胸外科

轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是患者最擔(dān)心的一件事，如何預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，最重要的一件事就是定期復(fù)查，有利于早期發(fā)現(xiàn)癌癥的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。早發(fā)現(xiàn)、早治療，及時的控制病情，有效地防止疾病的惡化。很多病友并不清楚肺癌復(fù)查到底需要檢查哪些項目，那么接下來我們一起來看看吧。 復(fù)查需要檢查哪些項目 檢驗科 血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能 若是治療期間，更需要密切關(guān)注血常規(guī)、肝腎功能。如發(fā)現(xiàn)異常情況，請及時告知主治醫(yī)生，看是否需要調(diào)整治療方案。一般處理措施血常規(guī)常見是出現(xiàn)血小板、白細胞偏低，可給與升血小板、白細胞藥物。肝腎功能如出現(xiàn)異常，醫(yī)生會評估損害等級，如情況不嚴重，可加服保肝藥。 肺癌標志物 腫瘤標記物是指在腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞本身合成，釋放或者是由機體對腫瘤細胞反應(yīng)而產(chǎn)生的一類物質(zhì)。腫瘤標記物變化能夠評估治療效果和預(yù)示腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 腫瘤標志物主要有：CEA、SCC、CYFRA21-1、ProGRP、NSE等 備注： 1.癌胚抗原（CEA）主要提示肺腺癌；鱗癌相關(guān)抗原（SCC）主要提示肺鱗癌；細胞角蛋白19抗原（CYFRA21-1）主要提示非小細胞肺癌，尤其是鱗癌；胃泌素釋放肽前體（ProGRP）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）：兩者主要提示小細胞肺癌。 2.不必熟記腫瘤標志物的具體分類和名稱。如果有異常，化驗結(jié)果上，對應(yīng)的項目后面會有升高↑或者降低↓的箭頭。 3.需要提醒大伙的是，腫瘤標志物增高一定要是動態(tài)的才有意義，單獨檢測一次的腫瘤標志物，且是輕微的變化，大家不用緊張。因為除了與惡性腫瘤的發(fā)生有關(guān)，各種部位的炎癥、感染、炎性增生，甚至肝腎功能不良等，都會導(dǎo)致一些腫瘤標志物的低度增高，即“假性升高”的表現(xiàn)。所以我們不能單單憑借一次數(shù)值就判斷自己腫瘤是否復(fù)發(fā)，應(yīng)該要結(jié)合影像學(xué)等檢查結(jié)果。 影像科 胸部CT平掃或者增強 通過胸部CT平掃或者增強檢查可以了解肺部是否有新發(fā)結(jié)節(jié)、炎癥、積液、積氣、胸膜增厚和粘連等，了解肺門、縱隔淋巴結(jié)情況，判斷是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能。若是靶向藥物治療期間，觀察療效，那么CT可以說是金指標。腫瘤有明顯縮小或沒有進展，都是有效的表現(xiàn)。一般建議服用靶向藥一個月后做檢查判斷，后面復(fù)查可根據(jù)患者具體情況，確定有效后可以兩個月到三個月檢查一次，畢竟經(jīng)常做這種檢查對身體也不好，而且經(jīng)常檢查對患者來說也有一定的心里負擔(dān)。懷疑轉(zhuǎn)移，需要做相應(yīng)檢查骨掃描如果患者出現(xiàn)有骨痛，可以做骨掃描，檢測有無骨轉(zhuǎn)移，了解全身骨骼情況。一旦有懷疑骨轉(zhuǎn)移，可以針對性地進行核磁共振檢查，進一步證實是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。如果沒有骨痛，骨掃描一年做一次就可以了。 顱腦CT或核磁共振 如果出現(xiàn)持續(xù)性頭痛、嘔吐、視物模糊、雙側(cè)肌力不對稱等情況，應(yīng)考慮顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可能，通過顱腦CT或核磁共振檢查可以判斷是否出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。 上腹部CT或者B超 通過上腹部CT或B超檢查可以發(fā)現(xiàn)肝臟、腎上腺或者腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 PET-CT在其他檢測手段無法明確病情的情況下，可以選擇PET-CT檢查，可以發(fā)現(xiàn)微小的病灶。如果患者準備做PET-CT，那么其他CT可以不做。 纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查可以直觀的檢查局部氣管的情況，大家可以根據(jù)病情需要進行檢查。如中心型肺癌，術(shù)后有腫瘤殘留（支氣管切緣陽性）等，應(yīng)定期行纖維支氣管鏡檢查，以防殘端腫瘤復(fù)發(fā)。 關(guān)于術(shù)后檢查除了按上述的檢查外，還需要特別注意身體狀態(tài)方面和心理方面，根據(jù)患者具體情況，靈活調(diào)整檢查時間。身體狀況如果近期出現(xiàn)了較前頻繁的咳嗽、痰中帶有血絲、加重性的氣喘、顏面部水腫或明顯的乏力等癥狀，也就是覺得自己這段時間身體狀況較前變差的話，建議及時隨訪、隨診。

自從肺癌遇到靶向藥物，就給肺癌的治療打開一扇新的大門。靶向藥物、靶向治療對肺癌的療效，從原來的生存期提高幾個月，到現(xiàn)在的生存期提高幾年，是非常了不起的進步。要選擇合適的或者正確的靶向藥物，非常重要的一點就是做基因檢測，基因檢測是指導(dǎo)靶向藥的選擇和進行個性化治療必不可缺的步驟。由于目前所發(fā)現(xiàn)的驅(qū)動基因基本都是非小細胞肺癌，尤其是腺癌的，所以對于任何含有腺癌成分的Ⅳ期非小細胞肺癌，常規(guī)建議行基因檢測。 肺癌的基因檢測報告上，可能大多是各種代號，很多人并不清楚其中的意義，讀基因檢測報告如同霧里看花，那么，我們就要簡要的說一下，各項指標代表的意義及其治療的選擇。 一、EGFR（表皮生長因子受體）：EGFR是人們最早發(fā)現(xiàn)驅(qū)動基因，對于亞裔人群和我國肺腺癌患者，EGFR基因敏感突變的陽性率為40%-50%。EGFR突變主要包括4種類型，即外顯子19缺失突變、外顯子21點突變、外顯子18點突變和外顯子20插入突變。最常見的敏感突變?yōu)橥怙@子19缺失突變（19DEL）和外顯子21點突變（21L858R），另外18外顯子G719X、20外顯子S768I和21外顯子L861Q都為EGFR敏感突變，如果在基因報告上發(fā)現(xiàn)這些突變，就可以選擇吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺帷⒎ㄌ婺徇@四種藥物中任何一種?，F(xiàn)靶向治療最大的困境就是治療后最終會出現(xiàn)耐藥，而20外顯子T790M突變就與EGFR抑制劑的獲得性耐藥相關(guān)，如果在應(yīng)用靶向藥物后病情進展，再次基因檢測發(fā)現(xiàn)這個突變，可以選擇奧西替尼治療，當(dāng)然，如果一開始基因檢測就發(fā)現(xiàn)有T790M突變，一線就可以選擇奧西替尼治療。 二、ALK：ALK（間變性淋巴瘤激酶）基因是第二個發(fā)現(xiàn)的肺癌的驅(qū)動基因。ALK陽性在人群的發(fā)生率為3%-7%,有報道我國人群的發(fā)生率為5.1%。但是在年輕患者中，ALK基因陽性發(fā)生率較高。一項基于我國人群的研究發(fā)現(xiàn)，在40歲以下的年輕患者中，ALK陽性的發(fā)生率約為20%。目前對于ALK陽性的標準一線治療為克唑替尼，但是，由于克唑替尼價格比較昂貴，考慮國情，對于ALK陽性的患者，我國肺癌治療指南上將化療作為備選治療。對于克唑替尼治療后進展，目前可以選擇色瑞替尼和艾樂替尼，但是目前這2種藥物尚未在我國上市。 三、 ROS1：ROS1陽性的非小細胞肺癌是另外一種分子亞型。目前ROS1陽性的非小細胞肺癌治療參考ALK陽性的非小細胞肺癌，也就是一線可以選擇克唑替尼，進展后可以選擇色瑞替尼或者艾樂替尼，當(dāng)時化療也是可以選擇的。 現(xiàn)肺癌的基因檢測除了上面三種基因外，還有MET融合基因、RET融合基因、BFAF V600E突變、KRAS突變等，這些都可能是肺癌的驅(qū)動基因，目前對于這些基因的治療研究大多還在臨床試驗階段，如果基因檢測發(fā)現(xiàn)有這些基因的突變，必要時也可以進入相應(yīng)的臨床試驗。

肺癌是中國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。篩查與早診早治是降低人群肺癌死亡率的有效措施。制定符合中國國情的肺癌篩查與早診早治指南，將極大推進中國肺癌篩查的同質(zhì)性和優(yōu)質(zhì)性，提高肺癌篩查的效果。近日，這份指南剛剛發(fā)布，本文就帶大家速覽一下。 （一）問題1：我國肺癌發(fā)病率、死亡率和生存率情況 （A）我國肺癌疾病負擔(dān)重 （B）我國肺癌發(fā)病率呈上升趨勢，并呈現(xiàn)出地區(qū)、性別和年齡差異 （C）我國肺癌死亡率呈上升趨勢，并呈現(xiàn)出地區(qū)、性別和年齡差異 （D）我國肺癌5年生存率近年來總體沒有明顯改善 （二）問題2：肺癌的危險因素 （A）吸煙是肺癌的危險因素 （B）二手煙暴露是肺癌的危險因素 （C）慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）史是肺癌的危險因素 （D）石棉、氡、鈹、鉻、鎘、鎳、硅、煤煙和煤煙塵暴露是肺癌的危險因素 （E）一級親屬（first degree relative， FDR）肺癌家族史是肺癌的危險因素 （F）遺傳因素在肺癌的發(fā)生和發(fā)展中具有重要作用 （三）問題3：肺癌的保護因素 （A）合理的體育鍛煉是肺癌的保護因素 （B）新鮮蔬菜和水果攝入是肺癌的保護因素 問題4：肺癌篩查檢出的結(jié)節(jié)分類 按照密度可以將肺癌篩查檢出的結(jié)節(jié)分為實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和非實性結(jié)節(jié)（純磨玻璃密度）。實性結(jié)節(jié)指病灶完全掩蓋肺實質(zhì)的結(jié)節(jié)，部分實性結(jié)節(jié)指病灶遮蓋部分肺實質(zhì)的結(jié)節(jié)，非實性結(jié)節(jié)指病灶沒有遮蓋肺實質(zhì)，支氣管和血管可以辨認的結(jié)節(jié)。 問題5：篩查相關(guān)肺癌病理分型 肺癌的組織學(xué)分型包括腺癌、鱗狀細胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、大細胞癌和腺鱗癌等。 問題6：肺癌篩查的危害 篩查的危害是指與未篩查相比，個體或群體在參與篩查過程中產(chǎn)生的任何負面效應(yīng)。肺癌篩查帶來的潛在危害主要有4個方面：假陽性、輻射危害、過度診斷和過度治療。假陽性是肺癌篩查的一個危害。輻射是肺癌篩查中常見的另一個危害。 推薦意見 1.肺癌篩查應(yīng)在什么年齡段的人群中進行？ 推薦意見：建議在50～74歲的人群中開展肺癌篩查。 （強推薦，證據(jù)分級：中） 目前，大部分國外肺癌篩查指南建議將55歲作為肺癌篩查的起始年齡（表2）。我國肺癌發(fā)病年齡比歐美國家提前約5年。 對于肺癌篩查的終止年齡，雖然有些國外指南建議篩查到77歲或80歲，但大部分指南都推薦將74歲作為篩查的上限。 2如何判定肺癌高風(fēng)險人群？ 推薦意見：建議對肺癌高風(fēng)險人群進行肺癌篩查。建議肺癌高風(fēng)險人群應(yīng)符合以下條件之一： （A）吸煙：吸煙包年數(shù)≥30包年，包括曾經(jīng)吸煙包年數(shù)≥30包年，但戒煙不足15年； （B）被動吸煙：與吸煙者共同生活或同室工作≥20年； （C）患有COPD； （D）有職業(yè)暴露史（石棉、氡、鈹、鉻、鎘、鎳、硅、煤煙和煤煙塵）至少1年；（E）有FDR確診肺癌 注1：吸煙包年數(shù)=每天吸煙的包數(shù)（每包20支）×吸煙年數(shù) 注2：FDR指父母、子女及兄弟姐妹 （強推薦，證據(jù)分級：中） 3.肺癌篩查應(yīng)采取何種措施？ 推薦意見11.1：推薦采用LDCT進行肺癌篩查。 （強推薦，GRADE證據(jù)分級：高） 推薦意見11.2：不建議采用胸部X線檢查進行肺癌篩查。 （強推薦，GRADE證據(jù)分級：中） 4.如何對年度篩查檢出的結(jié)節(jié)進行管理和隨訪？ 推薦意見：建議年度篩查結(jié)果的管理和隨訪符合下列規(guī)定（圖3）： （A）無肺內(nèi)非鈣化結(jié)節(jié)檢出（陰性）或結(jié)節(jié)未增長，建議進入下年度篩查； （B）原有的結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，建議考慮臨床干預(yù)； （C）新發(fā)現(xiàn)氣道病變，建議進行痰細胞學(xué)或纖維支氣管鏡檢查。如果陽性，建議進行多學(xué)科會診，根據(jù)會診意見決定是否行臨床干預(yù)；如果陰性，建議進入下年度篩查； （D）發(fā)現(xiàn)新的非鈣化結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)平均直徑＞3.0 mm，建議3個月后復(fù)查（如需要，可先進行抗炎治療）：①結(jié)節(jié)完全吸收，建議進入下年度篩查；②結(jié)節(jié)部分吸收，建議6個月后復(fù)查。復(fù)查時如果結(jié)節(jié)部分吸收后未再增大，建議進入下年度篩查；如果結(jié)節(jié)部分吸收后又增大，建議考慮臨床干預(yù)；③如果結(jié)節(jié)增大，建議考慮臨床干預(yù)； （E）發(fā)現(xiàn)新的非鈣化結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)平均直徑≤3.0 mm，建議6個月后復(fù)查：結(jié)節(jié)未增大，建議進入下年度篩查；結(jié)節(jié)增大，建議考慮臨床干預(yù)。 怎么樣，看完是不是對肺癌的篩查及早診早治有了系統(tǒng)的認識，本指南的發(fā)布有效的規(guī)范了肺癌診療，尤其是肺結(jié)節(jié)的診療。有助于提高我國肺癌篩查的同質(zhì)性和優(yōu)質(zhì)性，以期降低肺癌死亡率、提升人群篩查獲益，并最終降低肺癌治療成本、提升社會經(jīng)濟效益。