婦科

說到陰道炎，做門診的醫(yī)生是天天打交道。有些陰道炎好治，兩盒外用藥就治療好了。有些陰道炎不好治，治來治去效果就是不理想。有些病人是用藥就好一點，停藥不久又復發(fā)。病人很煩，醫(yī)生也鬧心，一時又想不出更好的治療方法，怎么辦？ 針對難治性陰道炎，我們要一起來想想辦法。要治好難治性陰道炎，我們一定要弄清楚陰道炎發(fā)病機制。在正常情況下，陰道里有大量的乳酸桿菌，乳酸桿菌能分解陰道上皮細胞內的糖原，產(chǎn)生乳酸，讓陰道的內環(huán)境偏酸性，不利于致病菌的生長。乳酸桿菌除了產(chǎn)生乳酸之外還會產(chǎn)生過氧化氫來抑制和殺滅致病菌。 如果陰道的內環(huán)境發(fā)生變化，陰道內的乳酸桿菌明顯減少的話，陰道內產(chǎn)的乳酸和過氧化氫就會減少，致病菌就會異常的繁殖和生長，從而導致陰道炎。故多數(shù)陰道炎是陰道菌群的失調，是陰道防預功能受到破壞。比如細菌性陰道病，就是由于陰道內乳酸桿菌明顯減少，而以加德納菌為主的陰道內厭氧菌的大量繁殖引起的陰道炎。 細菌性陰道炎 細菌性陰道炎，主訴白帶多，有異味。氨試驗陽性有一定特異性，鏡下可見線索細胞。細菌性陰道病一般治療不難，針對厭氧菌的抗生素比如甲硝唑，克林霉素等都會有用，無論口服，還是陰道用藥都能湊效。但如果病人抵抗力低，不恰當?shù)年幍罌_冼，破壞了陰道的內環(huán)境，細菌性陰道病就容易復發(fā)。 念珠菌性陰道炎 念珠菌性陰道炎又稱霉菌性陰道炎，是由霉菌又稱真菌感染引起的。其實真菌是個條件致病菌，可以與人共存。如果陰道里僅有少量的念珠菌，或者別的真菌，應該是沒有病狀的。但一旦陰道的內環(huán)境受到破壞，乳酸桿菌明顯減少，真菌大量繁殖就會引起明顯的臨床癥狀。 念珠菌性陰道炎表現(xiàn)為外陰明顯搔癢，伴灼痛，白帶增多呈凝乳樣或豆腐渣樣。鏡下可見假菌絲和芽苞，外陰紅腫，可見抓痕。陰道壁見白膜，搽去白膜可見紅腫的粘膜面。治療一般是局部使用抗真菌的藥，比如凱妮汀，達克寧，制霉菌素栓劑。 為什么有些念珠菌性陰道炎，反復發(fā)作不易根治呢？ 有幾個方面的原因：1.治療不徹底，以為沒有癥狀就好了，因為即使殘留小量念珠菌，也可能沒有癥狀。2.陰道內環(huán)境沒有恢復，容易感染念珠菌，因為念珠菌是真菌，在口腔、腸道都可能有念珠菌寄生。3.夫妻之間相互傳播，故治療期間避免夫妻生活或做好足夠的防護措施。4.糖尿病的病人，陰道粘膜局部抵抗力差，而且陰道內糖原含量的增加均有利念珠菌的生長。5.長期大量的使用抗生素，破壞了陰道的內環(huán)境，抑制了乳酸桿菌的生長，導致了陰道的菌群失調，細菌減少了，真菌就異常繁殖了。 我們也見過一些病人，使用抗真菌的藥物沒效，或效果不明顯。這里也有幾種可能：一是混合感染，念珠菌是控制的，別的致病菌沒有控制。二是念珠菌對某種抗真菌的藥產(chǎn)生了耐藥性。三是病人對某些栓劑過敏，用藥后反而覺得癥狀加重了。 滴蟲性陰道炎 還有一種比較常見的陰道炎，是滴蟲性陰道炎，是由一種由特殊微生物，毛滴蟲引起的。它的表現(xiàn)是白帶增多，呈水樣泡沫樣，伴有外陰搔癢。但沒有念珠菌陰道炎明顯，鏡下可見到大量的白細胞和滴蟲。 滴蟲的鏡檢可用懸點法，就是在玻片上滴上一滴生理鹽水，然后用蘸有生理鹽水的小棉枝在陰道的后穹窿蘸取小許白帶，并將白帶與玻片上的那一滴生理鹽水混合。并馬上在顯微鏡下觀察，首先可以發(fā)現(xiàn)大量的白細胞。另外還有非常有意思的現(xiàn)象會出現(xiàn)，那就是白細胞在抖動，正常情況下白細胞是不會動的，為什么白細胞會抖動，是因為滴蟲在動，但滴蟲更透明，更不易被發(fā)現(xiàn)。 我們是根據(jù)白細胞的抖動，才推測滴蟲的存在。診斷的準確性是非常高的，幾乎百分之百。講到這里，有個個案，想拿來分享一下。有一天，我?guī)Я藥讉€學生看門診，突然一個學生非常興奮的告訴我，老師我找到滴蟲了，我馬上叫上其他的同學，我在顯微鏡下一看，鏡下很干凈，沒有什么白細胞，就幾個上皮細胞，是有幾條蟲子在動，但仔細一看是精蟲即精子在動，根本不是滴蟲。 滴蟲性陰道炎好不好治？ 只要能診斷就好治療。甚至我們醫(yī)生沒診斷，也把病人治好了，這叫歪打正著。因為治療滴蟲性陰道炎的藥很普遍，也很普通。如治療細菌性陰道病的甲硝唑又叫滅滴靈，也能治愈它?？诜⑺▌┒伎梢?。 滴蟲性陰道炎會反復發(fā)作的原因是什么？ 原因之一，治療不徹底，容易死灰復燃。其二，交叉感染，丈夫沒有治療，女方治好了，男的再傳給女方。很多男性是滴蟲的攜帶者，不一定有癥狀，但必須同時治療。滴蟲不可怕，徹底治療是關鍵！ 需氧菌性陰道炎 講完細菌性，霉菌性，滴蟲性陰道炎，主要的陰道炎就差不多講完了。故少見的陰道炎也讓大家見一見——需氧菌性陰道炎，既然是需氧菌性陰道炎，導致陰道炎癥的細菌就應該是需氧菌，比如鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希氏菌等，而不是加德納菌等厭氧菌，跟細菌性陰道病不同。 臨床癥狀很像滴蟲性陰道炎，膿性泡沬樣白帶，有搔癢和灼痛，陰道粘膜充血水腫。但肯定是找不到滴蟲，鏡下檢查見到大量的白細胞和雜菌。需氧菌性陰道炎也是針對性抗炎治療，以局部治療為主，如果局部用藥效果不理想，可能需要全身用藥，部分病人注意補充雌激素，增加陰道粘膜局部的抵抗力。 細胞溶解性陰道炎 還有一種陰道炎，應該是發(fā)病率更低，知道它的人就更少。它叫細胞溶解性陰道炎。顧名思義，說明它能溶解陰道的上皮細胞，是什么微生物有這樣能耐，居然能溶解陰道的上皮細胞，它就是乳酸桿菌。人們都知道乳酸桿菌是益生菌，它是維持陰道酸性環(huán)境，抑制致病菌，一種非常有益的細菌。 怎么也犯上作亂了？物及必反，它太多了，乳酸桿菌太多了未必是好事，加上乳酸桿菌是一個大的分類，乳酸桿菌也有許多種亞型，有些亞型未必都是有益菌。我們知道乳酸桿菌喜歡糖原，而陰道上皮細胞富含糖原，如果乳酸桿菌過多，上皮細胞就可能會招受破壞。 細胞溶解性陰道炎臨床癥狀與念珠菌性陰道炎特別相像，凝乳樣白帶，外陰奇癢，紅腫有抓痕。陰道有白膜，陰道粘膜充血水腫。不過顯微鏡下不一樣，可見大量的乳酸桿菌，和破碎的上皮細胞。有些乳酸桿菌與破碎的上皮細胞粘在一起形成所謂的假線索細胞。 細胞溶解性陰道炎，雖然癥狀比較嚴重，但治療起來卻不難。就是堿化陰道環(huán)境，用蘇打水坐盆或沖冼陰道。因為乳酸桿菌喜歡在酸性環(huán)境中生長，堿化陰道環(huán)境就能抑制它的生長。 陰道炎的治療大家都覺得不難，但對于治療效果不理想，或者反復發(fā)作的陰道炎。我們還是有必要結合臨床進行相關的實驗室的檢查，以明確復發(fā)的原因，進行有針對的治療。對癥治療容易，但針對性治療才能從根本上預防復發(fā)，解除病人反復陰道炎的煩惱。這樣醫(yī)生和病人都有一個好心情。

陰道本身是一個有乳酸桿菌存在的微酸性環(huán)境，pH值在4.5左右，可以抑制其它病原菌的生長，陰道沖洗破壞了陰道的內環(huán)境，反而會促進異常菌群的生長，導致陰道炎癥。 此外，推測陰道沖洗可能為病原菌提供了一個液體的載體，使得病原菌更加容易發(fā)生遷移，宮外孕發(fā)生率的增加可能和盆腔炎繼發(fā)的問題有關。在排卵期前后進行陰道沖洗，發(fā)生病原菌逆行性進入體內感染的機會更高。在孕期，上行性感染可能導致羊膜炎導致早產(chǎn)。 對于一般陰道炎癥的治療而言，目前應該放棄陰道沖洗這個治療方案，美國婦產(chǎn)科學院（ACOG）提出，在任何時候都反對進行陰道沖洗。從我們的調查數(shù)據(jù)來看，醫(yī)生建議沖洗仍然是目前很多女性實施陰道沖洗的一個重要理由。目前看來醫(yī)生觀念的轉變是關鍵，既然研究已經(jīng)證實了諸多的不利，那么醫(yī)生們就應該放棄市場上有的各種洗劑用于陰道沖洗，一般的陰道炎癥，對癥的栓劑治療足矣，沒有必要再采用畫蛇添足的陰道沖洗治療。

摘要 異常子宮出血（AUB）是指月經(jīng)初潮后非妊娠婦女持續(xù)至少6個月以上的異常出血，AUB是一種常見病，嚴重影響生活質量，增加醫(yī)療費用。過去幾十年來，AUB的描述術語和定義一直不明確和不統(tǒng)一，2007年FIGO進行標準化命名，得到了國際社會的認可，2011年FIGO正式采用PALM-COEIN分類系統(tǒng)（息肉、子宮腺肌病、平滑肌瘤、惡性腫瘤、凝血障礙、排卵功能障礙、子宮內膜疾病、醫(yī)源性和尚未分類），全面病史、影像學、實驗室檢查、組織病理學是AUB診療的重要組成。 AUB是育齡期婦女門急診就醫(yī)的常見原因，病因多為良性，一般通過藥物治療緩解，其中避孕藥最常應用，左炔諾孕酮宮內系統(tǒng)（曼月樂）也日益普遍。2007年FIGO對非妊娠婦女AUB進行標準化定義，月經(jīng)過多、子宮大量出血和月經(jīng)過少等術語被重度子宮出血（HMB）、經(jīng)間出血、異常子宮出血或激素突破性出血（BTB）所取代，2011年FIGO以縮略詞PALM-COEIN（息肉，子宮腺肌病，平滑肌瘤，惡性腫瘤，凝血功能障礙，排卵功能障礙，子宮內膜疾病，醫(yī)源性，尚未分類）重新定義了AUB，分為器質性（PALM）和非器質性AUB（COEIN）兩大類。 診斷的第一步是評估妊娠情況（月經(jīng)初潮前、絕經(jīng)期后和妊娠期出血不在討論范圍），完整的病史將有助于鑒別婦科與泌尿或胃腸道病因引起的出血。FIGO描述了月經(jīng)的4個重要參數(shù)：規(guī)律性、頻率、持續(xù)時間和經(jīng)量。正常月經(jīng)定義為周期性出血，每24-38天一次，月經(jīng)頻繁是指月經(jīng)周期少于24天，而月經(jīng)延遲是指月經(jīng)周期超過38天；經(jīng)期為8天，超過8天稱為月經(jīng)延長；月經(jīng)量很難測量，主要依靠主觀感受，分為重度、中度或是輕度；經(jīng)期間出血是指自發(fā)的、可預測的月經(jīng)間期出血，可發(fā)生在月經(jīng)周期早、中或晚期，激素類藥物（如避孕藥/節(jié)育環(huán)環(huán)或孕酮）可能引起突破性出血。AUB需要結合月經(jīng)史、體格檢查、雙合診、有/無直腸檢查來明確出血的原因，現(xiàn)重點關注PALM-COEIN分類評估及管理方法。 PALM-COEIN分類 息肉 大約67％絕經(jīng)前子宮內膜息肉患者可出現(xiàn)月經(jīng)間期出血或AUB，息肉呈單發(fā)或多發(fā)，數(shù)mm到數(shù)cm不等，有蒂或無蒂，是由局部子宮內膜腺體和間質過度增生而形成的突起，可見軸心血管，確切病因尚不清楚，可能與遺傳、生化因素、激素作用有關，子宮內膜息肉患病率為7.8%-34.9%，和年齡增長呈正相關，絕大多數(shù)屬良性，對1萬余名女性的回顧性資料顯示絕經(jīng)前女性子宮內膜息肉惡變率為1.7%，而絕經(jīng)后為5.4%，無癥狀息肉直徑超過1.5 cm以及狀性息肉應行切除并送病理檢查。息肉產(chǎn)生的危險因素包括：年齡、使用他莫昔芬、內源性或外源性雌激素水平增高、肥胖和林奇綜合征，經(jīng)陰道超聲檢查（TVUS）（敏感度91%，特異度90%）、生理鹽水灌注超聲造影（SIS）（敏感度95%；特異度92%）、診斷性宮腔鏡（敏感度90%；特異度93%）和子宮輸卵管造影（敏感度98%；特異度35%）均可準確診斷子宮內膜息肉。TVUS或SIS可顯示附件，宮腔鏡檢查可同時行息肉切除術。 宮頸息肉常見40歲以上的育齡期婦女，多來自宮頸上皮，與炎癥刺激和激素作用有關，直徑很少超過3cm，良性，容易摘除。值得注意的是宮頸息肉可能與子宮內膜上皮內瘤變（EIN）、子宮內膜增生或子宮內膜息肉并存，有時被誤診為粘膜下肌瘤。 子宮腺肌癥 是子宮內膜腺體和間質局部或彌漫性分布在子宮肌層內，導致周圍肌細胞增生肥大，其病理改變與基因表達異常、血管增殖、細胞凋亡減少、細胞因子表達障礙、局部雌激素作用、孕激素抵抗、神經(jīng)密度增加、氧化應激有關。其患病率約5％~70％，多數(shù)為40-50歲經(jīng)產(chǎn)婦，約1/3患者沒有癥狀。常表現(xiàn)為HMB、不規(guī)則出血、痛經(jīng)或性交痛，經(jīng)陰道超聲和磁共振成像有助于診斷，超聲影像學特征：肌層回聲增強、肌層內囊性回聲、子宮球形增大、肌層不對稱增厚、子宮肌層回聲不均、子宮內膜-子宮肌層界限不清（敏感度89%，特異度89%），由于病變區(qū)域血流豐富，彩色多普勒可見五彩血流束；MRI T2加權圖像顯示彌漫性或局灶性子宮內膜肌層交界區(qū)增厚（或超過12 mm）、異位島樣結構、腺囊性擴張或點狀高信號灶。 藥物治療可選擇：口服避孕藥、高效孕激素、選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERMs）、選擇性孕激素受體調節(jié)劑（SPRMs）、曼月樂、芳香酶抑制劑、達那唑和GnRHa，不同治療方法的不良反應和成本差異很大，其中曼月樂最為有效，且副作用小。子宮內膜消融術治療子宮腺肌病合并出血，其失敗率大約20％；子宮動脈栓塞（UAE）和MRI引導的聚焦超聲（MgFUS）已被FDA批準治療子宮肌瘤，有望用于子宮腺肌病的治療，Taran曾報道接受UAE治療的患者1年以上癥狀緩解率為50％-90％，而采用MgFUS治療者1年內癥狀緩解率為25％-66％；子宮切除術仍然是藥物治療失敗后最終治療方法。 子宮肌瘤 是最常見的盆腔腫瘤，白人女性終生患病率為70％，黑人婦女估計超過80％，風險因素包括：非裔、初潮早、早期服用避孕藥、產(chǎn)次少、肥胖、飲食（紅肉消耗，血糖高或糖耐量異常，飲酒）、高血壓和家族史。常表現(xiàn)為痛經(jīng)、HMB、盆腔壓迫癥狀或生殖障礙（不孕或產(chǎn)科并發(fā)癥），婦科檢查和盆腔超聲可明確診斷，F(xiàn)IGO分類有助于確定肌瘤與子宮內膜或子宮漿膜的關系，SIS或宮腔鏡檢查輔助診斷0、1和2型肌瘤，MRI了解其內部回聲、明確位置及毗鄰關系，但不能明確區(qū)別肉瘤26。 子宮肌瘤的治療取決于癥狀，無癥狀者甚至不需要治療。對于單純HMB，常用藥物有氨甲環(huán)酸、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、避孕藥、達那唑、GnRHa、芳香化酶抑制劑、SERMs和SPRMs等。氨甲環(huán)酸和曼月樂可顯著改善癥狀；GnRHa術前應用可縮小肌瘤，糾正貧血，減少術中失血；雖然目前在美國SPRMs未被批準用于治療子宮肌瘤，但有望成為減少出血和縮小肌瘤的主要藥物，應用前景廣闊。 子宮肌瘤治療的目標在于減少出血和縮小肌瘤體積。保留子宮的治療方法包括：子宮肌瘤切除術、UAE、MgFUS或腹腔鏡射頻消融術，研究顯示這些方案均能夠改善癥狀，經(jīng)腹子宮肌瘤切除術后36個月二次干預的風險為1.2％，UAE為7.4％，MgFUS為34.7％。對于粘膜下肌瘤，宮腔鏡手術是最佳治療方法，子宮內膜消融術是完成生育女性的選擇，適用于宮腔形態(tài)正常的患者或宮腔鏡術中同時進行，完成生育或其他方法失敗后，子宮切除術仍然是最終的治療方法。 惡性腫瘤和癌前病變 陰道或子宮（包括宮頸）的惡性腫瘤常導致異常出血，因此PAP篩查或組織活檢對于鑒別AUB非常重要，圍絕經(jīng)期前后的AUB女性應排除EIN。在美國，女性患子宮內膜癌的終生風險為2.8％，每年新增病例約63,000例，75％-90％合并AUB，早期患者占70％。子宮內膜樣癌是最常見類型，漿液性乳頭樣腺癌、透明細胞癌、粘液癌和癌肉瘤較罕見，惡性程度更高。EIN和子宮內膜樣癌的高危因素包括：單一雌激素刺激、肥胖、糖尿病、高血壓、未生育和使用他莫昔芬，Lynch綜合征女性患子宮內膜癌的終身風險為27％-71％，需要密切隨訪。 ACOG建議：超過45歲的AUB女性和不足45歲有EIN危險因素者可使用Pipelle管行子宮內膜取樣，其診斷子宮內膜癌的靈敏度為91％，診斷EIN的靈敏度為81％；宮腔鏡檢查診斷子宮內膜癌的靈敏度為86％，特異度為99％，診斷EIN的靈敏度為78％，特異度為96％；有生育要求的年輕EIN患者可選擇高效孕激素或曼月樂治療，監(jiān)測子宮內膜變化，否則推薦子宮切除術。 凝血功能障礙 5％-24％遺傳性出血性疾病患者（尤其是vWF）可發(fā)生HMB，對于早育、月經(jīng)過多、出血時間長、有頻發(fā)瘀傷、鼻衄、齒齦出血、產(chǎn)后出血和嚴重手術出血病史或有家族史的患者應考慮凝血功能障礙，多數(shù)為凝血因子缺乏（VIII和IV因子最常見，VII和XI因子相對較少）和血小板疾?。猾@得性凝血障礙見于白血病、再生障礙性貧血、肝腎功能衰竭、敗血癥或DIC狀態(tài)，或服用影響凝血或血小板功能藥物的情況（如NSAIDs和草藥、抗凝劑和化療藥）。 首先需要全面了解病史，評估癥狀及危險因素，然后進行確診試驗。疑似凝血功能障礙者應首先檢測血細胞計數(shù)或血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間，異常者需進一步檢測血漿vwf抗原、vwf活性、Ⅷ因子及其他因子檢測。遺傳性凝血功能障礙合并HMB可采用因子置換、醋酸去氨加壓素及激素治療，如結合雌激素（倍美力，輝瑞公司）25mg，每4至6小時靜脈滴注，持續(xù)24小時，有效率為72%，聯(lián)合口服避孕藥（含35 mg炔雌醇的單相連續(xù)藥片），每天3次，連續(xù)7天（此后每天1次，持續(xù)3周），有效率為88%，或口服醋酸甲羥孕酮20mg，每天3次，連續(xù)7天（此后每天1次，持續(xù)3周），有效率為76%。急性AUB可考慮使用氨甲環(huán)酸10mg/kg 靜脈滴注（每劑最大量600 mg）或1.3 g口服，每日3次，連續(xù)5天；應用26F Foley導管注入30 ml生理鹽水行宮內填塞也可控制出血。對于慢性出血者可選擇NSAIDs、曼月樂、口服避孕藥、孕激素、氨甲環(huán)酸等藥物治療。如藥物治療失敗，無生育需求者可行子宮內膜切除或子宮切除術。 排卵功能障礙 包括不定期排卵或排卵稀發(fā)，是閉經(jīng)的主要原因。無排卵性出血常見于青春期和圍絕經(jīng)后期，發(fā)生的主要機制是黃體酮缺乏，導致子宮內膜持續(xù)增生，此外，前列腺素F2a是子宮內膜止血的必要條件，局部前列腺素F2a水平降低也和出血有關；多表現(xiàn)為輕微不規(guī)則出血，持續(xù)2個月或更長時間的出血比較罕見，嚴重者發(fā)生HMB。不定期排卵通常在生育后期出現(xiàn)，患者雖有排卵，但于黃體早期募集卵泡，使雌二醇水平增高，導致HMB發(fā)生；多囊卵巢綜合征、肥胖、甲狀腺功能減退、高催乳素血癥、厭食、過度運動和體重迅速下降均可能導致排卵功能障礙。 該類患者應全面評估病因（包括甲狀腺功能檢查），長期閉經(jīng)的年輕患者需檢測絨毛膜促性腺激素、泌乳素和促卵泡激素；肥胖女性因無排卵，持續(xù)單一雌激素刺激，閉經(jīng)時間長，EIN和子宮內膜癌的風險增加，子宮內膜取樣/活檢非常重要。 子宮內膜疾病 是子宮內膜局部止血障礙引起，患者排卵正常，表現(xiàn)為周期性月經(jīng)，但可發(fā)生HMB，原因尚不明確，與血管收縮缺陷（內皮素-1，前列腺素F2a）、纖溶酶活性亢進、血栓溶解加速有關。對于纖溶亢進患者使用氨甲環(huán)酸有效，NSAIDs、避孕藥物及制劑、孕激素、曼月樂或達那唑是保守治療藥物，部分患者可選擇子宮內膜去除或子宮切除術。此外，子宮內膜炎癥或子宮內膜炎也與出血有關，如沙眼衣原體或解脲原體感染，選擇適當?shù)目股刂委熡行А? 醫(yī)源性AUB 最常見的原因與激素使用有關，如避孕藥、GnRHa、芳香酶抑制劑、SERMS和SPRM；引起排卵障礙的系統(tǒng)性藥物（即抗抑郁藥）可干擾多巴胺代謝，造成高催乳素血癥，從而影響子宮出血；抗凝藥物（華法林、肝素和口服抗凝劑）也可導致HMB、月經(jīng)期延長和絕經(jīng)后出血。輕癥患者不需要治療，避孕藥物使用不規(guī)范或使用過程中出現(xiàn)突破性出血者，需要再次治療；皮下植入物更容易造成醫(yī)源性出血，如果沒有禁忌癥可給予雌二醇、短程NSAID或強力霉素，改善雌激素不足引起的點滴出血。 未分類 這組疾病定義不清，檢查不充分，通常少見，原因有動靜脈畸形、子宮肥大和剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷/憩室等，TVUS和MRI等影像學檢查有助于確診。 評估時機 所有AUB均需要全面采集病史和仔細體格檢查，實驗室檢查包括全血細胞計數(shù)和鐵蛋白測量，其他相關檢查還有：絨毛膜促性腺激素測定，凝血機制，性激素水平和影像學檢查等，應積極改善生活質量，糾正貧血，關注肥胖和排卵功能障礙，警惕EIN和惡性腫瘤發(fā)生的風險，絕經(jīng)前非妊娠婦女至少每年有4次月經(jīng)，接受激素避孕的婦女除外。 急性AUB的管理 對于急性和危及生命的HMB，藥物治療包括：每4到6小時靜脈注射倍美力25mg，共24小時，同時應用止吐藥物，如果8小時無效，可選擇單相口服避孕藥（含35mg雌激素），每日3次，共7天，維持量每日1片，或醋酸甲羥孕酮20mg，每日3次，連續(xù)7天，隨后20mg每天1次，連續(xù)3周。值得注意的是，心血管疾病、高血壓、血栓性疾病、乳腺癌、35歲以上吸煙者及偏頭痛患者應用雌激素應謹慎，如果沒有禁忌癥可應用氨甲環(huán)酸10mg/kg 靜脈滴注（每劑最大量600 mg）或1.3 g口服，每日3次，連續(xù)5天，使用26F Foley導管注入30 ml生理鹽水行宮內填塞可控制急性出血。病情緩解后采用PALM-COEIN分類確定出血原因。 總之，非妊娠育齡婦女子宮異常出血是門診和急診常見病種，詳細詢問病史并排除妊娠后，醫(yī)生可應用PALM-COEIN評估AUB病因，進行針對性治療，診治困難者需轉診專科醫(yī)生。