復旦大學附屬中山醫(yī)院

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 舌癌
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舌根腫瘤：開放手術or機器人手術？舌癌，一般屬于口腔癌。但發(fā)生于舌根部的舌癌，又可歸為口咽癌。嚴格意義上講，由于口咽部溝回較多，更加容易藏匿病毒，感染HPV。所以，其發(fā)生惡性腫瘤的分類、預后和治療方式，都是和口腔癌不同的。圖：齊白石的蝦，倆鉗是否像達芬奇的機械臂?由于舌根癌的特殊位置，對于外科醫(yī)生來講，一直是個挑戰(zhàn)。根據腫瘤大小、范圍、性質和是否有淋巴結轉移等特點。有開放式手術和經口微創(chuàng)入路切除2種方式。而經口微創(chuàng)入路，又分為直視下切除、經口激光顯微鏡、和經口機器人手術等方式。開放性手術，要對下頜骨進行暫時性離斷。現多采用下頜骨正中離斷，可保護下頜神經，避免離斷二腹肌、頦舌骨肌附著等。這個術式，符合外科手術的直視原則，但也會帶來不少問題。最突出的問題，是對于需要放料的患者，增加了下頜骨放射性骨壞死的幾率。開放性手術，還有一種方式，是經舌骨上咽側入路切除。這種方式既獲得了良好的暴露，又保護了鄰近結構。瘢痕也較為隱蔽。但是，由于需要切開口底皮膚、肌肉達到咽前，破壞了重要肌肉結構，組織損傷較大。術野欠清晰，有時無法充分暴露腫瘤邊界。經口入路或內鏡下經口入路，都存在操作不便，有術野盲區(qū)的情況。隨著外科機器人的發(fā)展，不少單位開展了機器人手術的方式。但由于我國機器人使用多集中于耳鼻喉科，口腔頜面外科開展較少。可供參考的資料較少。解放軍總醫(yī)院口腔科席慶教授總結機器人在舌根癌手術中的適應證和禁忌證：適應證：1、原發(fā)部位為舌根非血管性良性腫瘤和T1、T2期惡性腫瘤。2、經口可以獲得較好暴露：頸圍（環(huán)狀軟骨水平）低于42.1cm患者。3、影像學排除遠處轉移。4、身體無基礎性疾病。禁忌證：1、腫瘤臨近舌動脈，或與頸動脈比鄰者。2、切除超過50%舌根肌肉、咽后壁、舌根或整個會厭。3、無法切除干凈者。4、其他圍手術期禁忌證，但包括一些特殊情況：牙關緊閉、頸部疾病等。當下，外科手術越來越沿著不降低患者生存的情況下，保護結構功能。內科治療、尤其免疫治療的加入，可以為這種想法提供可能性。同時，手術機器人的推廣，也必定伴隨著和綜合治療一起探索，達到最佳的配伍。
口腔癌為什么要做頸淋巴清掃？????淋巴系統(tǒng)是人體內重要的防御系統(tǒng)，它遍布在全身各處，可產生殺傷因子和直接殺滅細菌、病毒甚至癌細胞。當人體組織有癌細胞時，淋巴細胞會聚集在癌細胞周圍，吞噬殺傷癌細胞。但是由于癌細胞的異質性，有著頑強的生命力，即使被淋巴細胞吞噬了也依舊能存活。而淋巴細胞有時像血細胞一樣在淋巴系統(tǒng)內循環(huán)。這樣，本來是殺傷癌細胞的淋巴細胞，反而成了幫助癌細胞擴散的便利通道。????口腔癌是頰癌、口底癌、舌癌、牙齦癌、磨牙后區(qū)癌及硬腭癌等的統(tǒng)稱，其中舌癌最多見，約占口腔癌的1/3?？谇击[狀細胞癌是口腔癌中病理類型最多見的一種，約占口腔癌的95%。因其血供和淋巴豐富，頸淋巴轉移是口腔癌轉移的主要方式，亦是影響口腔癌患者預后的重要因素。所以，淋巴組織作為較常出現轉移的部位，在手術中進行清掃也是無可非議的，可以盡早的發(fā)現散落的癌細胞，這樣有助于盡快的預防轉移。把淋巴結清掃干凈，才能最大限度的降低癌細胞的復發(fā)和轉移。淋巴結清掃的目的，就是徹底清除癌細胞可能潛伏的哨點。????頸淋巴清掃術分有不同的方式，涉及口腔癌手術的主要包括根治性頸部淋巴清掃術、功能性（改良式）頸部淋巴清掃術、區(qū)域性頸淋巴清掃術。頸淋巴清掃手術在一些早期口腔癌患者中被認為是過度治療，而且可能引起嚴重并發(fā)癥-副神經損傷致肩部功能障礙。擇區(qū)性頸清掃和治療性頸清掃兩種術式常用于早期口腔癌，擇區(qū)性頸清掃即在行原發(fā)灶擴大切除的同時進行相關區(qū)域的淋巴結清掃;治療性頸清掃是在行原發(fā)灶擴大切除后對頸部暫不做處理，術后觀察隨訪，術后若發(fā)現有頸部淋巴結轉移，再次進行頸部淋巴結清掃手術，研究表明擇區(qū)性頸清掃能獲得更高的總生存率及無病生存率。????頸部淋巴結轉移與否是判斷口腔鱗癌患者預后的最主要因素，有60%的口腔癌及舌癌患者會發(fā)生術后淋巴結頸部轉移，此外淋巴結頸轉移會使生存率降低50%。因此，對于口腔癌及舌癌的治療，頸部淋巴結的處理和原發(fā)灶處理同樣重要。cT1N0的口腔及舌癌患者，在切除原發(fā)灶后密切觀察淋巴結情況，如果術后發(fā)現頸部轉移的淋巴結則行頸部淋巴結清掃術；對于處于臨床分期為cT2N0的口腔及舌癌患者，可根據淋巴結轉移的途徑僅作I區(qū)、Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)的頸淋巴結清掃術；而對于口腔及舌癌處于臨床分期為cT3N0或cT4N0的患者，需要進行功能性頸部淋巴結清掃術。2004年7月全國頸部淋巴轉移病變處理策略研討會認為，cN0的頭頸鱗癌患者中20%～35%存在潛在轉移，因此建議對cN0的口腔鱗癌及舌癌患者包括T1～4期行I～Ⅲ區(qū)或I～Ⅳ區(qū)的頸淋巴結清掃。