用t檢驗。分類變量采用x2檢驗或費希爾精確檢驗。【結(jié)果】傳統(tǒng)外科修復手術(shù)（CSR組）與SUN’S相比，急性主動脈夾層患者術(shù)后更易出現(xiàn)心包填塞，差異有統(tǒng)計學意義(8：3，P<0.01，見表1)。其它術(shù)前危險因素兩組間無明顯差別。CSR組43例患者夾層局限于主動脈弓部，其中急性夾層18例(18/66,27.3%)、慢性夾層25例(25/54,46.3%)。兩組間同期手術(shù)方式?jīng)]有顯著性差異(見表-2)。慢性夾層患者CSR組的體外循環(huán)時間和阻斷時間明顯短于SUN’S組，而急性夾層患者兩組間術(shù)中數(shù)據(jù)無顯著性差異(見表-2)?！静l(fā)癥及死亡率】1、外科結(jié)果：盡管SUN’S組患者病變明顯復雜，手術(shù)手術(shù)難度明顯增加，但術(shù)后結(jié)果兩組間無顯著性差異(見表-3)。急性夾層患者術(shù)后早期死亡率SUN’S組和CSR組分別為4.2%(7/148)和6.1%(4/66)，而慢性夾層患者術(shù)后早期死亡率兩組間相似。這一結(jié)果說明孫氏手術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，解決了更疑難的問題而不增加手術(shù)風險。術(shù)前腸系膜動脈缺血、急性腎功能衰竭和腦梗塞是導致術(shù)后死亡的關(guān)鍵因素。2、影像學結(jié)果：SUN’S組275例患者術(shù)后行CT檢查發(fā)現(xiàn)支架段降主動脈假腔完全血栓化率急性夾層為94.2%(130/138)、慢性夾層為92.0%(126/137)，血栓延伸到膈肌上水平分別為75.2%(103/138)和68.6%(94/137)，膈肌水平分別為66.4%(91/138)和56.2%(77/137)，膈肌下水平分別為31.9%(44/138)和24.1%(33/137)，腹腔干水平分別為16.7%(23/138)和8.03%(11/137)。SUN’S組術(shù)后胸腹主動脈的轉(zhuǎn)歸見表-4。術(shù)后動脈夾層轉(zhuǎn)歸包括假腔內(nèi)血栓形成及重吸收、真腔擴大、動脈直徑回縮直至動脈壁恢復正常結(jié)構(gòu)(圖-1)。5例馬凡氏綜合征夾層患者發(fā)現(xiàn)支架遠端破入假腔，急性夾層為4例，慢性為1例。這些是術(shù)后早期的隨訪結(jié)果?！倦S訪】SUN’S組與CSR組夾層患者生存率見圖2和圖3。兩組對急性夾層患者的隨訪時間顯著不同(42：49，P<0.01),慢性夾層患者無顯著差別。CSR組假腔完全血栓化率明顯低于SUN’S組，急性夾層為14.5%對94.2%，慢性夾層為10.3%對92.0%(見表-5)。急性夾層患者術(shù)后二次手術(shù)率(如胸腹主動脈替換)SUN’S組與CSR組間存在顯著性差異(1：4，P=0.036<0.05),慢性夾層患者兩組間無顯著性差異。CSR組2例患者接受胸主動脈手術(shù)，SUN’S組3例患者后期行胸腹主動脈替換，1例患者由于假腔壓迫真腔而行介入治療。然而在對假腔閉合情況進行分析時發(fā)現(xiàn)，CSR組55例夾層患者中有26例夾層局限于主動脈弓部。因此CSR組患者夾層累及范圍和分支血管受累數(shù)目都明顯低于SET組。早期死亡率SUN’S組與CSR組間無顯著性差異，急性夾層為2.8%對3.2%，慢性夾層為6.3%對5.8%。隨訪發(fā)現(xiàn)1例急性主動脈夾層患者術(shù)后截癱未恢復。未發(fā)現(xiàn)脊髓缺血損傷和臟器缺血?；颊呱钫２⒔邮芸垢哐獕核幬镏委煛！居懻摗緼型主動脈夾層是死亡率最高的動脈疾病，具有很高的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。外科手術(shù)治療的主要目標是挽救患者生命。以往相對保守但最簡單安全的治療方法是單純行升主動脈或部分升主動脈替換手術(shù)，以達到消滅原發(fā)破口挽救生命的目的。由于外科技術(shù)、麻醉、器官保護和術(shù)后護理等領(lǐng)域的進步，主動脈手術(shù)血管替換的范圍逐步擴大，從而降低殘余病變主動脈并發(fā)癥的發(fā)生率。除搶救生命外，A型夾層外科手術(shù)的其他目標包括：去除所有動脈病變組織防止進一步擴張；促進主動脈遠端假腔內(nèi)血栓形成并重塑主動脈壁；為二期手術(shù)提供便利。傳統(tǒng)“象鼻”手術(shù)由Borst(5)最先報道，該手術(shù)的好處是遠端吻合口更牢固和為二期手術(shù)提供便利。然而將人工血管植入A型主動脈夾層患者真腔內(nèi)非常困難(15)。此外有研究顯示一些患者在等待二期手術(shù)期間殘余動脈瘤破裂導致死亡(16)。一項對這項技術(shù)的多中心研究顯示：二期手術(shù)平均等待時間為4.9±7.5月，此期間內(nèi)的死亡率，加上一期和二期手術(shù)死亡率，總體死亡率超過20%(17)。因此如何恰當?shù)剡x擇兩次手術(shù)間隔時間成為難題(16,17)。為了避免傳統(tǒng)“象鼻”在降主動脈內(nèi)隨血流擺動(18)引起的并發(fā)癥，kato(3)和karck(2)等人設(shè)計了一個具有自膨張性、人工血管遠端被包裹的支架“象鼻”。然而它也有局限性，僅僅人工血管末端包裹在自膨張性支架“象鼻”上，不能選擇適當?shù)闹Ъ堋跋蟊恰毙吞柡蛽p傷主動脈內(nèi)膜的風險高(19)。Kouchoukos(20)等人報道通過雙側(cè)前外側(cè)開胸行1期主動脈替換術(shù)。這種手術(shù)對于慢性主動脈夾層患者是個安全有效的方法。缺點是胸主動脈被切除和肺部并發(fā)癥發(fā)生率高(21)。同時這種手術(shù)只適合那些動脈瘤未累及到膈肌以下的患者血管腔內(nèi)介入治療是一種新型治療方法。某研究團隊報道了聯(lián)合外科手術(shù)和血管腔內(nèi)介入治療A型主動脈夾層的方法(1,22,23)。已經(jīng)報道的A型主動脈夾層外科手術(shù)方面的改進包括：去除升主動脈夾層和腔內(nèi)隔絕主動脈弓和降主動脈(22)；血管腔內(nèi)植入降主動脈支架(1)；全弓替換聯(lián)合經(jīng)股動脈支架血管腔內(nèi)植入術(shù)(23)。我們認為經(jīng)股動脈逆血流植入支架存在問題(22,23)。支架末端沒有用于縫合的裸露人工血管，如果需要二期手術(shù)處理動脈遠端，那么無疑會增加手術(shù)難度。此外無法避免血管腔內(nèi)治療的并發(fā)癥?；谝陨蠁栴}，孫立忠教授開發(fā)了支架“象鼻”手術(shù)(孫氏手術(shù))。這種方法聯(lián)合外科治療和介入治療的優(yōu)點，同時避免其缺點。手術(shù)操作簡便，術(shù)后恢復快。SUN’S手術(shù)的優(yōu)點將在以下討論：第一，升主動脈起始部到主動脈弓遠端之間的主動脈被切除，防止其進一步擴張。原發(fā)破口隨之被消滅；第二，簡化傳統(tǒng)主動脈弓替換手術(shù)的操作程序。主動脈弓遠端在左鎖骨下動脈和左頸總動脈之間橫斷。四分叉人工血管的分支與左鎖骨下動脈在距其根部0.5-1.0cm處吻合。這樣不僅避免在降主動脈縫合遠端吻合口的困難，而且也避免損傷喉返神經(jīng)；第三，用縫線將支架“象鼻”和人工血管主干固定，可以避免一些介入治療的并發(fā)癥；第四，在深低溫停循環(huán)和選擇性腦灌注下施行外科手術(shù)，這樣可以避免支架在血流灌注下逆行釋放對主動脈壁的損傷；第五，端端吻合更符合生理狀態(tài)下的血流動力學；第六，支架“象鼻”可在直視及束縛狀態(tài)下植入降主動脈真腔，較傳統(tǒng)“象鼻”手術(shù)更簡便易行；最后，降主動脈真腔被支架快速擴張壓迫假腔，破口封閉，假腔內(nèi)血栓易于形成。與Kouchoukos等人報道的方法相比，無需替換胸主動脈和避免肺部并發(fā)癥。這種方法繼承介入治療的優(yōu)點。整個支架“象鼻”全長固定在帶有自膨性的支架上，釋放時對主動脈壁產(chǎn)生的放射狀壓力是均勻的。避免kato等描述的裸血管沒有支架支撐，植入時象鼻彎曲打折的缺點。因此這種方法對于那些降主動脈迂曲的患者更為適用。原發(fā)破口被支架封閉，加強了主動脈弓遠端和降主動脈近端的穩(wěn)定性。更重要的是它擴張真腔，恢復真腔內(nèi)血流和分支血管的血流灌注；擠壓假腔促進在殘余夾層內(nèi)的血栓形成，重塑主動脈壁，縮小動脈直徑。它也避免介入治療的某些缺點，支架兩端各裸露1cm的人工血管，用于和四分叉人工血管主干縫合及為二期手術(shù)提供吻合便利。此外支架型號可以與降主動脈近端內(nèi)徑相匹配。支架釋放時產(chǎn)生的放射狀壓力較低，對主動脈壁損傷輕微。對于術(shù)后恢復快的優(yōu)點，應用SUN’S術(shù)后大部分患者降主動脈假腔內(nèi)完全血栓化。主動脈夾層的兩層動脈壁重塑后，動脈直徑縮小，動脈壁結(jié)構(gòu)趨于穩(wěn)定。因此降主動脈瘤發(fā)生率下降，需要二次手術(shù)干預的患者極大減少，這一結(jié)果已經(jīng)被我們的隨訪結(jié)果所證實。急性夾層患者二次手術(shù)率在SUN’S組與CSR組間有顯著性差異，慢性夾層患者由于CSR組夾層累及范圍小而兩組間無顯著性差異。其他研究也顯示相同結(jié)果，應用雜交治療后，殘余主動脈層較低的二次手術(shù)率。我們實施全弓替換加支架象鼻手術(shù)治療A型主動脈夾層取得令人滿意的結(jié)果。支架象鼻植入降主動脈后真腔擴大。這樣避免在人工血管遠端與主動脈弓遠端之間作吻合，從而減少手術(shù)時間。而且左頸總動脈的吻合有助于人工血管與降主動脈的吻合，因此減少SCP的時間。無名動脈的吻合有助于人工血管與升主動脈的吻合，這樣可以節(jié)省低溫時間從而減少轉(zhuǎn)機時間。事實上SCP也是影響術(shù)后結(jié)果的危險因素之一。在整個手術(shù)過程中SCP提供符合生理的順行腦灌注，因此腦卒中的風險減小。本研究顯示較低的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥率(腦卒中發(fā)生率2.4%)也證實這一問題。兩個具有挑戰(zhàn)性的問題是脊髓損傷和支架遠端破入假腔。急性A型夾層患者側(cè)支循環(huán)建立不完全、肋間動脈假腔供血以及假腔內(nèi)快速的血栓形成等因素被認為是脊髓損傷的原因。對于馬凡氏綜合征夾層患者術(shù)后支架遠端破入假腔，我們認為這一嚴重的并發(fā)癥可以通過詳細的術(shù)前評估而避免，對于破口位于支架遠端、真腔細小以及降主動脈假腔極度扭曲的馬凡氏綜合征A型夾層患者不適宜應用支架象鼻手術(shù)。如果必須給此類患者行支架象鼻手術(shù)，增加或縮短支架象鼻長度從而延長破口與支架遠端的距離是一個不錯的選擇。由于本研究屬于回顧性研究，所以其結(jié)論具有一定局限性。研究比較A型主動脈夾層行CSR和SUN’S治療結(jié)果理想的方法是前瞻性隨機對照試驗。但這樣的試驗方法設(shè)計面臨諸多困難。首先，由于A型主動脈夾層患者血流動力學不穩(wěn)定和需要急診手術(shù)、臨床因素復查、夾層累及范圍以及近端和遠端主動脈擴張直徑不一等因素，A型主動脈夾層患者不適宜隨機分組。其次，由于SUN’S技術(shù)具有更簡易的手術(shù)操作性及更好的術(shù)后恢復的特點，我們相信A型主動脈夾層患者可從SUN’S術(shù)中受益匪淺。那么對于那些隨機分配行CSR術(shù)的夾層患者是不公平的，而且患者本身并不情愿接受這種治療。最后，我們同意Bachet的觀點：“無論是從人的立場還是科學研究的立場出發(fā)，外科手術(shù)的質(zhì)量不能僅僅通過隨機對照試驗去評估”?！窘Y(jié)論】全弓替換加支架象鼻術(shù)結(jié)合外科手術(shù)和介入治療的優(yōu)點，同時也避免各自獨立應用時的缺點。我們的研究顯示低的死亡率和并發(fā)癥率，這個令人鼓舞的結(jié)果可以使這一方法成為A型主動脈夾層主動脈弓修復治療的新標準。

孫立忠 朱俊明 劉永民 鄭軍 鄭斯宏 張宏家前言 廣泛的主動脈病變，特別是累及升主動脈、主動脈弓和降主動脈的病變?nèi)匀皇切难芡饪泼媾R的巨大挑戰(zhàn)。盡管應用深低溫停循環(huán)和選擇性腦灌注等技術(shù)，主動脈弓部替換的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，然而一期置換升主動脈、主動脈弓和遠端降主動脈不僅死亡率高，而且面臨諸多的手術(shù)并發(fā)癥。1983年Borst首次提出先行升主動脈和主動脈弓置換，并在降主動脈內(nèi)置入一段游離的人工血管，在二期胸降主動脈手術(shù)時即可在左鎖骨下動脈以遠操作完成且不再需要深低溫停循環(huán)，他將這一技術(shù)稱為象鼻手術(shù)。象鼻手術(shù)主要解決了主動脈分期手術(shù)的3個關(guān)鍵問題。首先再次手術(shù)時不用游離主動脈弓的遠瑞，這樣可以減少損傷肺動脈、食道和局部的神經(jīng)；其次明顯縮短了胸降主動脈近端吻合口的操作時間，從而縮短了主動脈阻斷時間，降低缺血并發(fā)癥；最后由于不需在左鎖骨下動脈的近端行主動脈阻斷，也進一步降低了腦栓塞、截癱等并發(fā)癥的發(fā)生。然而Borst提出的傳統(tǒng)象鼻手術(shù)，因手術(shù)視野有限，進針出針困難導致主動脈壁撕裂，可導致術(shù)后致命性的主動脈破裂，同時由于術(shù)中停循環(huán)時間長，明顯增加術(shù)后腦并發(fā)癥的發(fā)生。90年代初crawford和svensson等提出改良的象鼻手術(shù)技術(shù)，不僅使人工血管植入更容易，出血并發(fā)癥少，并進一步增加植入人工血管與主動脈壁的接觸面積，使主動脈夾層的手術(shù)死亡率降低至5％。 孫氏手術(shù)（Sun’s Procedure）是2003年開始，孫立忠等根據(jù)我國主動脈疾病的形態(tài)學特點，應用自主研制的支架人工血管，開發(fā)應用新的主動脈弓替換和支架象鼻手術(shù)，該術(shù)式適用于治療復雜型主動脈夾層、累及主動脈弓和弓降部的廣泛主動脈病變。進一步簡化了手術(shù)過程，在減少術(shù)后出血、提高遠端假腔閉合率、降低再手術(shù)率等方面效果更好。至2010年10月，全國已臨床應用近4000例，并于2010年初在巴西和阿根廷推廣應用，已手術(shù)40余例，手術(shù)死亡率降低至5%以下，術(shù)后主動脈夾層假腔閉合率超過90%，取得了很好的臨床結(jié)果，被公認為是治療復雜型主動脈夾層以及累及主動脈弓和降主動脈擴張性病變的標準術(shù)式。本術(shù)式的基本方式是：主動脈弓替換加支架象鼻手術(shù)?；纠砟钍牵汉喕中g(shù)、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率、提高假腔閉合率、減少再次手術(shù)率、降低再次手術(shù)難度、提高長期效果。理論基礎(chǔ)是：孫氏主動脈夾層細化分型?；痉椒ㄊ牵河乙竸用}插管、深低溫或中低溫體外循環(huán)、選擇性腦灌注技術(shù)；麻醉方法、術(shù)中監(jiān)測和重要臟器與血液保護技術(shù)；圍術(shù)期管理和并發(fā)癥預防和處理技術(shù)。孫氏手術(shù)的臨床應用一 孫氏手術(shù)的適應證 孫氏手術(shù)主要適用于廣泛的胸主動脈或胸腹主動脈病變患者，該類病變累及升主動脈、主動脈弓和胸腹主動脈，在行升主動脈和主動脈與替換后常需行二期胸主動脈或胸腹主動脈替換，孫氏手術(shù)在簡化一期手術(shù)的同時也極大的方便二期手術(shù)。在主動脈升弓部病變合并胸主動脈上段病變的患者應用孫氏手術(shù)則可以得到一期根治。 孫氏手術(shù)的適應證包括 (一)累及主動脈升弓降部的胸主動脈瘤 (二)原發(fā)破口位于主動脈弓和降主動脈的A型主動脈夾層 (三)頭臂血管嚴重受損的A型主動脈夾層 (四)馬凡氏綜合征合并A型主動脈夾層二 麻醉基本方法 (一) 麻醉前充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛：術(shù)前晚口服速可眠O．1g，術(shù)前1小時口服安定10mg或速可眠o．1g，術(shù)前半小時肌注嗎啡。術(shù)前胸痛劇烈的患者，一般肌注10mg嗎啡可以達到鎮(zhèn)痛的目的。 (二) 麻醉誘導和維持：該過程維持血液動力學穩(wěn)定比選擇麻醉藥和方法更為重要。對伴有高血壓的患者，硫賁妥鈉和異丙酚都可安全用于誘導，而對于心功能不全者，乙托米酯是很好的選擇。咪唑安定和芬太尼聯(lián)合應用可用于高血壓和心功能良好的患者。麻醉維持以阿片類鎮(zhèn)痛藥和強效吸入麻醉藥為主。 (三) 循環(huán)監(jiān)測：術(shù)中應常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓和上下肢有創(chuàng)傷脈壓。在兩側(cè)肢體壓差較大時，選擇壓力高的一側(cè)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。孫氏手術(shù)中常選擇右腋動脈插管選擇性腦灌注，靜脈穿刺應選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，而橈動脈穿刺和動脈血氧飽和度監(jiān)測應置于左上肢，下肢動脈常規(guī)穿刺測壓以了解術(shù)前和術(shù)后上下肢壓差。 (四) 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：常規(guī)應用腦電圖和經(jīng)顱多普勒 (五) 腦保護措施：麻醉后體外循環(huán)之前，應盡量維持患者血壓在正常范圍，體外循環(huán)中應維持平均動脈壓在50mmHg以上。停循環(huán)過程中一般鼻咽溫降至20℃以下。同時應用右側(cè)腋動脈插管行選擇性腦灌注，流量5-10ml/kg/min，維持灌注壓40—60mmHg。 (六) 血液保護和凝血異常的處理：一般準備血球l0單位，血漿2000ml，血小板2個治療單位，在血精蛋白中和后快速輸入1個治療單位的血小板，隨后應用血漿，爭取快速恢復凝血功能，必要時再輸入另一單位血小板。所有魚精蛋白中和后的出血均用ceIl saver回收。三 體外循環(huán)基本方法： (一) 麻醉誘導后頭置冰帽，變溫毯體表降溫(二) 常規(guī)備動脈單泵雙管，右側(cè)腋動脈插管(有時聯(lián)合應用股動脈插管)，右房置雙極插管行引流，右上肺靜脈置左心引流。(三) 鼻咽溫降至20C，肛溫25C，術(shù)野常規(guī)充填CO2。(四) 給予甲基強的松龍15mg／kg，頭低位30，開始停循環(huán)和選擇性腦灌注(流量5-10ml／kg／min)，靜脈放血10ml一15ml／kg。(五) 停循環(huán)結(jié)束時緩慢動脈還血后開放靜脈引流，恢復體外循環(huán)。(六) 恢復循環(huán)后盡量采用離流量灌注，待混合靜脈血氧飽和度>85％ 后開始復溫，復溫期間進行人工腎超濾。(七) 復溫后給予甲基強的松龍15mg／kg，甘露醇0．5g—lg／kg。(八) 酸鹼平衡的管理以a_穩(wěn)態(tài)為主，但在低溫期間可維持偏酸的環(huán)境。(九) 除停循環(huán)期間，如條件允許情況下，應同樣灌注停跳液(十) 如正向選擇性腦灌注無法實施，也可選擇經(jīng)上腔靜脈逆灌，流量5-10ml／kg／min，上腔靜脈壓維持在25mmHg左右，頭臂動脈血氧飽和度大于70％。四 主要手術(shù)步驟 (一) 切皮前準備 與常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)不同，孫氏手術(shù)需要左側(cè)上下肢同時穿刺測壓，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置中心靜脈管。患者仰臥位，上胸墊高，頸部處于伸展位，皮膚消毒鋪巾的方法同冠狀動脈搭橋術(shù)，但鋪巾后需留出腋動脈和股動脈游離插管的范圍。 (二) 游離右側(cè)腋動脈 于右側(cè)鎖骨下自鎖骨中內(nèi)1／3交點表面皮膚向外作垂直于身體長軸的切口長6-8cm，鈍性分離胸大肌，將其深部的胸小肌用甲狀腺拉溝拉向外側(cè)，先游離出腋靜脈并套帶，必要時需結(jié)扎該靜脈上緣的1．2個分支，將腋靜脈牽向下方，腋動脈即位于腋靜脈的后上方。將腋動脈游離約3cm，結(jié)扎該段的分肢，近遠端分別套帶備用，注意游離腋動脈時勿損傷其周圍的臂叢神經(jīng)。 (三) 開胸和頭臂血管游離 正中開胸同常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)，但上緣的皮膚切口達胸骨上窩或向上偏向左或右，有時切口需延伸至頸部，劈胸骨時一定要輕柔，胸骨牽開后，切除殘條的胸腺，并游離于左側(cè)無名靜脈并上帶。將左無名靜脈提起并向下拉即可進一步游離出其下方的無名動脈、左頸總動脈和右鎖骨下動脈。該過程最好是在肝素化前完成。(四) 建立體外循環(huán) 游離出頭臂血管和主動脈弓前后壁后肝素化，動脈泵管常規(guī)選用單泵雙管，其中一根經(jīng)腋動脈插管建立體外循環(huán)，而另一根用作股動脈插管或人工血管灌注管插管。心房插二階梯管，如需行右房切開則插上下腔管，左心引流的途徑可經(jīng)右上肺靜脈或主肺動脈。(五) 主動脈近端的處理 降溫至心跳停，無名動脈近端阻斷主動脈，剖開近端主動脈，清除假腔內(nèi)的血栓，經(jīng)左、右冠狀動脈開口直接灌注停跳液，主動脈近端的處理主要依賴于其病理改變，對于主動脈竇直徑大于5．Ocm的患者應視主動脈瓣病變行主動脈根部替換或保留主動脈瓣的根部替換；主動脈直徑介于4．0～5．Ocm之間者，應盡量先行竇成形和主動脈瓣成形，必要時可行主動脈瓣替換和部分主動脈竇替換；主動脈竇直徑小于4．Ocm應保留主動脈竇，主動脈瓣成形或替換。術(shù)前即有右冠狀動脈缺血證據(jù)，術(shù)中探查右冠開口明顯受累者，可縫閉右冠開口，而行右冠狀動脈搭橋術(shù)。在處理主動脈近端的過程中，當鼻溫降至20℃時，暫停近端的操作，而轉(zhuǎn)向?qū)χ鲃用}弓和降主動脈的處理。(六) 主動脈弓替換和支架象鼻植入 鼻溫至20℃，頭低位，手術(shù)野中吹入CO2，以排除其內(nèi)的空氣，分別阻斷三支頭臂血管，同時經(jīng)右腋動脈行選擇性腦灌注，剖開主動脈弓，橫斷3支頭臂血管，左鎖骨下動脈近端4/0prolene線縫閉，選擇適當型號的支架象鼻經(jīng)主動脈弓遠端口植入降主動脈真腔，修剪多條的主動脈弓組織使其邊緣與支架象鼻近端的人工血管平齊。選擇直徑與支架象鼻相當?shù)乃姆植嫒斯ぱ埽渲餮苓h端與帶支架象鼻的降主動脈吻合，3/0prolene線全周連續(xù)縫合，動脈泵管的另一端插入人工血管灌注分支灌注恢復下半身循環(huán)，將對應的頭臂血管分支先與左頸總動脈吻合，5/0prolene線連續(xù)縫合，排氣開放后開始復溫，隨后將人工血管主血管近端與主動脈近端吻合，4/0prolene線連續(xù)隨合，恢復心臟循環(huán)，最后吻合無名動脈和左側(cè)鎖骨下動脈分支。 (七) 主動脈近端吻合 在保留主動脈根部的患者，于竇管交界上方0．5～1cm處橫斷主動脈，與四分叉人工血管近端吻合，3/0prolene線連續(xù)縫合。對根部替換的患者在完成根部手術(shù)后將兩人工血管端端吻合，4/0prolene線連續(xù)縫合。(八) 復蘇及脫離體外循環(huán) 完成全部的血管吻合后，經(jīng)充分排氣開放主動脈阻斷鉗，心臟電擊復跳，鼻溫至37．5℃，肛溫至35℃即可緩慢撤離體外循環(huán)，復溫過程中檢查各吻合是否有活動性出血并縫閉，停機后體外循環(huán)大夫即準備血液回收。(九) 中和和術(shù)后止血 撤離體外循環(huán)機明確無活動性出血后即按肝素和魚精蛋白1比1．5的比例快速中和，同時快速應用1個治療單位的血小板，必要時應用新鮮血漿，迅速恢復患者的凝血功能。對吻合口針眼出血應用紗布壓迫和補片包裹的方法往往能達到止血的目的，對近遠端吻合口的出血經(jīng)上述方法無效時應在包裹吻合口后 與右房行分流術(shù)。(十) 關(guān)胸 與常規(guī)體外循環(huán)術(shù)后基本相同，但在閉合胸骨前 要擺放好頭臂血管，避免扭曲、打折和受壓。孫氏手術(shù)術(shù)中可能的難點與對策(一) 右側(cè)腋動脈顯露困難 右側(cè)腋動脈插管是行選擇性腦灌 注的關(guān)鍵，臨床上有時碰到顯露腋動脈及插管困難，原因主要在于對 該局部的解剖不清、皮膚切口不恰當、側(cè)支結(jié)扎阻斷不徹底、插管方 向不對等。我們一般選擇右側(cè)鎖骨下自鎖骨中內(nèi)1/3交點處向外側(cè)作 垂直于身體長軸的皮膚切口長6-8cm，鈍性分離胸大肌，將其深部的 胸小肌用甲狀腺溝拉向外側(cè)，在其深面的組織內(nèi)游離出右側(cè)腋靜脈， 先結(jié)扎該頸脈上緣1—2個分支，將腋靜脈牽向下方，在其后上方即能找到腋動脈。胸肩峰動脈在該局部顯露表淺，且搏動明顯，有時順著該動脈也能順利找到主干并向近遠端游離套帶。游離動脈時注意徹底結(jié)扎或阻斷插管部位的動脈分支，勿傷及旁邊的臂叢神經(jīng)。選擇尺寸相當?shù)膭用}插管，胸小肌充分外展，將動脈的外側(cè)端稍微提高，插管順腋動脈方向均能順利插入，插入的長度一般3—4 cm，避免過深和過淺，前者可導致泵壓高，而后者有脫出的危險。(二) 游離頭臂血管困難 肥胖、升主動脈瘤推擠、主動脈弓部分支解剖異常、慢性主動脈夾層特別是夾層累及頭臂血管的患者增加游離弓上血管的難度。此時可以先充分切除殘余的胸腺組織，甚至先橫斷左無名靜脈(一般術(shù)后均需再吻合)可以更好地顯露弓上血管，由于動脈擴張或主動脈夾層致頭臂血管周圍粘連者，可以先從其遠端向近端游離。左側(cè)鎖骨下動脈位置深，特別是主動脈弓擴張明顯、椎動脈直接起自主動脈弓、周圍粘連等情況下更甚，此時充分游離左頸總動脈并拉向一側(cè)，在其深面往往可以游離出該動脈。更有困難的患者則可以在體外循環(huán)甚至深低溫停循環(huán)無壓力下通過找到內(nèi)口而游離之。(三) 周圍組織的損傷 主動脈弓的周圍有許多重要的組織結(jié)構(gòu)，包括氣管、食管、神經(jīng)、胸導管等，為了避免損傷這些結(jié)構(gòu)，原則上游離時應緊貼主動脈壁，在游離弓遠端前壁和縫合后壁時可傷及迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)，目前我們將吻合口前移至左側(cè)頸總動脈水平后傷及神經(jīng)的可能性已明顯減少，游離鎖骨下動脈時易傷及胸導管，發(fā)現(xiàn)乳糜外露應將斷端徹度結(jié)扎，在游離弓遠端和左鎖骨下動脈時應盡量保持左側(cè)胸膜完整，這樣更有利于術(shù)后檢查出血，減少血液丟失。(四) 左鎖骨下動脈吻合困難 在左鎖骨下動脈位置深，可游離范圍短的情況下，與人工血管分支吻合極困難，增加吻合口出血的機會，特別是其本身受到夾層影響后。這時可將左側(cè)鎖骨下動脈直接結(jié)扎，而利用原對應的人工血管分支穿胸腔經(jīng)第二肋間穿出端側(cè)吻合至左側(cè)腋動脈上，也可經(jīng)胸骨上窩，穿頸前肌群吻合至左側(cè)腋動脈上。(五) 支架象鼻植入困難 急性主動脈夾層支架植入較容易，慢性主動脈夾層真腔小，內(nèi)膜增厚時可導致植入困難。支架植入方向偏差時也可導致植入困難，此時術(shù)者可先用食指感覺降主動脈真腔的方向，沿該方向先放入一強度高的片拉鉤，支架象鼻則順片拉鉤的方向植入。有時支架象鼻需要彎成一定的弧形更容易植入降主動脈內(nèi)。注意有時在降主動脈起始部有很大的主動脈內(nèi)膜破口，直接支架植入易進入假腔內(nèi)，可先用片鉤置入降主動脈并超過破口的遠端，然后再順片鉤送入支架可避免植入假腔的可能。(六) 右側(cè)腋動脈插管失敗 右側(cè)腋動脈灌注可明顯減少腦并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性。然而在部分患者右側(cè)腋動脈也受夾層累及或者不能經(jīng)右側(cè)腋動脈灌注，此時可在停循環(huán)前經(jīng)左頸總動脈直接插管來實現(xiàn)選擇性腦灌注。如果無名動脈、左頸總動脈均因血栓、夾層、動脈斑塊等原因不能直接插管灌注，可以經(jīng)動脈泵管一分叉行上腔靜脈逆灌，流量5—10ml／kg／min，壓力25mmHg。(七) 遠端吻合口出血 象鼻手術(shù)遠端吻合口出血是嚴重的并發(fā)癥，直接威脅患者生命一既往改良象鼻手術(shù)遠端吻合口均在左鎖骨下動脈的遠端，由于吻合口遠，特別是在心臟充盈和恢復呼吸后止血更困難。目前我們應用支架象鼻，將人工血管、自體主動脈壁和支架象鼻材料一起縫合可以明顯減少遠端出血的機會，特別是可以將術(shù)中橫斷的左鎖骨下動脈，甚至左側(cè)頸總動脈的近端縫閉，將支架象鼻的近端置于左鎖骨下動脈，甚至左頸總動脈的近端，使遠端吻合口縫合更容易，且不受心臟充盈和呼吸的影響，能有效地控制該吻合口的出血，即使有難于控制的出血也易于包裹，實現(xiàn)與右房之間的分流。有部分患者，特別是夾層累及左鎖骨下動脈患者，近端直視縫閉后出血，該處組織極脆，再縫合止血，常常進一步增加出血的機會，此時可進一步充分游離降主動脈，橫斷動脈韌帶，用人工血管包裹整個弓降部，縫合人工血管將出血部位壓向支架象鼻往往能達到控制出血的目的。(八) 人工血管主血管打折和扭曲 由于人工血管植入后大小彎側(cè)長度不一致，充盈在小彎側(cè)會出現(xiàn)嚴重的打折和扭曲，特別是在將支架象鼻植入淺的時候，此時可在小彎側(cè)打折和扭曲的兩側(cè)用4／OProlene線大跨度縫合幾針，則可以消除嚴重的打折。 孫氏手術(shù)并發(fā)癥的預防及其處理出血 術(shù)后出血直接威助患者生命，特別是遠端吻合的出血，原因主要與手術(shù)技術(shù)有關(guān)，如沒有縫到真正的夾層外膜，操作不當導致主動脈撕裂，游離時外膜損傷等，過長的體外循環(huán)時間或術(shù)前凝血能差，也增加術(shù)后出血的機會。針對處理措施包括全層縫合，解剖清楚，操作輕柔等從而消除外科因素導致的出血并發(fā)癥，目前應用支架象鼻己明顯減少遠端出血的機會。另外良好的術(shù)后處理也減少出血，目前我們常規(guī)快速注入1:1.5魚精蛋白，緊隨后即應用血小板和血漿，使凝血功能快速恢復至正常水平。術(shù)后常規(guī)應用cell Saver也減少血液成分的丟失。對于一些難以控制的出血，也可以選擇瘤壁包裹后與右房分流的方法。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 隨著深低溫停循環(huán)和選擇性腦灌注技術(shù)的應用已明顯減少，孫氏手術(shù)腦并發(fā)癥發(fā)生率為5%，一過性的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為本13%。術(shù)后處理包括；常規(guī)一次甲基強的松龍靜脈注射10mg/kg；甘露醇脫水壩125ml/次，每戶小時一次，直至患者清醒；應用腦神經(jīng)營養(yǎng)藥；對癥支持療法等。截癱 據(jù)報道截癱的發(fā)生率為0-3%，我們組的發(fā)生率為本1.7%，目前術(shù)中可用脊髓誘發(fā)電位監(jiān)測，術(shù)后患者無特殊應讓其盡早蘇醒，觀察雙下肢的運動情況，對于術(shù)后胸液少總量不超過錯500ml/6小時，患者用肝素0.5mg/kg,6小時一次，以延緩假腔內(nèi)血栓的的形成，術(shù)后出現(xiàn)截癱后，應提高組織灌注壓，并盡早行開窗和腦脊液引流，將腦脊液壓控制在案10cmH2o左右。支架象鼻梗阻或置于假腔 表現(xiàn)為上下肢壓差，支架象鼻遠端組織臟器灌注不良，我們現(xiàn)在常規(guī)術(shù)中同時測量上下肢血壓，如出現(xiàn)上下肢壓差大于40mmHg或無尿，下肢缺血等，無論術(shù)中或術(shù)后應盡早行上身至下半身的人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。對于支架置入假腔經(jīng)轉(zhuǎn)流效果不好或者假腔快速擴大者應緊急手術(shù)治療。