大腸外科

低位直腸癌患者的保肛與否，一文帶您全面思考。 假如你是一名肛腸外科醫(yī)生，現(xiàn)在有這樣一個(gè)病例擺在你面前： 患者為40歲男性，初診為腫瘤下緣距離肛門僅有3.5cm的極低位直腸癌，有強(qiáng)烈的保肛和生存意愿。但局部病期較晚，腫瘤累及整個(gè)腸圈，并且合并有直腸周圍雙側(cè)髂血管旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。你會(huì)怎么做？ 患者放療前 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科李心翔教授的“標(biāo)準(zhǔn)答案”公布： 李心翔教授為該患者精心制定了治療方案。首先行術(shù)前的新輔助放化療，控制疾病的發(fā)展，經(jīng)治療患者直腸腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯縮小。 患者放療后 利用這個(gè)有利時(shí)機(jī)，李教授術(shù)前仔細(xì)分析病情后，為該患者成功實(shí)行腹腔鏡下TaTME（transanal total mesorectal excision）手術(shù)及雙側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)（Lateral lymphadenectomy），徹底切除了直腸腫瘤和側(cè)方的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，保住了肛門，并且腹部無切口?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，一周后順利出院。 從這個(gè)病例其實(shí)可以引申出許多臨床問題：什么樣的患者能保肛？能保肛的患者怎樣保肛？TaTME術(shù)如何保證“無瘤”原則，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)？綜合治療手段在低位直腸癌患者中如何應(yīng)用？未來我們還應(yīng)該做些什么？這些都是臨床醫(yī)生亟待思考和解決的問題。 近期，我們也邀請(qǐng)到了李心翔教授為我們?cè)斀釺aTME術(shù)的臨床應(yīng)用和低位直腸癌患者的臨床診療手段。 李心翔教授 如何辯證思考準(zhǔn)確把握保肛原則 當(dāng)文首這樣一個(gè)病例擺在你面前，你首先想到的是“能不能保肛？”還是“該不該保肛？” 直腸癌手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，越來越多的患者在疾病得到良好控制的同時(shí)也得到了生活質(zhì)量的保障。當(dāng)“能不能保肛”似乎已經(jīng)不成難題，緊接著需要思考的問題又來了：所有患者都應(yīng)該保肛嗎？有哪些禁忌證？如何把握？ 保肛的適應(yīng)證有以下幾條：腫瘤下緣距齒線＞2cm；病理分型為高中分化；腫瘤浸潤(rùn)深度要在T2期以內(nèi)。同時(shí)，術(shù)前外括約肌已經(jīng)存在異常、大便失禁、盆底肌功能差、年齡過大或體質(zhì)過弱的患者都不適合保肛。 保肛其實(shí)是一個(gè)綜合決策，在于以下三個(gè)方面：技術(shù)層面、腫瘤學(xué)和功能學(xué)層面。技術(shù)層面已經(jīng)不是難題，醫(yī)生就要對(duì)腫瘤學(xué)和功能學(xué)進(jìn)行更嚴(yán)格的把控。 李心翔教授談到： 有些患者本身肛門功能很差，就算醫(yī)生將腫瘤全部切除，保住外觀，卻保不住功能。我自己也碰到過這樣的一個(gè)患者，強(qiáng)烈要求保肛門，我們一再跟他強(qiáng)調(diào)保肛術(shù)后效果并不理想。但是他保肛意愿強(qiáng)烈，我們也尊重他的意見。 這位患者術(shù)后正如我們所預(yù)估的，肛門功能經(jīng)過一年兩年的訓(xùn)練還是很差，最后只能重新接受手術(shù)。尤其是直腸癌、高齡的患者，很多本身盆底肌功能就不好，如何在保證功能的情況下也保證腫瘤不會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，是需要醫(yī)生考慮的。 另外直腸癌術(shù)中的腫瘤切緣應(yīng)該如何決斷也是醫(yī)生要慎重考慮的問題。腫瘤切緣應(yīng)該保留多少與病理類型也有密切相關(guān)，比如普通患者可能1cm就夠了，甚至化療后加上術(shù)中冰凍只需要保留0.5cm的切緣。但是對(duì)于特殊的病例類型，比如印戒細(xì)胞癌、低分化腺癌、黏液腺癌的患者就需要擴(kuò)大切除范圍。 “我以前碰到一個(gè)印戒細(xì)胞癌的患者，腫瘤切緣應(yīng)擴(kuò)大到3cm以后，組織病理檢查還是陽性。腫瘤的切緣有限，對(duì)于病理類型惡性程度高、復(fù)發(fā)可能性大、病期進(jìn)程晚的患者，醫(yī)生需要擴(kuò)大切緣范圍。這樣的患者不適合保肛，也不能夠保肛?！崩钚南杞淌谘a(bǔ)充道。 相輔相成：腹腔鏡輔助TaTME彌補(bǔ)傳統(tǒng)技術(shù)難題 雖然目前腹腔鏡技術(shù)在直腸癌治療中的保肛中的優(yōu)勢(shì)地位已經(jīng)得以體現(xiàn)，然而對(duì)于極低位直腸癌（距肛緣小于5cm），病灶深入盆腔，尤其是男性患者合并前列腺增生、骨盆腔狹窄、肥胖等因素將會(huì)導(dǎo)致手術(shù)視野難以充分暴露，導(dǎo)致腫瘤根治效果和保肛概率的降低。 腹腔鏡下TaTME技術(shù)可行性和安全性已被證實(shí)。該手術(shù)采用經(jīng)肛經(jīng)腹的“上下協(xié)助”方式，經(jīng)肛直接從肛緣進(jìn)入盆底，可以相對(duì)容易地完成低位直腸和系膜的完整游離；有效的暴露還有助于保護(hù)盆神經(jīng)叢，增加對(duì)術(shù)后肛門和性功能保留。 此外，常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)腫瘤的遠(yuǎn)側(cè)切緣的判斷上，術(shù)者既往是通過手術(shù)器械碰觸或助手肛診來“經(jīng)驗(yàn)性”地判斷，有可能導(dǎo)致遠(yuǎn)切緣距離不足而增加腫瘤復(fù)發(fā)的可能性。而TaTME可經(jīng)肛直視下離斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸，使得遠(yuǎn)切緣更為精確可靠，以保證腫瘤根治效果。 TaTME目前的手術(shù)適應(yīng)證為中低位直腸癌，尤其是低位直腸癌；對(duì)于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑>4 cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起的組織平面不清晰等“困難骨盆”的直腸癌患者。 對(duì)此，李心翔教授這樣總結(jié)道： 任何一個(gè)好的技術(shù)，它能夠彌補(bǔ)另外一個(gè)技術(shù)的一個(gè)不足之處。大多數(shù)患者從傳統(tǒng)的腹腔鏡下做是沒有問題的，經(jīng)腹的腔鏡視野也很好。所以TaTME與傳統(tǒng)的經(jīng)腹切除術(shù)兩者應(yīng)該是互補(bǔ)的，可以從技術(shù)層面上解決一些問題。 穩(wěn)中求勝：“無瘤”原則必須貫穿始終 雖然TaTME彌補(bǔ)了傳統(tǒng)經(jīng)腹全直腸系膜切除（TME）手術(shù)的技術(shù)難題，但同時(shí)對(duì)操作者把握“無瘤”原則的要求、手術(shù)本身的難度和風(fēng)險(xiǎn)也更大。由于肛腔本身空間的局限性要求操作者單孔操作，并且“由下而上”的操作路徑首先暴露腫瘤，如何在切除腫瘤的同時(shí)嚴(yán)格把握“無瘤原則”成了操作者亟待考慮的問題。 李教授補(bǔ)充道：“去年挪威報(bào)道了他們國(guó)家很多患者在TaTME術(shù)后不到一年的時(shí)間里腫瘤復(fù)發(fā)，而且這種復(fù)發(fā)跟以往的復(fù)發(fā)不一樣，是多點(diǎn)的復(fù)發(fā)。因?yàn)檫@樣，挪威停止了TaTME的技術(shù)?！? 因此，我們必須嚴(yán)格把握“無瘤”原則，盡量在操作的時(shí)候不接觸腫瘤。以往我們“從上往下”經(jīng)腹操作，最后才做到腫瘤。TaTME經(jīng)肛操作，首先暴露的就是腫瘤，如果操作不當(dāng)或者操作失誤，就會(huì)導(dǎo)致腫瘤物理性的種植，進(jìn)一步對(duì)患者造成危害。所以操作者必須操作嚴(yán)謹(jǐn)，并且接受過規(guī)范化培訓(xùn)。 綜合治療：為患者創(chuàng)造最大獲益 回歸到病例本身，患者在術(shù)前接受了新輔助放化療，疾病發(fā)展得到良好控制，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造條件。手術(shù)除了TaTME以外同時(shí)進(jìn)行了側(cè)方淋巴清掃。綜合治療手段在這個(gè)患者的診療過程中得到了集中體現(xiàn)。 但是面對(duì)進(jìn)展期直腸癌，單純靠外科技術(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，如何真正提高患者的五年生存率？如何降低局部復(fù)發(fā)率？這個(gè)時(shí)候，綜合治療的手段就顯得至關(guān)重要。 李心翔教授談到：術(shù)前新輔助放化療的價(jià)值在很多臨床試驗(yàn)研究中都已經(jīng)非常明確地被肯定。近幾年，新輔助化療的價(jià)值更加突顯。有研究表明放療會(huì)增加直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于中高位直腸癌的患者，我們也可以提倡用新輔助化療來代替新輔助放化療。 對(duì)于高危的、低位的直腸癌患者，推薦使用直腸癌全程新輔助治療（TNT）的模式?！靶g(shù)前將新輔助化放療做足，使腫瘤盡可能退縮，最后實(shí)施手術(shù)，手術(shù)后一般不再追加化療。TNT的病理學(xué)完全緩解（pCR）率能夠達(dá)到30%以上，也就是說100個(gè)直腸癌患者中，30個(gè)可以完全避免進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于TNT結(jié)束后達(dá)到pCR的患者，就可以采用新的W&W政策（watch & wait，觀察并等待）。”李教授解讀道。 所以綜合治療手段不僅僅能夠降低局部復(fù)發(fā)率，同時(shí)也為低位保肛患者提供新的治療模式和手段。 在對(duì)于側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)證把控上，李心翔教授也強(qiáng)調(diào)： 因?yàn)閭?cè)方淋巴清掃術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，容易造成神經(jīng)的損傷，所以不要過度清掃。根據(jù)專家共識(shí)，我們不主張預(yù)防性的側(cè)方淋巴清掃，還是應(yīng)該以治療性為主，比如腫瘤組織大小超過1cm或者懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。臨床醫(yī)生要避免對(duì)患者進(jìn)行過度治療，造成不必要的傷害。 思考不止：“技術(shù)的可行性，不代表治療的合理性” 當(dāng)?shù)臀恢蹦c癌的外科技術(shù)飛速發(fā)展，當(dāng)技術(shù)的瓶頸被逐漸突破，當(dāng)醫(yī)生能力越來越強(qiáng)大，治療的合理性應(yīng)該被更慎重地考慮。 李心翔教授表示：“在張忠濤院長(zhǎng)帶領(lǐng)下，全國(guó)各地的專家成立了一個(gè)TaTME的數(shù)據(jù)管理庫，基于中國(guó)數(shù)據(jù)，在未來有序推廣TaTME，形成中國(guó)的TaTME臨床指南?！? 相信在未來，更多中國(guó)特色的直腸外科技術(shù)的創(chuàng)新與直腸癌規(guī)范化綜合治療會(huì)出現(xiàn)，低位直腸癌患者能夠獲得更好的生活質(zhì)量與更長(zhǎng)的生存期。 參考文獻(xiàn)： [1]2020中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南 專家簡(jiǎn)介： 李心翔，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科主任醫(yī)師 上海市抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)專委會(huì)腔鏡外科學(xué)組組長(zhǎng) 上海市抗癌協(xié)會(huì)胃腸腫瘤腹腔鏡專業(yè)委員會(huì)主任委員 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）理事 CSCO腫瘤微創(chuàng)外科專委會(huì)副主任委員 CSCO結(jié)直腸癌專家委員會(huì)委員/CSCO結(jié)直腸癌診療指南執(zhí)筆人 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普外專委會(huì)直腸癌防治專家委員會(huì)主任委員 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專委會(huì)腹腔鏡專委會(huì)副主任委員 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)與內(nèi)鏡專委會(huì)副主任委員 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門外科專委會(huì)副主任委員 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)常委 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)TaTME專業(yè)委員會(huì)常委 本文轉(zhuǎn)自：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

臨床醫(yī)療工作中，經(jīng)常會(huì)遇到患者或家屬來咨詢，目前結(jié)直腸癌手術(shù)治療方式的一些問題，其中詢問比較多的是結(jié)直腸癌的微創(chuàng)治療的相關(guān)問題，下面就各個(gè)問題進(jìn)行解答。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科梁磊1、結(jié)腸癌發(fā)病情況？結(jié)腸癌是常見的惡性腫瘤之一，目前發(fā)病率明顯上升。上海腫瘤登記處的資料表明：結(jié)腸癌的世界人口標(biāo)化發(fā)病率從1972-1974年的6.1/10萬，到1987-1989年的11.2/10萬，激增了84.6%；到2009年，上海的結(jié)直腸癌的發(fā)病率達(dá)到51.20/10萬，結(jié)腸癌發(fā)病率位次從先前第六位上升至目前第二位，目前僅次于肺癌。2、結(jié)直腸癌癥狀？早期大腸癌往往無明顯癥狀或僅有隱約不適，消化不良及大便隱血癥狀，隨著癌腫進(jìn)展，癥狀漸明顯，表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變，包括腹瀉，便秘，腹瀉便秘兩者交替等；便血，腹部疼痛、腹部腫塊，腸梗阻以及發(fā)熱，貧血及消瘦等癥狀，出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查，如糞便隱血，腸鏡檢查及CT或磁共振檢查等。如果既往有腸息肉或有家族性大腸癌遺傳病史者都是患大腸癌的易感因素，應(yīng)該引起大家重視，此外社區(qū)開展的大便隱血篩查項(xiàng)目是及早發(fā)現(xiàn)大腸癌的有力手段，建議大家積極參與。3、什么是腹腔鏡手術(shù)？先談?wù)勯_腹手術(shù)。開腹手術(shù)需要在腹部做20公分左右的切口，游離腫瘤的遠(yuǎn)近端，清掃淋巴結(jié)，最后把腫瘤切除，用吻合器或者手縫的方法把這兩段腸管接起來，恢復(fù)腸道的延續(xù)性。這是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，切口比較大，對(duì)腹腔的干擾較大，術(shù)后的瘢痕反應(yīng)還是很明顯的。腹腔鏡手術(shù)是怎么做的呢？首先用穿刺器在臍部打一個(gè)1厘米的孔，然后再通過穿刺器放一個(gè)帶有攝像裝置和光源的鏡頭，再通過腹腔鏡下自動(dòng)的縫合切割器在腫瘤的遠(yuǎn)近端一定范圍之內(nèi)把腸管截掉，同時(shí)清掃根部的淋巴結(jié)，然后在患者的腹部或者需要造瘺的地方取長(zhǎng)度約4-5cm的切口，將腫瘤拿出來，體外完成吻合。手術(shù)完成后，腹部無切口或者小切口，切口瘢痕反應(yīng)很小。4、什么情況適合做腹腔鏡手術(shù)？如果遇到腫瘤比較大，例如10cm以上的腫瘤導(dǎo)致腹部切口過大；腫瘤急癥患者例如腫瘤穿孔或者急性腸梗阻的病人，這類病人多數(shù)不適合做腹腔鏡手術(shù)。此外既往有多次腹部手術(shù)患者，可能會(huì)因?yàn)楦骨徽尺B嚴(yán)重而無法繼續(xù)進(jìn)行腔鏡手術(shù)，除此以外均可行腹腔鏡手術(shù)。目前在技術(shù)先進(jìn)的結(jié)直腸中心，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)比例高達(dá)90%。5、腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在哪里？首先最大的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)，切口小實(shí)際上只是其中的一個(gè)方面。比如傳統(tǒng)手術(shù)的切口有20公分，腔鏡手術(shù)只有4-5公分，因?yàn)榍锌谛×?，術(shù)后患者的疼痛反應(yīng)就小，所以術(shù)后的下地活動(dòng)就要早，下地活動(dòng)早了，術(shù)后肺炎、靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率都要大大下降，腸道的恢復(fù)和排氣也更早，因此切口的美觀只是其中的一小部分。另外腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)還體現(xiàn)在造成“非目標(biāo)臟器”的損傷較小。比如做結(jié)腸手術(shù)，對(duì)小腸的干擾就非常??；而做開腹手術(shù)的時(shí)候，小腸需要用紗墊或者用手把小腸推到一邊，這個(gè)紗墊和腸壁的摩擦，或者腸管曝露在空氣中水分的丟失對(duì)小腸本身有干擾。因此相對(duì)來說，腹腔鏡手術(shù)對(duì)其它內(nèi)臟臟器的干擾是非常小的，同時(shí)進(jìn)一步減少了術(shù)后腸粘連，腸梗阻的發(fā)生。第二點(diǎn)，腹腔鏡的探查優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡的探查只需要在臍部做一個(gè)小孔，創(chuàng)傷很小，對(duì)于診斷不是很明確的病人均適合探查，一方面可以了解疾病情況，例如腫瘤腹腔播散，可能無需繼續(xù)手術(shù)。另一方面可以活檢明確診斷，同時(shí)可以行腔鏡手術(shù)。第三點(diǎn)，多病同治的優(yōu)勢(shì)。在臨床工作中會(huì)碰到一些患者，例如結(jié)直腸同時(shí)多發(fā)腫瘤，或者結(jié)腸癌合并肝轉(zhuǎn)移，傳統(tǒng)手術(shù)可能需要給患者做非常大的切口，從上腹部到下腹部的長(zhǎng)切口，或者腹部?jī)蓚€(gè)切口，患者術(shù)后恢復(fù)起來疼痛劇烈，相對(duì)來說恢復(fù)也慢得多。而通過一次微創(chuàng)手術(shù)有可能給患者切除多個(gè)腫瘤。通過合理選擇穿刺孔的位置，通過共同的切口取出多處的腫瘤，這就大大增加了同時(shí)性腫瘤根治的手術(shù)幾率。6、腹腔鏡手術(shù)能把腫瘤切干凈嗎？微創(chuàng)手術(shù)能像以往的開腹手術(shù)做到腫瘤的根治嗎？這也是患者及家屬最為關(guān)心的問題。在腫瘤的根治性評(píng)估主要參考目標(biāo)有2個(gè)，一個(gè)是手術(shù)本身的根治性，包括術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量，切緣的陽性率。另外一個(gè)是患者腫瘤的復(fù)發(fā)率和總體生存時(shí)間。最近的國(guó)際臨床多中心大規(guī)模研究結(jié)果顯示相比傳統(tǒng)剖腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切緣陽性率方面和開腹并無差異，說明腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)一樣達(dá)到腫瘤根治標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)很徹底，而復(fù)發(fā)和預(yù)后方面腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)結(jié)果相同甚至要好于開腹，所以腔鏡手術(shù)能夠同樣的徹底的切除腫瘤。同時(shí)由于腔鏡高清設(shè)備放大5-10倍效果，使得腹腔鏡操作更為精細(xì)，能更好進(jìn)行淋巴結(jié)清掃及神經(jīng)保護(hù)。目前在結(jié)直腸癌治療領(lǐng)域，微創(chuàng)綜合診治技術(shù)已是主流發(fā)展方向。早在2010年美國(guó)NCCN就在結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南中明確列入由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師操作的腹腔鏡輔助結(jié)腸癌手術(shù)作為治療結(jié)腸癌的術(shù)式；2009年中國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)制定了《結(jié)直腸癌診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)》，其中亦納入腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)作為治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一。因此，可以認(rèn)為腹腔鏡結(jié)直腸微創(chuàng)手術(shù)在全球范圍進(jìn)入了全面成熟和廣泛認(rèn)可的時(shí)代。7、.腹腔鏡手術(shù)能夠有助于保肛嗎？直腸癌中的中低位癌占75%。按傳統(tǒng)手術(shù)距離肛門口5-6厘米以內(nèi)的腫瘤都要切除肛門，行結(jié)腸造口手術(shù)（人工肛門手術(shù)）。切除肛門的患者不得不在腹部掛著“糞袋”，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。另外，術(shù)后還可能存在不同程度的性功能和泌尿功能障礙及會(huì)陰瘢痕性疼痛等近、遠(yuǎn)期痛苦。在低位直腸癌常規(guī)手術(shù)中，由于病人骨盆小，手術(shù)視野極小，不但手術(shù)助手看不到，手術(shù)者本人只能靠手的感受覺來分離。而應(yīng)用腹腔鏡行低位直腸癌手術(shù)，在高清腹腔鏡放大視野下能夠非常清晰地顯露手術(shù)視野，可以在目視下仔細(xì)解剖、分離，在不影響腫瘤的根治性前提下，又能保護(hù)盆腔自主神經(jīng)等重要組織，從而最大程度保留患者的性功能和泌尿功能，對(duì)極低位直腸癌患者，需要通過切除肛門內(nèi)括約肌來獲得足夠的遠(yuǎn)切端，腔鏡手術(shù)使得該手術(shù)成為可能，使常規(guī)剖腹手術(shù)無法保肛的病人獲得保肛機(jī)會(huì)。8.以前有腹部手術(shù)病史的患者還能再做腹腔鏡手術(shù)嗎？臨床上既往有腹部手術(shù)史的患者不在少數(shù)，需要強(qiáng)調(diào)的是腹部手術(shù)史并不意味著腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連，粘連情況主要決定于第一次手術(shù)范圍及術(shù)后恢復(fù)情況，此外和患者的體質(zhì)也是有關(guān)系的。在這種情況下，我們可以先取臍周穿刺孔，置入腔鏡探查，如果粘連并不嚴(yán)重，同樣可以完成腹腔鏡結(jié)直腸癌的根治，如果粘連非常重，則選擇中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。9、要是腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)了，是不是要受兩次手術(shù)的痛苦？腹腔鏡的探查只需要一個(gè)五毫米到一公分的小切口，這樣的小切口對(duì)于患者不會(huì)有太大的創(chuàng)傷。而且中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)候這個(gè)切口也往往在大的切口里面，所以患者不會(huì)有額外的創(chuàng)傷。中轉(zhuǎn)開腹和手術(shù)醫(yī)生的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和水平也有關(guān)系，技術(shù)水平高的大夫中轉(zhuǎn)率低，能在腔鏡下分離相對(duì)復(fù)雜的粘連和止血，一些文獻(xiàn)報(bào)道大概是5%的概率，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科在腹腔鏡結(jié)直腸癌治療上具有豐富經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)顯示中轉(zhuǎn)開腹率統(tǒng)計(jì)約為 2.5%，在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先地位。 10、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸癌診治水平如何？復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科成立之初便秉承以規(guī)范外科治療為主要治療手段，同時(shí)綜合放療、化療、介入治療、內(nèi)鏡、影像、病理診斷、肝臟外科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的臨床資源，旨在為大腸癌病人提供規(guī)范、合理、科學(xué)、最佳的綜合治療，綜合腫瘤學(xué)科全國(guó)排名第二，病理學(xué)科全國(guó)排名第一。目前科室開放病床120張，設(shè)徐匯和浦東兩個(gè)院區(qū)，每年開展大腸癌手術(shù)約3000余例，位居上海第一位，術(shù)后病人總體5年生存率高達(dá)75%，治療效果達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平。 11、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)情況如何？近年來，我院腹腔鏡大腸外科在腹腔鏡手術(shù)治療領(lǐng)域不斷進(jìn)取，每年完成腔鏡手術(shù)1500余臺(tái)，并且年增長(zhǎng)約20-30%，整體水平達(dá)到國(guó)內(nèi)一流水準(zhǔn)。目前常規(guī)開展各類大腸腫瘤的腹腔鏡手術(shù)，近年來開展腹部無切口的noses手術(shù)，經(jīng)腹部及經(jīng)肛門的TaTME手術(shù)，大大增加了保肛概率。開展腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，以及盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，提高了復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌的治療效果。

結(jié)腸癌手術(shù)，腫瘤病灶被切除，但不代表腫瘤細(xì)胞都被消滅干凈，這是日后結(jié)腸癌復(fù)發(fā)的根源，需要用化療進(jìn)行干預(yù)。作為防止結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要手段，化療可以使III期結(jié)腸癌和II期高危的結(jié)腸癌患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低近30%。那么結(jié)腸癌術(shù)后是否需要化療是如何判定的呢？這取決于腫瘤的病變程度。腫瘤病變程度用TNM表示，T代表原發(fā)灶，由淺到深分為T1、T2、T3、T4。N表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，N0表示沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其他數(shù)字表示有不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等）情況。常說的I、II、III、IV期與TNM是有對(duì)應(yīng)關(guān)系的：1. 如沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：T1、T2對(duì)應(yīng)結(jié)腸癌臨床分期的I期，T3、T4對(duì)應(yīng)臨床分期的II期。2. 如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是III期。3. 如果出現(xiàn)了遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，則是IV期。I期患者不需要化療I期患者的腫瘤還未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，90%的患者可以通過手術(shù)將腫瘤病灶完全切除。對(duì)于I期患者，化療不僅對(duì)延長(zhǎng)生存時(shí)間沒有幫助，還會(huì)引起很多毒副作用，屬于過度治療，弊大于利，因此不推薦I期患者做化療。II、III、IV期患者的化療選擇II期的患者，根據(jù)是否具有高危因素可分為低危、普危和高危。低?；颊卟煌扑]進(jìn)行化療；普?；颊咄扑]單藥化療；高?；颊逫I期患者和III期患者則推薦聯(lián)合方案化療。對(duì)于IV期患者，可以通過轉(zhuǎn)化性化療尋求手術(shù)機(jī)會(huì)，如確定沒有手術(shù)機(jī)會(huì)，則可以通過姑息性化療延長(zhǎng)患者的生存期。因此化療是重要的治療手段。那么什么是高危因素呢？II期患者的高危因素可以歸納為：1. T4（IIB、IIC期）、組織學(xué)分化差（3/4級(jí)，不包括高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定即MSI-H者）；2. 脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)；3. 腸梗阻、腫瘤部位穿孔；4. 切緣陽性或情況不明、切緣安全距離不足；5. 送檢淋巴結(jié)不足12枚。對(duì)于高危因素的情況，一般病理報(bào)告上都有明確的說明，因此患者可以根據(jù)病理報(bào)告判斷自己是否具有高危因素。術(shù)后未化療患者的病情監(jiān)測(cè)對(duì)于不需要化療的患者，也不排除日后有復(fù)發(fā)的可能，因此這部分患者必須定期隨訪復(fù)診。復(fù)診檢查的內(nèi)容包括：1. 血液學(xué)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等。2. 影像學(xué)檢查：腹腔CT或者核磁檢查。3. 可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官，包括肝臟、肺、骨、腦等器官的檢查，通常是相應(yīng)部位的超聲、CT、骨掃描和核磁等。