放射治療科

在抗腫瘤治療過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)即便是同一部位、同一病理類型的惡性腫瘤，不同患者對(duì)于同一治療方案的反應(yīng)和最終療效仍存在差異。尤其是在腫瘤疾病進(jìn)展后，經(jīng)過(guò)既往多線藥物選擇后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，其對(duì)藥物的應(yīng)答反應(yīng)存在明顯的個(gè)體差異。進(jìn)入腫瘤的精準(zhǔn)治療時(shí)代后，如何選擇特定有效的人群，讓特定藥物較快體現(xiàn)精準(zhǔn)療效，避免不必要的藥物浪費(fèi)和藥物不良反應(yīng)？腫瘤的基因檢測(cè)為患者提供了治療方案優(yōu)化選擇的依據(jù)。?什么是腫瘤的基因檢測(cè)？惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，通常是由于人體內(nèi)基因變異，破壞了正常細(xì)胞生長(zhǎng)、分化和修復(fù)的功能及節(jié)律，從而引起的疾病。腫瘤的基因檢測(cè)，是通過(guò)高通量測(cè)序等方法找到與腫瘤發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的突變基因，分析個(gè)體對(duì)于特定抗癌藥物的敏感性，從而幫助患者制定針對(duì)性和更優(yōu)化的治療方案，最大程度上提高治療的有效性。?哪些腫瘤患者推薦采用基因檢測(cè)？1)?對(duì)于罹患有明確治療靶點(diǎn)的瘤種和病理亞型的惡性腫瘤患者，均推薦靶點(diǎn)基因檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果選擇用藥（常見(jiàn)病種如：肺腺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌等）；2)?對(duì)于既往靶向藥物用藥后進(jìn)展，考慮靶向藥物耐藥的患者；3)?擬通過(guò)基因檢測(cè)獲取免疫治療、內(nèi)分泌藥物用藥指導(dǎo)的患者（如肺腺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）4)?用于評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而指導(dǎo)臨床個(gè)體化選擇“低毒高效”的治療決策方案（如乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌）；5)?對(duì)于有家族遺傳性腫瘤病史的患者，遺傳學(xué)的評(píng)估可以幫助患者家屬明確患癌風(fēng)險(xiǎn)，從而做到早診、早治、早干預(yù)。?哪些是腫瘤高危人群？大約5%-10%的惡性腫瘤存在家族遺傳性，如BRCA1/2基因的突變常會(huì)在家族體系中形成代際傳遞，而攜帶這些突變基因的人群也具有更高的罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。遺傳學(xué)篩查中對(duì)腫瘤患者的直系親屬進(jìn)行基因檢測(cè)，可以預(yù)測(cè)相應(yīng)腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)高危人群做積極預(yù)防、密切隨訪，甚至做預(yù)防性的干預(yù)術(shù)，從而降低癌癥的發(fā)病率。?基因檢測(cè)疼嗎？根據(jù)疾病預(yù)防、遺傳學(xué)咨詢或惡性腫瘤臨床治療的需求，選擇基因檢測(cè)樣本的不同，需要就診者配合獲取檢測(cè)組織樣品也各不相同：1)?高風(fēng)險(xiǎn)人群的遺傳篩查可考慮抽取外周血，取樣方便，相對(duì)無(wú)創(chuàng)；2)?有明確腫瘤占位的患者，或伴有胸腹水等轉(zhuǎn)移性病灶的前提下，可以考慮穿刺活檢、手術(shù)、外周血、胸腹水等取樣；3)?淋巴瘤患者根據(jù)具體病情可考慮組織、外周血、腦脊液等取樣；4)?血液系統(tǒng)惡性腫瘤，一般建議外周血和骨髓取樣。?

PET-CT一種功能影像學(xué)檢查手段，其掃描范圍廣，一次檢查的成像可以包括從頭到腳的整個(gè)人體。該檢查能夠在解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步反映出原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶的代謝狀況。抗腫瘤治療前的PET-CT顯像有助于惡性腫瘤患者發(fā)現(xiàn)或排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，明確首診腫瘤的分期，以便制定更合理的整體治療方案。常見(jiàn)的婦科腫瘤，包括宮頸癌、卵巢癌及子宮內(nèi)膜癌，由于其發(fā)病機(jī)制、疾病分期及進(jìn)展特點(diǎn)不同，治療前后是否需要PET-CT檢查，以及選擇檢查的時(shí)機(jī)也略有差異。對(duì)于宮頸癌患者而言，一般推薦以下有條件的患者使用PET-CT檢查：1)FIGO分期為IB1期及以上的初診患者療前分期（包括IB1期有保留生育功能需求的患者）;2)因其他原因行單純子宮切除術(shù)意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌，需全身評(píng)估的患者；3)擬行放射治療需影像學(xué)輔助勾畫(huà)靶區(qū)（對(duì)于不能手術(shù)的宮頸癌患者，PET-CT檢查有助于確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍）；4)存在高危因素的患者治療結(jié)束3-6個(gè)月后隨訪監(jiān)測(cè)；5)隨訪過(guò)程中有可以出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，包括出現(xiàn)臨床癥狀或相關(guān)腫瘤標(biāo)志物升高的患者。一般核素骨掃描僅用于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者，做骨轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)估。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者而言，PET-CT一般較少用于初診的常規(guī)評(píng)估。但如果存在以下情況，可推薦有條件者在治療前采用PET-CT檢查：1)有臨床合并癥不是和行手術(shù)治療的患者2)懷疑存在非常見(jiàn)部位的轉(zhuǎn)移，比如骨轉(zhuǎn)移或中樞神經(jīng)系統(tǒng)；3)病理活檢提示為高級(jí)別腫瘤，包括低分化子宮內(nèi)膜癌，乳頭狀漿液性癌，透明細(xì)胞癌和癌肉瘤。卵巢癌通常起病隱匿，首診時(shí)不少患者已經(jīng)是處在疾病進(jìn)展期。治療前進(jìn)行PET-CT顯像，一方面有助于疾病良惡性的判斷，另一方面也有利于發(fā)現(xiàn)隱匿的轉(zhuǎn)移灶，使治療前的分期更準(zhǔn)確。同時(shí)，PET-CT聯(lián)合增強(qiáng)CT掃描有利于小病灶的檢出。當(dāng)然，由于PET-CT檢查的價(jià)格較高，在臨床選擇時(shí)會(huì)根據(jù)疾病診斷和治療的需求進(jìn)行個(gè)體化推薦。主要用于常規(guī)影像學(xué)檢查診斷分期不明確，有可能影響治療方案、治療后評(píng)價(jià)療效或復(fù)發(fā)后確定轉(zhuǎn)移范圍等情況。一般結(jié)合臨床治療需求，對(duì)于以下情況可推薦使用PET-CT：1)盆腔腫物良惡性難以鑒別；2)卵巢上皮來(lái)源腫瘤治療結(jié)束后隨訪監(jiān)測(cè)；3)惡性生殖細(xì)胞腫瘤及惡性性索間質(zhì)腫瘤，隨訪過(guò)程中出現(xiàn)典型癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)異?；蚰[瘤標(biāo)志物升高；4)I期G2-3及II-IV期的未成熟畸胎瘤、任意期別的胚胎性腫瘤、任意期別的卵黃囊瘤和II-IV期的無(wú)性細(xì)胞瘤瘤化療后的隨訪監(jiān)測(cè)。

世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，全球新發(fā)癌癥病例數(shù)為1929萬(wàn)，其中乳腺癌新發(fā)病例數(shù)高達(dá)226萬(wàn)，超過(guò)了肺癌，成為全球第一大癌癥。“我得了乳腺癌，還能接種新冠疫苗嗎？”在近期部分城市和地區(qū)疫情又起的時(shí)候，這個(gè)問(wèn)題是困擾新確診或在治療期間乳腺癌患者的重要問(wèn)題。不難理解，罹患惡性腫瘤的人群由于疾病或基礎(chǔ)狀態(tài)的原因，存在自身免疫功能低下/紊亂，同時(shí)頻繁醫(yī)療救助需求，可能導(dǎo)致其發(fā)生新冠病毒感染和感染后重癥化的比例增加。而疫苗接種是建立人群免疫保護(hù)、有效降低感染率和病死率、實(shí)現(xiàn)疫情有效防控最重要的手段之一。美國(guó)NCCNCOVID-19疫苗接種建議委員會(huì)推薦：惡性腫瘤患者及正在治療中的惡性腫瘤患者，應(yīng)該優(yōu)先接種新冠疫苗，并可以使用FDA授權(quán)使用的任何疫苗；對(duì)于最近感染新冠病毒的腫瘤患者，或存在腫瘤相關(guān)的特殊情況時(shí)，可以推遲接種疫苗。但由于國(guó)內(nèi)外疫情防控的現(xiàn)狀不同，對(duì)于腫瘤患者等特殊群體是否需要疫苗接種、接種時(shí)機(jī)、接種種類等推薦意見(jiàn)存在差異。針對(duì)國(guó)內(nèi)乳腺癌患者，尤其在不同治療階段下，能否接種新冠疫苗的議題，中國(guó)專家共識(shí)提出了以下建議：?1.?活檢病理確診乳腺癌，計(jì)劃手術(shù)的患者可以接種嗎？對(duì)已經(jīng)開(kāi)始常規(guī)新冠疫苗（完成第一針接種），但尚未完成第二針疫苗接種患者，如近期需要進(jìn)行外科手術(shù)，專家建議第一劑疫苗接種1周后，或者第二劑疫苗接種一周前手術(shù)，否則應(yīng)暫緩手術(shù)（I級(jí)推薦）。需要注意的是，不同手術(shù)方式下創(chuàng)面大小及患者的恢復(fù)情況存在差異，因此圍手術(shù)期（術(shù)前1周到術(shù)后1個(gè)月）的乳腺癌患者，目前認(rèn)為暫適合接種新冠疫苗（II級(jí)推薦）?2.?新輔助治療階段乳腺癌患者，可以接種新冠疫苗嗎？正在接受新輔助化療的患者，可考慮暫緩接種新冠疫苗（II級(jí)推薦）。對(duì)于接受新輔助內(nèi)分泌治療的患者，鑒于新輔助內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)較小，且大多數(shù)患者年齡較大，療程較長(zhǎng)，相對(duì)而言有較高的新冠病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，建議經(jīng)過(guò)評(píng)估后接種新冠疫苗（II級(jí)推薦）。?3.?化療期間，可以接種新冠疫苗嗎？通?；熀笠粋€(gè)月內(nèi)，人體造血、免疫等功能尚未完全恢復(fù)，部分患者可能仍需要集落刺激因子的治療。因此建議末次化療3個(gè)月后可以接種新冠疫苗（I級(jí)推薦）。在末次化療1～3個(gè)月內(nèi)，對(duì)于有新冠疫苗接種需求患者，經(jīng)過(guò)醫(yī)生評(píng)估可以考慮接種（II級(jí)推薦）。?4.?靶向治療期間可以接種新冠疫苗嗎？術(shù)后單純靶向輔助治療不良反應(yīng)較小，但是治療周期長(zhǎng)（1年），患者如果有長(zhǎng)期新冠病毒暴露風(fēng)險(xiǎn)，建議接種新冠疫苗（I級(jí)推薦）。靶向治療涉及抗原抗體結(jié)合反應(yīng)，因此需要特別注意接種期間的安全管理，避免兩種免疫相關(guān)的臨床行為不良反應(yīng)疊加的可能。?5.?內(nèi)分泌治療階段，可以接種新冠疫苗嗎？術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療普遍采用三苯氧胺、芳香化酶抑制劑單藥口服，安全性好，且治療療程可長(zhǎng)達(dá)5～10年，可以在化療結(jié)束后、輔助內(nèi)分泌期間接種新冠疫苗（I級(jí)推薦）。?6.?術(shù)后輔助放療期間，可以接種新冠疫苗嗎？乳腺癌患者術(shù)后輔助放療療程較短（1個(gè)月左右），且由于放療期間射線暴露、遠(yuǎn)隔效應(yīng)，及對(duì)血液系統(tǒng)的影響等原因，不建議放療期間接種疫苗，可考慮放療完成后再接種（II級(jí)推薦）。?7.?口服卡培他濱期間，可以接種新冠疫苗嗎？正在服用卡培他濱治療的早期輔助治療乳腺癌患者，如耐受性好，可考慮接種新冠疫苗（I級(jí)推薦）；采用卡倍他濱維持治療、病情穩(wěn)定的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，可考慮接種新冠疫苗（II級(jí)推薦）?8.?哪些藥物治療期間，不適合接種新冠疫苗？口服吡咯替尼、CDK4/6抑制劑、西達(dá)本胺，或接受PD-1/PD-L1抑制劑治療期間，乳腺癌患者原則上不推薦接種新冠疫苗。總之，乳腺癌患者治療或隨訪期間接種新冠疫苗的選擇，需要個(gè)體化結(jié)合腫瘤病情是否穩(wěn)定，正在接受治療手段的安全性進(jìn)行綜合考量。