中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 中山三院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 輸尿管結(jié)石
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輸尿管支架如何安置輸尿管支架的放置，一種是順行放置，即經(jīng)過(guò)腎臟向下放置到膀胱，比如：經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)，可在術(shù)中由上向下放置輸尿管支架；另一種是逆行放置，即經(jīng)膀胱向上放置到腎臟，通過(guò)輸尿管鏡、膀胱鏡來(lái)完成輸尿管支架放置過(guò)程，臨床上應(yīng)用最常見(jiàn)的方式是逆行放置。逆行放置輸尿管支架可通過(guò)膀胱鏡、輸尿管鏡完成，一般從皮膚消毒開(kāi)始到手術(shù)操作結(jié)束需要十分鐘左右，因?yàn)椴僮鞒掷m(xù)時(shí)間很短，通常在尿道局部表面粘膜麻醉（通過(guò)尿道注入麻醉劑）下操作即可完成。對(duì)女性病人而言，由于尿道僅3-5cm，操作更為簡(jiǎn)單，但在部份老年男性，由于前列腺增生導(dǎo)致膀胱頸抬高，操作時(shí)可能會(huì)受到一定影響，同時(shí)膀胱鏡或者輸尿管鏡的進(jìn)出，會(huì)有一定的脹痛感，但絕大多數(shù)都可承受?，F(xiàn)在，無(wú)痛胃鏡、無(wú)痛腸鏡等麻醉技術(shù)的引進(jìn)，也使無(wú)痛的膀胱鏡、輸尿管鏡下置管操作更為接受，可根據(jù)自身的需求而選擇。在經(jīng)尿道操作后，由于膀胱鏡、輸尿管鏡進(jìn)出尿道，與尿道粘膜的摩擦，會(huì)導(dǎo)致少許粘膜滲出，當(dāng)血液與尿液混合后呈現(xiàn)肉眼血尿，尿液外觀呈洗肉水樣、醬油樣等外觀，尿道外口局部排尿時(shí)會(huì)有輕微疼痛，多在排尿幾次后迅速緩解，多飲水、勤排尿可很好的起到尿液沖洗尿路的作用，絕大多數(shù)患者都不需要特殊藥物處理。
輸尿管鏡碎石治療有什么要注意的？泌尿系結(jié)石的患者，有的病人疼痛非常嚴(yán)重，有的病人沒(méi)什么感覺(jué)，但是如果門(mén)診大夫建議手術(shù)的話，往往是患者出現(xiàn)了梗阻的癥狀。也就是說(shuō)有腎積水這樣一個(gè)診斷。實(shí)際上結(jié)石手術(shù)最重要的目標(biāo)就是解除梗阻，降低腎盂內(nèi)的壓力。那么今天呢我們主要來(lái)講一講輸尿管鏡手術(shù)治療的一些注意點(diǎn)。輸尿管鏡碎石治療包括輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡的手術(shù)。對(duì)于輸尿管中下段的結(jié)石，一般輸尿管硬鏡就能成功碎石，但是有的時(shí)候因?yàn)榻Y(jié)石上方梗阻，輸尿管擴(kuò)張了，結(jié)石卡頓的又不是很?chē)?yán)的時(shí)候，在手術(shù)過(guò)程中，結(jié)石就有可能上行，向上移動(dòng)回到腎內(nèi)，這種情況下可能也是要換成軟鏡來(lái)進(jìn)行碎石的，畢竟我們不可能結(jié)石上去了就先不管了，因?yàn)樗t早還會(huì)再下來(lái)的。對(duì)于輸尿管上段和腎盂內(nèi)的結(jié)石，一般選擇輸尿管軟鏡，這主要是基于這個(gè)器械的一些特性，來(lái)進(jìn)行選擇。輸尿管軟鏡的前端是可以彎曲的，所以它在碎石的過(guò)程中，靈活度更高。對(duì)于腎盂腎盞這樣的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，它一般也能夠輕松應(yīng)對(duì)，可以將絕大部分位置的結(jié)石打碎取出。而輸尿管硬鏡整體是剛性的，它便于醫(yī)生去掌握，打得更準(zhǔn)更穩(wěn)。但是他的活動(dòng)度靈敏度是不夠滿意的。今天我們不去講手術(shù)的適應(yīng)癥，我們主要來(lái)講手術(shù)的注意事項(xiàng)和可能的風(fēng)險(xiǎn)。我想第1個(gè)就是麻醉風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)石疼痛我們很多病人都已經(jīng)有體會(huì)了，是比較劇烈的，那么進(jìn)行一個(gè)逆行的輸尿管鏡操作，疼痛程度可想而知，所以我們一般選擇全麻來(lái)輔助。所以病人就要面對(duì)一個(gè)全麻的風(fēng)險(xiǎn)。包括心腦血管意外和麻醉藥物過(guò)敏等等一些風(fēng)險(xiǎn)，具體而言麻醉醫(yī)生會(huì)在術(shù)前詳細(xì)介紹。所有的手術(shù)都是存在出血風(fēng)險(xiǎn)的，一般情況下內(nèi)鏡手術(shù)出血相對(duì)于經(jīng)皮腎鏡或者開(kāi)刀手術(shù)是更少的。出血主要包括術(shù)中和術(shù)后的血尿情況。術(shù)中主要是在這些操作下，以及水壓之下可能會(huì)有黏膜的滲血，比較嚴(yán)重的一個(gè)情況就是水壓過(guò)大、腎脆性過(guò)高，可能會(huì)導(dǎo)致腎裂傷，如果腎裂傷可能血尿會(huì)比較嚴(yán)重，其他情況一般都是微小的滲血。一般情況下可以很快的自行止血。另一個(gè)情況就是手術(shù)之后的患者都會(huì)有點(diǎn)血尿，實(shí)際上多半是由于我們留置了支架管的原因。如果我們?cè)谧鐾贻斈蚬茜R之后，為病人留置了臨時(shí)的輸尿管支架，那我們就有可能要面對(duì)相關(guān)的一些滲血的情況，主要原因是輸尿管是持續(xù)蠕動(dòng)的，它在蠕動(dòng)過(guò)程中就和支架之間產(chǎn)生了相互的摩擦，但是這種出血并不是特別嚴(yán)重。所以我們不必為這些出血而緊張。如果我們?cè)谛g(shù)后看到血尿比較嚴(yán)重的話，那我們就要減少活動(dòng)，多喝水，尿色很快就會(huì)變得清亮。不必因?yàn)檫@點(diǎn)血尿到醫(yī)院來(lái)。當(dāng)然如果顏色特別深的話，要警惕有其他問(wèn)題的發(fā)生，及時(shí)到門(mén)診來(lái)隨診。輸尿管鏡手術(shù)實(shí)際上最可怕的反而是感染。很多人認(rèn)為現(xiàn)在的抗生素發(fā)展的這么好，已經(jīng)很少有嚴(yán)重感染問(wèn)題讓大夫?yàn)殡y了吧，實(shí)際上并不是這樣的。泌尿系的感染在臨床中非常常見(jiàn)，多數(shù)都能輕松治愈，但是如果泌尿系感染合并了結(jié)石梗阻的話，極有可能發(fā)展成腎盂腎炎。這樣的病人就會(huì)有高熱的表現(xiàn)。當(dāng)腎盂內(nèi)的壓力過(guò)高，就有可能膿液入血造成膿毒癥，甚至感染性休克，甚至影響生命安全。所以對(duì)于合并感染的結(jié)石患者，我們一般情況下要術(shù)前盡可能控制好感染，再進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)。即使這樣來(lái)做，仍然有風(fēng)險(xiǎn)在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)逆行感染的情況。這種情況下就需要一個(gè)綜合的治療來(lái)解決問(wèn)題。任何手術(shù)都有造成其他組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，輸尿管鏡手術(shù)也不例外，它可能會(huì)造成尿道的損傷，膀胱的損傷、輸尿管的損傷，腎臟的損傷。具體來(lái)說(shuō)有的是劃傷、挫傷，有的是裂傷，有的是穿透?jìng)?，也有完全的斷裂或者撕裂傷。這種情況的發(fā)生跟患者的身體條件有很大的關(guān)系，也跟醫(yī)生的警惕性有很高的關(guān)系。所以對(duì)于輸尿管狹窄的病人，我個(gè)人的觀點(diǎn)是我們一定要以安全為第一要?jiǎng)?wù)，因?yàn)榻Y(jié)石畢竟是一個(gè)良性病，我們不能為了一個(gè)良性病過(guò)度的去冒險(xiǎn)。一般情況下，輸尿管的寬度是允許輸尿管鏡進(jìn)行逆行手術(shù)的，但是大約在10%的病人中會(huì)有輸尿管比較狹窄的情況。在這種情況下，如果強(qiáng)行碎石的話，就有造成輸尿管撕脫甚至斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。一般情況下我們還是選擇以安全為主，優(yōu)先選擇留置臨時(shí)支架管等待輸尿管情況改善后再進(jìn)行逆行的輸尿管鏡碎石手術(shù)?，F(xiàn)在所有的手術(shù)都講究無(wú)痛微創(chuàng)，那么做輸尿管鏡手術(shù)是不是一點(diǎn)感覺(jué)都沒(méi)有呢？可以說(shuō)基本上可以做到，因?yàn)槲覀兊穆樽砑夹g(shù)已經(jīng)非常好了，所以術(shù)中是完全沒(méi)有疼痛的。甚至很多病人做完了手術(shù)，還以為沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)，但是術(shù)后留置支架管確實(shí)會(huì)有一些病人反應(yīng)有明顯的不舒服感覺(jué)。關(guān)于輸尿管支架引起的不舒服，我想主要包括后腰、側(cè)腰以及下腹部的不舒服，一般情況下這種不適感是可以忍耐的。有的病人會(huì)表現(xiàn)出排尿的時(shí)候明顯的腰部酸脹疼痛，這實(shí)際上是排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓力過(guò)高，將尿液向上反推造成腎盂內(nèi)高壓的一個(gè)表現(xiàn)。這種情況下，我們應(yīng)該選擇提前排尿，緩慢排尿，一定不要用很大的腹壓去協(xié)助排尿。那么基于輸尿管支架可能會(huì)造成的不舒服、尿液反流和血尿的情況，我們建議病人術(shù)后要多飲水，適當(dāng)活動(dòng)，不能過(guò)多活動(dòng)。不能因?yàn)殚_(kāi)車(chē)或者開(kāi)會(huì)等情況進(jìn)行憋尿行為。臨時(shí)性輸尿管支架一般要留置多久呢？一般情況下，我們建議留置1~2周，但是具體情況要根據(jù)結(jié)石對(duì)輸尿管的磨損情況以及輸尿管的炎性反應(yīng)來(lái)確定。對(duì)于輸尿管?chē)?yán)重狹窄的病人，輸尿管支架至少要留置三個(gè)月。輸尿管結(jié)石是否有100%的成功率呢？我想現(xiàn)在已經(jīng)非常接近了，但是仍然不能保證100%，因?yàn)槟I盂內(nèi)的結(jié)構(gòu)人和人之間的變化非常大。有的病人腎盂內(nèi)結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，角度或者說(shuō)拐彎兒非常的多，在這種情況下可能會(huì)存在殘留結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，但是往往只是剩下了結(jié)石的一角。不需要進(jìn)行太多的操作。另外就是一部分病人的結(jié)石整體負(fù)荷，或者說(shuō)體積過(guò)大，進(jìn)行碎石之后不能充分的取石，在這種情況下可能需要病人自主去排石。一般情況下經(jīng)過(guò)一段兒時(shí)間的排石之后，也能達(dá)到很好的效果。所以我們?cè)诎纬Ъ芄苤蟮?~2周，希望病人到門(mén)診進(jìn)行一個(gè)常規(guī)復(fù)查。還有一個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)題就是我們?nèi)绾稳ケ苊庠匍L(zhǎng)結(jié)石。實(shí)際上我認(rèn)為這是一個(gè)謬論，我們是無(wú)法避免再長(zhǎng)結(jié)石的，因?yàn)榻Y(jié)石是一個(gè)代謝問(wèn)題，我們通過(guò)一次手術(shù)只能解除梗阻，并不能改善它的代謝，所以再長(zhǎng)結(jié)石是肯定要發(fā)生的，但是通過(guò)我們留置支架管之后，我們的輸尿管寬度就會(huì)增加。而且通過(guò)我們的宣教，我們的病人在術(shù)后都會(huì)非常注意多飲水這件事情，那么通過(guò)病人多飲水，往往就能將腎臟內(nèi)形成的結(jié)石在它體積很小的時(shí)候，就通過(guò)較寬的輸尿管自主排出來(lái)，而病人并沒(méi)有意識(shí)到，這樣就達(dá)到了一個(gè)防治結(jié)石病的目的。所以說(shuō)節(jié)食結(jié)石是不能防治，但是結(jié)石病是可以防治的。還有一點(diǎn)不得不提，現(xiàn)在的輸尿管鏡碎石所需要的手術(shù)耗材還是比較昂貴的。所以手術(shù)之前確保醫(yī)保賬戶的正常狀態(tài)對(duì)病人也是非常重要的。結(jié)石是一個(gè)非常常見(jiàn)的疾病，相信很多人的周?chē)紩?huì)有這樣的病人，那么您對(duì)結(jié)石病還有什么疑問(wèn)呢？